3. FORMULIR ASSESMEN MANDIRI DAN PORTOFOLIO LEMBAR ASSESMEN WAWANCARA CEKLIS OBSERVASI/DEMONTRASI/PRAKTEK..

Transkripsi

1

2 DAFTAR ISI DAFTAR ISI.. 1. MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASSESMEN FORMULIR APLIKASI RPL Halaman 3. FORMULIR ASSESMEN MANDIRI DAN PORTOFOLIO LEMBAR ASESMEN ASSESMEN TERTULIS LEMBAR ASSESMEN WAWANCARA i CEKLIS OBSERVASI/DEMONTRASI/PRAKTEK.. MATRIKS DISTRIBUSI PER ELEMEN KOMPETENSI DAN MATA KULIAH. HASIL EVALUASI UJI COBA RPL BIDANG KESEHATAN. FORMAT SURAT KEPUTUSAN INSTITUSI HASIL ASSESMEN RPL... FORMULIR FAKTA INTEGRITAS ASSESOR.. FORMULIR REKAP ASSESOR TERHADAP ASSESI. FORMULIR REKAP REKOMENDASI PENILAIAN RPL Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi i Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

3 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. I. MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASSESMEN 1. Elemen Kompetensi Keseluruhan PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 1 Melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN 2 Melaksanakan skaling (supra gingival) dan polis secara benar dan aman 3 Membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) Langsung Tidak Langsung Tambahan 411 V V CLO,TPD CLP DPL 421 V V CLO,TPD CLP 641 V V CLO,TPD CLP 4 Melakukan Oral Physio Teraphy 514 V v CLO,TPD CLP DPL 5 Melakukan Topikal Aplikasi Fluor 424 V v CLO,TPD CLP DPL 6 Melakukan Fissure Sealing 423 V v CLO,TPD CLP DPL 7 Melakukan Scalling 421 V v CLO,TPD CLP DPL 8 Melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, 641 V v CLO,TPD CLP DPL 1 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

4 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 9 Memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) 10 Melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 11 Memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 12 Membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 13 Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan 14 Menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan Langsung Tidak Langsung Tambahan 641 V v CLO,TPD CLP DPL 642 V v CLO,TPD CLP DPL 642 V v CLO,TPD CLP DPL 642 V v CLO,TPD CLP DPL 644 V v CLO,TPD CLP DPL 644 V v CLO,TPD CLP DPL 15 Melakukan pemolesan tumpatan 641 V v CLO,TPD CLP DPL 16 Memberikan instruksi setelah melakukan pemolesan tumpatan 644 V v CLO,TPD CLP DPL 2 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

5 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 17 Membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan pemolesan tumpatan 18 Melakukan fissure sealant sehingga tertutupnya fissure dalam Langsung Tidak Langsung Tambahan 644 V v CLO,TPD CLP DPL 423 V v CLO,TPD CLP DPT, LJT,KJT 19 Melakukan topical aplikasi pada gigi pasien dengan larutan fluor 424 V v CLO,TPD CLP DPT, LJT,KJT 20 Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya? 111 v v CLO,TPD CLP PW 21 Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk 112 v v CLO,TPD CLP saran pre/post operation (chair side talk ) 22 Melakukan komunikasi terapeutik 116 V v CLO,TPD CLP 23 Bertindak untuk meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri 24 Melakukan evaluasi hasil Oral Physio Teraphy 236 V v CLO,TPD CLP 515 V v CLO,TPD CLP 3 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

6 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 25 Melakukan evaluasi hasil Fissure Sealing Langsung Tidak Langsung Tambahan 423 V v CLO,TPD CLP 26 Melakukan evaluasi hasil Scalling 421 V v CLO,TPD CLP 27 Melakukan evaluasi hasil Penambalan Gigi/Filling satu bidang 28 Melakukan evaluasi hasil Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi 29 Melakukan evaluasi hasil Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi 30 Melakukan evaluasi hasil Penyuluhan kesehatan gigi 31 Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 32 Melakukan Penambalan Gigi/Filling satu bidang 33 Melakukan Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi 641 V v CLO,TPD CLP 631 V v CLO,TPD CLP 632 V v CLO,TPD CLP 515 V v CLO,TPD CLP 642 V v CLO,TPD CLP 641 V v CLO,TPD CLP DPL 631 V v CLP DPL 4 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

