KESESUAIAN SISTEM TIRADS DIBANDINGKAN HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NODUL TIROID

Transkripsi

1 KESESUAIAN SISTEM TIRADS DIBANDINGKAN HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NODUL TIROID THESIS RADITYA UTOMO UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI JAKARTA MARET 2014

2 KESESUAIAN SISTEM TIRADS DIBANDINGKAN HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NODUL TIROID THESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis radiologi RADITYA UTOMO UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI JAKARTA MARET 2014 i

3 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Nama NPM : Raditya Utomo : Tandatangan Tanggal 11

4 HALAMANPENGESAHAN Thesis ini diajukan oleh: Nama NPM Program Studi Judul Thesis : Raditya Utomo : : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Radiologi : Kesesuaian Sistem Tirads Dibandingkan Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Nodul Tiroid Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yeng diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Radiologi Fakultas Kedokteran. DEWAN PENGUJI Pembimbing : dr. Tato Heryanto, Sp.Rad.(K) (... Pembimbing : dr. Ramadhan, Sp.B.(K)Onk ( p - 1)...,...,.. Pembimbing : dr. Lenny Sari Sp.PA ( ) Pembimbing :Dr. dr. Joedo Prihartono, MPH ) Penguji : dr. Indrati Suroyo, Sp.Rad (K) Penguji : dr. Sawitri Darmiati, Sp.Rad (K) ( y ("\ ) Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : 12 Maret 2014 lll

5 KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT berkat dan kasih karunianya saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran. Saya mensyukuri banyak sekali bantuan dan dukungan baik moral dan material serta bimbingan dari berbagai pihak sehingga penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Tri Kusuma Widiasih, istri saya yang telah banyak memberikan doa, dukungan dan semangat dalam penulisan tesis ini dan sepanjang proses pendidikan ini. 2. Papa, Mama, serta keluarga yang telah banyak mendoakan dan memberikan dukungan selama saya menjalani proses pendidikan ini. 3. dr. Tato Heryanto, Sp.Rad.(K), sebagai pembimbing radiologis yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. 4. dr. Ramadhan, Sp.B.(K)Onk, sebagai pembimbing klinis yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. 5. dr. Lenny Sari Sp.PA, sebagai pembimbing klinis yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. 6. DR. dr. Joedo Prihartono, MPH, sebagi pembimbing statistik yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. 7. dr. Indrati Suroyo, Sp.Rad (K) sebagai penguji pokja yang telah memberikan arahan dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini. 8. dr. Sawitri Darmiati, SpRad(K) sebagai penguji metodologi dan Ketua Program Studi Departemen Radiologi yang telah memberikan arahan dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini. 4

6 9. dr. Vally Wulani, SpRad(K) sebagai moderator dan Ketua Komite Penelitian yang telah memberikan persetujuan judul tesis, memberikan semangat dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini. 10. dr. Benny Zulkamaien, SpRad(K), sebagai Kepala Departemen Radiologi yang telah membagi ilmu dan pengalaman yang bermanfaat. 11. Guru-guru saya yang lain di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RSUP Fatmawati, RSUP Persahabatan, RS Jantung Harapan Kita, RSAB Harapan Kita dan RS Kanker Dharmais yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu-persatu yang telah membimbing saya selama menjalani proses pendidikan. 12. Seluruh radiografer yang bertugas di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo yang telah membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini. 13. Seluruh staf dan karyawan departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RSUP Fatmawati, RSUP Persahabatan, RS Jantung Harapan Kita, RSAB Harapan Kita dan RS Kanker Dharmais yang telah bekerjasama dan membantu saya dalam menjalani pendidikan. 14. Rekan-rekan sejawat PPDS I Radiologi yang telah memberikan perhatian dan dukungan serta masukan yang bermanfaat dalam menyelesaikan tesis ini dan selama saya menjalani pendidikan terutama rekan-rekan satu angkatan Januari 2010, dr. Amelia Putri, dr. Yarmanjyani Miliati Muchtar, dr. Biddulth Sujana, dr. Flowindy Bonauli Simanjuntak, dr. Bahtiar yahya, dr. Brian Lucas, dan dr. Finny Nandipinto. Akhir kata saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dan mendukung saya. Semoga tesis ini dapat membawa manfaat bagi pengembangan ilmu dan pelayanan masyarakat Jakarta, 12 Maret 2014 Hormat saya, tomo) 5

7 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPM Program Studi Fakultas Jenis karya : dr. Raditya Utomo : : Radiologi : Kedokteran : Tesis Demi pengembagan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : Kesesuaian Sistem Tirads Dibandingkan Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Nodul Tiroid Beserta perangkat yang ada (hila diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini berhak menyimpan, mengalih media /formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pemyatan ini saya buat dengan sebenamya. Dibuat di :Jakarta Pada tanggal : 12 Maret 2014 Yang menyatakan, ) Vl

8 ABSTRAK Nama : Raditya Utomo Program Studi : Radiologi Judul : Kesesuaian Sistem Tirads Dibandingkan Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Nodul Tiroid Pendahuluan: Ultrasonography adalah modalitas radiologis terpilih untuk mendeteksi dan evaluasi gambaran morfologis nodul tiroid. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) adalah sistem untuk mengevaluasi resiko keganasan nodul tiroid, yang diajukan pertama oleh Horvath et al. Terdapat berbagai variasi sistem TIRADS diajukan oleh peneliti - peneliti lain. Sampai saat ini belum ditemukan penelitian untuk mengevaluasi penerapan atau nilai diagnostik sistem TIRADS di indonesia. Metode: Penelitian diagnostik dengan pendekatan potong lintang menggunakan evaluasi retrospektif data USG dan histopatologis untuk mengetahui kesesuaian sistem TIRADS dibandingkan pemeriksaan histopatologis pada nodul tiroid. Hasil: Terdapat hubungan kesesuaian (p=0.065) antara hasil TIRADS dan hasil histopatologis nodul tiroid. Sistem TIRADS memberikan nilai sensitivitas 96,4%, nilai spesifisitas 83.0%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi negatif 95,7%. Kesimpulan: Sistem TIRADS dapat diterapkan pada evaluasi dan pelaporan hasil USG tiroid dengan memiliki nilai diagnostik yang baik. Kata kunci: USG tiroid, TIRADS, Histopatologis pasca operasi. vii

9 ABSTRACT Name Study Program Title : Raditya Utomo : Radiology : Comparability of TIRADS System with Pathology Anatomy Examination Result of Thyroid Nodule. Introduction: Ultrasonography is the modality of choice to detect, and to evaluate the morphology of thyroid nodule. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) is a system to evaluate risk of malignancy of thyroid nodule first proposed by Horvath et al. There are various TIRADS system proposed by other authors. Until the writing of this study there is not yet found a study to evaluate implementation and diagnostic value of TIRADS system in indonesia. Methods: Diagnostic study with cross sectional approach using retrospective evaluation of ultrasonography data and histopathology data to evaluate conformity relationship between TIRADS and histopathological result of thyroid nodule. Results: There is comparable result (p=0.065) between TIRADS result and histopathological result of thyroid nodule. The TIRADS system resulted in 96,4% sensitivity, 83.0% specificity, 85,7% positive predictive value, dan 95,7% negative predictive value. Conclusion: TIRADS system can be implemented in evaluation, and reporting of thyroid ultrasonography result with good diagnostic value. Keywords: Thyroid ultrasonography, Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS), Post operative histopathological result. viii

10 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS...ii HALAMAN PENGESAHAN... iii KATA PENGANTAR...iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS...vi ABSTRAK...vii ABSTRACT... viii DAFTAR ISI...ix DAFTAR TABEL...xi DAFTAR GAMBAR...xii DAFTAR LAMPIRAN... xiii BAB 1 PENDAHULUAN Latar belakang Rumusan masalah Hipotesis Tujuan penelitian Tujuan umum penelitian Tujuan khusus penelitian Manfaat penelitian Segi pendidikan Segi pengembangan penelitian Segi pelayanan masyarakat dan pasien... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Anatomi tiroid Pembagian jenis kanker tiroid Epidemiologi Etiologi dan patofisiologi Gejala klinis Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Gambaran morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS Pemeriksaan Patologi anatomi Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Histopatologis pasca operasi Penatalaksanaan Prognosis Kerangka teori Kerangka konsep BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN Desain penelitian Tempat dan waktu penelitian

11 3.3. Populasi dan sampel Subyek penelitian Kriteria penerimaan Kriteria penolakan Jumlah sampel Teknik pemeriksaan Alur penelitian Cara kerja Batasan operasional Analisis data Etika penelitian Pendanaan BAB 4 HASIL PENELITIAN Analisa normalitas Karakteristik subjek penelitian Analisis hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid BAB 5 PEMBAHASAN Karakteristik subjek penelitian Hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid Keterbatasan Penelitian BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA Kesesuaian sistem..., Raditya 0 Utomo, FK UI, 2014

12 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Sistem TIRADS Horvath et al Tabel 2.2. Sistem TIRADS Kwak et al Tabel 2.4. Definisi komponen TNM...30 Tabel 4.1. Deskripsi variable numerik Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut kharakteristik subjek (n=109) Tabel 4.3. Karakteristik morfologis USG tiroid yang dievaluasi (N=109).. 45 Tabel 4.4. Sebaran subyek menurut keganasan thiroid (n=109)...46 Tabel.4.5. Keseuaian hasil TIRADS dan Histopatologis...47 Tabel.4.6. Ukuran nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Tabel.4.7. Komponen internal nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid...48 Tabel.4.8. Bentuk nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Tabel 4.9. Tepi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Tabel Ekogenitas komponen padat nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Tabel Kalsifikasi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid. 49 Tabel 4.12 Komponen internal nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid...49 Tabel Bentuk nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid...49 Tabel Tepi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid...50 Tabel Ekogenitas komponen padat dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid Tabel Kalsifikasi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid...50 xi

13 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Anatomi tiroid dan jaringan sekitarnya...5 Gambar 2.2. Skema posisi probe dan gambaran USG yang terlihat dengan contoh pengukuran tiroid Gambar 2.3. Gambaran komponen internal nodul...13 Gambar 2.4. Gambaran bentuk nodul Gambar 2.5. Gambaran tepi nodul Gambar 2.6. Gambaran ekogenitas komponen padat nodul Gambar 2.7. Gambaran kalsifikasi nodul Gambar 2.8. Tumor dengan infiltrasi keluar lobus kanan tiroid...17 Gambar 2.9. Pembesaran kelenjar limfe cervical level 3 dengan peningkatan vaskularisasi Gambar Gambaran lingkaran halo hipoekoik Gambar Gambaran hipervaskularitas intra nodul Gambar Gambaran vaskularisasi perinodular Gambar Gambaran elastografi Gambar Morfologis nodul yang berhubungan dengan kegasanan terlihat di pemeriksaan USG gray scale berdasarkan sistem TIRADS yang diusulkan oleh Kwak et al Gambar Gambaran histopatologis karsinoma papilar tiroid Gambar Gambaran histopatologiss karsinoma folikular tiroid Gambar Gambaran histopatologis karsinoma medular tiroid Gambar Gambaran histopatologis karsinoma anaplastik tiroid Gambar 4.1. Histogram umur subyek penelitian Gambar 4.2. Persentase pemeriksaan TIRADS xii

14 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat persetujuan komite etik FKUI/RSCM dan RS Kanker Dharmais...70 Lampiran 2. Lembar laporan pembacaan ulang USG dan hasil ekspertise histopatologis pasca operasi...72 Lampiran 3. Tabel induk...74 xiii

15 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang Nodul tiroid secara pemeriksaan fisik didefinisikan sebagai bagian tiroid yang teraba dengan kontur dan konsistensi yang berbeda dengan tiroid normal. 1 Nodul tiroid secara radiologi adalah lesi fokal yang secara gambaran radiologi berbeda dari parenkim tiroid normal disekitarnya. 2 Prevalensi nodul tiroid pada berbagai populasi sekitar 4-76%, sementara dari hasil data autopsi prevalensi sekitar 8-65%. 3,4 Nodul tiroid dapat dideteksi secara palpasi sekitar 4-8% populasi umum dan dapat dideteksi secara pemeriksaan ultrasonografi (USG) sekitar 19-67% populasi umum. 2 4 Kanker tiroid termasuk dalam sepuluh keganasan tersering di Indonesia. 5,6 Kanker tiroid adalah jenis kanker endokrin tersering ditemukan. 5 Brahma et al. 5 melaporkan sekitar 70% kasus nodul tiroid di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) dan Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) merupakan keganasan. Permasalahan yang dihadapi klinisi dalam hal ini dokter spesialis bedah onkologi adalah diagnosis nodul tiroid jinak atau ganas khususnya nodul kecil, nodul yang tidak terpalapasi atau nodul yang tidak jelas memberikan gejala keganasan. Diagnosis nodul tiroid sebelum dilakukan tatalaksana ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, dan histopatologis Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) yang semua itu harus dilakukan seminimal mungkin namun dengan kemampuan diagnostik yang tinggi sehingga meminimalisir biaya dan beban psikis bagi pasien. 1 Diagnosis yang tepat akan mendasari tatalaksana dengan nilai terapi dan prognosis terbaik bagi pasien. 2 Pendekatan multimodalitas serupa dilakukan pada tatalaksana kanker payudara dengan triple diagnosis (pemeriksaan fisik, mamografi dan FNAB) yang dapat memberikan ketepatan diagnosis mencapai 100%. 7 Penggunaan modalitas pencitraan radiologi yang semakin sering dan canggih, berdampak semakin banyak ditemukannya nodul kecil yang tidak terpalapasi atau 1

16 2 tidak memberikan gejala keganasan. Peningkatan teknologi pencitraan radiologi khususnya USG memungkinkan dilakukannya karakterisasi morfologis nodul untuk membantu membedakan antara nodul jinak atau ganas. Hal tersebut dapat membantu mendasari perencanaan tatalaksana terbaik sehingga menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. 4,8,9 Modalitas radiologi terpilih untuk pemeriksaan tiroid adalah USG, baik untuk nodul tiroid yang dapat dipalpasi atau tidak dapat dipalpasi. 4,10 Horvath et al. 11 pada tahun 2009 mengajukan sistem penilaian resiko keganasan nodul tiroid menggunakan modalitas pemeriksaan USG yaitu Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS). 11 Sistem TIRADS didasarkan pada konsep Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) yang merupakan standar pelaporan dan kesimpulan pemeriksaan radiologi payudara yang juga bermanfaat untuk membantu menentukan tatalaksana lesi payudara. 11,12 Kwak et al. 9 pada tahun 2011 mengajukan modifikasi sistem TIRADS yang lebih sederhana berdasarakan lima kriteria morfologis nodul tiroid pada gray-scale ultrasound yang memiliki hubungan kuat dengan keganasan. Terdapat beragam variasi sistem TIRADS lain di seluruh dunia yang masing - masing memiliki keunggulan. Sepengetahuan penulis di indonesia belum terdapat penelitian resiko keganasan nodul tiroid berdasarkan sistem TIRADS. Uji sistem TIRADS telah dilakukan di luar negeri dengan konfirmasi pemeriksaan sitologi FNAB dan histopatologis. Sistem TIRADS saat ini masih terus bekembang dan penggunaannya sudah mulai digunakan di luar negeri secara rutin tetapi di Indonesia belum digunakan secara rutin. Penggunaan sistem TIRADS sebagai standar pelaporan hasil pemeriksaan USG tiroid di indonesia diharapkan meningkatkan peran USG untuk membedakan nodul tiroid jinak atau ganas dan membantu menegakkan diagnosis sebelum dilakukan tatalaksana agar dapat memberikan nilai terapi dan prognosis terbaik bagi pasien.

