UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP PEMERINTAH KOTA SURABAYA BUKU PROFIL 2015

Transkripsi

1 UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP PEMERINTAH KOTA SURABAYA BUKU PROFIL 2015

2 DAFTAR ISI DASAR HUKUM & STRUKTUR ORGANISASI... 1 I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR)... 2 II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH)... 8 III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN...12 IV. DINAS PARIWISATA V. DINAS KESEHATAN VI. DINAS PERHUBUNGAN VII. DINAS TENAGA KERJA VIII. DINAS SOSIAL IX. BADAN KESEJAHTERAAN PEMBANGUNAN DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT.59 X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN XI. DISPENDUKCAPIL XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH...63 Surabaya Single Window... 70

3 Dasar Hukum Pembentukan BKPPM Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009 Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Surabya Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Peraturan Walikota Surabaya 37 Tahun 2011 Tentang Rincian Tugas dan Fungsi Lembaga Teknis Kota Surabaya Struktur Organisasi BKKPPM Kepala BKPPM Sekretaris KA. SUB UMUM DAN KEPEGAWAIAN KA. SUB UMUM DAN KEPEGAWAIAN KEPALA BIDANG KERJASAMA DAN PROMOSI KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN PENGENDALIAN KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DAN POTENSI INVESTASI Sub. Bid. Promosi Penanaman Modal Sub. Bid. Kerjasama Penanaman Modal Sub. Bid. Pengawasan Pengendalian Pelayanan Sub. Bid. Pelayanan Investasi Sub. Bid. Daya Tarik Investasi Sub. Bid. Pengolahan Data dan Sistem Kepala UPTSA 1

4 I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR) 1. SURAT KETERANGAN RENCANA KOTA (SKRK), (A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. SITE PLAN DAN REPLANING) - Perda Surabaya No. 7 Th tentang Bangunan, diubah ke Perda Surabaya No. 6 Th Perda Surabaya No. 5 Th tentang Retribusi Pengganti Biaya Cetak Peta - Perwali Surabaya No. 39 Th tentang Pedoman dan Standar Pemanfaatan Ruang Formulir Surat Keterangan Rencana Kota Fotocopy KTP Fotocopy SPPT Fotocopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Bukti Pembayaran Retribusi a. Rumah tinggal : 14 hari b. Non rumah tinggal : 21 hari c. Site Plan dan Replaning : 30 hari a. Rumah tinggal : Biaya cetak peta b. Non rumah tinggal : Biaya cetak peta c. Site Plan dan Replaning : R3 = I X R Keterangan : R = Besarnya retribusi I = Indeks Peruntukan daftar I 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. RUMAH IBADAH, D. MENARA DI ATAS PEMUKIMAN TANAH (GREEN FIELD), E. MENARA DI ATAS BANGUNAN (ROOF TOP)) a. Rumah Tinggal dan b. Non Rumah Tinggal : - Perda Surabaya No. 7 Th tentang Bangunan - Perda Surabaya No. 12 Th tentang Retribusi IMB - Perwali Surabaya No. 53 Th tentang Tata Cara Penerbitan IMB 2

5 - Perwali Surabaya No. 37 Th tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Pelanggaran Perda Surabaya No. 7 Th c. Rumah Ibadah : Perwali Surabaya No. 58 Th tentang Tata Cara Pendirian Rumah Ibadah dan Pemanfaatan Bangunan Gedung Untuk Rumah Ibadah d. Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) dan e. Menara di atas Bangunan (Roof Top) Perwali Surabaya No. 40 Th tentang Tata Cara Penerbitan IMB Menara UMUM a. IMB Rumah Tinggal : Rekomendasi sistem Dra fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50 Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Marga dan Pematusan Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat b. Non Rumah Tinggal Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi 3

6 Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Marga dan Pematusan Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi c. IMB Rumah Ibadah : Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Marga dan Pematusan Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat d. IMB Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri permohonan IMB Menara 4

