BAB I PENDAHULUAN. kesehatan global yang tidak bisa dipandang remeh oleh sebelah mata. Jumlah

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Di saat-saat sekarang ini, kanker pada rongga mulut merupakan sebuah isu kesehatan global yang tidak bisa dipandang remeh oleh sebelah mata. Jumlah kejadian atau prevalensi dari kanker rongga mulut di kawasan negara-negara ASIA terutama di bagian ASIA Selatan dan ASIA Tenggara dapat terbilang tinggi. Kanker rongga mulut merupakan salah satu dari enam kanker ganas yang paling sering timbul di ASIA, hampir kasus baru dari kanker ini muncul setiap tahunnya (Rao dkk., 2013). India merupakan salah satu negara dengan tingkat kejadian tertinggi dari kanker rongga mulut. Berdasarkan data dengan umur yang sudah disesuaikan, kanker rongga mulut di India memiliki angka kejadian 20 per populasi dan terhitung lebih dari 30% dari total kasus kanker yang terjadi di India. Kanker rongga mulut menjadi beban yang cukup berat bagi India. Pertama, kanker rongga mulut biasanya terdiagnosis di stadium lanjut atau akhir, yang menyebabkan hasil akhir pengobatan yang kurang baik dan memerlukan biaya pengobatan yang sangat tinggi. Kedua, daerah pinggiran dengan pendapatan menengah ke bawah memiliki akses yang tidak adekuat dan terbatasnya pelayanan kesehatan. Hasilnya, keterlambatan dalam penanganan yang berhubungan dengan pencapaian stadium lanjut pad kanker rongga mulut. Ketiga, kanker rongga mulut juga biasanya menjangkit orang-orang dari strata 1

2 2 sosioekonomi rendah sehingga sulit untuk mendapatkan penanganan yang adekuat, ini karena orang-orang tersebut lebih sering terpapar faktor-faktor risiko. Terakhir, walaupun sudah tersedianya alat-alat diagnostik yang dapat menyaring dan mendiagnosis kanker rongga mulut pada stadium awal, akan tetapi sebagian besar kasus yang datang ke pelayanan kesehatan sudah merupakan stadium lanjut (Coelho, 2012). Indonesia dengan tingkat sosioekonomi yang mirip dengan India berkemungkinan besar untuk memiliki masalah yang serupa dengan India. Maka dari itu diperlukannya perhatian kusus dalam kasus-kasus kanker rongga mulut, termasuk dalam hal faktor-faktor risiko dari kanker tersebut. Mutasi DNA dapat terjadi secara spontan, terutama melalui kerusakan yang disebabkan oleh proses oksidasi dan kimiawi radikal bebas. Tingkat mutasi DNA itu sendiri meningkat secara signifikan bila terdapat paparan faktor risiko kanker yang biasanya merupakan faktor risiko eksogen (dari lingkungan). Tembakau dan alkohol merupakan faktor risiko yang penting untuk diamati (Scully, 2011). Odds ratio (OR) merupakan salah satu perhitungan statistik yang dapat menjadi indikator tingkat keparahan suatu paparan sebagai faktor resiko dari kejadian tertentu. OR mewakili kemungkinan suatu akibat yang akan terjadi pada pemberian paparan tertentu, dibandingkan dengan kemungkinan kejadian tersebut terjadi tanpa diberikan paparan (Szumilas, 2010). OR antara rokok dan kanker rongga mulut adalah 5,13 yang berarti kemungkinan orang yang merokok terkena kanker rongga mulut lebih banyak 5,13 kali dibandingkan dengan orang yang tidak merokok tetapi terkena kanker rongga mulut. Sedangkan OR untuk alkohol dan kanker rongga mulut