17 Rumusan masalah Permasalahan menegakkan diagnosis nodul tiroid jinak atau ganas harus dilakukan dengan seminimal mungkin namun memiliki kemampuan diagnostik yang tinggi. Nodul kecil, nodul yang tidak terpalapasi, atau tidak jelas memberikan gejala keganasan mempersulit penegakan diagnosis. Pemeriksaan USG tiroid dapat membantu membedakan nodul jinak atau ganas. Sistem TIRADS yang dikemukakan oleh Horvath et al. berusaha menyeragamkan pelaporan dan kesimpulan pemeriksaan, mempermudah komunikasi antara dokter spesialis radiologi dan dokter klinisi, serta mengarahkan diagnosis dan terapi secara lebih objektif. Sepengetahuan penulis di indonesia belum terdapat penelitian resiko keganasan nodul tiroid berdasarkan sistem TIRADS. Penggunaan sistem TIRADS sebagai standar pelaporan hasil pemeriksaan USG tiroid di indonesia diharapkan meningkatkan peran USG untuk membedakan nodul tiroid jinak atau ganas dan membantu menegakkan diagnosis sebelum dilakukan tatalaksana agar dapat memberikan nilai terapi dan prognosis terbaik bagi pasien. Maka, dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Apakah terdapat kesesuaian sistem TIRADS dibandingkan dengan pemeriksaan histopatologis untuk menilai apakah lesi nodul tiroid jinak atau ganas? 1.3. Hipotesis Terdapat kesesuaian antara diagnosis lesi berdasarkan sistem TIRADS dengan hasil pemeriksaan histopatologis pada pasien dengan nodul tiroid Tujuan penelitian Tujuan umum penelitian Meningkatkan kualitas pelayanan pasien nodul tiroid dengan memanfaatkan USG tiroid menggunakan sistem TIRADS untuk membedakan nodul jinak atau ganas Tujuan khusus penelitian 1. Mengetahui kesesuaian penilaian resiko keganasan nodul tiroid berdasarkan sistem TIRADS dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologis. 2. Menggunakan TIRADS sebagai dasar pelaporan USG tiroid untuk membedakan nodul tiroid jinak atau ganas.

18 4 3. Mendapatkan morfologis USG nodul tiroid yang secara histopatologis jinak dan ganas Manfaat penelitian Segi pendidikan Penelitian ini merupakan bagian dari proses pendidikan, dan melatih cara melakukan penelitian Segi pengembangan penelitian Hasil penelitian ini dapat menjadi acuan untuk melakukan penelitian lebih lanjut berkaitan dengan penggunan sistem TIRADS Segi pelayanan masyarakat dan pasien Penelitian ini diharapkan dapat membantu penegakkan diagnosis nodul ganas tiroid menggunakan sistem TIRADS sehingga didapatkan perencanaan tatalaksana nodul tiroid dengan nilai terapi dan prognosis terbaik bagi pasien.

19 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi tiroid Tiroid terletak di bagian anterior leher dan diliputi oleh kapsula fibrosa. Tiroid orang dewasa memiliki berat rata - rata gram. Kelenjar tiroid terdiri dari ismus, lobus kanan dan lobus kiri tiroid. Batas atas lobus tiroid sekitar setinggi kartilago tiroid dengan batas bawah dapat mencapai di ruang retrosternal. Ismus tiroid adalah bagian tiroid menghubungkan kedua lobus tiroid yang terletak sekitar setinggi cincin kartilago trakea kedua atau ketiga. Bentuk dan ukuran lobus tiroid bervariasi pada jenis kelamin, usia atau luas permukaan tubuh, sebagai contoh bentuk lobus tiroid akan terlihat lebih lonjong pada individu yang tinggi dan terlihat lebih oval pada individu yang pendek. Kelenjar tiroid memiliki pasokkan darah dari empat arteri: sepasang a.thyroidea superior yang berasal dari a.carotis externa memperdarahi bagian atas lobus tiroid dan sepasang a.thyroidea inferior yang berasal dari trunkus thyrocervical a.subclavia memperdarahi bagian bagian bawah lobus tiroid. Tiga vena utama tiroid adalah v.thyroidea superior dan media yang bermuara ke v.jugularis interna serta v.thyroidea inferior yang bermuara ke v.brachiocephalica.10 Gambar 2.1. Anatomi tiroid dan jaringan sekitarnya Pembagian jenis kanker tiroid Tumor ganas tiroid adalah pertumbuhan otonom yang berasal dari sel - sel penyusun kelenjar tiroid baik sel epitelial folikular, parafolikular atau sel - sel lainnya dan dapat bermetastasis ke tempat lain.14 Secara histologis tumor ganas tiroid terbagi berdasarkan asal sel tumor: sel epitelial folikular menyebabkan karsinoma papilar tiroid (sekitar 50-80% dari seluruh kanker tiroid), karsinoma 5

20 6 folikular tiroid (sekitar 15-40%), karsinoma anaplastik (sekitar 3-15%); sel parafolikular tiroid menyebabkan karsinoma medular tiroid (sekitar 5-10%); sel - sel lain penyusun tiroid menyebabkan jenis tumor ganas lainnya (limfoma, sarkoma, karsinoma sel skuamosa) dan metastasis dari tumor lain diluar tiroid sekitar 5%. 4,15 World Health Organization (WHO) membagi klasifikasi jenis kanker tiroid secara lebih terperinci menjadi: adenoma tiroid, karsinoma tiroid, serta tumor -tumor tiroid lain. Adenoma tiroid terbagi lebih lanjut menjadi adenoma folikular dan hyalinizing trabecular tumor. Karsinoma tiroid terbagi lebih lanjut menjadi karsinoma papilar, karsinoma folikular, karsinoma anaplastik, karsinoma sel skuamosa, karsinoma mukoepidermoid, karsinoma mukoepidermoid bersklerosis dengan eosinophilia, karsinoma musin, karsinoma medular, karsinoma medular dan folikular campuran, tumor sel spindel berdeferensiasi menyerupai timus dan karsinoma berdeferensiasi menyerupai timus. Tumor - tumor tiroid lain adalah teratoma, limfoma tiroid primer dan plasmositoma, timoma ektopik, angiosarkoma, smooth muscle tumors, peripheral nerve sheath tumor, paraganglioma, solitary fiborus tumor, follicular dendritic cell tumor, langerhans cell histiocytosis, dan tumor sekunder dari metastasis tumor diluar tiroid. 16 Klasifikasi WHO telah dikonfirmasi validitasnya oleh Thyroid Cancer Cooperative Group dalam hal gejala klinis, perjalanan penyakit dan prognosis. 4, Epidemiologi Suyatno 17 melaporkan hasil pemeriksaan histopatologis di enam rumah sakit di indonesia mendapatkan sekitar 75% nodul tiroid adalah nodul ganas. Moon et al. 18 melaporkan nodul yang ditemukan dengan pemeriksaan check-up klinis memiliki kemungkinan sekitar 9-14% adalah suatu massa ganas yang dipastikan oleh pemeriksaan FNAB. Puncak usia insiden kanker tiroid dilaporkan oleh Suyatno sekitar tahun dengan peningkatan insiden sejalan dengan bertambahnya usia. 17 Karsinoma papilar memiliki prevalensi usia yang luas dengan rerata pada usia tahun,

21 7 karsinoma folikular sekitar 50 tahun, karsinoma anaplastik pada usia diatas 50 tahun, dan karsinoma medular pada usia dekade ke lima atau enam. 8 Jumlah penderita nodul tiroid lebih banyak pada wanita mencapai empat kali lipat dibandingkan pria. 19 Jumlah kanker tiroid berdasarkan jenis kelamin mencapai empat kali lipat pada wanita dibandingkan pria; karsinoma papilar dan folikular sekitar sekitar 3-4 kali lipat; karsinoma anaplastik sekitar 1,5 kali lipat; karsinoma medular sedikit lebih banyak pada wanita dibandingkan pria dan limfoma tiroid kebanyakan terjadi pada wanita. 8 Namun jika diperhitungkan perbandingan jumlah kanker tiroid dengan total jumlah nodul pada masing - masing jenis kelamin didapatkan nodul tiroid lebih mungkin suatu nodul ganas jika ditemukan pada pria, sekitar 27% kemungkinan nodul ganas pada wanita dan 56% kemungkinan nodul ganas pada pria. 20 Ketersediaan asupan iodin mempengaruhi distribusi kejadian kanker tiroid. Karsinoma papilar memiliki insiden lebih tinggi di daerah asupan iodin tinggi atau di daerah asupan iodin rendah yang masyarakatnya diberikan profilaksis asupan iodin. Karsinoma folikular memiliki insidens lebih tinggi di daerah asupan iodin rendah dan cenderung menurun frekuensinya setelah daerah tersebut mendapatkan profilaksis asupan iodin. Konsumsi alkohol juga memiliki hubungan peningkatan resiko kanker tiroid sampai 2,5 kali dibandingkan orang yang tidak mengkonsumsi alkohol. 8 Pajanan radiasi ionisasi terutama pada usia kanak - kanak meningkatkan resiko kanker tiroid. Wanita lebih rentan terhadap efek karsinogenik radiasi ionisasi pada tiroid. Karsinoma papilar tiroid merupakan jenis kanker utama sekitar 85% dari semua jenis kanker tiroid akibat kecelakaan radiasi atau terapi radiasi pada anak - anak. 8 Anak dengan pajanan radiasi pada usia kurang dari 10 tahun memiliki peningkatan resiko tertinggi yang dapat bertahan sampai tahun. Periode laten terjadinya kanker tiroid diperkirakan sekitar 10 tahun untuk pajanan terapi radiasi eksterna atau sekitar 5 tahun untuk kecelakaan radiasi, contohnya musibah Chernobyl di Ukraina. 4

22 8 Riwayat keluarga penderita kanker tiroid dan faktor genetis merupakan resiko kanker tiroid. Karsinoma papilar dapat terkait riwayat keluarga, sindroma - sindroma tertentu dan terdapat peran aktivasi ret oncogene, mutasi gen BRAF contohnya BRAF T1799A, BRAF V600E, BRAF V599E. 5,8,21 Karsinoma folikular terkait kelainan dishormonogenetis, riwayat keluarga, sindroma Cowden, serta aktivasi ras oncogene. Karsinoma medular dapat terjadi secara non-familial atau familial autosomal dominan yang terkait aktivasi ret oncogene pada kromosom 10. Karsinoma medular familial terkait dengan sindroma multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe IIa, IIb, dan familial medullary thyroid carcinoma. 8 Pasien dengan riwayat nodul jinak memiliki resiko lebih tinggi memiliki nodul ganas pada pemeriksaan lanjutan dengan peningkatan resiko sekitar 15-38% pada cold nodule grave disease atau 17% pada kista kompleks Etiologi dan patofisiologi Tumor ganas tiroid dapat berasal dari berbagai jenis sel penyusun kelenjar tiroid yaitu sel epitelial folikular tiroid memiliki bentuk ganas karsinoma papilar, folikular dan anaplastik; sel parafolikular C menghasilkan karsinoma medular tiroid; sel kelenjar limfe menghasilkan limfoma tiroid primer; sel - sel lainnya yang menyusun tiroid menghasilkan beragam jenis tumor ganas (contohnya fibrosarkoma dan hemangioendotelioma) dan terakhir adalah metastasis dari tumor ganas lain. 8 Pajanan radiasi ionisasi dapat menyebabkan kerusakan deoxyribonucleic acid (DNA) sehingga dapat terbentuk sel - sel ganas tiroid. 1 Mekanisme pasti dari terbentuknya sel - sel ganas tiroid masih belum diketahui secara pasti. Pajanan radiasi ionisasi dapat berupa terapi radiasi eksterna untuk lesi jinak di daerah kepala-leher atau kecelakaan radiasi seperti musibah Chernobyl di Ukraina. Terdapat hubungan berbanding lurus antara dosis radiasi dan peningkatan resiko kanker tiroid dengan dosis radiasi yang diterima dalam rentang antara 0,2-2 Gy. 22 Perkiraan peningkatan resiko kanker tiroid sebesar 1% dalam jangka waktu 20 tahun setiap pajanan dosis radiasi sebesar 1Gy. 8

23 9 Asupan iodin rendah menyebabkan peningkatan rangsangan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hiperplasia tiroid dalam bentuk goiter endemis yang meningkatkan kemungkinan karsinogenesis folikular tiroid. Hubungan antara asupan iodin tinggi dan karsinoma papiler tiroid belum diketahui tetapi secara statistik terdapat peningkatan angka karsinoma papiler tiroid dibandingkan jenis karsinoma tiroid lain. Peran hormon reproduksi belum sepenuhnya diketahui dalam keganasan tiroid. Terdapat peningkatan resiko karsinoma folikular dan papilar pada wanita dengan induksi menopause dan wanita yang mengalami keguguran pada kehamilan pertama. 22 Lesi jinak tiroid berupa adenoma folikular dapat merupakan prekursor untuk karsinoma folikular. Goiter menyebabkan predisposisi karsinoma folikular karena peningkatan proliferasi sel akibat peningkatan rangsangan TSH yang berkepanjangan sehingga kemungkinan mutasi sel menjadi keganasan meningkat. Goiter dishormonogenetis akibat kelainan produksi hormon tiroid, kadar TSH yang tinggi dan hiperplasia tiroid juga dapat menyebabkan karsinoma folikular tiroid. Mekanisme genetis lesi tiroid jinak dengan karsinoma papilar masih belum diketahui pasti tetapi nodul jinak soliter tiroid meningkatkan resiko karsinoma papilar sampai 27 kali lipat dan multinodular goiter sekitar 9 kali lipat. Karsinoma tiroid berdeferensiasi baik merupakan perkursor langsung karsinoma anaplastik Gejala klinis Nodul tiroid ganas umumnya diketahui secara tidak sengaja ketika pasien melakukan perabaan leher atau terlihat secara insidental tanpa gejala klinis pada pemeriksaan radiologi yang ditujukan bukan untuk mengevaluasi tiroid. Nodul tiroid ganas dapat memberikan gejala klinis disfagia, perubahan suara serak, dyspnoe, batuk-batuk, rasa tercekik, dan rasa nyeri. 4 Gejala seperti dyspnoe kemungkinan disebakan invasi trakhea atau laring, perubahan suara serak akibat invasi n.recurrent laryngeus dan disfagia kemungkinan disebabkan invasi esofagus. 23

