PADA ORANG DEWASA (1)

Transkripsi

1 KEGANASAN HEMATOLOGI PADA ORANG DEWASA (1) Dairion Gatot,Soegiarto Gani,Savita Handayani Divisi Hematologi & Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RS H.Adam Malik Medan 2008

2 LEKEMIA E

3 PENDAHULUAN U Tumor ganas = Kanker Tumor Solid = Kanker Padat Tumor non Solid = Kanker Cair

4 Hematopoiesis

5 Maturasi dan Diferensiasi Stem Sel Kelainan cytogenetic mulai pd semua tingkat stem cell

6 Stages of Maturation/Differentiation Li ineages Lymphoi id Myeloid cells are defined d by lineage and stage of maturation/differentiation ti ti ti regulated by signaling pathways and transcription factors role of proliferation cell identity may be determined using morphology, immunophenotyping and molecular/genetic studies

7 Leukemia Stages of Maturation/Differentiation ALL CLL Lymph oid Myeloid AML CML

8 KEGANASAN HEMATOLOGI OG Muncul dari single sel, sumsum tulang, thymus atau sistem limfoid perifer. - Sel mutasi genetik transformasi maligna sel maligna. - membelah (mitosis) tidak terkendali (excessive) clone sel malignant. Dan atau resisten terhadap Apoptosis pp -Mutasi lanjut clone sel maligna subclone sel maligna (Atul Mechta-Victor Hoffbrand, Hematoloogi at a Glance)

9 Dasar Klasifikasi : KLASIFIKASI Berdasarkan karakter penyakit, keganasan hematologi dan limfoid dapat dibagi : 3 KARAKTER UTAMA : Aggressiveness: Acute versus Chronic Lineage: Lymphoid versus Myeloid Predominant Site of Involvement: Blood and Bone Marrow versus Tissue masukkan diagnosis dalam kombinasi diatas, maka akan didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi.

10 Keganasan Hematologi LEKEMIA : Akut Mieloblastik Limfoblastik Kronik Mielositik itik Limfositik Plasma Cell Myeloma= Multiple Myeloma Limfoma Non Hodgkin Hodgkin (Hodgkin s Disease) Lain lain: Polisitemia vera Essential Thrombocytosis

11 LEKEMIA E AKUT Lekemia akut adalah keganasan klonal dari jaringan hemopoietik ditandai dengan proliferasi sel blast di dalam sstl dan gangguan produksi sel darah normal, menyebabkan anemia dan trombositopenia. Sel blast > 30 %.

12 Etiologi dan patogenesis: Faktor lingkungan: radiasi dosis tinggi, zat alkylating/obat sitotoksik lain(obat kanker) dan keterpaparan kronik dengan benzene Kelainan mieloproliferatif kronik. Dapat muncul pada penderita AIDS, sindroma Down dan Bloom atau anemia Fanconi. Kelainan genetik yi abnormalitas kromosom.

13 DIAGNOSIS LEKEMIA AKUT SIMPTOM SIGNS Fatigue,Malaise,Dyspnea Anemia,pallor Biru biru, Trombosit B.B petechia,ecchymosis,fundus Bone pain,abdominal pain hemorrhage Gejala neurologi Fever and infection Adenopathy Hepatosplenomegali Gum hypertrophy Skin infiltration

14 DIAGNOSIS S LEKEMIA AKUT DPL: Retikulosit Hitung jenis manual Bone Marrow Aspirasi Cytomorphology Cytogenetic (molecular genetics) Immunophenotyping Histologi/Biopsi KimiaDarah:elektrolit,creatinin, uric acid,ca,ldh Serologi Virus aptt, PT, Fibr.,D-Dimer SPEP pd MM atau Bcell malignancy Blood Bank HLA L.P. pd ALL CT Scan (Whole Body/mediastinum)

15 Klasifikasi FAB,Akut Leukemia

16 LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

17 LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT AML merupakan lekemia akut yang terdapat 80 % pada dewasa, % pada anak-anak. AML adalah lekemia yang sering dijumpai pada neonatus. Jumlah sel-sel blas di perifer > 30 %.