3 3 tidaklah terlalu tinggi, hanya 1,33. Namun apabila kebiasaan minum minuman beralkohol dibarengi dengan kebiasaan merokok, maka OR yang didapati menjadi lebih tinggi, yaitu 9,88 (Lin W., 2011). Ketika didapati nilai OR sama dengan 1, maka nilai ini menunjukkan bahwa paparan tidak memengaruhi kemungkinan dari suatu kejadian, nilai OR lebih dari 1 menunjukkan paparan berhubungan meningkatkan kemungkinan sedangkan jika nilainya kurang dari 1 menunjukkan hubungan dalam menurunkan kemungkinan suatu kejadian (Szumilas, 2010). Hasil ini menunjukan rokok dan alkohol memiliki hubungan dalam meningkatkan faktor resiko dari kanker rongga mulut. Tembakau biasanya dikonsumsi dengan cara menghisap asap rokok. Indonesia merupakan salah satu kontributor tembakau terbesar di dunia. Prefalensi kejadian merokok diantara laki-laki berusia 15 tahun ke atas pada tahun 1995 adalah 53,4% dan pada tahun 2004 prefalensinya sebesar 63,1%. Kebiasaan merokok ini pun meningkat pada kalangan perempuan. Prefalensi pada perempuan juga meningkat dari 1,7% pada tahun 1995 menjadi 4,5% pada tahun Indonesia dengan populasi terbesar ke 4 di dunia menduduki peringkat 5 pada tahun 2002 sebagai negara dengan konsumen rokok terbanyak di dunia. Dilaporkan juga bahwa 90% dari perokok aktif di Indonesia juga merokok pada saat berada di dalam rumah mereka, dengan anggota keluarga lainnya berada di sekitar mereka; sebagai akibatnya, anggota keluarga lainnya sebagai perokok pasif juga mendapat risiko yang lebih besar terhadap berbagai penyakit kronis yang dapat disebabkan oleh asap rokok (Hidayat B. & Thabrany, 2010). Berdasarkan data terakhir Riset Kesehatan Dasar 2013, perokok

4 4 aktif mulai dari usia 10 tahun ke atas berjumlah orang. Jumlah tersebut terdiri dari perokok laki-laki dan perokok perempuan. Hasil penelitian pun menunjukkan, setiap hari ada batang di Indonesia atau batang rokok dibakar setiap tahunnya (Maharani, 2015). Ini merupakan angka yang cukup fantastis untuk sebuah hal yang dapat menyebabkan berbagai penyakit termasuk kanker rongga mulut. Walau pun konsumsi alkohol di Indonesia masih tergolong rendah dikarenakan oleh faktor budaya yang menganggap tabu alkohol, tetapi masih belum ada data yang akurat yang menjelaskan tentang prefalensi konsumsi alokohol di Indonesia (Suhardi, 2007). Terlebih, pada zaman globalisasi ini, terdapat peningkatan konsumsi alkohol terutama di daerah yang merupakan tempat tujuan wisata dari manca negara. 1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam penelitian ini meliputi: 1. Berapa jumlah kejadian kanker rongga mulut pada pasien di RSUP Sanglah pada periode Januari 2015 Juni 2016 dengan riwayat merokok? 2. Berapa jumlah kejadian kanker rongga mulut pada pasien di RSUP Sanglah pada periode Januari 2015 Juni 2016 dengan riwayat minum minuman beralkohol?

5 5 3. Berapa jumlah kejadian kanker rongga mulut pada pasien di RSUP Sanglah pada periode Januari 2015 Juni 2016 dengan riwayat mengonsumsi faktor risiko lainnya? 4. Bagaimana distribusi kanker rongga mulut pada pasien di RSUP Sanglah pada periode Januari 2015 Juni 2016 dengan riwayat merokok, minum minuman beralkohol, dan/atau faktor risiko lainnya berdasarkan lokasi, staging, dan grading kanker rongga mulut? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui angka kejadian kanker rongga mulut pada pasien di RSUP Sanglah periode Januari 2015 Juni 2016 dengan riwayat merokok, minum minuman beralkohol, dan/atau menyirih Tujuan Khusus Tujuan khusus penelitian ini adalah untuk: 1. Mengetahui bagaimana rokok dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya kanker rongga mulut, 2. Mengetahui bagaimana alkohol dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya kanker rongga mulut,