24 10 Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi nodul tiroid ganas memiliki sensitivitas 73,68%, spesifisitas 86,95% dan ketepatan diagnosis 80,95%. 14 Hasil pemeriksaan palpasi nodul tiroid yang dicurigai ganas adalah nodul berukuran 4 cm atau lebih, konsistensi keras, terfiksir atau sulit digerakkan dari dasar tiroid, batas tepi tidak tegas, permukaan tidak rata atau berbenjol - benjol, letak di ismus serta adanya pembesaran kelenjar limfe regio cervical. 14,24 Jika ditemukan dua atau lebih kriteria positif dari pemeriksaan fisik diatas pada nodul tiroid, kemungkinan keganasan diperkirakan sekitar 80% Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) USG adalah modalitas radiologi terpilih untuk evaluasi kelainan tiroid. USG memiliki resolusi gambar tertinggi dibandingkan modalitas radiologi lain, sehingga lebih baik untuk mendeteksi dan mengkarakterisasi morfologis kelainan tiroid baik difus atau fokal. 25 USG memiliki sensitivitas 83-98%, spesifisitas 90-95% dan akurasi diagnostik 91-99% yang lebih tinggi dibandingkan modalitas lain (Skintigrafi 131 I; sensitivitas 96%, spesifisitas 14,3%, akurasi diagnostik 44,9% dan MRI; sensitivitas 95,6%, spesifisitas 91,2%, akurasi diagnostik 94,6%) untuk mendeteksi keganasan tiroid. 20,26 Pemeriksaan USG tiroid tidak memerlukan persiapan khusus. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi pasien supine, kepala ditengadahkan dan diletakkan bantal penyangga di bawah bahu. Probe USG yang digunakan adalah jenis probe linier dengan berfrekuensi antara 5-17 MHz, dengan frekuensi tersering digunakan diantara 7,5-12 MHz. Jenis probe USG lain yang digunakan adalah probe konvek berfrekuensi antara 3,5-5 MHz digunakan untuk mengukur massa tiroid berukuran melebihi cakupan probe liniar dan jenis probe sektoral berfrekuensi antara 2,5-5 MHz digunakan untuk pemeriksaan tiroid substernal. 26 Teknik pemeriksaan dimulai dengan menempatkan probe USG di permukaan leher di atas sternum, kemudian probe digerakkan ke arah kranial menuju os. hyoid. Kompresi jaringan diusahakan seminimal mungkin agar tidak merubah bentuk tiroid. Ismus tiroid dievaluasi di bidang transversal. Lobus kanan dan kiri

25 11 tiroid dievaluasi di bidang transversal dan longitudinal. Tiroid diukur berdasarkan dimensi linier terbesar yang tervisualisasi dan dihitung volume tiroid. Bidang transversal tiroid sama dengan bidang transversal anatomis pada posisi probe tegak lurus terhadap kulit. Bidang longitudinal tiroid berbeda dengan bidang longitudinal anatomis, yaitu sedikit oblik mengikuti arah tepi medial m.sternocleidomastoideus. Ukuran dimensi longitudinal tiroid bisanya melebihi cakupan gambar probe linier sehingga pengukuran dilakukan dengan rekonstruksi panoramik probe linier atau langsung menggunakan probe konveks berfrekuensi tertinggi yang tersedia. 26 Bidang transversal USG tiroid akan memperlihatkan tiroid terlihat sebagai struktur berbentuk membulat, berekostruktur homogen dengan ekogenitas rendah sampai sedang. Sisi postero-lateral tiroid dibatasi oleh a.carotis communis dan v.jugularis interna. a.carotis interna terletak medial dari v.jugularis interna dan keduanya terlihat sebagai struktur anekoik berdinding ekogenik yang pada color atau power Doppler akan terlihat aliran darah intra lumen. Sisi posterior tiroid dibatasi oleh m.longus colli yang terlihat sebagai struktur otot berekogenitas sedikit dibawah tiroid. Sisi medial tiroid dibatasi oleh trakhea yang terlihat sebagai struktur linier hiperekoik dengan posterior shadow. Sisi antero-lateral tiroid dibatasi oleh kumpulan otot strap muscles, yaitu; m.sternothyroid, m.sternohyoid, m.omohyoid. Bidang longitudinal parasagital tiroid memperlihatkan a.carotis communis dan v.jugularis interna sebagai struktur anekoik tubuler panjang terletak di sisi lateral tiroid dan m.longus colli sebagai struktur ekogenik rendah di sisi posterior tiroid. 10 Ukuran normal lobus kanan atau kiri tiroid adalah lebar mm, tebal mm dan panjang mm. 26,27 Ukuran tebal ismus sekitar 2-6 mm. 26 Volume lobus tiroid dihitung berdasarkan rumus panjang x lebar x tebal x 0,5. Angka 0,5 adalah faktor koreksi volume bentuk elipsoidal tiroid yang digunakan oleh World Health Organization (WHO). Volume total tiroid adalah jumlah volume lobus kanan dan kiri. Volume ismus tidak ikut diperhitungkan jika ketebalan ismus

26 12 kurang dari 10 mm. Volume total tiroid normal sekitar 7,7-25 cm3 pada laki laki dan 4,4-20 cm3 pada perempuan.26,27 Gambar 2.2. Skema posisi probe dan gambaran USG yang terlihat dengan contoh pengukuran tiroid Gambaran morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG Ukuran nodul tiroid Ukuran nodul tidak memiliki peran membedakan nodul jinak atau ganas.3,28 Pengukuran nodul terutama ditujukan untuk evaluasi terapi. Nodul diukur pada diameter terbesar dengan penempatan kaliper pengukuran di tepi luar lingkaran halo nodul.3 Konsensus dari Society of Radiologists in Ultrasound menyatakan nodul berukuran lebih dari 2 cm dapat dicurigai sebagai suatu keganasan dan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan FNAB.29 Definisi pertambahan ukuran nodul yang signifikan menurut panduan tatalaksana American Thyroid Association (ATA) adalah pertambahan ukuran nodul sebesar 20% atau pertambahan diameter pada dua dimensi setidaknya sebesar 2 mm.2 Pertambahan ukuran nodul, perluasan nodul ke ekstra kapsular tiroid dan gejala klinis merupakan tanda nodul ganas Komponen internal nodul tiroid Komponen internal nodul terdiri dari bagian padat dan kistik. Moon et al. membagi komponen internal nodul berdasarkan perbandingan komponen kistik dan padat: nodul padat dengan komponen kistik berjumlah kurang dari 10%;

27 13 nodul dominan padat dengan komponen kistik berjumlah antara 10-50%; dominan kistik jika komponen kistik berjumlah antara 50-90%; dan kistik jika komponen kistik berjumlah lebih dari 90%. 3 Gambaran nodul kistik "spongiform" memiliki spesifisitas sebesar 99,7-100% untuk mendiagnosis nodul jinak. 3 Nodul spongiform terlihat sebagai nodul dengan komponen mikro-kistik multipel, bersepta tipis disertai parenkim tiroid isoekoik diantara komponen kistik tersebut. Moon et al. mendefinisikan nodul "spongiform" sebagai nodul dengan komponen mikro-kistik lebih dari 50% volume nodul. 18 Komponen kistik ditemukan di 13-26% karsinoma tiroid. Karsinoma papilar tiroid dapat memiliki gambaran nodul kistik dengan komponen padat terletak eksentrik, bervaskularisasi, dan berkalsifikasi mikro. 3 Lee et al. 30 melaporkan jumlah karsinoma medular tiroid yang memiliki komponen kistik lebih banyak dibandingkan karsinoma papilar tiroid. Kim et al. 28 melaporkan nodul yang secara keseluruhan padat memiliki kemungkinan keganasan yang lebih besar dibandingkan nodul dengan komponen kistik dengan sensitivitas sebesar 93,1% dan spesifisitas sebesar 51,2%. (1) (2) (3) (4) (5) Gambar 2.3. Gambaran komponen internal nodul: (1) Nodul padat, (2) Nodul dominan padat, (3) Nodul dominan kistik, (4) Nodul kistik, (5) Nodul spongiform Bentuk nodul tiroid Nodul tiroid dibagi berdasarkan bentuk menjadi tiga yaitu ovoid membulat (diameter anterio-posterior sama atau kurang dari diameter medio-lateral atau cranio-caudal), bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar atau taller than wide (diameter anterio-posterior lebih panjang dibandingkan diameter medio-lateral atau cranio-caudal), dan bentuk iregular jika bentuk nodul tidak dapat

28 14 digolongkan ke dalam kedua pembagian diatas.3 Moon et al.18 dan Kim et al.31 melaporkan bentuk lebih tinggi dibanding lebar memiliki spesifisitas 89-93% dan positive predictive value 86% untuk mendiagnosis nodul ganas. Bentuk bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar atau taller than wide nodul ganas tidak dipengaruhi oleh kompresi probe USG.32 Bentuk nodul iregular dapat merupakan gambaran tiroiditis fokal atau nodul ganas.18,28 (1) (2) (3) Gambar 2.4. Gambaran bentuk nodul: (1) Ovoid-membulat, (2) Lebih tinggi dibandingkan lebar (3) Bentuk iregular Tepi nodul tiroid Tepi nodul tiroid dibagi menjadi berbatas tegas; tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular; dan berbatas tidak tegas. Tepi berbatas tegas adalah tanda nodul jinak.28 Tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular adalah tepi berbentuk berbentuk spikula dan bergerigi dengan batas relatif tegas.3 Tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular memiliki spesifisitas 92% dan positive predictive value 81% untuk mediagnosis nodul ganas.18 Tepi berbatas tidak tegas adalah nodul dengan lebih dari setengah tepinya tidak dapat dibedakan dari parenkim normal. Batas tidak tegas adalah tanda tidak spesifik untuk diagnosis nodul ganas karena terlihat pada nodul jinak maupun nodul ganas.33 (1) (2) (3) Gambar 2.5. Gambaran tepi nodul: (1) Batas tegas, (2) Berspikulasi atau mikrolobulasi, (3) batas tidak tegas.3

29 Ekogenitas komponen padat nodul tiroid Ekogenitas komponen padat nodul dibandingkan dengan ekogenitas parenkim tiroid normal atau ekogenitas otot - otot leher di sekitar tiroid (m.sternothyroid, m.sternothyroid, dan m.sternocleidomastoid). Ekogenitas komponen padat nodul dibagi menjadi; sangat hipoekoik yaitu jika nodul terlihat lebih hipoekoik dibandingkan otot leher; hipoekoik jika nodul lebih hipoekoik dibandingkan parenkim tiroid normal; isoekoik jika nodul memiliki ekogenitas sama dengan parenkim tiroid normal; hiperekoik jika nodul memiliki ekogenitas lebih tinggi dibandingkan parenkim tiroid normal. 3 Jika terdapat beberapa macam jenis ekogenitas dalam satu nodul maka ekogenitas dinilai dari jenis ekogenitas komponen padat yang dominan. Ekogenitas nodul yang sangat hipoekoik merupakan tanda keganasan dan memiliki spesifisitas 92-94% untuk mendiagnosis nodul ganas. 3,28 (1) (2) (3) (4) Gambar 2.6. Gambaran ekogenitas komponen padat nodul: (1) sangat hipoekoik, (2) hipoekoik, (3) isoekoik, (4) hiperekoik Kalsifikasi nodul tiroid Kalsifikasi dibagi menjadi kalsifikasi mikro, makro dan tepi cincin atau eggshell. Kalsifikasi mikro adalah fokus-fokus ekogenik kecil, punctate berukuran 1 mm atau kurang, dengan atau tanpa posterior shadowing. Kalsifikasi makro adalah fokus-fokus ekogenik berukuran lebih dari 1 mm. Kalsifikasi tepi, cincin atau eggshell adalah kalsifikasi mengikuti bentuk tepi nodul membentuk cincin atau cangkang telur dengan posterior shadow. 3 Kalsifikasi mikro secara histopatologis adalah badan psammoma yang spesifik untuk diagnosis karsinoma tiroid. Badan psammoma adalah kumpulan deposit kalsifikasi bulat, laminar atau crystalline berukuran µm. Kalsifikasi mikro

30 16 secara USG memiliki spesifisitas 86-95% dan positive predictive value of 42-94% untuk mendiagnosis nodul ganas. Sekitar 29-59% karsinoma tiroid memiliki kalsifikasi mikro, paling sering ditemukan pada jenis karsinoma papilar tiroid. 23 Kalsifikasi makro distropik besar dan berbentuk iregular biasannya terbentuk akibat nekrosis jaringan dan dapat ditemukan di nodul jinak maupun ganas tetapi tersering ditemukan pada goiter multinodular. Nodul soliter dengan kalsifikasi makro memiliki resiko nodul ganas lebih besar dibandingkan nodul jinak. 18,20,23 Kalsifikasi mikro dan makro adalah kalsifikasi di bagian padat nodul tiroid. Kalsifikasi tepi, cincin atau eggshell tidak intak yang disertai halo hipoekoik tidak intak adalah morfologis mengarah ke arah nodul ganas. 34,35 Kalsifikasi eggshell yang tidak intak jika disertai dengan lingkaran halo yang tidak intak memiliki sensitivitas 93.2% dan spesifisitas 64.7% untuk nodul ganas. 35 Kalsifikasi mikro dan sebagian kalsifikasi makro dapat tidak disertai posterior shadow karena ukuran yang kecil tidak dapat menghasilkan artefak tersebut. 3 Terdapat materi koloid berkalsifikasi di dalam bagian kistik nodul tiroid yang harus dibedakan dengan kalsifikasi mikro. Materi koloid berkalsifikasi dapat dibedakan dengan kalsifikasi mikro sebagai suatu fokus-fokus ekogenik dengan reverberation artifacts yang ditemukan pada nodul jinak kistik. 23 (1) (2) (3) (4) Gambar 2.7. Gambaran kalsifikasi nodul: (1) kalsifikasi mikro, (2) kalsifikasi makro, (3) kalsifikasi cincin 3, (4) materi koloid berkalsifikasi Perluasan ekstrakapsular tiroid dan metastasis kelenjar limfe regio cervical Perluasan ekstra kapsular tiroid terlihat sebagai perluasan minimal nodul keluar dari kontur tiroid normal atau sebagai perluasan invasi nodul ke jaringan sekitar tiroid seperti trakhea, laring, esofagus atau neurovascular bundle. Perluasan ekstra kapsular ke jaringan lunak sekitar dan metastasis kelenjar limfe regional adalah