7 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE Langsung Tidak Langsung Tambahan 34 Melakukan Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi 35 Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) 36 Menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) 37 Melaksanaka pelatihan kader 38 kesehatan gigi Melakukan pengecekan terhadap bahan-bahan atau obat habis pakai 632 V v CLP DPL 641 V v CLP DPL 641 V v CLP PW 321 v CLP VPK 713 v CLP VPK 39 Melaksanakan proses permintaan bahan atau obat habis pakai 713 V CLP VPK 40 Melakukan pengecekan terhadap peralatan kesehatan gigi 713 V CLP VPK 5 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

8 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE Langsung Tidak Langsung Tambahan 41 Melaksanakan proses permintaan peralatan kesehatan gigi 42 Melakukan informed consent dengan pasien 43 mengadopsi pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara menyeluruh 713 V CLP VPK 115 v CLP 235 v CLP 44 Mengidentifikasi identitas pasien 511 V CLP 45 Mengidentifikasi keadaan umum pasien 46 Mengidentifikasi pengalaman/riwayat kesehatan gigi pasien 47 Mengidentifikasi keadaan ekstra oral pasien 48 Mengidentifikasi keadaan intra oral 49 pasien Mengidentifikasi masalah/diagnosa keperawatan gigi pasien 511 V CLP 511 V CLP 511 V CLP 511 V CLP 511 V CLP 6 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

9 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE Langsung Tidak Langsung Tambahan 50 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab masalah/diagnosa keperawatan gigi pasien 51 Mengidentifikasi prioritas masalah/diagnosa keperawatan gigi pasien 52 Menyusun rencana intervensi/perawatan pasien 53 Membuat laporan harian asuhan keperawatan gigi 54 Membuat laporan bulanan asuhan keperawatan gigi 55 Membuat laporan triwulan asuhan keperawatan gigi 56 Membuat laporan tahunan asuhan keperawatan gigi 57 Mengerjakan administrasi pelayanan kesehatan gigi secara 58 Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan sesuai bidang pekerjaan anda 59 Mampu berkomunikasi dan bekerjaama dengan teman sejawat dan pimpinan anda 511 V CLP 512 V CLP 512 V CLP 516 V CLP 516 V CLP 516 V CLP 516 V CLP 711 V CLP 712 V CLP 722 V CLP 7 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

10 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 60 Melakukan pengelolan dokumen pelayanan kesehatan gigi secara teliti 61 Menjaga kerahasiaan dokumen pelayanan kesehatan gigi 62 Melakukan menyimpan dokumen pelayanan kesegatan gigi dengan baik Langsung Tidak Langsung Tambahan 712 V CLP 712 V CLP 712 V CLP 63 Melakukan desinfeksi alat 811 V v CLP DPL PW 64 Menggunakan bahan desinfektan secara berhati-hati dan efektif 65 Melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif 66 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi 67 Mengenal karakteristik kelompok sasaran penyuluhan 68 Memberikan konseling mengenai diet makanan yang memepengaruhi kesehatan gigi dan mulut 69 Menginstruksikan teknik menyikat gigi yang benar 811 V v CLP DPL PW 812 V v CLP DPL PW 312 V v CLP DPL VPK 311 V v CLP DPL 312 V v CLP DPL 422 V v CLP DPL 8 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