6 6 3. Mengetahui bagaimana distribusi kanker rongga mulut berdasarkan lokasi, staging, dan grading pada pasien dengan riwayat merokok di RSUP Sanglah pada periode 1 Januari 2015 sampai 30 Juni 2016, 4. Mengetahui bagaimana distribusi kanker rongga mulut berdasarkan lokasi, staging, dan grading pada pasien dengan riwayat kebiasaan mengkonsumsi alkohol di RSUP Sanglah pada periode 1 Januari 2015 sampai 30 Juni 2016, 5. Mengetahui bagaimana distribusi kanker rongga mulut berdasarkan lokasi, staging, dan grading pada pasien dengan riwayat mengonsumsi faktor risiko lainnya di RSUP Sanglah pada periode 1 Januari 2015 sampai 30 Juni Manfaat Penelitian 1. Dapat memberikan data mengenai gambaran rokok dan alkohol sebagai faktor risiko dari kanker rongga mulut di RSUP Sanglah pada periode 1 Januari 2015 sampai 31 Desember Dapat digunakan sebagai data awal untuk penelitian-penelitian lain yang membahas mengenai kanker rongga mulut dan faktor risikonya.

7 ABSTRAK ANGKA KEJADIAN KANKER RONGGA MULUT PADA PASIEN DI RSUP SANGLAH DENGAN RIWAYAT MEROKOK DAN MINUM MINUMAN BERALKOHOL DALAM PERIODE JANUARI 2015 JUNI 2016 Berdasarkan beberapa penelitian yang ada, rokok dan minuman beralkohol merupakan faktor risiko penting dalam berkembangnya kanker rongga mulut. Tingginya prevalensi kanker rongga mulut terutama di ASIA Selatan dan ASIA Tenggara didukung dengan tingginya jumlah konsumen rokok dan minuman beralkohol terutama di negara berkembang. Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat menimbulkan kesadaran masyarakat akan bahayanya rokok dan minuman beralkohol. Penelitian dilakukan dengan beberapa tahap proses; 1) membuat tinjauan pustaka, 2) mengumpulkan data dari rekam medis RSUP Sanglah dengan teknik total sampling, 3) merekap data yang telah terkumpul, 4) menganalisis data dengan menggunakan program SPSS, 5) menuliskan hasil penelitian. Hasil yang ditemukan di lapangan tidak sesuai dengan apa yang diharapkan berdasarkan tinjauan pustaka dimana pasien tanpa riwayat merokok, minum minuman beralkohol, atau menyirih memiliki angka kejadian atau insiden paling tinggi yaitu 56%. Sedangkan insiden dari kanker rongga mulut pada pasien yang memiliki riwayat merokok adalah 24%, pada pasien dengan riwayat minum minuman beralkohol dan merokok hanya terdapat 4%, pada pasien dengan riwayat menyirih 8%, dan pada pasien dengan riwayat menyirih dan merokok 8%. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa di lapangan, data yang diperoleh dari rekam medis menunjukkan rendahnya angka kejadian kanker rongga mulut pada pasien dengan riwayat merokok, minum minuman beralkohol, dan/atau menyirih dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat tersebut. Namun di kenyataannya konsumen rokok dan minuman beralkohol masih sangat banyak sehingga diperlukan kesdaraan dari masyarakat akan bahaya merokok dan minum minuman beralkohol. Kata kunci: kanker rongga mulut, rokok, minuman beralkohol, hasil v