31 17 tanda spesifik yang mengarah ke keganasan. 23 Sekitar 36% karsinoma tiroid memiliki perluasan ekstrakapsular seperti ke trakea, esofagus dan kartilago tiroid. 3 Metastasis kelenjar limfe regional dapat terlihat sebagai kelenjar limfe dengan bentuk membulat, membesar melebihi ukuran nilai normal, bertepi iregular, berekostruktur heterogen, adanya kalsifikasi, perubahan kistik dan peningkatan vaskularitas di seluruh bagian kelenjar limfe serta hilangnya gambaran fatty hillum. 23 Gambar 2.8. Tumor dengan infiltrasi keluar lobus kanan tiroid. 23 Gambar 2.9. Pembesaran kelenjar limfe cervical level 3 dengan peningkatan vaskularisasi Homogenitas ekostruktur parenkim nodul tiroid Homogenitas ekostruktur parenkim tiroid apakah itu homogen atau heterogen tidak dapat digunakan untuk membedakan nodul jinak atau ganas, walau terdapat kecenderungan ekogenitas heterogen lebih mengarah ke nodul ganas. 18,20 Lee et al. 30 melaporkan ekostruktur parenkim karsinoma medular relatif lebih homogen dibandingkan karsinoma papilar Lingkaran Halo Lingkaran halo terlihat sebagai pita hipoekoik mengelilingi tepi nodul. Lingkaran halo adalah pseudocapsule nodul yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa, jaringan tiroid yang tertekan oleh nodul dan inflamasi jaringan di sekitar nodul. Lingkaran halo komplit merupakan tanda nodul jinak dengan spesifisitas 95%. 36 Tidak adanya lingkaran halo bukan tanda nodul ganas. 23

32 18 Gambar Gambaran lingkaran halo hipoekoik Pola vaskularisasi nodul tiroid Vaskularisasi nodul tiroid dinilai menggunakan USG Doppler berwarna atau power Doppler. Pola vaskularisasi yang terlihat adalah pola hipervaskularisasi intra nodul dan vaskularisasi perinodular. Hipervaskularisasi intra nodul adalah gambaran vaskularisasi di bagian tengah nodul yang lebih tinggi dibandingkan di bagian tepi nodul. Vaskularisasi perinodular adalah vaskularisasi yang terlihat pada lebih dari 25% bagian tepi nodul. 23 Hipervaskularisasi intra nodul jika digabungkan dengan morfologis tanda nodul ganas lainnya dapat membantu diagnosis ke arah nodul ganas tetapi tidak spesifik untuk nodul ganas jika berdiri sendiri. 37 Vaskularisasi perinodular ditemukan pada nodul jinak dan nodul ganas. Moon et al. 3 menyatakan penggunaan resistive index, maximal systolic velocity dan pola vaskularisasi tidak dapat membantu membedakan nodul jinak atau ganas. Chan et al. 38 melaporkan jika suatu nodul avaskular maka nodul tersebut hanya memiliki kemungkinan kecil suatu nodul ganas. Gambar Gambaran hipervaskularitas intra nodul. 23 Gambar Gambaran vaskularisasi perinodular Elastisitas jaringan nodul Elastisitas jaringan nodul dinilai menggunakan USG elastografi. USG elastografi mengkuantifikasi kepadatan jaringan dan menampilkannya sebagai peta elastografi. Indeks regangan yang dihasilkan pemeriksaan elastografi dapat

33 19 membantu untuk mendiagnosis nodul jinak atau ganas. Jaringan nodul ganas lebih padat dan keras dibandingkan jaringan tiroid normal atau nodul jinak. 3 Gambar Gambaran elastografi memperlihatkan nodul hipoekhoik yang pada peta elastografi terlihat memiliki warna biru, menunjukkan nodul tersebut memiliki konsistensi yang lebih keras dibandingkan jaringan tiroid normal yang berwarna hijau Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS dimulai dari laporan Horvath et al. 11 pada tahun 2009 yang mengusulkan sistem penilaian resiko keganasan nodul tiroid menggunakan modalitas radiologi USG. Horvath et al. menggunakan 10 pola morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG (Tipe koloid 1, 2, dan 3, pola Hashimoto pseudo-nodule, pola neoplastik simpel, pola de Quervain, pola neoplastik mencurigakan, pola keganasan A, B, C). Masing - masing pola memiliki deskripsi morfologis masing - masing sehingga pada kegiatan klinis sehari - hari sulit untuk menggolongkan suatu lesi ke dalam pola tertentu berdasarkan TIRADS dari Horvath et al.. TIRADS dari Horvath et al terbagi menjadi 6 kategori: TIRADS 1 adalah kelenjar tiroid normal; TIRADS 2 adalah nodul jinak dengan kemungkinan keganasan 0% termasuk didalamnya tipe koloid 1, 2 dan 3; TIRADS 3 kemungkinan besar jinak dengan kemungkinan keganasan kurang dari 5% termasuk didalamnya adalah pola Hashimoto pseudo-nodule; TIRADS 4 nodul dicurigai sebagai keganasan dengan kemungkinan keganasan 5 80%; TIRADS 4 dapat dibagi menjadi sub kategori 4a dengan kemungkinan keganasan 5-10% termasuk didalamnya adalah pola neoplastik simpel, pola de Quervain dan pola neoplastik mencurigakan, TIRADS 4b dengan kemungkinan keganasan 10-80% termasuk didalamnya adalah pola keganasan tipe A; TIRADS 5 dengan kemungkinan keganasan lebih dari 80% termasuk didalamnya pola keganasan tipe B; TIRADS 6 adalah kategori nodul tiroid terbukti suatu keganasan berdasarkan biopsi dengan pola morfologis keganasan tipe C. Horvath

34 20 menyimpulkan pasien dengan kategori TIRADS 2 tidak memerlukan pemeriksaan FNAB, TIRADS 3 dianjurkan dilakukan evaluasi lanjut dengan jangka waktu tertentu sampai 4-5 tahun dan dilakukan FNAB jika pasien diperkirakan tidak dapat melakukan evaluasi lanjut atau memiliki riwayat resiko tinggi keganasan tiroid. Pasien dengan TIRADS 4 dan 5 diharuskan untuk dilakukan pemeriksaan FNAB. Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS dari Horvath et al memiliki sensitivitas 88%, spesifisitas 49%, positive predictive value 49%, negative predictive value 88% dan akurasi diagnostik 94%. 11 Setelah sistem TIRADS yang diusulkan oleh Horvath et al, beberapa peneliti mencoba untuk merubah atau menyederhanakan sistem TIRADS. Park et al. 39 melaporkan sistem TIRADS menggunakan suatu persamaan matematika untuk memperkirakan nilai P(us) yaitu probabilitas dari nodul ganas berdasarkan 12 morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG. TIRADS dari Park et al menggolongkan hasil P(us) menjadi lima kategori yaitu: kategori satu adalah jinak, kategori dua adalah kemungkinan jinak, kategori tiga adalah indeterminate, kategori empat kemungkinan ganas dan kategori lima adalah ganas. Sistem TIRADS yang diusulkan oleh Horvath et al. atau Park et al. tidak digunakan secara umum walaupun memiliki hasil yang cukup baik karena terlalu kompleks dan sulit diaplikasikan pada kegiatan pemeriksaan USG tiroid sehari - hari. 9 Tabel 2.1. Sistem TIRADS Horvath et al. Pola morfologis USG TIRADS Kemungkinan keganasan Tiroid normal 1 0 Tipe koloid 1, 2, dan Hashimoto pseudo-nodule 3 < 5% Pola neoplastik simpel, pola de Quervain dan 4a 5-10% pola neoplastik mencurigakan Pola keganasan tipe A 4b 10-80% Pola keganasan tipe B 5 > 80% Pola keganasan tipe C dengan hasil 6 100% histopatologis ganas Kwak et al. 9 berusaha menyederhanakan sistem TIRADS yang dikemukakan peneliti - peneliti sebelumnya dengan hanya menggunakan lima morfologis nodul tiroid yang berhubungan dengan keganasan terlihat pada pemeriksaan USG grayscale tiroid. Lima morfologis nodul tersebut adalah: Nodul padat hipoekoik,

35 21 sangat hipoekoik, lobulasi mikro atau tepi iregular, kalsifikasi mikro dan bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar. Kemungkinan suatu lesi adalah keganasan akan bertambah besar dengan bertambahnya jumlah morfologis USG yang positif. Kwak et al. 9 membagi TIRADS menjadi tiga yaitu TIRADS 3, 4 (4a, 4b, 4c) dan 5. TIRADS 3 adalah lesi kemungkinan jinak, tanpa adanya morfologis yang berhubungan dengan keganasan tetapi tetap memiliki kemungkinan kegasanan sekitar 1,7%. TIRADS 4 (4a, 4b, 4c) adalah lesi dengan kemungkinan rendah sampai sedang adalah suatu keganasan: 4a dengan satu morfologis berhubungan dengan keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan 3,3%, 4b dengan dua morfologis berhubungan dengan keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan 9,2%, 4c dengan tiga sampai empat morfologis berhubungan dengan keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan 44,4-72,4%. TIRADS 5 adalah lesi yang sangat dicurigai suatu keganasan dengan lima morfologis berhubungan dengan keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan 87.5%. 9 Sistem TIRADS yang diusulkan oleh Kwak et al. 9 memberikan kemudahan penerapan dengan hanya menggunakan USG gray-scale dan keseragaman hasil laporan USG tiroid untuk menentukan resiko keganasan suatu nodul tiroid. Tabel 2.2. Sistem TIRADS Kwak et al. TIRADS Kwak et al. 3 4a 4b 4c 5 Jumlah morfologis nodul ganas Kemungkinan keganasan 1,7% 3,3% 9,2% 44,4-72,4% 87,5% Lima morfologis nodul ganas: (1) nodul padat hipoekoik, (2) sangat hipoekoik, (3) lobulasi mikro atau tepi iregular, (4) kalsifikasi mikro dan (5) bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar. (1) (2) (3) (4) Gambar Morfologis nodul yang berhubungan dengan kegasanan terlihat di pemeriksaan USG gray scale berdasarkan sistem TIRADS yang diusulkan oleh Kwak et al. 9 (1) Lesi padat hipoekoik, (2) kalsifikasi mikro, (3) Lesi sangat hipoekoik, tepi berlobulasi mikro dan bentuk yang lebih tinggi dibandingkan lebar, (4) Tepi iregular.

36 Pemeriksaan Patologi anatomi Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Riansyah melaporkan nilai FNAB untuk mendeteksi keganasan memiliki sensitivitas 73,9%, spesifisitas 91,5% dan akurasi diagnostik 72,73%. 40 FNAB dengan panduan USG memiliki angka nondiagnostic dan flase-positive spesimen sitologi yang lebih rendah dan sensitivitas 97,1%, spesifisitas 70,9%, dan akurasi diagnostik 75,9% yang lebih tinggi dibandingkan dengan FNAB dengan panduan palpasi yang memiliki sensitivitas 91,8%, spesifisitas 68,8%, dan akurasi diagnostik 72,6%. 41 Hasil FNAB dapat dibagi menjadi non diagnostik, malignant (resiko keganasan pada pembedahan >95%), dicurigai sebagai keganasan (resiko keganasan 50-75%), indeterminate (resiko keganasan 15-25%) dan dan benign. 2 FNAB tidak sensitif untuk karsinoma papilar karena tidak dapat membedakan adenoma folikular dan karsinoma papilar. Secara histologis keduanya dibedakan dengan ada tidaknya invasi kapsular atau pembuluh darah Histopatologis pasca operasi. Histopatologis pasca operasi merupakan standar baku diagnosis nodul tiroid. 16 Berikut adalah beberapa gambaran patologi anatomi karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu karsinoma papilar, karsinoma folikular, medular dan anaplastik Karsinoma papilar tiroid. Karsinoma papilar memiliki potensi keganasan tingkat rendah (low-grade) dan kecenderungan penyebaran ke kelenjar limfe regional mencapai 75% kasus. metastasis jauh jarang terjadi dengan lokasi tersering di paru-paru diikuti hati dan otak. 8 Karsinoma papilar tiroid ditemukan di kedua lobus tiroid pada 36-85% pasien dan memiliki angka rekurensi 5-10% di lobus kontralateral. 4 Karsinoma papilar pada pemeriksaan makroskopis terlihat sebagai nodul diskrit, berbatas tidak tegas, tepi iregular, umumnya tidak memiliki kapsul kecuali jenis varian folikular. Nodul umumnya multifokal, padat, berukuran sekitar 1-3 cm, bagian padat nodul berwarna coklat gelap atau abu-abu putih dengan bagian kistik yang cukup banyak dan komponen kalsifikasi. Struktur papilar bagian padat nodul terlihat sebagai potongan bagian dalam nodul yang tidak rata. Area nekrosis dan

37 23 perdarahan umumnya terjadi akibat samping dari FNAB. Varian karsinoma papilar difus sklerosis terlihat sebagai massa difus sklerosis tanpa gambaran massa nodul.22 Karsinoma papilar pada pemeriksaan mikroskopis terlihat sebagai massa dengan pertumbuhan infitratif dan tepi iregular. Gambaran karakteristik karsinoma papilar adalah pola pertumbuhan papilar, gambaran inti sel, badan psammoma dan fibrosis tumor dengan diagnosis terutama ditegakkan berdasarkan gambaran inti sel. Pola pertumbuhan sel dominan adalah pertumbuhan papilar, dengan bagian folikular, solid trabekular. Pertumbuhan papilar adalah pertumbuhan seperti jari jari terdiri dari untaian stroma dilapisi sel epitel. Sel tumor berbentuk kuboid atau kolumnar terletak di membran basalis membatasi tangkai papilar dan folikel neoplastik. Inti sel memiliki karakteristik yang diperlukan untuk diagnosis karsinoma papilar yaitu, pembesaran inti sel sampai tiga kali lipat normal, inti tumpang tindih dalam sitoplasma sel atau "shingle-roofed", gambaran chromatin clearing atau inti sel "ground glass" jernih tanpa gambaran kromatin, bentuk inti sel yang tidak normal (oval melonjong, iregular bersudut segitiga, atau iregular dengan indentasi bentuk beragam), nuclear groove sebagai suatu lipatan longitudinal di dalam inti sel, nuclear pseudoinclusion yaitu bagian sitoplasma di dalam inti sel dibatasi dengan tegas oleh membran tebal. Badan psammoma adalah pada gambaran mikroskopis terlihat sebagai kalsifikasi bulat atau spheris, dengan lapisan lapisan konsentris deposit kalsium dan terletak di stroma, saluran limfatik dalam massa padat nodul, bukan di dalam lumen folikel. Fibrosis tumor terlihat sebagai pita pita fibrosis iregular yang saling terhubung di dalam massa nodul atau membentuk kapsul, fibrosis tersering tipe sklerosis dan terkadang tipe desmoplastik.8,22 (1) (3) (2) Gambar Gambaran histopatologis karsinoma papilar tiroid: (1) Tepi infiltratif dengan gambaran dominan papilar,.(2) Ukuran inti sel yang lebih besar, inti tumpang tindih dan