11 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 70 Menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator 71 Langsung Tidak Langsung Tambahan 815 V V CLP DPL Mengidentifikasi peralatan sterilisasi 817 V v CLP DPL 72 Mengidentifikasi macam-macam alat sterilisasi 817 V v CLP DPL 73 Menggunakan alat sterilisasi 814 V v CLP DPL 74 Melakukan pencatatan OHI-S dan CPITN 412 V v CLP DPT, LJT,KJT 75 Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal 113 V v CLP PW VPK 76 Menghayati dan mengamalkan nilainilai agama dan budaya Indonesia 211 V v CLP PW VPK 77 Mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan 232 V v CLP PW 9 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

12 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 78 Memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap Langsung Tidak Langsung Tambahan V v CLP PW 79 Membersihkan fasilitas kesehatan gigi 80 Mensterilkan instrumen kesehatan gigi 81 Memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril 82 Melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi 83 Melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan konservasi 84 Melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan pencabutan gigi 85 Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang- Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi 86 Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab 87 Memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok 813 V v CLP PW 813 V v CLP PW 818 V v CLP PW 1011 V v CLP PW 1011 V v CLP PW 1011 V v CLP PW 221 V CLP VPK 231 V CLP VPK 233 V CLP VPK 10 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

13 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN METODE 88 Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek 89 Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal Langsung Tidak Langsung Tambahan 233 V CLP VPK 237 V CLP VPK 90 Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalisme Anda 238 V CLP VPK 91 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat 92 Membuat dan menggunakan media komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut 93 Melakukan evaluasi hasil Topikal Aplikasi Fluor 94 melakukan evaluasi hasil Topikal Aplikasi Fluor 313 V CLP VPK 314 v V CLP V 424 V v CLP 424 V v CLP Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

14 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. 2. Jenis Bukti Tambahan PERANGKAT ASESMEN NO KRITERIA UNJUK KERJA Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, METODE L TL T 1 MEmbuat dan menggunakan media komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut V V V V Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

15 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak ke-3 Studi Kasus Lainnya. 3 Observasi Scalling NO KRITERIA UNJUK KERJA Jenis Bukti PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, METODE Tidak Langsung Langsung Tambahan 1 Melakukan Oral Physio Teraphy V v V V V 2 Melakukan pemeriksaan OHI-S dan V CPITN V V V V Melaksanakan skaling (supra V 3 gingival) dan polis secara benar dan aman V V V 4 Melakukan Scalling V v V V V 5 Melakukan evaluasi hasil Scalling V v V V 6 7 Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk ) v v V V V v v V V 8 Melakukan komunikasi terapeutik V v V V Bertindak untuk meningkatkan 9 keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri melakukan evaluasi hasil Oral Physio 10 Teraphy melakukan evaluasi hasil 11 Penyuluhan kesehatan gigi V v V V V V v V V v V V 13 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

16 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak ke-3 Studi Kasus Lainnya. 4 Observasi Pencabutan PERANGKAT ASESMEN Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO KRITERIA UNJUK KERJA METODE Melakukan evaluasi hasil Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi Melakukan evaluasi hasil Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi Melakukan Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi Langsung Tidak Langsung Tambahan V V V V V V V V V v V V V 4 Melakukan Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi V v V V V Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

17 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak ke- 3 Studi Kasus Lainnya. 5 Observasi Penambalan Jenis Bukti PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, NO METODE KRITERIA UNJUK KERJA membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART Langsung Tidak Langsung Tambahan V V V V V v V V V V v V V V V v V V V V v V V V 15 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

18 6 membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART V v V V V 7 8 menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan V v V V V V v V V V 9 melakukan pemolesan tumpatan V v V V V 10 memberikan instruksi setelah melakukan pemolesan tumpatan V v V V V 11 melakukan evaluasi hasil Penambalan Gigi/Filling satu bidang V v V V menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART melakukan Penambalan Gigi/Filling satu bidang V v V V V v V V V 16 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