8 ABSTRACT ORAL CANCER INCIDENCY OF PATIENT IN SANGLAH HOSPITAL WITH HISTORY OF SMOKING AND DRINKING ALCOHOL CONTAINED LIQUID JANUARY 2015 JUNY 2016 PERIODE Based on several studies, smoking and drinking alcohol are considered as important risk factor of oral cancer development. The high oral cancer prevalence especially in South ASIA and South East ASIA is associated with the high amount of smoker and drinker especially in developing country. Hopefully this study can grow the awareness of the society about the danger of smoking and drinking alcohol. This study had been done with several steps; 1) making the literature review, 2) collecting the data from medical record in Sanglah Hospital with total sampling technic, 3) recapping the collected data, 4) analyzing the data with SPSS, 5) making the results of the study. The outcome in the field is not corresponding with what had been expected based on literature review where the patient without history of smoking, drinking alcohol, and betel chewing has the highest incident about 56%. While the incident of patient with history of smoking is 24%, patient with history of smoking and drinking is 4%, patient with history of betel chewing is 8%, and patient with history of betel chewing and smoking is also 8%. From this study can be concluded that in the field, data which is earned from medical record show the lowness of the oral cancer incident in patient with history of smoking, drinking alcohol, and/or betel chewing compared to patient without those history. In the reality the number of cigarette and alcohol consumer is still high therefore the society needs to have a concern in the danger of smoking and alcohol drinking. Key words: Oral cancer, smoking, drinking alcohol, outcome vi

9 RINGKASAN Bagian rongga mulut yang merupakan tempat pertumbuhan kanker paling banyak adalah lidah. Di negara Jepang, Taiwan, Thailand, India dan Iran, kasus kanker lidah mencapai 42% dari seluruh kanker rongga mulut di seluruh usia. Setelah lidah, bagian kanker rongga mulut terbanyak berikutnya di Asia adalah mukosa pipi bagian dalam (buccal) dan gusi (gingiva). Di Indonesia sendiri terdapat penelitian yang menyebutkan di RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung terdapat 110 kasus karsinoma rongga mulut pada periode Januari 2006 Desember Sementara itu, di Pulau Sumatera, di Provinsi Sumatera Utara, Kota Medan, khususnya di RSUP H. Adam Malik, terdapat lebih kurang 104 kasus kanker rongga mulut pada periode Januari 2008 Desember 2013 yang memiliki peningkatan 1,1% tiap tahunnya. Merokok merupakan salah satu faktor risiko yang paling penting dalam berkembangnya kanker rongga mulut. Insiden pada kanker rongga mulut diantara pasien yang pernah memiliki kebiasaan merokok adalah 8,4 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki kebiasaan merokok. Peningkatan yang luar biasa dalam tingkat konsumsi tembakau mungkin merupakan alasan mengapa insiden kanker rongga mulut terus meningkat. Seperti yang ditunjukan oleh data epidemiologi, paparan dari tembakau dalam rokok merupakan faktor risiko utama kanker rongga mulut yang tidak perlu dipertanyakan lagi, namun hanya beberapa yang berkembang menjadi kanker ganas pada orang-orang yang merokok. Keseimbangan antara bagaimana sistem enzim terutama enzim antioxidant dalam memetabolisme dan mendetoksifikasi karsinogen dalam tembakau bermacam-macam pada setiap individu dan itu berkontribusi dalam risiko terjadinya kanker. Kemungkinan individu terkena kanker dapat dijelaskan juga dari sisi keanekaragaman genetik yang membedakan jumlah enzim yang terlibat dalam metabolisme karsinogen pada tembakau. Hubungan merokok dengan bagian anatomis dari kanker rongga mulut masih belum ada pembahasan yang jelas. Penumpukan karsinogen di dalam saliva memungkinkan perkembangan kanker pada bagian-bagian yang merupakan saluran saliva itu sendiri seperti dasar mulut dan juga lidah. Walaupun hubungan pasti antara konsumsi alkohol yang berkepanjangan dan berkembangnya kanker rongga mulut belum sepenuhnya diketahui, namun merokok dan mengonsumsi alkohol memiliki peran yang bersinergis dalam meningkatkan faktor risiko dari kanker rongga mulut. Karena lebih dari 75% dari pasien kanker rongga mulut mengonsumsi baik alkohol maupun rokok. Ini menjadi sebuah kesulitan dalam menentukan pengaruh dari alkohol itu sendiri. Kesulitan juga ditemui dalam menetapkan pengukuran yang akurat dari asupan alkohol karena terdapat variasi yang luas pada quantitas, jenis, dan konsentrasi alkohol yang pasien konsumsi. vii