18 Gambaran klinis: Karena anemia : pucat, lelah, lesu, palpitasi, dispnoe waktu bekerja. Karena trombositopenia: i ptekie, epistaxis, i perdarahan ginggiva, perdarahan conjunctiva, perdarahan yang memanjang karena luka kecil. Sering infeksi kulit. Anorexia Demam

19 Laboratorium: Selalu anemia dan trombositopenia. Setengah penderita jumlah lekosit < 5000/μl dan netrofil absolut (ANC) < 1000/μl. Mieloblas 3-95 %. Auer rods 1-10 %. Sstl mengandung sel-sel blas lekemia. Asam urat dan LDH.

20 Klasifikasi FAB,Akut Leukemia

21 Treatment of acute leukemia Phase 1: INDUCTION Mencapai complete remission Temporary (reversible) aplasia Phase 2 : POST REMISSION Maintain remission (dulu) maintenance therapy Intensive consolidation therapy Stem cell transplantation

22 Terapi: 1. Induksi remisi : Daunorubisin, sitosin arabinosid dan etoposid. 2. Konsolidasi : dengan kombinasi yang sama. 3. Pemeliharaan : sitosin dan 6-tioguanin (intermiten) 4. Intensifikasi lebih lanjut selama ± 1 tahun. 5. Transplantasi sumsum tulang. 6. Terapi suportif. 7. Profilaksis.

23 Criteria for Remission in Acute Myelogenous Leukemia Less than 5% myeloblasts in the bone marrow Restoration of normal hematopoieis Resolution of cytogenetic abnormalities Resolution of any evidence of extramedullary leukemia (granulocytic sarcomas) EBM Criteria for Remission in Acute Leukemia Hematologic Complete Response: BM Aspirasi : Normal cellularity dan < 5% Blast dari semua sel berinti Darah Tepi : Tanpa cell lekemia dan Lekosit > 3000/mm3 Granulosit > 1500/mm3 Trombosit > /mm3 Lain lain : tak ada tanda klinik lekemia LUMC

24 LEKEMIA LIMFOID AKUT

25 LEKEMIA LIMFOID AKUT Proliferasi limfoblas invasi sel-sel blas kejaringan / organ lain: SSP hati limpa kelenjar getah bening penekanan terhadap: eritropoiesis trombopoiesis

26 ADULT ALL ALL 5% dari semua leukemia 20% dari acute leukemia AGE INCIDENCE RATE 5,3 per /th usia <5 thn <1 per /th 000/th usia thn 2,3 per /th usia >80 thn

27 Ph chromosom + : t (9;22) bcr-abl protein 5% pada anak 30% pada dewasa

28 Gambaran Klinis: 90 % terdapat t pada anak-anak k < 14 thn. Anemia Netropenia Perdarahan Nyeri tulang Kel limfe > Hepatomegali Splenomegali Infiltrasi ke SSP : Sakit kepala, bisa sampai lumpuh.

29 Laboratorium: Lekositosis. Limfoblas > 30 %. Anemia. Granulositopenia / netropenia. Trombositopenia. Kelainan pembekuan darah.

30 Klasifikasi FAB,Akut Leukemia

31 THE MANAGEMENT OF ADULT ALL New Strategies: t Shortened and intensified induction therapy High dose consolidation with stem cell apheresis New modalities for stem cell transplantation, including allogeneic mini transplants Treatment adapted to minimal residual disease Most recently new causative treatment approaches, such as STI-571 ini Ph/BCR-ABL positive ALL

32 Terapi INDUCTION: CR 75-80%: V,A, P = 70% CR >80% : V, A, Cy, La, Ara-C HYPERCVAD : CR 91% (Hd.MTX) INTENSIVE ANTHRACYCLINE: CR 93% PEG L.A.+V,P,D = CR 93%

33 PROGNOSIS Anak: 90% CR 75% LTS Dewasa: 65-80% CR 30-40% LTS LTS = Long Time Survival

34 LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK

35 LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK Merupakan kelainan mieloproliferatif yang kronik dan klonal. Mencakup 20% dari semua lekemia. Sering mengenai umur pertengahan. 90% terdapat kromosom Philadelphia translokasi lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9.

36 Aru sudoyo Translokasi kromosom 9 dan 22 : Philadelphia chromosome

37 Chronic Myelocitic Leukemia (Leukemia Granulositik Kronik.)

38 Gambaran klinis. Semua usia (25-45) 5) tahun Terdapat fase kronik, akselerasi dan krisis blastik Gejala;BB, keringat malam, gatal, sakit kepala, pandangan kabur dan hiperviskositas (leuko.>250 ribu/ml) Splenomegali Kadangkala terjadi priapismus, oleh karena leukostasis.