19 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke- 3 Studi Kasus Lainnya. 6 TES LISAN NO KRITERIA UNJUK KERJA Jenis Bukti PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, METODE Langsung Tidak Langsung Tambahan 1 melakukan Scalling V v V V V 2 melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN V V V V V 3 melakukan Oral Physio Teraphy V v V V V 4 melakukan Topikal Aplikasi Fluor V v V V V 5 melakukan Fissure Sealing V v V V V 6 menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) V v V V 7 8 melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) V v V V V V v V V V 17 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

20 melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART V v V V V V v V V V V v V V V menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan V v V V V V v V V V 14 melakukan pemolesan tumpatan V v V V V 15 memberikan instruksi setelah melakukan pemolesan tumpatan V v V V V membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan pemolesan tumpatan melakukan Penambalan Gigi/Filling V v V V V satu bidang V v V V V melakukan Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal V v V V anaesthesi melakukan Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi V v V V 20 melakukan desinfeksi alat V v V V V menggunakan bahan desinfektan 21 secara berhati-hati dan efektif V v V V V 22 melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif V v V V V 18 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

21 melakukan Penyuluhan kesehatan 23 gigi mengenal karakteristik kelompok 24 sasaran penyuluhan memberikan konseling mengenai 25 diet makanan yang memepengaruhi kesehatan gigi dan mulut V v V V V V v V V V v V V menginstruksikan teknik menyikat gigi yang benar menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART V v V V V V V V 19 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

22 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke- 3 Studi Kasus Lainnya. 7 WAWANCARA PERANGKAT ASESMEN NO KRITERIA UNJUK KERJA Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, METODE Langsung Tidak Langsung Tambahan 1 2 Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya? Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal v v v V V V v V V v 3 Menghayati dan mengamalkan nilainilai agama dan budaya Indonesia V v V V V Mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) V v V V V v V V V v V V 7 melakukan desinfeksi alat V v V V V 20 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

23 menggunakan bahan desinfektan secara berhati-hati dan efektif V v V V V melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif V v V V V membersihkan fasilitas kesehatan gigi V v V V mensterilkan instrumen kesehatan gigi V v V V memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril V v V V melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi V v V V melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan konservasi V v V V melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan pencabutan gigi V v V V Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

24 Observasi Demonstrasi Verifikasi PortoFolio Tes Lisan Tes Tertulis Wawancara Verifikasi Pihak Ke-3 Studi Kasus Lainnya. 8. ELEMEN KOMPETENSI YANG PERLU DIVERIFIKASI OLEH PIHAK KE 3 PERANGKAT ASESMEN NO KRITERIA UNJUK KERJA Jenis Bukti CLO : Ceklis Observasi, CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, METODE Tidak Langsung Langsung Tambahan Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat V V V Melaksanaka pelatihan kader kesehatan gigi v V V Melakukan pengecekan terhadap bahan-bahan atau obat habis pakai v V V Melaksanakan proses permintaan bahan atau obat habis pakai V V V Melakukan pengecekan terhadap peralatan kesehatan gigi V V V Melaksanakan proses permintaan peralatan kesehatan gigi V V V 7 Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal V v V v V 8 Menghayati dan mengamalkan nilainilai agama dan budaya Indonesia Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang- 9 Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi V v V V V V V V 22 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

25 10 Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab 11 Memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok V V V V V V 12 Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi V V V 13 Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal 14 Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalisme Anda V V V V V V Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

26 FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes : Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : / Jenis kelamin : Pria / Wanita *) Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *) Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/ Rumah : Kantor : HP : *) Coret yang tidak perlu b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai) Nama Sekolah/ Lembaga Jurusan/Program Strata Tahun lulus : : : : Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi 24 Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