10 Sekitar 7 dari 10 pasien kanker rongga mulut merupakan peminum alkohol berat. Risiko untuk kanker ini akan semakin tinggi pada orang yang memiliki kebiasaan merokok dan juga meminum alkohol. Karena kebanyakan orang yang meminum alkohol, juga mempunyai kebiasaan untuk merokok. Risiko tertinggi terdapat pada perokok berat dan peminum alkohol. Mengunyah sirih merupakan faktor penyebab yang paling penting dalam fibrosis submukosa oral. Orang-orang yang mengunyah sirih atau gutka akan meningkatkan risiko untuk kanker mulut, lebih tepatnya pada lidah dan bibir. Mengunyah tembakau dan menyirih menjadi faktor risiko terbanyak yang menyebabkan kanker rongga mulut di Asia Selatan dan Asia Tenggara. Dari beberapa hasil penelitian yang dimasukan dalam tinjauan pustaka sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan di RSUP Sanglah periode Januari 2015 Juni Namun ada juga beberapa yang tidak sejalan. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa insiden kanker rongga mulut mengalami sedikit peningkatan jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan. Insiden paling sering terjadi pada daerah gingiva, persentase kasus-kasus tanpa faktor risiko sebesar 56% jika dibandingkan dengan total kasus, kasus dengan riwayat merokok 36%, dengan riwayat menyirih 16% dan riwayat minum minuman beralkohol serta merokok sebesar 4%. viii

11 SUMMARY Part of the oral cavity which is the most common site of the cancerous growth is the tongue. In Japan, Taiwan, Thailand, India and Iran, tongue cancer cases reach 42% of all cancers of the oral cavity in all ages. After the tongue, oral cavity cancer part in Asia is the next most inner cheek mucosa (buccal) and gums (gingiva). In Indonesia there is a research that says in dr. Hasan Sadikin there are 110 cases of carcinoma of the oral cavity in the period January December Meanwhile, on the island of Sumatra, in the province of North Sumatra, Medan, in particular Dr H. Adam Malik, there are approximately 104 cases of oral cancer in the period January December 2013 which had an increase of 1.1% each year. Smoking is one of the most important risk factor in the development of oral cancer. The incidence in oral cancer among patients who've had the habit of smoking is 8.4 times higher compared with patients who did not have the habit of smoking. A remarkable increase in the rate of tobacco consumption may be one reason why the incidence of oral cancer is increasing. As shown by epidemiological data, exposure of tobacco in cigarettes is a major risk factor for oral cancer is unquestionable, but only some of which develop into malignant cancer in people who smoke. Balance between how the enzyme system mainly antioxidant enzymes metabolize and detoxify carcinogens in the tobacco assortment to each individual and that contribute to the risk of cancer. Possible individual suffered from cancer can be explained also in terms of genetic diversity that distinguishes the number of enzymes involved in the metabolism of carcinogens in tobacco. The relationship of smoking with anatomical parts of the oral cavity cancer is still not clear. A buildup of carcinogens in the saliva allows the development of cancer in parts of the salivary duct itself like the floor of the mouth and tongue. Although the exact relationship between alcohol consumption and prolonged development of oral cancer is not fully known, but the smoke and consume alcohol in synergism has a role in increasing the risk factors for oral cancer. Because more than 75% of patients with oral cancer to consume either alcohol or cigarettes. It became a difficulty in determining the effects of alcohol itself. Difficulties are also encountered in setting an accurate measurement of intake of alcohol because there are wide variations in the quantities, types and concentrations of alcohol consumption patients. About 7 out of 10 patients with oral cancer are heavy drinkers. The risk for this cancer will be higher in people who have the habit of smoking and drinking alcohol. Since most people who drink alcohol, also in the habit of smoking. The highest risk was found in heavy smokers and alcohol drinkers. Chewing betel were factors are most important in fibrosis submucosal oral. People who chew betel or gutka are at increased risk for oral cancers, more precisely ix