7 Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat berwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikat hak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Fotocopy pemetaan lokasi yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahui Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menara dan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi : 1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari : - Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500) - Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200) 2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala 1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set 3. Perhitungan konstruksi, baja/besi, dan rencana pondasi, sebanyak 2 set 4. Hasil tes tanah (soil test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunan menara e. IMB Menara di atas Bangunan (Roof Top) : Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri permohonan IMB Menara Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat berwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikat hak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Fotocopy IMB dan gambar bangunan gedung yang akan ditempati menara dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Fotocopy perjanjian pemanfaatan bangunan gedung yang akan ditempati menara dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 5

8 Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahui Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menara dan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi : 1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari : - Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500) - Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200) 2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala 1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set 3. Perhitungan konstruksi menara dan bangunan gedung sebanyak 2 set 4. Hasil tes kekuatan gedung (hammer test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunan menara a, b, c, d dan e : a. IMB Rumah Tinggal : 7-10 hari b. IMB Non Rumah Tinggal : 20 hari c. IMB Rumah Ibadah : 20 hari d. IMB Menara di atas Pemukiman : 20 hari e. IMB Menara di atas Bangunan : 20 hari - IMB Rumah Tinggal dan Non Rumah Tinggal : (Indeks Fungsi x Indeks Klasifikasi x Indeks Waktu Penggunaan x Indeks Pembangunan Baru x Harga Satuan Bangunan Gedung x Luas Lantai Bangunan Gedung) + Retribusi Prasarana Bangunan Gedung - IMB Rumah Ibadah, IMB Menara di atas Pemukiman dan IMB di atas Bangunan : 3. IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME - Perwali Surabaya No. 79 Th tentang Tata Cara Penyelenggaraan Reklame 6

9 - Perda Surabaya No. 10 Th tentang Perubahan atas Perda Surabaya No. 8 Th tentang Penyelenggaraan Reklame dan Pajak Reklame - Perda Surabaya No. 4 Th tentang Pajak Daerah Mengisi formulir permohonan dan SPTPD Fortocopy KTP dengan menunjukan aslinya Fotocopy NPWP dengan menunjukan aslinya Surat kuasa bermaterai cukup dari pemohon bila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame Desain dan tipologi reklame Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R dengan ketentuan Dibuat paling lama 7 hari sebelum tanggal permohonan Pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 meter yang menjelaskan kondisi atau gambaran tempat peletakan reklame yang dimohon Dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah yang berbeda Gambar rencana dan perhitungan konstruksi yang ditanda tangani oleh penanggung jawab struktur/konstruksi, kecuali untuk reklame menempel atau reklame sampai dengan 8 m2 yang terdiri atas : Gambar denah skala 1:100 Gambar tampak depan, samping, dan atas skala 1:50 Gambar potongan skala 1:10 atau 1:20 Gambar detail rangka bidang reklame skala 1:10 atau 1:20 Gambar detail pondasi atau pile skala 1:10 atau 1:20 Fotocopy semua izin/periode sebelumnya dengan menunjukan aslinya (untuk perpanjangan izin) yang terdiri atas : SIPR IMB (khusus untuk reklame yang harus memiliki IMB) Surat Persetujuan dari pemilik persil dan dilampirkan bukti kepemilikan/penguasaan atas tanah Bagi reklame di atas bangunan harus melampirkan IMB dan gambar IMB bangunan tempat reklame diselenggarakan 14 hari 7

10 4. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI, TERDIR DARI : IUJK PERENCANA, IUJK PELAKSANAAN, IUJK PENGAWAS - Perda Surabaya No. 8 Th tentang Izin Usaha Konstruksi - Perda Surabaya No. 6 Th tentang Tata Cara Pemberian IUJK Formulir Surat Permohonan Izin Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakima/Pengadilan Fotocopy KTP Direktur Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK Fotocopy NPWP perusahaan Daftar nama personil/tenaga inti perusahaan Fotocopy ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik sertifikat keterampilan/keahlian sesuai bidangnya Denah dan foto kantor perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan) Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud Surat pernyataan kebenaran dokumen (materai Rp. 6000,-) Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 7 hari II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH) 1. IZIN GANGGUAN (HO) PENGALIHAN HAK - Perda Surabaya No. 4 Th tentang Izin gangguan - Perda Surabaya No. 8 Th tentang Retribusi Izin Gangguan - Perwali Surabaya No. 74 Th tentang Pelaksanaan Perda Surabaya No. 4 Th tentang Izin Gangguan 8