27 Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Keperawatan Gigi yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak No. Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL 1. KG 101 Agama Ya Tidak 2. KG 102 Kewarganegaraan Ya Tidak 3. KG 103 Bahasa Indonesia Ya Tidak 4. KG 201 Ilmu Kesehatan Masyarakat Ya Tidak 5. KG 208 Penyakit Gigi dan Mulut Ya Tidak 6. KG 209 Dasar-Dasar Pencabutan Gigi Ya Tidak 7. KG 210 Preventive Dentistry Ya Tidak 8. KG 211 Konservasi Gigi Ya Tidak 9. KG 301 Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut Ya Tidak 10. KG 302 Dental Asistensi Ya Tidak 11. KG 303 Pendidikan Kesehatan Gigi Ya Tidak 12. KG 304 Media Komunikasi Ya Tidak KG 305 KG 306 Penggunaan dan Pemeliharaan Alat Kedokteran Gigi (PPAKG) Pengendalian Infeksi Silang Ya Ya Tidak Tidak 15. KG 307 Kebutuhan Dasar Manusia Ya Tidak 16. KG 308 Komunikasi Dalam Keperawatan Gigi Ya Tidak 17. KG 312 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Pasien Rawat Inap Ya Tidak 18. KG 401 Kewirausahaan Ya Tidak 19. KG 501 Sosiologi Kesehatan Ya Tidak 20. KG 503 KTI Ya Tidak Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan 25

28 Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja a. Pelatihan Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini). Waktu Pelatihan Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan Ya Selesai Tdk Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti) Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi 26 Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

29 b. Pengalaman Kerja : Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini). No Nama/Alamat/I nstitusi/ Kantor Periode Bekerja (Tgl/bln/th) Posisi/ jabatan 1 Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut Penuh waktu/ Paruh waktu Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti) 1 Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan 27

30 c. Pengalaman Lain yang relevan : Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain. No Uraian Pengalaman Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti) Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan 28

31 KODEDAN TIPE BUKTI Kode Bukti Tipe Bukti SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan; SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/ pembimbing/atasan langsung LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book) CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja DRH = Daftar Riwayat Hidup L = Bukti-bukti lainnya yang relevan Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan 29

32 Pernyataan Pelamar Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tempat/Tanggal : Tanda tangan : (...) Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan 30

33 BPPSDMKES FR-AMPF-JKG ASESMEN MANDIRI& PORTOFOLIO Nama Peserta : Tanggal/Waktu : / menit Nama Asesor : TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian danaspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Ya(Y) atau Tidak(T) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan kode bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/kuk unit kompetensi. 3. Kode bukti-bukti pendukung: a. Grafik Penyajian Data b. Catatan Harian (Log Book) c. Surat Keterangan Atasan d. Sertifikat kursus/pelatihan dari PPGI e. Sertifikat Inhouse Training RS f. Notulen Rapat dan Daftar Hadir g. Notulen Sosialisasi dan Materi sosialisasi h. Surat Tugas i. Buku Tamu j. Program Kerja Keperawatan Gigi Jika ada satu jenis bukti pendukung yang lebih dari satu maka kode bukti pendukung ditambahkan nomor urut bukti pendukung. Misal: Grafik Penyajian Data ada tiga, maka kode masing-masing bukti tersebut adalah: a1, a2, a3. 4. Asesor memverifikasi bukti pendukung dengan membubuhkan tanda pada kolom Valid (V), Asli (A), Terkini (T), Memadai (M). 5. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Nomor Skema RPL Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi JKG01 Komunikasi JKG11 Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi Nomor KUK Mampu berkomunikasi secara efektif dalam melaksanakan asuhan keperawatan gigi 1. Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya Daftar Pertanyaan Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Y T Pendukung V A T M Apakah Anda dapat menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya? TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 31

34 BPPSDMKES Elemen Kompetensi Nomor KUK 2. Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk) Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Apakah Anda dapat melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk)? 3. Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal Elemen Kompetensi maupun informal Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda mampu berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal? Elemen Kompetensi 4. berkomunikasi dalam taraf internasional. Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda dapat berkomunikasi dalam taraf internasional? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 5. Melakukan informed consent dengan pasien Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan informed consentdengan pasien? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 6. Melakukan komunikasi terapeutik Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan komunikasi terapeutik? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Nomor Skema RPL Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi JKG02 Upaya Pengembangan Diri JKG21 Mampu mengembangkan diri menjadi insan yang beriman Elemen Kompetensi 1. Menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anada mampu menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia? Kode Unit Kompetensi JKG22 Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 32