39 Laboratorium : Leukositosis > 70 ribu/ml, terutama netrofil dan terdapat metamielosit, mielosit. Basophilia Dapat disertai peninggian eritrosit dan trombosit. Score leukosit alkali fosfatase(lap) rendah, disertai peningkatan kadar B12 serum Asam urat meningkat Sitogenetik, terdapat Philadelphia kromosom.

40 Gambaran diagnostik: 1. Lekositosis, selalu > /ml 2. Spektrum sel mieloid lengkap terlihat pd darah tepi. 3. Kromosom Philadelphia. 4. Sumsum tulang hiperseluler terutama granulopoietik. 5. Anemia normokrom normositik. 6. Hitung trombosit dapat meningkat, normal atau menurun.

41 Diferensial diagnosis

42 Perjalanan penyakit. 1. Fase kronik (bbrp bulan 10 tahun, rata rata 3-4 thn) 2. Akselerasi (lekosit meningkat dengan cepat, relative resisten dengan pengobatan) 3. Krisis blastik (blas >30%, dapat seri limfoid atau mieloid).

43 Fase kronik

44 Fase akselerasi.

45 Definisi akselerasi Panas B.B B turun tanpa sebab Splenomegali yg sulit dikendalikan Progressive pancytopenia Progressive leukocytosis yg cepat Kenaikan a blast (>10%) in blood or bone marrow Lebih dari 20% blast + promyelocyte in blood or bone marrow Basofilia (>20%) Additional chromosomal abnomalities (e.g. iso 17, +8, 2 e t (9;22)) Resistent with standard cytostatics

46 Terapi.fase kronik Myleran Hydroxyurea Alfa interferon Imatinib (anti bcr-abl) (dapat digunakan pada semua fase) Transplantasi sumsum tulang. Prevensi hiperuricacidemia allupurinol. Pada krisis blastik sesuai dengan terapi leukemia akut.

47 LEKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (small lymphocytic leukemia) Limphoproliferative i clone sel B Lymphocyte (kecil) terakumulasi di perifer, sumsum tulang, KGB dan terkadang spleen. Umumnya pada usia tua,55-60 thn, jarang <40 th. Laki-laki > wanita, 1,5-2 kali lipat. Etiology : Penyebab tidak diketahui pasti, dihubungkan dgn insektisida. Delesi Trisomy chromosome 12,a13q qjuga 11q. Mutasi atau delesi oncogen apoptosis tidak berfungsi

48 Gambaran klinik CLL: Stadium A, B atau C tergantung klinis dan laboratorium Stadium A, sering a-simptomatik atau terdiagnosa pada pemeriksaan darah rutin Limfadenopati iumumnya simetris, i tidak nyeri idan bergerombol b Keringat malam, BB & gejala kegagalan sumsum tulang. Splenomegali sedang, hipogamaglobulinemia dan penurunan cell mediated immunity gampang infeksi bakteri dan virus.

49 Laboratorium Lymphocyte y meningkat > 5000/ml,umumnya : ribu/ml, jenis sel B, positive pada CD19,CD22 dan CD 5. Terdapat monoklonal IgM pada permukaan sel (pada pemeriksaan hanya terdapat rantai kappa atau rantai lamda saja) Serum immunoglobulin menurun Anemia dan trombositopenia, karena depressi sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau gabungan keduanya

50 Staging menurut system Binet

51 Staging menurut Rai

52 Perjalanan penyakit dan prognosis Penyakit ditemukan pada fase awal stasioner. saso e. Progresi akan ditemukan pada fase lanjut Beberapa penderita tidak memerlukan terapi bertahun tahun. Pada fase agresiv transformasi menjadi large limfosit, disebut Syndrome Richter (terminal case) Perjalanan penyakit berhubungan dengan asal sel; post germinal center (baik) )pre germinal center (buruk).

53 Terapi. Stadium A: observasi atau simptomatik Chlorambucil u/menurunkan lymphocyte dan mengurangi pembesaran KGB/limpa Corticosteroid u/ mengurangi bone marrow failure akibat infiltrasi lymphocyte serta mengobati anemia hemolitik auto imun /trombositopenia autoimun. Pada penyakit agresive: Purine analog(fludarabine), single / kombinasi. CHOP Spleenektomi bila limpa terlalu besar dan mengganggu. Terapi suportif selalu diperlukan.

54