STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPERIZINAN

Transkripsi

1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPERIZINAN NO JENIS PERIZINAN 1. Izin Usaha Penanaman Modal WAKTU PENYELESAIAN RETRIBUSI PERMOHONAN BARU ALUR MEKANISME 6 Hari kerja Rp.0,- 1. Rekaman perizinan berupa pendaftaran/izin Prinsip/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin kementerian/ Lembaga/Dinas Terkait yang telah dimiliki; 2. Rekaman akta pendirian perusahaan Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat perusahaan 3. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/ bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan MASA BERLAKU Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundangundangan CARA PENGAJUAN 4. rekaman SITU yang masih berlaku; 5. Rekaman persetujuan /Dokumen Lingkungan); 6. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL; 7. Hasil pemeriksaan lapangan;

2 8. Rekomendasi dari kementrian/lembaga Pembina apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan bidang usaha; 2. Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal 6 Hari kerja Rp.0,- 1. Rekaman perizinan berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha; 2. Rekaman akta pendirian perusahaan 3. Rekaman SITU yang masih berlaku; 4. Rekaman dokumen Lingkungan Hidup Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundangundangan 5. Rekaman Izin Lingkungan 6. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah; 7. Pengurusan permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon wajib melampirkan surat kuasa asli bermaterai cukup.

3 3. Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal 6 Hari kerja Rp.0,- 1. Rekaman Izin Usaha/ Izin Usaha Perluasan 2. Rekaman akta pendirian perusahaan 3. Untuk perubahan lokasi proyek dan atau alamat perusahaan dilengkapi dengan data pendukung berupa rekaman legalitas lokasi proyek dan atau 4. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/ bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa minimal 1 (satu) Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundangundangan 5. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek berupa rekaman SITU yang masih berlaku; 6. Akta perubahan tempat kedudukan beserta persetujuan Menteri Hukum dan HAM 7. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamat perusahaan baru; 8. Pengurusan permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon wajib melampirkan surat kuasa asli bermaterai cukup.

4 4. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Rekaman perizinan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan; 2. Rekaman akta pendirian perusahaan Legalitas lokasi proyek ; 3. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek berupa rekaman SITU yang masih berlaku; 4. Rekaman Dokumen lingkungan beserta persetujuan/ pengesahannya; Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundangundangan 5. Pengurusan permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon wajib melampirkan surat kuasa asli bermaterai cukup. 5. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Rekomendasi Kesesuaian Ruang dari Dinas PU Bidang Tata Ruang 2. Fhoto copy KTP yang masih berlaku 3. Surat kuasa (bermaterai) apabila permohonan pengurusan izin dilakukan oleh pemilik 4. Sketsa Peta Lokasi tanah 5. Pertimbangan Teknis Kesediaan Lahan, Badan Pertanahan Nasional (BPN) 6. Proposal rencana kegiatan 1 (satu) Tahun

5 6. Izin Lokasi 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Izin Prinsip Penanaman Modal /Persetujuan Penanaman Modal 3. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang 4. Biodata Perusahaan 5. Photo copy akta Pendirian perusahaan 6. Uraian Rencana Kegiatan Pembangunan/proyek proposal 7. Foto copy pelunasan PBB lahan yang dimohon tahun terakhir; 8. Surat Pernyataan kesanggupan ganti rugi tanah 9. Pertimbangan Teknis ketersediaan lahan dalam rangka izin lokasi yang dikeluarkan BPN 10. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3 (tiga) Tahun

6 7. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) 3 Hari Kerja Rp.0,- 1. Scan KTP (asli) 2. Scan NPWP Pribadi (asli) 3. Scan Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/Ajb/Ket.Desa) 4. Scan SPPT/PBB Tahun Terakhir (asli) 1 (satu) Tahun selama belum melaksanakan pembangunan dan dapat diperpanjang Online 5. Scan Akta Perusahaan Jika Berbadan Hukum (Asli) 6. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan hokum (asli) 7. Scan Surat Persetujuan Pemakaian Tanah jika bukan pemilik (asli) 8. Scan Rekomendasi Site Plan 9. Scan Rekomendasi Konstruksi Bangunan 10. Scan pengesahaan /Rekomendasi Dokumen Lingkungan 11. Scan pengesahaan Rekomendasi Anda Lalin 12. Scan Rekomendasi Dinas Teknis yang sesuai dengan permohonan yang diajukan 13. Scan persetujuan Warga masyarakat 14. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturanperundangundangan yang berlaku;