11 B. PENYELESAIAN Fotocopy hasil penelitian/skrk sesuai dengan peruntukannya Fotocopy SKRD/dokumen lain yang dipersamakan Surat Keterangan Penghasilan bagi pemohon perorangan non veteran Fotocopy identitas pemohon yang masih berlaku Fotocopy akta pendirian badan usaha yang telah dilegalisir oleh pejabat/instansi yang berwenang bagi pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Asli dan fotocopy SPPT PBB tahun terakhir/keterangan NJOP Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK) atau kartu identias kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar Asli dan fotocopy Izin Pemakaian Tanah Surat Kuasa dengan materai cukup dan fotocopy KTP yang dikuasakan (bila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain) Laporan keuangan perusahaan atau bentuk lain yang dipersamakan bagi pemohon badan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama untuk komersial 5 tahun Fotocopy Kartu Tanda Anggota Veteran bagi pemohon yang berasal dari anggota veteran Fotocopy tanda lunas PBB/SPPT/STTS tahun terakhir Asli dan fotocopy tanda bukti pembayaran retribusi terakhir pemakaian tanah tahun terakhir 2 lembar Fotocopy proposal kegiatan atau dokumen lain yang dipersamakan bagi pemohon untuk kegiatan yang bersifat social/keagamaan Pas photo terbaru 4 x 6 2 lembar 15 hari Luas lantai kerja x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan x Rp. 500/m 2. IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH - Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah - Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah Fotocopy SIPA yang terakhir Informasi mengenai pengambilan air bawah tanah Hasil analisa laboratorium dari sampel air bawah tanah 9

12 Fotocopy KTP Fotocopy Izin HO 4 hari Retribusi 3. IZIN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH 4. IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH - Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah - Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\ Fotocopy Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya dengan memperlihatkan aslinya Alas an permohonan perpanjangan izin Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan Rencana kerja lanjutan 5 hari (sumur gali) 7 hari (sumur bor) Retribusi 5. IZIN EKSPLORASI AIR BAWAH TANAH - Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah - Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah 10

13 Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\ Proposal kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan serta rencana kerja dan peralatan Peta Topografi skala 1: yang mencantumkan lokasi rencana oksplorasi Daftar tenaga ahli dalam bidang ABT Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran ABT (SIPPAT), Surat Tanda Instalasi Bor (STIB), Surat Izin Juru Bor (SIJB) 5 hari Retribusi 6. IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC), (PERMOHONAN BARU DAN PERPANJANGAN) - Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Th tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industri dan/kegiatan Usaha Lainnya - Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 53 Th tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Th tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industri dan/kegiatan Usaha Lainnya - Perda Surabaya No. 2 Th tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air di Kota Surabaya Daftar isian data perusahaan Fotocopy perizinan yang dimiliki Denah perusahaan Neraca penggunaan air Neraca penggunaan bahan baku dan bahan penolong Hasil analisa laboratorium dari sampel air limbah Gambar/denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran limbah dan proses kinerja IPAL, efisiensi tahapan proses Masing-masing 7 (tujuh) rangkap 11

14 10 hari Retribusi III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP), TERDIRI DARI MIKRO, KECIL, MENENGAH, BESAR, CABANG Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Formulir permohonan Izin Usaha Perdagangan Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang) Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang) Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan cabang) Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri 3 s/d 4 hari Retribusi 2. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian 12