35 BPPSDMKES Judul Unit Kompetensi Mampu mengamalkan Pancasila sebagai landasan pembangunan dan kebangsaan Indonesia dalam praktek keperawatan gigi Elemen Kompetensi 1. Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi Apakah anda mampu menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi? Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi JKG23 Mampu melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesi 1. Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab Apakah anda berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab? 2. Mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai Elemen Kompetensi dan hukum kesehatan Apakah anda mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan? Elemen Kompetensi 3. Bertindak memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok Apakah anda memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok? 4. Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif Elemen Kompetensi dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi Apakah anda memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi? 5. Mengadopsi pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara Elemen Kompetensi menyeluruh Apakah anda mengadopsi pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara menyeluruh? 6. Bertindak untuk meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri Elemen Kompetensi sendiri. Apakah anda bertindak untuk meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri? Elemen Kompetensi 7. Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal Apakah anda dapat menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal? Elemen Kompetensi 8. Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalismenya Nomor Skema RPL Apakah mampu menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalisme Anda? JKG03 Judul Skema RPL Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 33

36 BPPSDMKES Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi JKG31 Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut Elemen Kompetensi Nomor KUK Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut Daftar Pertanyaan Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Y T Pendukung V A T M Apakah anda mampu mengenal karakteristik kelompok sasaran penyuluhan? Apakah anda mampu memberikan konseling mengenai diet makanan yang memepengaruhi kesehatan gigi dan mulut? Apakah anda mampu pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat? Apakah anda mampu membuat dan menggunakan media komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut? Elemen Kompetensi 2. Mampu kerjasama lintas program dan lintas sektor Apakah anda melaksanaka pelatihan kader kesehatan gigi? Nomor Skema RPL Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi JKG04 Pencegahan Penyakit Gigi/Perlindungan Khusus JKG41 Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut Elemen Kompetensi 1. Mampu untuk melakukan pemeriksaan dan pencatatan Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Apakah anda melakukan pencatatan OHI-S dan CPITN Elemen Kompetensi 2. Mampu melaksanakan profilaksis mulut Apakah anda melaksanakan skaling (supra gingival) dan polis secara benar dan aman? Apakah anda menginstruksikan teknik menyikat gigi yang benar? TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 34

37 BPPSDMKES Apakah anda melakukan fissure sealant sehingga tertutupnya fissure dalam? Apakah anda melakukan topical aplikasi pada gigi pasien dengan larutan fluor? Apakah anda memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap? Nomor Skema RPL Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi JKG05 Asuhan Keperawatan Gigi JKG51 Melakukan proses asuhan keperawatan gigi 1. Melakukan pengkajian keperawatan gigi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan anamnesa pada pasien yang datang? Apakah anda melakukan pemeriksaan ekstra oral? Apakah anda melakukan intra oral? Apakah anda ekstra oral, palpasi? Apakah anda melakukan perkusi dan sondasi Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 2. Merencanakan asuhan keperawatan gigi Nomor KUK Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda dapat melakukan Oral Physio Teraphy? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Apakah anda dapat melakukan Topikal Aplikasi Fluor? Apakah anda dapat melakukan Fissure Sealing? Apakah anda dapat melakukan Scalling? TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 35