7 8. Izin Perubahan Penggunaan Tanah 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan; 2. Foto Copy KTP; 3. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah; Selama tidak ada perubahan baik administrasi maupun teknis 4. Gambar Rencana Penggunaan Tanah; 5. Akta Pendirian Perusahaan dan NPWP; 6. Foto Copy SPPT/PBB; 7. Aspek Pertimbangan Pertanahan dalam Rangka Izin Perubahan PenggunaanTanah; 8. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturanperundangundangan yang berlaku; 9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5 Hari Kerja Dipungut Retribusi PERDA No 12 Tahun 2011 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu 1. Scan KTP (Asli) 2. Scan NPWP Pribadi (asli) 3. Scan Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat Ajb/Ket.Desa) 4. Scan SPPT/PBB Tahun Terakhir (asli) 5. Scan Persetujuan Warga Masyarakat (asli) Selama bangunan berdiri, tidak ada perubahan fungsi Online 6. Scan IPPT (Asli) 7. Scan Gambar Konstruksi

8 Bangunan (asli) 8. Scan Akta Perusahaan Jika Berbadan Hukum (asli) 9. Scan NPWP Perusahaan Jika berbadan Hukum (asli) 10. Scan Rekomendasi Site Plan 11. Scan Rekomendasi Konstruksi Bangunan 12. Scan Pengesahan Rekomendasi dokumen Lingkungan 13. Scan Pengesahan Rekomendasi Andalalin 14. Scan Rekomendasi Dinas Teknis yang sesuai permohonan yang diajukan 10. Izin Merobohkan Bangunan 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi formulir permohonan diatas materai cukup; 2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 1 (satu) kali pembongkaran 3. Izin peruntukan penggunaan tanah (IPPT); 4. Izin mendirikan bangunan (IMB); 5. Rekomendasi dari instansi teknis apabila dipersyaratkan; 6. Keterangan merobohkan bangunan; 7. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan;

9 8. Berita acara pemeriksaan dari instansi teknis terkait; 11. Izin Layak Huni 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi formulir permohonan diatas materai cukup; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon; 3. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT); Selama Tidak ada perubahan konstruksi dan fungsi Bangunan 4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Rekomendasi dari instansi teknis apabila dipersyaratkan; 6. Berita acara pemeriksaan dari instansi teknis terkait; 7. Gambar konstruksi yang sesuai dengan pelaksanaan; 8. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan. 12. Izin Tempat Usaha Perdagangan (SITU) 3 Hari Kerja Rp.0,- 1. Scan KTP Asli (Asli) 2. Scan NPWP Pribadi (asli) 3. Scan IPPT (Asli) /Scan Surat Keterangan Sempadan (asli) 3 (tiga) tahun dapat diperpanjang Online 4. Scan IMB (asli) /Scan Surat Keterangan Sepadan (asli) 5. Scan SPPT /PBB Tahun terakhir (asli) 6. Scan Surat Keterangan Domisili

10 usaha/ Perusahaan (asli) 7. Scan Akta perusahaan jika berbadan Hukum (asli) 8. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan Hukum (asli) 13. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 3 Hari Kerja Rp.0,- 1. Scan KTP Asli (Asli) 2. Scan NPWP Pribadi (asli) 3. Scan IPPT (Asli) 4. Scan IMB (asli Selama perusahaan masih menjalankan usahannya Online 5. Scan SITU (asli) 6. Scan SPPT /PBB Tahun terakhir (asli) 7. Scan Surat Keterangan Domisili usaha/ Perusahaan (asli) 8. Scan Akta perusahaan jika berbadan Hukum (asli) 9. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan Hukum (asli) 14. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 3 Hari kerja Rp.0,- 1. Scan KTP (asli) 2. Scan NPWP Pribadi (asli) 3. Scan IPPT (Asli) 3 (tiga) Tahun dapat diperpanjang Online 4. Scan IMB (Asli) 5. Scan SITU (asli) 6. Scan SIUP (asli)

11 7. Scan TDP (asli) 8. Scan SBU (asli) 9. Scan SKT/SKA (asli) 10. Scan Rekomendasi PU Bidang Jasa Konstruksi (asli) 11. Scan SPPT/PBB Tahun terakhir (asli) 12. Scan Akta Perusahaan (asli) 13. Scan NPWP Perusahaan (asli) 14. Scan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (asli) 15. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 3 Hari Kerja 1. Scan KTP (asli) 2. Scan NPWP Pribadi (asli) 3. Scan IPPT (Asli) 5 (Lima) Tahun dapat diperpanjang Online 4. Scan IMB (Asli) 5. Scan SITU (asli) 6. Scan SIUP (asli) 7. Scan SPPT/PBB Tahun terakhir (asli) 8. Scan Surat Keterangan Domisili usaha/perusahaan (asli) 9. Scan Akta Perusahaan jika