15 - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Formulir Surat Permohonan Tanda Daftar Usaha Fotocopy direktur dan pengurus badan usaha (Kom, P.Shm) Fotocopy NPWP Fotocopy Izin teknis (SIUP, SPT, TDI/IUI, SIUJK dll) Fotocopy akte (Pendirian-Perubahan-Penyesuaian) dan SK Menkeh TDP asli, untuk perpanjangan atau perubahan Surat Kehilangan Kepolisian jika TDP asli hilang Surat Kuasa dan fotocopy KTP kuasa (jika dikuasakan) Untuk cabang, Dilampirkan : Akta Pendirian Cabang, Surat Penunjukan Kop. Cabang, Legalisir SIUP Pusat (1 lembar), fotocopy TDP Pusat (1 lembar) dengan status Kantor Pusat Izin khusus terkait bidang usaha tertentu (seperti HO dan kontrak kerja sama untuk SPBU dan LPG, Rekom BKSDA untuk Konservasi Alam dll) 3 hari Retribusi 3. IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Formulir Izin Usaha Toko Swalayan Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari Tim Hasil Analisa ekonomi masyarakat setempat Fotocopy Surat Keterangan Rencana Kota Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil 13

16 Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar rakyat (untuk Toko Swalayan yang terintegrasi dengan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan atau Bangunan/Kawasan lain) 5 hari Retribusi 4. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Formulir Izin Tanda Pendaftran Waralaba Fotocopy Izin Teknis Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba Fotocopy Perjanjian Waralaba Fotocopy Tanda Daftar Usaha Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba dari Pemberi Waralaba Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Fotocopy tanda bukti pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan 3 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan Retribusi 5. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUPPT) 14

17 - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang Fotocopy Izin Lokasi Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar tradisional (untuk pasar tradisional yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau Bangunan lain) Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil 5 hari Retribusi 6. IZIN USAHA TEMPAT PERBELANJAAN (IUTP) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang Fotocopy Izin Lokasi Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha 15

18 Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku 5 hari Retribusi 7. IZIN USAHA PENGEDAR TUMBUHAN DAN SATWA LIAR (SIUP-TSL) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Berita Acara Pemeriksaan Teknis dan rekomendasi dari Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam Jawa Timur Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaannya atau Nomor Pokok Wajib Pajak Perorangan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan Proposal untuk permohonan baru, atau Rencana Kerja Tahunan, untuk permohonan perpanjangan Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi usaha Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Penanggung Jawab/Direktur beserta Pengurus 3 hari Retribusi 16

19 8. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Surat penunjukan dari Sub Distributor sebagai penjual langsung SIUP dan/atau Surat Izin Usaha Tetap Hotel Bintang 3, 4, 5 atau Surat Izin Usaha Restoran dengan Tanda Talam Kencana dan Talam Selaka, atau Surat Izin Usaha Bar dari instansi berwenang Surat Izin Gangguan (HO) Nomor Pokok Wajib Pajak Nomor Pokok Pengusaha barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang memperpanjang SIUP-MB Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Rencana penjualan minnuman beralkohol 1 (satu) tahun ke depan Surat pernyataan kebenaran dokumen Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat (penjual langsung dan pengecer minuman beralkohol golongan B yang mengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya dengan kadar ethanol paling banyak 15%) 5 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan Retribusi 9. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Fotocopy KTP pemohon Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan 17

20 Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi gudang Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan dan/atau Izin Usaha Lain dari Instansi Teknis Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar 3 hari Retribusi 10. IZIN PAMERAN DAGANG, KONVENSI DAN/ATAU SEMINAR DAGANG - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Gambar Umum Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi perusahaan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang) Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang) Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan cabang) Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri 5 hari (apabila skala lokal 3 hari, skala nasional/internasional 1 atau 2 hari) Retribusi 18

21 11. TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Fotocopy penanggung jawab/direktur Fotocopy NPWP Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi gudang Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan, kecuali lagi kegiatan industri yang proses produksinya tidak merusak ataupun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakan Sumber Daya Alam secara berlebihan termasuk Industri Rumah Tangga Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui RT, RW, dan Lurah setempat, bagi kegiatan usaha industri yang proses produksinya tidak merusak ataupun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakan Sumber Daya Alam secara berlebihan Fotocopy Izin Gangguan (HO), bagi kegiatan usaha industri yang proses produksinya merusak ataupun membahayakan lingkungan Pas photo terbaru berwarna penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar 5 hari Retribusi 12. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Formulir Pendaftaran IUI Fotocopy KTP Direktur 19