38 BPPSDMKES Apakah anda dapat melakukan Penambalan Gigi/Filling satu bidang? Apakah anda dapat melakukan Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi? Apakah anda dapat melakukan Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi Apakah anda dapat melakukan Penyuluhan kesehatan gigi? Elemen Kompetensi 3. Melaksanakan evaluasi keperawatan gigi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Oral Physio Teraphy? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Topikal Aplikasi Fluor? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Fissure Sealing? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Scalling? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Penambalan Gigi/Filling satu bidang? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Penyuluhan kesehatan gigi? Elemen Kompetensi 4. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan gigi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda dapat membuat laporan harian asuhan keperawatan gigi? Apakah anda dapat membuat laporan bulanan asuhan keperawatan gigi? Apakah anda dapat membuat laporan triwulan asuhan keperawatan gigi? Apakah anda dapat membuat laporan tahunan asuhan keperawatan gigi? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Nomor Skema RPL JKG06 TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 36

39 BPPSDMKES Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi Kegiatan Kolaborasi JKG61 Mampu melakukan tindakan konservasi gigi pada kasus-kasus tertentu sebagai hasil kolaborasi Elemen Kompetensi Nomor KUK Melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) Daftar Pertanyaan Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Y T Pendukung V A T M Apakah anda dapat menyiapkanalat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat menyiapkanalat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Elemen Kompetensi 2. Melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda dapat menyiapkanalat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat menyiapkanalat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 3. Memoles tumpatan Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y Y Pendukung V A T M TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 37

40 BPPSDMKES Apakah anda dapat menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan? Apakah anda dapat menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan? Apakah anda dapat melakukan pemolesan tumpatan? Apakah anda dapat memberikan instruksi setelah melakukan pemolesan tumpatan? Apakah anda dapat membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan pemolesan tumpatan? Nomor Skema RPL Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi JKG07 Kegiatan Manajemen Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Manajerial) JKG71 Melaksanakan administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan gigi 1. Administrasi pelayanan kesehatan gigi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda mengerjakan administrasi pelayanan kesehatan gigi secara teliti dan efisien? Apakah anda dapat membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan sesuai bidang pekerjaan anda? Apakah anda mampu berkomunikasi dan bekerjaama dengan teman sejawat dan pimpinan anda? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 2. Mengelola dokumen pelayanan kesehatan gigi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan pengelolan dokumen pelayanan kesehatan gigi secara teliti? Apakah anda dapat menjaga kerahasiaan dokumen pelayanan kesehatan gigi? Apakah anda melakukan menyimpan dokumen pelayanan kesegatan gigi dengan baik? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 3. Mengelola peralatan dan bahan-bahan pelayanan kesehatan gigi. Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan pengecekan terhadap bahanbahan atau obat habis pakai? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 38

41 BPPSDMKES Apakah anda melaksanakan proses permintaan bahan atau obat habis pakai? Apakah anda melakukan pengecekan terhadap peralatan kesehatan gigi? Apakah anda melaksanakan proses permintaan peralatan kesehatan gigi? Nomor Skema RPL Judul Skema RPL Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi JKG08 Hygiene Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Kontrol Infeski Silang) JKG81 Keamanan perorangan dan kelompok dari kemungkinan infeksi silang dan pencemaran akibat perawatan gigi dan mulut di klinik gigi Elemen Kompetensi 1. Menerapkan secara berhati-hati dan efektif penggunaan peralatan sterilisasi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan sterilisasi? Apakah anda dapat mengidentifikasi macam-macam alat sterilisasi? Apakah anda dapat menggunakan alat sterilisasi? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M Elemen Kompetensi 2. Menerapkan secara berhati-hati dan efektif desinfeksi dan dekontaminasi Nomor KUK Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Apakah anda melakukan desinfeksi alat? Elemen Kompetensi Nomor KUK Apakah anda menggunakan bahan desinfektan secara berhati-hati dan efektif? Apakah anda melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif? Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor Y T Pendukung V A T M 3. Membersihkan, mensterilkan dan memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril Daftar Pertanyaan Jawaban Bukti-bukti Diisi Asesor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Y T Pendukung V A T M Apakah anda membersihkan fasilitas kesehatan gigi? Apakah anda mensterilkan instrumen kesehatan gigi? Apakah anda memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril? Nomor Skema Sertifikasi JKG09 TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016 FR-AMPF-JKG 39