38 24 chromatin clearing, (3) badan psammoma Karsinoma folikular tiroid Gambaran histopatologis karsinoma folikular bervariasi dari gambaran menyerupai tiroid normal, adenoma folikular sampai gambaran anaplastik, menyebabkan diagnosis histopatologis lebih sulit dibandingkan jenis karsinoma tiroid lainnya. 8 Diagnosis karsinoma folikular tiroid berdeferensiasi baik hanya dapat ditegakkan jika terdapat invasi kapsular, vaskular atau adanya metastasis. 8,22 Pola pertumbuhan, ketebalan kapsul, gambaran sitologi tidak dapat membedakan secara pasti antara adenoma folikular dan karsinoma folikular. Kriteria diagnostik untuk karsinoma folikular secara histopatologis adalah adanya invasi kapsul dan atau invasi vaskular. Invasi vaskular adalah ekstensi langsung sel tumor ke dalam lumen pembuluh darah atau agregasi sel tumor intra lumen pembuluh darah. Invasi kapsular adalah ekstensi sel tumor langsung melewati ketebalan kapsul nodul ke jaringan tiroid. 22 Karsinoma folikular tiroid secara makroskopis terlihat sebagai nodul terenkapsulasi berbetuk oval atau bulat, berukuran sekitar 2-4 cm atau lebih besar, permukaan dalam nodul umumnya padat seperti daging dan sebagian dari nodul dapat terlihat menonjol di kapsul. Warna nodul jenis karsinoma konvensional adalah abu - abu putih dan warna nodul karsinoma onkositik adalah kecoklatan. Semakin tebal kapsul yang meliputi nodul maka kemungkinan keganasan semakin besar tetapi pada nodul dengan invasi ke jaringan sekitar yang luas maka kapsul yang meliputi nodul dapat tidak terlihat lagi. Fokus - fokus perdarahan dan nekrosis dapat terlihat di dalam nodul dan umumnya terjadi akibat perubahan sekunder yang dipicu FNAB. 22 Karsinoma folikular secara mikroskopik secara umum memiliki kapsul nodul yang terbentuk meliputi nodul dengan tebal sekitar 0,1-0,3 cm tetapi dapat memiliki kapsul tipis dan tidak meliputi seluruh bagian nodul. Kapsul terdiri dari lapisan kolagen dan mengandung pembuluh darah berdinding iregular emedatous. Susunan sel mikroskopis karsinoma folikular serupa dengan adenoma folikular tetapi pada karsinoma folikular lebih banyak ditemukan bagian pola pertumbuhan

39 25 sel. Sekitar 80% karsinoma folikular memiliki pola pertumbuhan sel mikrofolikular atau solid trabekular, 20% pola normofolikular atau makrofolikular dengan kandungan koloid tinggi. Bentuk sel umumnya kuboid; sitoplasma berwarana eosinophilik ringan sampai amphophilik; nukleus berukuran kecil sampai sedang, bulat, kontur halus dan memiliki kromatin vesikular yang banyak. Sel mitosis ditemukan satu atau dua per 10 lapang pandang high-power. Karsinoma folikular umumnya tidak menunjukkan nekrosis tumor, jika ditemukan nekrosis tanpa ada riwayat FNAB maka kemungkinan terdapat bagian nodul yang berdeferensiasi buruk. Stroma intra tumor umumya ada dengan jumlah sedikit. Fibrosis padat intratumor jarang ditemukan pada karsinoma folikular dan lebih sering pada karsinoma papilar varian folikular. 22 Karsinoma folikular tiroid berdeferensiasi buruk dapat terlihat sebagai massa nodul solid dengan pola trabekular. Karsinoma folikular dapat disubklasifikasikan berdasarkan kelompok sel yang dominan baik sel Askanazy, Hürthle dan clear cell. Pada karsinoma folikular, tidak boleh ditemukan papilla. 8 (1) (2) Gambar Gambaran histopatologiss karsinoma folikular tiroid: (1) Invasi kapsular,.(2) Invasi ke dalam pembuluh darah kapsul Karsinoma medular Karsinoma medular secara makroskopis terlihat sebagai massa nodul berkonsistensi keras, berbatas relatif tegas dengan atau tanpa kapsul. Kapsul biasanya intak dan dapat mononjol menempel jaringan sekitar tiroid tanpa ekstensi ekstra tiroid. Bagian dalam massa nodul berwarna abu abu muda atau kecoklatan. Jarang ditemukan gambaran nekrosis atau perdarahan. Ukuran rata bervariasi antara kurang dari 1 cm sampai lebih dari 8 cm. Massa tumor berukuran kurang dari 1 cm disebut mikrokarsinoma. Lokasi massa karsinoma medular biasanya ditemukan di bagian tengah lobus tiroid, tempat konsentrasi C-cells paling banyak. Massa biasanya hanya terletak pada satu lobus tetapi pada

40 26 karsinoma medular familial, lebih sering pada kedua lobus tiroid, dengan ukuran lebih kecil dan jumlah lebih banyak.8,22 Karsinoma medular secara mikroskopis memiliki variasi luas gambaran histologi pola pertumbuhan atau sitologi. Pola pertumbuhan paling umum adalah kelompokan sel padat dipisahkan oleh stroma fibrovaskular. Pola pertumbuhan lainnya adalah lobular dan trabekular. Sel karsinoma medular berbentuk bulatoval, polyhedral atau spindel. Inti sel berbentuk bulat-oval dengan kromatin halus-sedikit kasar, memberikan gambaran inti berbercak-bercak atau salt and pepper yang merupakan gambaran umum tumor neuroendokrin. Sedikit ditemukan gambaran mitosis, satu per 10 lapang pandang kecil (high power field). Sitoplasma sel terlihat eosinophilic sampai amphophilic bertepi tidak tegas.22 Pada karsioma medular familial umumnya ditemukan lebih banyak hiperplasia C-cell.8 Kalsifikasi fokal sering terletak di stroma disertai deposit amyloid atau di dalam sel tumor. Nekrosis dan perdarahan hanya terlihat di tumor berukuran besar. Deposit amyloid ada di 70-80% kasus, terletak di stroma dengan distribusi merata atau nodular. Semakin sedikit jumlah kandungan amyloid berhubungan dengan prognosis pasien yang semakin buruk. Karsinoma medular tiroid dapat menyebar melalui jalur hematogen atau limfatik dengan angka kejadian penyebaran ke kelanjar limfe mencapai 70%. Kelenjar limfe yang sering terlibat adalah central paratracheal dan superior mediastinal.22 (1) (2) (3) Gambar Gambaran histopatologis karsinoma medular tiroid: (1) Karsinoma medular berkapsul, (2) Pola pertumbuhan solid dengan stroma amyloid, (3) Hiperplasia C-cell neoplastik Karsinoma anaplastik Diagnosis histopatologis karsinoma anaplastik sering ditegakkan dengan FNAB atau biopsi, karena operasi bukan merupakan terapi pilihan dan dilakukan hanya untuk paliatif.8 Karsinoma anaplastik secara makroskopis terlihat sebagai massa

41 27 infiltratif meluas ke kedua lobus tiroid dan jaringan lunak sekitar tiroid. Massa umumnya berukuran antara 1-20 cm. Permukaan dalam massa berwana keabu abuan tidak homogen dengan fokus multipel perdarahan dan nekrosis.22 Penyebaran ke kelenjar limfe regional uni- atau bilateral hampir pasti ditemukan.8 Karsinoma anaplastik secara mikroskopis memperlihatkan gambaran sangat bervariasi dalam satu massa tunor, namun terdapat gambaran yang selalu ditemukan dalam semua massa karsinoma anaplastik. Gambaran tersebut adalah pertumbuhan invasif luas, nekrosis tumor luas dan banyak, nuclear pleomorphism yang sangat nyata, aktivitas mitosis yang tinggi. Pertumbuhan invasif luas ke luar tiroid, jaringan lemak dan otot di sekitar tiroid dan terutama ke dinding pembuluh darah berkuran sedang. Semua sel tumor memiliki inti pleomorfik, bentuk inti yang iregular dan kromatin yang tebal dan kasar. Sel tersusun dalam kelompok sel padat, tanpa pembentukan folikel atau koloid. Secara sitologi karsinoma anaplastik terdiri dari campuran sel spindel, epiteloid dan pleomorphic giant cells dengan sebagian kecil sel berdeferensiasi ke arah papilar atau folikular. Sel sel tersebut dapat dalam keadaan nekrotik dengan inti piknotik, mitosis, atau dalam bentuk atipik. 22 (1) (2) Gambar Gambaran histopatologis karsinoma anaplastik tiroid: (1) infiltrasi otot leher dan pembuluh darah, (2) Nekrosis intra tumor dan gambaran inti sel atipia Penatalaksanaan Evaluasi keganasan nodul tiroid dilakukan jika nodul berukuran lebih dari 1 cm atau ukuran kurang dari 1 cm tetapi disertai kelainan USG mengarah ke keganasan, limfadenopati leher, riwayat terapi radiasi daerah leher atau riwayat kanker tiroid di keluarga dekat sedarah. Evaluasi laboratorium adalah pengukuran kadar serum thyroid stimulating hormone (TSH). Kadar serum TSH rendah adalah indikasi thyroid scan menggunakan 99m Tc pertechnetate atau I. Nodul dengan

42 28 kadar serum TSH yang tinggi diasosiasikan dengan peningkatan risiko keganasan. 2,43. Pemeriksaan USG direkomendasikan bagi semua pasien dengan nodul tiroid. 2 Terapi nodul ganas tiroid adalah pembedahan, terapi ablasi dan kemoterapi, serta radiasi. Terapi pembedahan dilakukan dengan dua pendekatan yaitu tiroidektomi total atau hampir total, lobektomi unilateral dan ismolobektomi. Subtotal tiroidektomi untuk nodul ganas tiroid tidak lagi dilakukan karena tingginya angka komplikasi dan operasi ulang. Tiroidektomi total dilakukan dengan mengangkat semua jaringan tiroid beserta kapsul tiroid. Tiroidektomi total memiliki angka rekurensi lokal atau regional yang rendah. Tiroidektomi hampir total dilakukan dengan mengangkat semua jaringan tiroid tetapi menyisakan kapsul tiroid bagian posterior di lobus tiroid kontralateral dari nodul ganas tiroid. Tiroidektomi total dilakukan jika diameter nodul lebih besar dari 1 cm, adanya perluasan ekstra tiroid atau metastasis dan adanya riwayat pajanan terapi radiasi ionisasi di daerah kepala dan leher. Terapi lanjutan paska total tiroidektomi adalah terapi ablasi radioiodin untuk sisa tumor di thyroid bed dan lesi metastasis. Operasi lobektomi unilteral atau ismolobektomi adalah melakukan pengangkatan seluruh lobus dan ismus yang mengandung tumor ganas tiroid tanpa melakukan pembedahan pada sisi leher kontralateral. Operasi tersebut dilakukan jika ukuran diameter nodul kurang dari 1 cm, atau 3 cm pada pasien dengan resiko rekurensi yang rendah dan nodul terbatas hanya di satu lobus tiroid, atau pada pasien dengan hasil pemeriksaan sitologi FNAB dicurigai ganas. Operasi pengangkatan kelenjar limfe regional dilakukan jika ditemukan bukti klinis metastasis kelenjar limfe cervical atau mediastinum. Prosedur profilaktif pengangakatan kelenjar limfe regional yang tidak disertai bukti metastasis tidak terbukti meningkatkan hasil terapi. Fokus metastasis kecil yang sulit dideteksi di kelenjar limfe regional dapat diatasi menggunakan terapi ablasi radioiodin setelah pembedahan tiroid. 4 Terapi ablasi radioiodin dapat dilakukan pada nodul ganas tiroid berdeferensiasi baik yang dapat mengkonsentrasikan asupan iodin. Radioiodin ( 131 I) mengalami proses metabolisme serupa dengan iodin dan diharapkan terakumulasi di sel nodul

43 29 ganas. Kematian sel nodul ganas tiroid oleh radioiodin ( 131 I) diakibatkan pancaran sinar beta yang menyebabkan kematian sel secara akut. Pengumpulan radioiodin ( 131 I) di jaringan tiroid dinilai dengan mendeteksi sinar gamma yang juga di pancarkan oleh radioiodin ( 131 I). Terapi ablasi tersebut tidak dapat dilakukan pada nodul ganas tiroid yang tidak mengkonsentrasikan asupan iodin, seperti kasinoma medular atau karsinoma anaplastik. Pengumpulan iodin dalam jaringan tiroid tergantung oleh rangsangan hormon TSH dan akan berkurang jika terdapat iodin stabil bebas dalam darah, contohnya obat - obatan yang mengandung iodin atau zat kontras CT scan yang mengandung iodin. Terapi ablasi radioiodin ( 131 I) dapat menurunkan sekitar 50% angka rekurensi dan mortalitas dalam jangka waktu 30 tahun. Indikasi terapi ablasi adalah metastasis jauh, perluasan tumor ekstra tiroid, atau ukuran tumor lebih dari 4 cm. 4 Kemoterapi dapat digunakan untuk pasien penderita nodul ganas tiroid dengan gejala progresif yang tidak sesuai untuk dilakukan operasi atau tidak memberikan respon terhadap terapi ablasi radioiodin atau terapi radiasi eksternal. Tidak ada regimen pengobatan kemoterapi yang secara konsisten berhasil untuk semua jenis nodul ganas tiroid. 44 Radioterapi untuk nodul ganas tiroid dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi sebagai terapi primer dilakukan untuk pasien yang tidak sesuai untuk dilakukan operasi. Radioterapi sebagai terapi adjuvan dilakukan setelah tiroidektomi total untuk mencegah terjadinya rekurensi atau dilakukan setelah reseksi inkomplit atau rekurensi lokal untuk mendapatkan regional tumor control. Radioterapi sebagai terapi paliatif digunakan untuk kasus dengan rekurensi tumor atau untuk mengatasi metastasis jauh. Radioterapi dapat digunakan untuk semua jenis nodul ganas epitelial tiroid, karsinoma medular tiroid dan limfoma tiroid, terutama untuk pasien dengan nodul tiroid berdeferensiasi buruk yang tidak dapat mengkonsentrasikan radioiodin ( 131 I) Prognosis Terdapat beragam sistem staging tumor untuk memperkirakan prognosis karsinoma tiroid, sebagian sistem hanya dapat digunakan untuk jenis karsinoma papilar dan sebagian dapat digunakan untuk semua jenis keganasan tiroid. Sistem