22 Fotocopy NPWP Fotocopy bukti kepemilikan tempat usaha (sertifikat tanah/sewa, surat tidak keberatan pemilik bermaterai) Fotocopy akte (pendirian, perubahan, penyesuaian dan SK Menkeh) Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Memiliki Analisi Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL) Fotocopy persetujuan prinsip Laporan tentang informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) 3 hari kerja Retribusi 13. IZIN USAHA PERLUASAN INDUSTRI (IPI)/REKOM IUI - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Formulir Izin Perluasan Industri Fotocopy KTP penanggung jawab/direktur Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Fotocopy Izin Usaha Industri yang telah dimiliki Fotocopy Izin gangguan (HO) 5 hari 20

23 Retribusi 14. PERSETUJUAN PRINSIP (PP) - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Fotocopy Izin Undang-Undang Gangguan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya, khusus bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu 2 hari kerja Retribusi IV. DINAS PARIWISATA 1. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA - Perda Surabaya No. 23 Th tentang Kepariwisataan - Perwali Surabaya No. 25 Th tentang Tata Cara Penyelenggaraan Usaha Pariwisata Fotocopy NPWP Fotocopy gambar lay out/lapangan/taman Fotocopy Izin Memperkerjakan Tenaga Surat Pernyataan Kesanggupan Fotocopy surat terdaftar bagi terapis Fotocopy Izin Pengobatan Tradisional Fotocopy Surat Persetujuan Tertulis Fotocopy Bukti Pelunasan Pembayaran Surat Pernyataan menjual paket 21

24 Surat Pernyataan akan mengurus Fotocopy izin operasional sesuai dengan ketentuan perundang-undangan bagi usaha wisata selam/usaha perahu layar/usaha wisata memancing/usaha wisata selancar/usaha wisata dermaga bahari, jika izin operasionalnya sudah terbit 10 hari kerja Retribusi 2. IZIN PEMUGARAN BANGUNAN DAN/ATAU LINGKUNGAN CAGAR BUDAYA (IPBLCB) (HANYA REKOM) - UU No. 11 Th tentang Benda Cagar Budaya - Perda Surabaya No. 42 Th tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan cagar Budaya - Perwali Surabaya No. 59 Th tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Th tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan Cagar Budaya Mengisi formulir permohonan pendaftaran bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku dengan menunjukan aslinya Pas photo terbaru ukuran 4x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar Bukti kepemilikan bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya Data-data bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya berupa foto, alamat, jenis, jumlah, bentuk, ukuran, luas, dan batas bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya 14 hari kerja Retribusi V. DINAS KESEHATAN 1. SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan 22

25 - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI (1 lembar, 1 tempat praktik) yang masih berlaku Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan bagi Pegawai Negeri Sipil, TNI-POLRI/SK Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Praktik (SIP) lama asli apabila perpanjangan Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan/institusi pendidikan bagi pegawai negeri, TNI-POLRI yang mengajukan praktik kedua dan ketiga pada jam kerja Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber-ktp luar Kota Surabaya (mempunyai berapa tempat praktik) dan beserta fotocopy SIP di kota asal Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik perorangan) Surat keterangan bekerja dari pimpinan penyelenggaraan sarana beserta fotocopy surat izin penyelenggaraan sarana kesehatan bagi yang praktik di sarana kesehatan Surat keterangan penutupan sarana kesehatan jika izin sarana penyelenggaraan sudah habis masa berlakunya dan tidak diperpanjang Surat keterangan sudah tidak bekerja di sarana kesehatan (jika pencabutan) 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 2. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN (SIPP) DAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan Surat Izin Praktik Perorangan (SIPP) dan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) 23