12 on the tongue and lips. Chewing tobacco and chewing became the highest risk factors that cause oral cancer in South Asia and Southeast Asia. Results of some studies that included in the literature review is in line with the results of research conducted in Sanglah Hospital in the period of January June However, there are also some that are not in line. In this study it was found that the incidence of oral cancer increased slightly when compared to the research conducted in Dr H. Adam Malik Medan. Most incidents occur in the gingival area, the percentage of cases with no risk factors by 56% compared to the total cases, cases with a history of smoking 36%, with a history of chewing 16% and a history of alcohol and smoking by 4%. x

13 KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa atas segala karunia-nya, sehingga penyusunan skripsi elective study dengan judul Angka Kejadian Kanker Rongga Mulut pada Pasien di RSUP Sanglah dengan Riwayat Merokok dan Minum Minuman Beralkohol Periode Januari 2015 Juni 2016 dapat selesai tepat waktu. Dalam penyusunan usulan penelitian ini penulis dibantu oleh banyak pihak. Penulis ucapkan terima kasih kepada: 1. Prof. DR. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas segala fasilitas yang telah disediakan, 2. dr. I Gede Budhi Setiawan, Sp.B(K)Onk sebagai pembimbing utama atas segala masukan yang bermanfaat dalam penyusunan usulan penelitian, 3. dr. Ni Gusti Ayu Agung Manik Yuniawaty Wetan, Sp.B sebagai penguji utama usulan penelitian, 4. Serta semua pihak yang mendukung terselesaikannya usulan penelitian ini. Penulis menyadari usulan penelitian ini jauh dari sempurna. Kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan usulan penelitian ini sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga usulan penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Denpasar, 3 November 2016 Penulis xi

14 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i PERSETUJUAN SKRIPSI... ii PENETAPAN PANITIA PENGUJI SKRIPSI... iii PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI... iv ABSTRAK... v ABSTRACT... vi RINGKASAN... vii SUMMARY... ix KATA PENGANTAR... xi DAFTAR ISI... xii DAFTAR GAMBAR... xiv DAFTAR TABEL... xv DAFTAR SINGKATAN... xvi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kanker Rongga Mulut Rokok Kandungan Rokok Hubungan Rokok dengan Kanker Rongga Mulut Alkohol Komponen Penyusun Alkohol Hubungan Alkohol dengan Kanker Rongga Mulut Hubungan Dosis dan Risiko dari Alkohol Interaksi antara Rokok dan Alkohol Menyirih Pencegahan Kanker Rongga Mulut BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir Konsep Penelitian BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Rancangan Penelitian Subyek Penelitian Variabilitas Populasi Kriteria Subyek Kriteria Inklusi xii

15 Kriteia Eksklusi Teknik Penentuan Sampel Variabel Penelitian Identifikasi Variabel Definisi Oprasional Variabel Bahan dan Instrumen Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Prosedur Pengambilan atau Pengumpulan Data Alur Penelitian Cara Pengolahan dan Analisis Data BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1 Insiden Kanker Rongga Mulut pada Pasien di RSUP Sanglah Periode Januari 2015 Juni 2016 dan Distribusinya Berdasarkan Lokasi Berkembangnya Kanker Prevalensi Kanker Rongga Mulut pada Pasien di RSUP Sanglah Periode Januari 2015 juni 2016 dengan Riwayat Merokok Prevalensi Kanker Rongga Mulut pada Pasien di RSUP Sanglah Periode Januari 2015 juni 2016 dengan Riwayat Minum Minuman Beralkohol Prevalensi Kanker Rongga Mulut pada Pasien di RSUP Sanglah Periode Januari 2015 juni 2016 dengan Riwayat Menyirih Insiden Kanker Rongga Mulut pada Pasien di RSUP Sanglah Periode Januari 2015 juni 2016 Tanpa Riwayat Merokok, Minum Minuman Beralkohol, dan Menyirih Distribusi Kanker Rongga Mulut pada Pasien Dengan Riwayat Merokok, Minum Minuman Beralkohol, atau Menyirih Berdasarkan Lokasi Berkembangnya Kanker pada Pasien di RSUP Sanglah Periode Januari 2015 Juni BAB VI SIMPULAN DAN SARAN 6.1 Simpulan Saran Keterbatasan Penelitian DAFTAR PUSTAKA xiii