44 30 staging untuk prognosis karsinoma papilar tiroid adalah; sistem AGES (age, tumor grade, extent, and size) dari Mayo Clinic menggunakan usia pasien, grading histopatologis, ekstensi dan ukuran tumor; sistem MACIS (metastasis, age, completeness of resection, invasion and size) menggunakan ada tidaknya metastasis, usia pasien, kelengkapan reseksi operasi, invasi tumor ke jaringan sekitar tiroid dan ukuran tumor; sistem SAG (sex, age and grade) menggunakan jenis kelamin dan usia pasien serta grading histopatologis; sistem Universitas Murcia Spanyol; dan sistem DAMES (DNA ploidy, age, distant metastases, tumor extension, and size). Sistem clinical class dari Universitas Chicago dapat digunakan untuk karsinoma papilar dan folikular. Untuk karsinoma tiroid berdererensiasi baik digunakan sistem AMES (age, distant metastases, tumor extension, and size) menggunakan usia, metastasis jauh, ekstensi tumor ke jaringan sekitar dan ukuran tumor; sistem OHIO; sistem Memorial Sloan- Kettering (MSK); sistem University of Alabama at Birmingham/M.D. Anderson Cancer Center (UAB-MDACC), dan sistem University of Mu nster. Sistem staging yang dapat mencakup keempat jenis karsinoma tersering di tiroid (papilar, folikular, medular dan anaplastik) adalah sistem NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) yang menggunakan ukuran tumor, deskripsi morfologis makroskopis dan mikroskopis, serta metastasis; sistem EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cancer) menggunakan usia, jenis kelamin, gambaran histopatologis, deferensiasi sel tumor, invasi tumor ke jaringan sekitar tiroid dan metastasis jauh 45 ; dan sistem staging TNM (tumor, node, metastasis) dari Union Internationale Contre le Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC). Sistem TNM adalah sistem tersering digunakan oleh ahli radiologi karena mengikutsertakan hasil pemeriksaan radiologi selain pemeriksaan klinis dan histopatologis serta dapat diterapkan untuk hampir semua jenis kanker tiroid. 13,46 Sistem staging TNM dari UICC dan AJCC adalah sistem staging tumor yang mengevaluasi tumor primer (T), kelenjar limfe regional (N) dan metastasis (M) yang didasari pemeriksaan klinis (pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiologi dan histopatologis. 8 Evaluasi tumor primer (T) dibagi menjadi: T0, tidak ditemukan

45 31 tumor primer tiroid; T1, tumor berukuran kurang dari 2 cm, terbatas dalam tiroid; T2, berukuran lebih dari 4 cm, terbatas dalam tiroid; T3, berukuran lebih besar dari 4 cm, terbatas dalam tiroid atau ekstensi minimal ekstra tiroid (m.sternothyroid atau jaringan lemak peri-tiroid); T4a, meluas keluar kapsula tiroid dan menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus atau n.recurrent laryngeus; T4b, invasi fascia pre-vertebral, pembuluh darah mediastinum atau mengelilingi a.carotis. Penggolongan staging T khusus untuk jenis karsinoma anaplastik tiroid adalah langsung digolongkan ke dalam T4a-b dengan T4a jika terbatas dalam tiroid dan T4b jika ada ekstensi keluar tiroid. Evaluasi kelenjar limfe regional (N) dibagi menjadi: N0, tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional; N1a, metastasis kelenjar limfe cervical level IV (pre-trakhea, para-trakhea, pre-laring); N1b, metastasis kelenjar limfe level lain (level I, II, III, V) di sisi unilateral, bilateral, kontralateral, retrofaring atau mediastinum). Evaluasi metastasis jauh (M) dibagi menjadi: M0, tidak ditemukan metastasis jauh; M1, terdapat metastasis jauh. Staging TNM memiliki kriteria khusus berdasarkan jenis histopatologis tumor (karsinoma papilar, folikular, medular, anaplastik dan jenis lain) dan usia (batasan 45 tahun untuk karsinoma papilar dan folikular). Staging karsinoma papilar dan folikular dibawah 45 tahun dibagi menjadi stage I (T0-4 N0-1 M0) dan stage II (T0-4 N0-1 M1). Staging karsinoma papilar dan folikular diatas 45 tahun dibagi menjadi stage I (T1a N0 M0, T1b N0 M0), stage II (T2 N0 M0), stage III (T3 N0 M0 / T1-3 N1a M0), stage IVA (T1-3 N1b M0, T4a N0-1 M0), stage IVB (T4b N0-1 M0) dan stage IVC (T0-4 N0-1 M1). Staging karsinoma medular dibagi menjadi stage I (T1a-b N0 M0), stage II (T2-3 N0 M0), stage III (T1-3 N1a M0), stage IVA (T1-3 N1b M0, T4a N0-1 M0), stage IVB (T4b N0-1 M0) dan stage IVC (T0-4 N0-1 M1). Staging karsinoma anaplastik dibagi menjadi stage IVA (T4a N0-1 M0), stage IVB (T4b N0-1 M0) dan stage IVC (T0-4 N0-1 M1). 13,46

46 32 Tabel 2.3. Definisi komponen TNM Tumor primer (T) T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4a T4b Khusus karsinoma anaplastik T4a T4b Tidak ditemukan tumor primer tiroid Tumor berukuran kurang dari 2 cm, terbatas dalam tiroid Tumor berukuran kurang dari 1 cm, terbatas dalam tiroid Tumor berukuran lebih dari 1 cm, kurang dari 2 cm, terbatas dalam tiroid Tumor berukuran lebih dari 4 cm, terbatas dalam tiroid Tumor berukuran lebih besar dari 4 cm, terbatas dalam tiroid atau ekstensi minimal ekstra tiroid (m.sternothyroid atau jaringan lemak peri tiroid) Tumor meluas keluar kapsula tiroid dan menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus atau n.recurrent laryngeus Tumor invasi fasia prevertebral, pembuluh darah mediastinum atau mengelilingi a.carotis Karsinoma anapalstik terbatas dalam tiroid Karsinoma anaplastik dengan ekstensi keluar tiroid Kategori T ditambahkan (s) untuk tumor tunggal dan (m) untuk tumor multipel (ditentukan dari tumor dengan dimensi terbesar) Kelenjar limfe regional (N) N0 N1 N1a N1b Metastasis jauh (M) M0 M1 Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional Metastasis kelenjar limfe cervical regional Metastasis kelenjar limfe cervical level IV (pretrakhea, para-trakhea, pre-laring); Metastasis kelenjar limfe level lain (level I, II, III, V) di sisi unilateral, bilateral, kontralateral, retrofaring atau mediastinum) Tidak ditemukan metastasis jauh Terdapat metastasis jauh Karsinoma papilar tiroid memiliki prognosis baik yaitu dapat mencapai kesembuhan total dan angka kesintasan 20 tahun mencapai 95%. Usia pasien saat terdiagnosis sangat mempengaruhi prognosis yaitu semakin muda usia saat diagnosis semakin baik prognosis pasien. Pasien usia muda (wanita berusia kurang dari 50 tahun dan laki laki berusia kurang dari 40 tahun) memiliki prognosis baik walaupun memiliki massa tumor besar disertai metastasis kelenjar limfe atau metastasis paru. Pasien usia tua memiliki prognosis buruk jika ukuran nodul lebih dari lima centimeter, perluasan tumor keluar dari jaringan tiroid dan adanya metastasis.

47 33 Karsinoma folikular memiliki prognosis yang cukup baik dengan angka kesintasan 20 tahun mencapai 75%. Karsinoma folikular tiroid dengan perluasan invasi tumor ke struktur sekitar tiroid, metastasis, dan diferensiasi tumor buruk secara histopatologis memiliki prognosis buruk 6,21. Khan et al. 47 melaporkan semakin luas invasi struktur sekitar tiroid, kemungkinan metastasis semakin besar, sekitar 75% pada invasi ekstrakapsular yang mencapai pembuluh darah ekstratiroid dan jaringan sekitar tiroid. Ukuran nodul juga memiliki hubungan dengan metastasis, ukuran kurang dari dua centimeter memiliki insidens metastasis sekitar 17% dan ukuran lebih dari enam centimeter memiliki insidens metastasis sekitar 73%. 47 Karsinoma medular tiroid memiliki angka kesintasan 10 tahun sekitar 42-90%. Karsinoma anaplastik tiroid memiliki prognosis sangat buruk dengan kematian akibat metastasis terjadi dalam satu tahun setelah diagnosis. Angka kesintasan 5 tahun karsinoma anaplastik sekitar 5%. 8,23

48 Kerangka teori Faktor etiologi Pajanan radiasi ionisasi Asupan iodin Penyakit jinak tiroid Mutasi genetis onkogenik Sindroma terkait kanker tiroid Faktor resiko Jenis kelamin Asupan iodin Pajanan radiasi ionisasi Riwayat keluarga dan sindroma terkait kanker tiroid Nodul tiroid Perubahan selular sel-sel tiroid Perubahan morfologis anatomi Perubahan fungsi FNAB Histopatologi Pemeriksaan fisik USG MRI Nuklir Laboratorium

49 Kerangka konsep Data klinis, operasi, USG dan histopatologi nodul tiroid Morfologi nodul tiroid Histopatologi berdasarkan USG Histopatologi jinak Morfologi nodul ke arah jinak: Sistem Kesesuaian Histopatologi ganas Komponen internal TIRADS - Karsinoma papilar nodul. tiroid Ekogenitas komponen - Karsinoma folikular padat nodul. tiroid Karsinoma anaplastik Morfologi nodul ke arah tiroid ganas: - Karsinoma medular Komponen internal tiroid nodul. - Jenis histopatologi Ekogenitas komponen lainnya. padat nodul. Bentuk nodul. Tepi nodul tiroid. Kalsifikasi nodul

50 BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain penelitian Penelitian merupakan penelitian diagnostik dengan pendekatan potong lintang untuk mengetahui kesesuaian sistem penilaian resiko keganasan TIRADS dibandingkan pemeriksaan histopatologis pada nodul tiroid. Penelitian ini menggunakan data sekunder pasien dengan nodul tiroid yang menjalani USG, operasi dan pemeriksaan histopatologis di RS Kanker Dharmais pada periode juni juni Tempat dan waktu penelitian Penelitian dilakukan di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais Jakarta bekerjasama dengan Departemen Bedah Onkologi dan Departemen Patologi Anatomi yang berlangsung selama lima bulan. Kegiatan penelitian diantaranya adalah membuat usulan penelitian, administrasi penelitian, perijinan penelitian dari komite etik, pengumpulan sampel penelitian, analisa data penelitian dan pelaporan data penelitian. Pengumpulan sampel penelitian akan dilakukan bila telah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian 3.3. Populasi dan sampel Populasi adalah pasien dengan nodul tiroid yang dicurigai keganasan di Indonesia. Populasi terjangkau adalah pasien dengan nodul tiroid yang dicurigai keganasan yang datang ke RS Kanker Dharmais selama periode juni juni Sampel adalah pasien yang termasuk populasi terjangkau serta sesuai dengan kriteria penerimaan pasien Subyek penelitian Kriteria penerimaan 1. Pasien dengan nodul tiroid yang dilakukan operasi tiroid di RS Kanker Dharmais dan dilakukan pemeriksaan histopatologis pasca operasi di departemen patologi anatomi serta USG tiroid pre operasi di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais. 36

51 37 2. Hasil pemeriksaan USG memenuhi kriteria standar pemeriksaan menggambarkan nodul secara keseluruhan, kontras gambar dalam batas gain gelombang suara yang sesuai atau kesesuaian perbandingan ekhogenesitas parenkim tiroid dengan otot sekitar kelenjar tiroid, serta memiliki dua proyeksi gambar yang tegak lurus. 3. Pasien dengan nodul tiroid dengan morfologis komponen internal nodul padat yaitu memiliki komponen kistik berjumlah kurang dari 10%; nodul dominan padat yaitu memiliki komponen kistik berjumlah antara 10-50%; nodul dominan kistik yaitu memiliki komponen kistik berjumlah antara 50-90%. 4. Memiliki catatan rekam medis yang lengkap: nomor rekam medis, diagnosis klinis nodul tiroid, tanggal dan nomer pemeriksaan USG, operasi tiorid dan pemeriksaan histopatologis Kriteria penolakan 1. Pasien dengan nodul tiroid yang sudah pernah menjalani operasi sebelum datang ke RS Kanker Dharmais. 2. Pasien dengan nodul tiroid dengan morfologis komponen internal nodul jenis kistik yaitu memiliki komponen kistik berjumlah lebih dari 90% Jumlah sampel Sampel adalah pasien yang termasuk populasi serta memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Melalui rumus dibawah ini didapatkan besar sampel penelitian: n= (Zα) 2. P. q x 1 Keterangan: n = besar sampel minimal α = batas kemaknaan (digunakan 5%) Zα = untuk α sebesar 5%, dari tabel dua arah didapatkan Zα =1,96 P = sensitivitas USG tiroid ( 80% ) p = prevalensi nodul tiroid, yaitu 70% q = 100% - P (100% - 80% = 20%) L 2 p

52 38 L = kesalahan yang masih dapat diterima yaitu 15% Berdasarkan rumus di atas didapatkan sampel: n = (1,96) 2 x 0,8 x 0,2 x ,3 n = 90,96 (dibulatkan menjadi 91) Besar sampel penelitian untuk mendapatkan nilai kesesuaian TIRADS sebesar 91. Untuk meningkatkan ketajaman hasil penelitian maka jumlah sampel dilipatgandakan menjadi Teknik pemeriksaan Pemeriksaan USG dilakukan menggunakan transduser linier 7-11 Mhz menggunakan alat USG di RS Kanker Dharmais. Gambar tiroid mencakup ismus dan lobus kanan-kiri tiroid. Kedua lobus divisualisasikan dalam dua bidang anatomi, longitudinal dan transversal. Pengukuran lobus tiroid dilakukan pada diameter terpanjang, jika dimungkinkan dilakukan pengukuran pada ketiga bidang anatomi. Nodul tiroid digambarkan pada diameter terbesar dan mencakup seluruh komponen nodul. Hasil pemeriksaan dalam bentuk gambar Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) dan disimpan pada sistem penyimpanan gambar Picture Acrchiving and Comunication System (PACS) di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais.