26 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIP/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Rekomendasi dari PPNI Surabaya Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) lama asli Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI) 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 3. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) DAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan Surat Izin Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIB/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalani masa bakti (bagi yang memiliki) Rekomendasi dari IBI cabang Fotocopy ijazah bidan yang dilegalisir Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi 24

27 SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 4. SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI (SIPF) DAN SURAT IZIN KERJA FISIOTERAPIS - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapi (SIPF) dan Surat Izin Kerja Fisioterapis Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakiman/Pengadilan Fotocopy KTP Direktur Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK Fotocopy NPWP Perusahaan Daftar Nama Personil/Tenaga Inti Perusahaan Fotocopy Ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik serta sertifikat keterampilan/keahlian sesuai bidangnya Denah dan foto kantor perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan) Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud Surat pernyataan kebenaran dokumen (Materai Rp. 6000,-) Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 25

28 5. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN PERAWAT GIGI (SIPPG) DAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT GIGI (SIKPG) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan Surat Izin Perorangan Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy SIPG/STRPG yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat Izin Praktik/Kerja Perawat Gigi (SIPG) yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 6. SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT) DAN SURAT IZIN KERJA OKUPASI TERAPIS (SIKOT) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan 26

29 Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) dan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy SIOT/STROT yang masih berlaku Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOTI) sesuai tempat kerja/praktik Fotocopy ijazah pendidikan okupasi terapis yang dilegalisir Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS SIPOT atau SIKOT lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 7. SURAT IZIN TERAPI WICARA (SIPTW) DAN SURAT IZIN KERJA TERAPI WICARA (SIKOT) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) dan Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW) 27

30 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy SITW/STRTW yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah terapis wicara yang dilegalisir asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan/tempat praktik pelayanan secara mandiri (bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS SIPTW/SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW/SIKTW yang kedua) SIPTW/SIKTW lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi Biaya peresmian (20% X Luas Tanah X NJOP) 8. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) DAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat Izin Kerja Apoteker Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI) 28

31 Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) dan surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi/penyaluran Fotocopy izin sarana/fasilitas pelayanan kefarmasian Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana/fasilitas kefarmasian yang lain (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3) (Bagi Apoteker Pendamping) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja pada instansi pemerintah/lain secara purna waktu SIPA/SIKA lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Permohonan pengunduran diri apoteker lama, surat persetujuan dari PSA, surat pernyataan apoteker lama tidak lagi sebagai apoteker penanggung jawab, berita acara perbekalan farmasi (untuk pergantian Apoteker penanggung jawab). Asli dan fotocopy KTP/KSK atau kartu identitas kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 9. SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinandi Bidang Kesehatan Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy SIKTTK yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar 29

32 Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian, tidak berlaku bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja di Toko Obat Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3) Fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik 12 hari setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 10. SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISEN (SIKRO) DAN SURAT IZIN KERJA OPTOMETRIS (SIKO) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir Permohonan Suran Izin Kerja Refraksionis Optisen (SIKRO) dan Surat Izin Kerja Optometris (SIKO) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy ijazah Pendidikan DIII Refraksi Optisi/DIV Optometri/Sarjana Profesi Optometri Fotocopy SIRO/STRRO/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN) sesuai tempat kerja Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar 30

33 Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS Fotocopy SIKRO/SIKO pertama (untuk pemohon SIKRO yang kedua) Surat Izin Kerja Refraksionis Optisen/Optometris (SIKRO/SIKO) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 11. SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy SIR/STRR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PARI) Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah radiographer yang dilegalisir Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) 31

34 Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi 12. SURAT IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL (SIPT) DAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL (STPT) - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan Formulir Permohonan Surat Pengobatan Tradisional (SIPT) dan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-ktp diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/kipem Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional Peta lokasi usaha dan denah ruangan Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional Fotocopy uji kompetensi Akupuntur Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir Surat pengantar Puskesmas setempat Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yang registrasi ulang Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat Rekomendasi Kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari Kantor Kementerian Agama kota Surabaya bagi klasifikasi pendekatan agama (STPT) 32