12 berbadan Hukum (asli) 10. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan 12okum (asli) 16. Tanda Daftar Gudang (TDG) 5 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Foto Copy KTP yang masih Berlaku 3. Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan Hukum 4. Foto Copy Izin Prinsip Penanaman Modal bagi PMA Selama Gudang digunakan untuk penyimpanan barang yang diperdagangkan dan wajib di daftar ulang selama 5 (lima) Tahun 5. Foto Copy IMB 6. Pas photo ukuran 4 x 6 7. Surat Kuasa khusus bermaterai apabila diwakilkan 17. Izin Reklame 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Foto Copy KTP 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab/direksi; 4. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan disertai dengan pengesahannya; 1 (satu) bulan kalender atau jangka waktu lain yang ditetapkan dan dapat diperpanjang 5. Foto copy izin usaha perusahaan;

13 6. Foto copy NPWP perusahaan dan foto copy NPWPD perusahaan; 7. Gambar kontruksi bangunan reklame beserta pengesahannya; 8. Surat pernyataan jaminan kelayakan kontruksi bangunan reklame; 9. Surat perjanjian sewa/kontrak tanah; 10. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT); 11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 12. Keterangan rencana jenis bangunan reklame; 13. Sketsa lokasi rencana titik reklame; 14. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan. 15. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 18. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW) 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat Permohonan Baru STPW Pemberi Waralaba Berasal dari Dalam Negeri 2. Fotocopy Izin Teknis; 3. Fotocopy Porspektus Penawaran Waralaba; 4. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang

14 5. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan/ atau Akta Perubahan yang telah mendapat Pengesahan dari Instansi Berwenang; 6. Foto copy Tanda Bukti Pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual; 7. Foto copy Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan. 19. Izin Usaha Toko Modern (IUTM) 7 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat permohonan; 2. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan disertai dengan pengesahannya; 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang 3. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT); 4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 6. Dokumen lingkungan yang telah disyahkan oleh yang berwenang; 7. Site plan yang disahkan oleh dinas teknis terkait; 8. Rekomendasi dari instansi teknis apabila dipersyaratkan; 9. Program kemitraan yang dilengkapi dengan MoU dengan UMKM yang telah disahkan oleh

15 dinas teknis terkait; 10. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan. 20. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) 7 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat permohonan; 2. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan disertai dengan pengesahannya; 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang 3. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT); 4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 6. Dokumen lingkungan yang telah disyahkan oleh yang berwenang; 7. Site plan yang disahkan oleh dinas teknis terkait; 8. Rekomendasi dari instansi teknis apabila dipersyaratkan; 9. Program kemitraan yang dilengkapi dengan MoU dengan UMKM yang telah disahkan oleh dinas teknis terkait; 10. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan. 11. Surat permohonan; 12. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta

16 perubahannya dan disertai dengan pengesahannya; 13. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT); 14. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 15. Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 16. Dokumen lingkungan yang telah disyahkan oleh yang berwenang; 17. Site plan yang disahkan oleh dinas teknis terkait; 18. Rekomendasi dari instansi teknis apabila dipersyaratkan; 19. Program kemitraan yang dilengkapi dengan MoU dengan UMKM yang telah disahkan oleh dinas teknis terkait; 20. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan. 21. Izin Usaha Kepariwisataan 10 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Pendaftaran; 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang 3. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan disertai dengan pengesahannya bagi yang berbadan hukum; 4. Foto Copy IMB, Izin Tempat

17 Usaha (SITU), SIUP dan TDP; 5. Foto Copy Dokumen Lingkungan Hidup; 6. Surat Pernyataan tertulis pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan absah dan benar; 7. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 22. Izin Operasional Menara Telekomunikasi 7 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat permohonan tertulis dan bermeterai; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon; 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan; Sepanjang tidak ada perubahan menara baik administrasi maupun teknis 4. Fotocopy Izin Pembangunan Menara Telekomunikasi yang dilengkapi dengan dokumen pendukungnya sebagaimana persyaratan Izin Pembangunan Menara Telekomunikasi; 5. Terdaftar sebagai pengguna menara bersama; 6. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan. 7. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang

18 berlaku. 23. Izin Usaha Pertanian 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan; 2. Profil perusahaan meliputi akta pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementrian Hukum HAM, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan; 1 (satu) Tahun 3. Nomor Pokok Wajib Pajak; 4. Surat Izin Tempat Usaha; 5. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan yang diterbitkan oleh Bupati; 6. Izin Lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan Skala; 7. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal yang dimohon berasal dari kawasan hutan; 8. Rencana Kerja Pembangunan Kebun termasuk rencana fasilitas pembangunan kebun masyarakat; 9. Izin Lingkungan dari Bupati; 10. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-

19 undangan yang berlaku. 24. Izin Usaha Peternakan 12 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan; 2. Foto copy KTP; 3 (tiga) Tahun 3. Foto copy Izin Lokasi; 4. Foto copy IPPT dan IMB; 5. Foto copy SITU, SIUP dan TDP; 6. Foto copy Akta Perusahaan dan NPWP; 7. Amdal / UKL / UPL; 8. Pas Photo ukuran 2 x 3 = 2 buah; 9. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 25. Izin Usaha Perikanan 5 Hari Kerja Rp.0,- 1. Rencana usaha; 2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum dan foto copy NPWP; 3 (tiga) Tahun 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik kapal/ penanggung jawab perusahaan yang masih berlaku; 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6; 5. Persyaratan lain berdasarkan

20 ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku 26. Izin Penyelenggaraa n Kursus 7 Hari Kerja Rp.0,- 1. Identitas lembaga kursus; 2. Nama program kursus yang akan diselenggarakan; 4 (empat) Tahun 3. Pendidik dan kompetensi yang dimiliki; 4. Daftar susunan pengelola program kursus; 5. Susunan organisasi LKP; 6. Sarana-prasarana praktek yang dimiliki dan relevan; 7. Kurikulum dan jadwal pembelajaran; 8. Sasaran peserta didik; 9. Surat keterangan sumber pendanaan; 10. Uji kompetensi yang akan diikuti; 27. Izin Pembuangan Air Limbah 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon; 3. Foto copy Izin lokasi; 4. Izin usaha; 5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); Sepanjang Pemegang Izin melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan golongan dan wajib 0ffline

21 6. Surat Izin Penggunaan/Pengusahaan Air Tanah (SIPA); 7. Foto copy akta pendirian perusahaan; 8. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, atau SPPL); 9. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah; 10. Neraca penggunaan air; 11. Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL; 12. Rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi; 13. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari usaha dan atau kegiatannya; 14. Memberikan foto copy hasil kajian pembuangan air limbah yang memuat informasi tentang : melakukan daftar ulang setiap tahun

22 28. Izin Apotik 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk PSA (Pemilik Sarana Apoteker) dan Apoteker; 2. Pas photo 3 x 4 dan 2 x 2 (dua) lembar; 3. Foto copy STRA dan SIPA; 4. Foto copy Ijazah Apoteker; 5. Fotocopy denah bangunan apotik dan lokasi apotik; 6. Daftar terperinci alat perlengkapan apotik; 7. Surat yang mengatakan status Bangunan dalam Bentuk akte hak milik/sewa/kontrak; 8. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola apotik di apotik lain(materai); 9. Akte Notaris perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotik dengan pemilik sarana apotik; 10. Surat Pernyataan pemilik sarana apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat (Materai); 11. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, 5 (lima) Tahun

23 tanggal lulus dan foto copy ijazah,foto copy STRTTK dan foto copysikttk; 12. SURAT Keterangan SITU/SIUP yang masih berlaku; 13. Rekomendasi dari Puskesmas setempat. 29. Izin Praktek Dokter 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat Permohonan (bermaterai Rp 6.000,-); 2. Foto Copy KTP Pemohon; 3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan/ Kepala Puskesmas setempat; 5. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI), yang masih berlaku; 6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar; 7. Foto copy Ijazah tenaga kesehatan yang telah dilegalisir; 8. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat Sepanjang Surat Tanda Registrasi (STR) masih berlaku dan tempat praktek masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIP

24 keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; 9. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah); 10. Dalam pengajuan permohonan SIP harus dinyatakan secara tegas permintaan SIP untuk tempat praktik Pertama, Kedua atau Ketiga; 11. Untuk memperoleh SIP Kedua dan Ketiga pada jam kerja, dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah dan sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh pemerintah harus melampirkan surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja. 12. Surat kuasa diatas materai jika pengurusan dikuasakan;