53 Alur penelitian Telusur rekam medis, data operasi, USG dan histopatologi pasien dengan nodul tiroid di RS kanker Dharmais. Kriteria penerimaan Kriteria penolakan Eksklusi Gambar hasil pemeriksaan USG di PACS Hasil ekspertise histopatologi pasca operasi Penilaian ulang hasil USG menggunakan TIRADS Pemeriksaan kesesuaian hasil TIRADS dengan hasil pemeriksaan histopatologi Analisis dan pengolahan data

54 Cara kerja Dilakukan pengumpulan data rekam medis pasien yang menjalani operasi tiroid di RS kanker Dharmais. Didapatkan data hasil ekspertise pemeriksaan histopatologis pasca operasi di Departemen Patologi Anatomi RS Kanker Dharmais dan data gambar hasil pemeriksaan USG tiroid pre operasi di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais atas dasar data rekam medis tersebut. Data gambar hasil pemeriksaan USG merupakan data sekunder diambil dari data pasien yang menjalani pemeriksaan USG tiroid pre operasi di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais selama periode Data USG tiroid tersebut tersimpan dalam sistem Picture Acrchiving and Comunication System (PACS). Seleksi data pasien dilakukan berdasarkan kriteria penerimaan dan penolakan yang telah ditentukan. Data rekam medis, USG dan hasil histopatologis didata di dalam daftar sampel dan kemudian masing - masing diberi kode nomer sampel. Data USG tiroid yang telah diberi nomer sampel dilakukan evaluasi ulang menggunakan sistem TIRADS berdasarkan Kwak et al. evaluasi ulang data USG dilakukan oleh peneliti dan dilakukan konfirmasi oleh pembimbing Radiologi tanpa mengetahui hasil pemeriksaan histopatologis pasca operasi. Setelah evaluasi ulang dilakukan, dilakukan pemeriksaan kesesuaian hasil penilaian ulang data USG menggunakan sistem TIRADS dengan data ekspertise histopatologis berdasarkan kode nomer sampel yang sebelumnya telah diberikan. Setelah data akhir didapatkan dilakukan analisis dan pengolahan data menggunakan piranti lunak statistik SPSS versi Batasan operasional Jenis kelamin dibagi menjadi laki - laki (Lk) dan perempuan (Pr) Nodul tiroid adalah lesi fokal yang secara gambaran radiologi berbeda dari parenkim tiroid normal disekitarnya. Morfologis nodul tiroid dinilai secara keseluruhan dan pada bagian padat nodul dengan komponen penilaian ukuran nodul, komponen internal nodul, bentuk nodul, tepi nodul, ekogenitas komponen padat nodul, dan kalsifikasi nodul.

55 41 Ukuran nodul diukur pada diameter terbesar dengan penempatan kaliper pengukuran di tepi luar lingkaran halo nodul. Ukuran nodul dibagi menjadi dua kelompok yaitu kurang dari 2 cm dan lebih dari 2 cm. Komponen internal nodul ditentukan berdasarkan perbandingan komponen kistik dan padat: nodul padat dengan komponen kistik berjumlah kurang dari 10%; nodul dominan padat dengan komponen kistik berjumlah antara 10-50%; dominan kistik jika komponen kistik berjumlah antara 50-90%; dan kistik jika komponen kistik berjumlah lebih dari 90%. Nodul spongiform adalah nodul dengan komponen mikro-kistik multipel, bersepta tipis dengan jumlah melebihi 50% volume nodul disertai parenkim tiroid isoekoik diantara komponen kistik tersebut. Nodul tiroid yang memiliki morfologis komponen internal nodul jenis kistik (komponen kistik melebihi 90% keseluruhan nodul) tidak dievaluasi karena jumlah komponen solid yang sedikit sehingga sulit dievaluasi secara USG. Bentuk nodul tiroid dibagi menjadi tiga yaitu ovoid membulat (diameter anterio- posterior sama atau kurang dari diameter medio-lateral atau craniocaudal), bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar (diameter anterio-posterior lebih panjang dibandingkan diameter medio-lateral atau cranio-caudal), dan bentuk iregular jika bentuk nodul tidak dapat digolongkan ke dalam kedua pembagian diatas. Tepi nodul tiroid dibagi menjadi berbatas tegas; tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular; dan berbatas tidak tegas. Tepi berbatas tegas adalah nodul dengan tepi yang dapat dibedakan secara jelas dari parenkim normal. Tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular adalah tepi berbentuk berbentuk spikula dan bergerigi dengan batas relatif tegas. Tepi berbatas tidak tegas adalah nodul dengan lebih dari setengah tepinya tidak dapat dibedakan dari parenkim normal. Ekogenitas komponen padat nodul dibagi menjadi; sangat hipoekoik yaitu jika nodul terlihat lebih hipoekoik dibandingkan otot leher; hipoekoik jika nodul lebih hipoekoik dibandingkan parenkim tiroid normal; isoekoik jika nodul memiliki ekogenitas sama dengan parenkim tiroid normal; hiperekoik jika nodul memiliki ekogenitas lebih tinggi dibandingkan parenkim tiroid normal

56 42 Kalsifikasi dibagi menjadi kalsifikasi mikro, makro dan tepi, cincin atau eggshell. Kalsifikasi mikro adalah fokus-fokus ekogenik kecil, punctate berukuran 1 mm atau kurang, dengan atau tanpa posterior shadowing. Kalsifikasi makro adalah fokus-fokus ekogenik berukuran lebih dari 1 mm. Kalsifikasi tepi, cincin atau eggshell adalah kalsifikasi mengikuti bentuk tepi nodul membentuk cincin atau cangkang telur dengan posterior shadow. Materi koloid berkalsifikasi dapat dibedakan dengan kalsifikasi mikro sebagai suatu fokus-fokus ekogenik dengan reverberation artifacts di bagian kistik nodul. Sistem TIRADS yang digunakan adalah sistem TIRADS yang diusulkan oleh Kwak et al. Sistem tersebut digunakan karena penilaian morfologis nodul berdasarkan pemeriksaan USG gray-scale yang lebih mudah dilakukan dan tidak bergantung pada teknik pemeriksaan lanjut seperti USG Doppler atau USG elastografi. Penggolongan nodul jinak pada adaptasi sistem TIRADS Kwak et al. adalah nodul dengan morfologis nodul ke arah jinak (ekogenitas hiperekoik, nodul spongiform) atau nodul tanpa morfologis nodul ke arah ganas. Penggolongan nodul ganas pada adaptasi sistem TIRADS Kwak et al. adalah nodul dengan setidaknya satu morfologis nodul ke arah ganas (nodul padat hipoekoik, ekogenitas sangat hipoekoik pada bagian padat nodul, adanya kalsifikasi mikro, bentuk nodul lebih tinggi dibandingkan lebar, tepi mikrolobulasi atau iregular). Hasil histopatologis pasca operasi nodul tiroid dibagi menjadi dua kelompok jinak dan ganas berdasarakan klasifikasi histopatologis WHO, mengesampingkan jenis lesi indeterminate atau perilaku tidak pasti jinak atau ganas. Hasil histopatologis ganas dibagi lebih terinci berdasarkan jenis histopatologis yang tersering ditemukan yaitu karsinoma papilar tiroid, karsinoma folikular tiroid, karsinoma anaplastik, karsinoma medular. Hasil histopatologis ganas selain jenis tersebut diatas dikelompokkan ke dalam kelompok nodul ganas yang berasal dari sel - sel tiroid lain.

57 Analisis data Data penelitian yang diperoleh akan dicatat pada lembar penelitian yang telah dipersiapkan. Setelah dilakukan proses editing dan coding, data penelitian direkam ke dalam cakram magnetik komputer dan dilakukan proses validasi untuk pembersihan data. Pada data yang telah bersih dilakukan tabulasi ke dalam tabel tunggal sesuai dengan tujuan penelitian. Pada data kuantitatif dilakukan perhitungan nilai rerata dan simpang baku serta kisarannya berdasarkan interval kepercayaan 95%. Semua pengolahan statistik dilakukan menggunakan software statistik SPSS versi 18 dan untuk batasan kemaknaan digunakan alpha sebesar 5%. Dibuat tabel 2 x 2 kemudian dilakukan penghitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi postif dan nilai prediksi negatif. Uji kesesuian penilaian resiko TIRADS dengan diagnosis histopatologis dilakukan menggunakan uji McNemar Etika penelitian Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran dengan nomor keterangan lolos kaji etik 604/H2.F1/ETIK/2013 dan Komite Etik Penelitian RS Kanker Dharmais dengan nomor keterangan lolos kaji etik LB.091/Litbang/XII/2013. Tidak diperlukan informed consent dari pasien karena data - data penelitian bersifat sekunder dari data laporan operasi, pemeriksaan USG, pemeriksaan histopatologis, dan rekam medik. Data penelitian ini dipergunakan untuk kepentingan pendidikan, diperlakukan secara hormat, dan dijaga kerahasiaannya. Data - data yang dapat mengarah ke identitas pasien tidak ditampilkan Pendanaan Sumber dana ditanggung sendiri oleh peneliti termasuk dana untuk biaya pengadaan literatur, alat tulis, pembuatan makalah, perizinan dan ethical clearance dan pencarian data dan pengumpulan data rekam medis, operasi, USG dan histopatologis.

58 BAB 4 HASIL PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian hubungan kesesuaian yang dilakukan secara retrospektif konsekutif di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais Jakarta bekerjasama dengan Departemen Bedah Onkologi dan Departemen Patologi Anatomi yang berlangsung selama lima bulan. Direncanakan awalnya sampel mencakup periode Juni Juni 2013, namun karena keterbatasan waktu penelitian, kendala teknis, dan jumlah sampel yang memiliki data lengkap maka cakupan jangka waktu kriteria sampel disesuaikan menjadi Januari Desember Dari jangka waktu tersebut didapatkan keseluruhan 346 data pasien dengan data operasi dan histopatologis, dari jumlah tersebut 218 pasien tidak memiliki data USG. Dari 128 pasien yang memliliki data USG, hanya didapatkan 109 pasien dengan gambaran USG lengkap. 19 data USG pasien tidak berhasil didapatkan karena terdapat kerusakan penyimpanan data USG pada periode september-oktober Karena keterbatasan waktu penelitian dan kendala teknis penyimpanan gambar USG di PACS maka sampel yang didapatkan adalah sejumlah 109 yang mencukupi jumlah sampel minimal sejumlah 91 namun tidak mencapai rencana awal untuk melipatgandakan sampel penelitian sejumlah 182 yang bertujuan untuk meningkatkan ketajaman hasil penelitian Analisa normalitas Pada analisa normalitas berdasarkan sebaran usia subjek sampel didapatkan sebaran sampel yang merata dengan rerata usia subjek 47 tahun, standar deviasi +/- 14,4 tahun. Tabel 4.1. Deskripsi variable numerik Variabel numeric Mean Shappiro Wilks Umur subyek /

59 Std. Dev = Mean = N = USIA Gambar 4.1. Histogram umur subyek penelitian 4.2. Karakteristik subjek penelitian Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut kharakteristik subjek (n=109) Karakteristik demografik SD Usia Mean 47 tahun 14,4 tahun Median 48 tahun Min 10 tahun Max 80 tahun Jumlah Persen Jenis kelamin laki - laki 24 22% perempuan 85 78% % Tabel 4.3. Karakteristik morfologis USG tiroid yang dievaluasi (n=109) Karakteristik morfologis USG tiroid Jumlah Persentase Ukuran nodul < 2 cm >= 2 cm Komponen internal nodul % % Padat % Dominan padat % Dominan kistik % Spongiform 5 4.6% Ekogenitas komponen padat nodul Sangat hipoekhoik % Hipoekhoik % Isoekhoik % Hiperekhoik % Bentuk nodul Ovoid - bulat % lebih tinggi dibandingkan lebar 4 3.7% Iregular % Tepi nodul Tegas % Spikulasi, mikrolobulasi atau iregular % Tidak tegas %

60 46 Karakteristik morfologis USG tiroid Jumlah Persentase Kalsifikasi Mikro Tidak ada % % Tabel 4.4. Sebaran subyek menurut keganasan thiroid (n=109) Karakteristik demografik Jumlah Persen Diagnosis Jinak 53 48,6% histopatologis Ganas 56 51,4% % Jenis histopatologis nodul ganas Papilar 49 87,5% Folikular 3 5,4% Medular 0 0% Anaplastik 3 5,4% Jenis lain 1 1,8% % Atas dasar diagnosis histopatologis pasca operasi, subjek penelitian dengan jenis kelamin laki - laki yang memiliki nodul jinak berjumlah 9 (8,3%) subjek dan nodul ganas berjumlah 14 (13,8%) subjek. Subjek penelitian dengan jenis kelamin perempuan yang memiliki nodul jinak berjumlah 44 (40,4%) subjek dan nodul ganas berjumlah 41 (37,6%) subjek Analisis hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid. 2% 13% 27% 29% 14% 15% Gambar 4.2. Persentase pemeriksaan TIRADS T 2 T 3 T 4a T 4b T 4c T 5

61 47 Tabel.4.5. Keseuaian hasil TIRADS dan Histopatologis Histopatologis Jinak Ganas Jumlah TIRADS Jinak Ganas Jumlah Dari hasil pemeriksaan USG nodul tiroid pre operasi yang dievaluasi berdasarkan sistem TIRADS didapatkan: Hasil evaluasi sistem TIRADS dibagi menjadi 6 kelompok berdasarkan jumlah morfologis jinak dan ganas dengan hasil; TIRADS 2 berjumlah 14 (13%), TIRADS 3 berjumlah 32 (29,4%), TIRADS 4a berjumlah 17 (15,6%), TIRADS 4b berjumlah 15 (13,8%), TIRADS 4c berjumlah 29 (25,6%), dan TIRADS 5 berjumlah 2 (1,8%). Hasil kelompok tersebut digabungkan berdasarkan kemungkinan keganasan sebagai diagnosis TIRADS dengan mengelompokan TIRADS 2 dan 3 menjadi diagnosis jinak dan TIRADS 4a, 4b, 4c dan 5 menjadi diagnosis ganas. Hasil evaluasi sistem TIRADS jinak (TIRADS 2 dan 3) berjumlah 46 (42,2%) subjek; dari jumlah tersebut yang merupakan nodul jinak berdasarkan diagnosis histopatologis pasca operasi berjumlah 44 (40,4%) dan nodul ganas berjumlah 2 (1,8%). Hasil evaluasi sistem TIRADS ganas (TIRADS 4a, 4b, 4c dan 5) berjumlah 63 (57,8%) subjek; dari jumlah tersebut yang merupakan nodul jinak berdasarkan diagnosis histopatologis pasca operasi berjumlah 9 (8,3%) dan nodul ganas berjumlah 54 (49,5%). Pada analisa statistik hubungan kesesuaian menggunakan uji McNemar didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p=0.065) untuk kesesuaian hasil pemeriksaan USG nodul tiroid pre operasi yang dievaluasi berdasarkan sistem TIRADS terhadap hasil diagnosis histopatologis pasca operasi. Terdapat kesamaan hasil evaluasi ulang USG tiroid menggunakan sistem TIRADS antara peneliti dan pembimbing radiologi dengan nilai Kappa analysis R=0.80 dengan p= Sistem TIRADS yang digunakan pada penelitian ini memiliki nilai sensitivitas 96,4%, nilai spesifisitas 83.0%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi negatif 95,7%.