25 30. Izin Mendirikan Klinik 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat Permohonan; 2. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha; 5 (lima) Tahun 3. Fotocopy KTP pemilik/pimpinan; 4. Fotocopy NPWP; 5. Pas photo 3 x 4 = 4 lembar; 6. Surat pernyataan status kepemilikan bermaterai Rp. 6000; 7. Fotocopy IPPT, IMB, SITU, SIUP, TDP; 8. Foto copy bukti kepemilkan tanah; 9. Gambar denah lokasi dan denah situasi bangunan; 10. Dokumen Lingkungan Hidup dari Kantor Lingkungan Hidup; 11. Surat perjanjian kerja sama Rujukan Laboratorium (bagi klinik rawat jalan 24 jam); 12. Surat perjanjian kerja sama pegelolaan sampah medis dengan pihak ke- 3 (bila tidak mempunyai sarana sendiri); 13. Daftar Ketenaga kerjaan 14. Daftar Struktur Organisasi yang disahkan pimpinan; 15. Daftar peralatan medis, penunjang medis dan non medis;

26 16. Daftar obat; 17. Daftar pelayanan dan tarif yang disahkan pimpinan; 18. Daftar sarana dan prasarana; 19. Surat pengantar/ rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat; 31. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan D 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Foto copy akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah; 1 (satu) Tahun dan hanya dapat diperpanjang untuk 1 (satu) Tahun 2. Studi kelayakan; 3. Master plan; 4. Detail Engineering Design; 5. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan; 6. Foto copy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit; 7. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 8. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 9. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang sesuai

27 dengan klasifikasi Rumah Sakit. 32. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C dan D 14 hari kerja Rp.0,- 1. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali; 2. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi; 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan 3. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana; 4. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung; 5. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi; 6. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan; 7. Daftar sumber daya manusia; 8. Daftar peralatan medis dan nonmedis; 9. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan; 10. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin

28 pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan untuk peralatan tertentu; dan 11. Dokumen administrasi dan manajemen. 33. Izin Operasional Klinik 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat Permohonan; 2. Surat Izin Mendirikan dari Pemerintah Daerah Kab/Kota; 5 (Lima) Tahun 3. Akte Pendirian Berbadan Hukum; 4. Fotocopy KTP pemilik/pimpinan; 5. Fotocopy IMB; 6. Izin tetangga yang diketahui RT/RW; 7. Surat pernyataan bersedia sebagai Dokter penanggung jawab; 8. Fotocopy KTP penanggung jawab; 9. Fotocopy SIP penanggung jawab disarana Tersebut; 10. Fotocopy STR Tenaga Media dan Tenaga Kesehatan Lain; 11. Rekomendasi dari puskesmas setempat; 12. Fotocopy SIP Dokter pelaksana di sarana tersebut; 13. Fotocopy SIK Tenaga Kesehatan

29 dan SIPA untuk tenaga Apoteker; 14. Fotocopy Ijazah Tenaga Non Kesehatan; 15. Daftar Ketenagaan (Dokter dan atau Dokter Gigi ber SIP, Perawat dan atau Perawat Gigi bersik, Tenaga Administrasi dan Tenaga Lainnya); 16. Surat Izin Atasan Langsung; 17. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis; 18. Daftar obat-obatan; 19. Peta lokasi dan denah bangunan atau ruangan; 20. Pas photo Penanggung jawab, Berwarna; 21. Dokumen UKL, UPL; 22. Profil Klinik; 23. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 Posyandu dan 1 Sekolah UKS; 24. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku; 25. Surat Izin Penggunaan tanah.

30 34. Izin Laboratorium 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat Permohonan; 2. Foto Copy KTP Pemohon/ Pemilik; 3. Akte pendirian badan hukum pemohon; 4. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan; 5 (lima) Tahun dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan 5. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis; 6. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/ administrasi; 7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu; 8. Data kelengkapan bangunan 9. Data kelengkapan peralatan; 35. Izin Toko Obat 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Salinan/Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 2. Fotocopy denah bangunan/lokasi toko obat; 3. Surat keterangan status bangunan; 3 (Tiga) Tahun dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan 4. Daftar rencana obat yang akan

31 dijual; 5. Rekomendasi dari gabungan pengusaha farmasi bidang toko obat; 6. Gambar denah ruangan; 7. Nama dan alamat Asisten Apoteker; 8. Fotocopy Ijazah, STRTTK dan Surat Izin Kerja (SIKTTK) Asisten Apoteker; 9. Identitas penanggung jawab teknis (assisten apoteker) meliputi Foto copy KTP, Foto copy Ijazah, Foto copy SIAA/STRTTK, Surat ijin penanggung jawab (bermaterai), Surat Izin atasan bagi PNS; 10. Surat Pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker; 11. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 3 (Tiga) lembar, berwarna; 12. Foto copy IMB/Surat keterangan Kontrak 1 Lembar; 13. Foto copy SITU/SIUP/TDP yang masih berlaku; 14. Rekomendasi Puskesmas Setempat;

32 36. Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga (P-IRT) 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Surat Permohonan; 2. Surat izin P-IRT asli apabila habis masa berlakunya untuk permohonan perpanjangan; 1 (satu) Tahun 3. Rekaman sertifikat pelatihan atau penyuluhan keamanan pangan; 4. Merk/ label sebanyak 1 lembar; 5. Rekomendasi dan pemberian P- IRT dari Dinas Kesehatan; 6. Surat pernyataan; 7. Rekaman pembayaran; 8. NPWP; 9. Surat keterangan atau izin usaha dari Instansi yang berwenang; 37. Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) 6 hari Kerja Rp.0,- 1. Formulir Perpanjangan IMTA; 2. Foto copy IMTA yang masih berlaku; 3. Bukti pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA melalui bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Daerah; 4. Foto copy Polis Asuransi; 5. Laporan realisasi pelaksanaan Sesuai jangka waktu berlakuknya RPTKA dengan ketentuan setiap kali perpanjangan paling lama 1 (satu) Tahun, dikecualikan untuk jabatan

33 pendidikan dan pelatihan tenaga kerja Indonesia pendamping; 6. Foto copy Keputusan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) yang masih berlaku; komisaris dan direksi paling lama 2 Tahun 7. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; dan 8. Rekomendasi dari instansi terkait untuk sektor tertentu. 38. Izin Lingkungan 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Permohonan Izin Lingkungan diajukan secara tertulis oleh penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan selaku Pemrakarsa; 2. Permohonan Izin Lingkungan disampaikan bersamaan dengan pengajuan penilaian Andal dan RKL-RPL atau pemeriksaan UKL- UPL; Selama usaha atau kegiatan berlangsung sepanjang tidak ada perubahan atas usaha atau kegiatan dimaksud 3. Permohonan Izin Lingkungan harus dilengkapi dengan ; a. Profil Usaha dan/atau Kegiatan; b. Dokumen Amdal atau formulir UKL-UPL; c. Dokumen Pendirian Usaha dan/atau Kegiatan; 4. Pengumuman untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib Amdal dilakukan melalui media

34 massadan/atau multimedia dan papan pengumuman di lokasi usaha dan/atau kegiatan paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak dokumen Andal dan RKL- RPL yang diajukan dinyatakan lengkap secara administrasi; 5. Masyarakat dapat memberikan saran, pendapat, dan tanggapan terhadap pengumuman dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diumumkan disampaikan melalui wakil masyarakat yang terkena dampak dan/atau organisasi masyarakat yang menjadi anggota Komisi Penilai Amdal. 39. Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon; 3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan; 4. Izin Usaha; 5 (lima) tahun dapat diperpanjang sepanjang memenuhi persyaratan 5. Izin Lokasi 6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 7. Jenis limbah yang akan dikelola; 8. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola;

35 9. karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola; 10. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3; 11. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang digunakan; 12. Perlengkapan sistem tanggap darurat; 13. Tata letak saluran drainase; 14. Foto copy dokumen AMDAL atau dokumen UPL-UKL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) atau dokumen lingkungan hidup lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 15. Foto copy dokumen kerjasama dengan Pihak Ketiga yang telah memiliki izin pengangkutan dan pengumpulan limbah B3 dari Kementerian Lingkungan Hidup; 16. Surat pernyataan tidak dalam keadaan sengketa dengan masyarakat yang diketahui oleh Lurah setempat; 17. Foto copy dokumen pengiriman limbah B3 yang terbaru; 18. Foto bangunan penyimpanan sementara limbah B3; 19. Gambar teknik bangunan dan

36 denah lokasi penyimpanan sementara limbah B3; 20. Daftar jenis dan volume limbah B3 yang dihasilkan; dan 21. Foto copy neraca limbah B3.

37