62 Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid. Tabel.4.6. Ukuran nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Histopatologis Jinak Ganas Jumlah Ukuran nodul Ukuran < 2 cm 18 (16,5%) 14 (12,8%) 32 (29,4%) Ukuran > 2 cm 35 (32,1%) 42 (38,5%) 77 (70,6%) Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%) Tabel.4.7. Komponen internal nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Histopatologis Jinak Ganas Jumlah Komponen Nodul padat 16 (14,7%) 42 (38,5%) 58 (53,2%) internal Dominan padat 9 (8,3%) 8 (7,3%) 17 (15,6%) nodul Dominan kistik 23 (21,1%) 6 (5,5%) 29 (26,6%) Spongiform 5 (4,6%) 0 5 (4,6%) Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%) Tabel.4.8. Bentuk nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Histopatologis Jumlah Jinak Ganas Bentuk nodul Ovoid membulat 52 (47,7%) 39 (35,8%) 91 (83,5%) Lebih tinggi dibandingkan lebar 0 4 (3,7%) 4 (3,7%) Iregular 1 (0,9%) 13 (11,9%) 14 (12,8%) Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%) Tabel 4.9. Tepi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Histopatologis Jinak Ganas Jumlah Tepi nodul Tegas 40 (36,7%) 12 (11%) 52 (47,7%) Spikulasi, mikrolobulasi atau 2 (1,8%) 38 (34,9%) 40 (36,7%) iregular Tidak tegas 11 (10,1%) 6 (5,5%) 17 (15,6%) Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%) Tabel Ekogenitas komponen padat nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Histopatologis Jinak Ganas Jumlah Ekogenitas Sangat hipoekoik 0 16 (14,7%) 16 (14,7%) komponen padat Hipoekoik 17 (15,6%) 37 (33,9%) 54 (49,5%) nodul Isoekoik 23 (21,1%) 3 (2,8%) 26 (23,9%) Hiperekoik 13 (11,9%) 0 13 (11,9%)

63 49 Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%) Tabel Kalsifikasi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Histopatologis Jinak Ganas Jumlah Kalsifikasi nodul Mikro 4 (3,7%) 40 (36,7%) 44 (40,4%) Makro Tepi, cincin atau eggshell Tidak ada 49 (45%) 16 (14,7%) 65 (59,6%) Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%) 4.5. Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid Tabel 4.12 Komponen internal nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid Papilar Histopatologis Folikular Anaplastik Medular Jenis lain Jumlah Komponen Nodul padat internal Dominan nodul padat Dominan kistik Spongiform Jumlah Nodul ganas terbanyak memiliki jenis komponen internal padat (42 nodul) dengan jenis histopatologis terbanyak pada nodul padat adalah karsinoma papilar (37 nodul). Nodul ganas dengan jenis komponen internal dominan padat dan dominan kistik hanya berjumlah sedikit, dan tidak ada nodul ganas dengan komponen internal jenis spongiform. Tabel Bentuk nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid Histopatologis Papilar Folikular Anaplastik Medular Jenis lain Jumlah Bentuk Ovoid membulat nodul Lebih tinggi dibandingkan lebar Iregular Jumlah

64 50 Tabel Tepi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid Papilar Folikular Histopatologis Anaplastik Medular Jenis lain Jumlah Tepi Tegas nodul Spikulasi, mikrolobulasi atau iregular Tidak tegas Jumlah Tabel Ekogenitas komponen padat dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid Papilar Folikular Histopatologis Anaplastik Medular Jenis lain Jumlah Ekogenitas Sangat komponen hipoekoik padat Hipoekoik Isoekoik Hiperekoik Jumlah Nodul ganas dengan jenis ekogenitas komponen padat sangat hipoekoik berjumlah 16 nodul, terbanyak merupakan karsinoma papilar berjumlah 14 nodul. Nodul dengan jenis ekogenitas komponen padat hipoekoik berjumlah 37, terbanyak merupakan karsinoma papilar berjumlah 32 nodul. Tidak ada nodul ganas dengan jenis ekogenitas komponen padat hiperekoik. Tabel Kalsifikasi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid Histopatologis Papilar Folikular Anaplastik Medular Jenis lain Jumlah Kalsifikasi Mikro nodul Makro Tepi, cincin atau eggshell Tidak ada Jumlah Nodul ganas dengan kalsifikasi mikro berjumlah 16, terbanyak merupakan karsinoma papilar berjumlah 14 nodul. Tidak ada nodul ganas dengan jenis

65 51 kalsifikasi makro atau tepi, cincin atau eggshell pada penelitian ini. Nodul ganas yang tidak memiliki komponen kalsifikasi berjumlah 40 nodul, terbanyak merupakan karsinoma papilar berjumlah 35 nodul.

66 BAB 5 PEMBAHASAN 5.1. Karakteristik subjek penelitian. Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien yang berobat ke RS Kanker Dharmais untuk nodul tiroid memiliki rentang usia antara 10 tahun sampai 80 tahun dengan usia rata - rata 47 tahun, standar deviasi ± 14 tahun, dan nilai tengah usia 48 tahun. Data demografis kanker tiroid pada penelitian ini sesuai dengan laporan Suyatno 17 yang melaporkan rerata usia kanker tiroid di indonesia sekitar tahun. Terdapat sejumlah 24 (22%) pasien laki - laki dan 85 (78%) pasien perempuan yang berobat untuk nodul tiroid di RS kanker Dharmais, dari jumlah tersebut pasien dengan nodul jinak berjumlah 53 (48,6%), dengan jenis kelamin laki - laki berjumlah 9 (8,3%) dan perempuan berjumlah 44 (40,4%). Pasien dengan nodul ganas berjumlah 56 (51,4%) dengan jenis kelamin laki - laki berjumlah 15 (13,8%) dan perempuan berjumlah 41 (37,6%). Prevalensi nodul ganas pada penelitian ini tidak sesuai dengan kepustakaan dari Brahma et al. 5 dan Suyatno 17 yang melaporkan sekitar 70-75% kasus nodul tiroid di rumah sakit rujukan di Indonesia merupakan nodul ganas. Pada penelitian ini dilakukan pengumpulan data dari telusur rekam medis, data operasi, USG dan histopatologis pasien dengan nodul tiroid di RS Kanker Dharmais. Sampel pada penelitian ini pasien harus memiliki data operasi, USG dan histopatologis di RS kanker dharmais, yang sebagian tidak terpenuhi sehingga pada evaluasi sampel didapatkan angka nodul jinak dan ganas yang hampir serupa. Sebagian pasien tidak memiliki data USG di RS Kanker Dharmais, sebagian dilakukan pemeriksaan modalitas radiologi selain USG, seperti CT-scan, PET/CT dan skintigrafi nuklir, dan sebagian dilakukan operasi atas dasar completion thyroidectomy sehingga tidak masuk ke kriteria inklusi penelitian ini. Selain hal tersebut institusi tempat dilakukan penelitian adalah rumah sakit rujukan yang merupakan tujuan rujukan penatalaksanaan kemungkinan keganasan sehingga mungkin tidak mencerminkan prevalensi nodul tiroid ganas sebenarnya di masyarakat. Prevalensi nodul ganas tiroid pada 52

67 53 pemeriksaan klinis check-up dilaporkan oleh Moon et al. 18 adalah sekitar 9-14%. Sedangkan prevalensi nodul tiroid secara keseluruhan pada berbagai populasi sekitar 4-76%. 3,4 Menurut kepustakaan nodul tiroid lebih banyak ditemukan pada jenis kelamin perempuan dibandingkan laki - laki. 8,19 Menurut laporan Soeparni 20 terdapat kecenderungan lebih besar suatu nodul tiroid adalah nodul ganas pada laki - laki (56%) dibandingkan pada perempuan (27%). Hasil penelitian ini menemukan lebih banyak nodul ditemukan pada jenis kelamin perempuan sesuai dengan kepustakaan yang ada, namun jumlah nodul ganas pada masing masing jenis kelamin hampir sama antara laki laki dan perempuan, berbeda dengan kepustakaan yang dilaporkan Soeparni 20 yang kemungkinan disebabkan oleh perbedaan lokasi, waktu dan jumlah sampel dengan penelitian tersebut Hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid. Pada penelitian ini dilakukan evaluasi ulang secara retrospektif gambaran USG nodul tiroid menggunakan sistem TIRADS pada data USG tiroid jangka waktu Januari Desember 2013 yang tersimpan pada sistem PACS Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais. Penelitian ini dilakukan dengan cara evaluasi retrospektif USG tiroid serupa dengan penelitian yang dilakukan Kwak et al. 9 namun pada penelitian tersebut dilakukan dengan jumlah sampel yang lebih besar mencapai 1658 subjek dan evaluasi TIRADS dihubungkan terutama dengan sitologi FNAB dan hanya sebagian sampel saja yang dihubungkan dengan hasil histopatologis. Hasil penelitian Kwak et al. menghasilkan kemungkinan keganasan namun Kwak et al. tidak mengevaluasi penggunaan sistem TIRADS tersebut untuk menghasilkan nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif atau akurasi. Pada penelitian Horvath et al. juga dilakukan dengan menghubungkan hasil TIRADS Horvath et al. dengan hasil pemeriksaan FNAB. Penelitian tersebut

68 54 berlangsung selama 8 tahun dengan tiga tahap penelitian; tahap pertama untuk menentukan pola USG yang tersering ditemukan oleh peneliti; tahap kedua untuk menggolongkan pola - pola tersebut ke dalam sistem TIRADS beserta persentase kemungkinan risiko keganasan; tahap ketiga dilakukan dengan jumlah sampel 1097 untuk evaluasi penggunaan sistem tersebut dan mendapatkan sensitifitas 88%, spesifisitas 49%, nilai prediksi positif 49%, nilai prediksi negatif 88% dan akurasi 94%. Penelitian lain oleh Cheng et al. 48 melaporkan penggunaan TIRADS memiliki sensitifitas 94%, spesifisitas 43%, nilai prediksi positif 60% dan nilai prediksi negatif 96%. Penelitian ini mencoba mendapatkan hubungan kesesuaian antara pemeriksaan USG pre operasi menggunakan sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis pasca operasi yang merupakan diagnosis pasti nodul tiroid. Tidak dilakukannya perbandingan pemeriksaan FNAB adalah karena FNAB tidak rutin dilakukan untuk semua nodul tiroid pada institusi kami. Evaluasi ulang hasil pemeriksaan USG tiroid menggunakan sistem TIRADS di RS Kanker Dharmais dilakukan pada data USG jangka waktu Januari Desember Dari evaluasi data dalam jangka waktu tersebut didapatkan subjek penelitian berjumlah 109 yang berdasarkan evaluasi TIRADS USG pre operasi adalah nodul jinak sejumlah 46 (42,2%) dan nodul ganas sejumlah 63 (57,8%). Hasil pemeriksaan patologi anatomi pasca operasi didapatkan jumlah nodul jinak 53 (48,6%) dan nodul ganas 56 (51,4%). Kedua hasil tersebut dianalisa hubungan kesesuaian antara evaluasi hasil pemeriksaan USG tiroid TIRADS pre operasi dengan hasil pemeriksaan patologi anatomi nodul tiroid pasca operasi menggunakan uji McNemar dan didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan bermakna (p=0.065) antara keduanya. Hasil penelitian bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna serupa dengan penelitian TIRADS pada kepustakaan yaitu penelitian yang dilakukan oleh Horvath et al. 11 dan Kwak et al. 9 yang merupakan dasar penelitian ini. Sistem TIRADS yang digunakan pada penelitian ini memiliki nilai sensitivitas 96,4%, nilai spesifisitas 83.0%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi negatif 95,7%. Hasil tersebut serupa dengan hasil yang didapatkan pada penelitian

69 55 Horvath et al. 11 atau Cheng et al. 48 Dengan hasil nilai diagnostik yang cukup baik pada penelitian ini maka diharapkan penelitian ini dapat menjadi dasar pendekatan multi modalitas alat diagnostik pre operasi nodul tiroid seperti pendekatan triple diagnosis yang digunakan dalam diagnosis kanker payudara. Pendekatan triple diagnosis yang menggunakan pemeriksaan fisik, mammografi dan FNAB yang dilaporkan oleh Erhan et al. 7 memiliki ketepatan diagnosis pre operasi mencapai 100% untuk kanker payudara. Pendekatan multimodalitas diagnosis menggunakan data klinis usia, hasil grading proliferasi sitologi FNAB, ukuran dan morfologis USG nodul tiroid, dan hasil laboratorium serum tiroglobulin dilaporkan Rorive et al. 49 dapat memberikan stratifikasi kemungkinan keganasan nodul tiroid yang lebih tepat dibandingkan tidak menggunakan pendekatan multimodalitas diagnosis. Evaluasi hasil pemeriksaan USG pada penelitian ini menggunakan karakteristik morfologis gray scale nodul tiroid atas acuan penelitian Kwak et al. 9 yang menggunakan evaluasi morfologis gray scale serupa. Evaluasi morfologis gray scale lebih mudah dilakukan karena gambaran yang sudah terstandarisasi dan terdapat interobserver agreement yang baik. 50,51 Penelitian ini mendapatkan nilai agreement interobserver yang baik untuk evaluasi ulang USG tiroid menggunakan sistem TIRADS antara peneliti (pembaca 1) dan pembimbing radiologi (pembaca 2) dengan nilai Kappa analysis mendapatkan nilai R=0.80 dengan p= Dapat disimpulkan pada penelitian ini bahwa penerapan evaluasi TIRADS dengan menggunakan morfologis gray scale memiliki nilai diagnostik pre operasi yang baik dan mudah diterapkan Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid Sistem TIRADS yang digunakan pada penelitian ini memiliki komponen morfologis gray-scale yang berupa komponen internal nodul padat hipoekoik, bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar, tepi spikulasi, mikrolobulasi, atau iregular, ekogenitas nodul sangat hipoekoik, dan kalsifikasi mikro sebagai morfologis yang mengarah ke diagnosis nodul ganas. 3,9,11,18,23,28,31 Selain morfologis ganas, penelitian ini mencoba memasukkan morfologis jinak yang

70 56 terdapat pada kepustakaan berupa komponen internal spongiform dan ekogenitas nodul hiperekoik. 3,18 Evaluasi morfologis pada penelitian ini dilakukan secara keseluruhan, bukan hanya menilai ada tidaknya morfologis tersebut diatas, sehingga diharapkan didapatkan distribusi gambaran morfologis USG gray scale pada nodul jinak dan ganas. Oleh karena itu pada evaluasi USG dilakukan pengumpulan data ukuran nodul, komponen internal nodul, bentuk nodul, tepi nodul, ekogenitas komponen padat nodul, dan kalsifikasi. Evaluasi ukuran nodul dikumpulkan dan dibagi berdasarkan diameternya menjadi kurang dari 2 cm dan lebih dari 2 cm berdasarkan Konsensus dari Society of Radiologists in Ultrasound menyatakan nodul berukuran lebih dari 2 cm memiliki kemungkinan nodul ganas lebih besar dan dianjurkan untuk dilakukan FNAB. 29 Terdapat lebih banyak nodul dengan ukuran lebih dari 2 cm (77 nodul) dibandinkan kurang dari 2 cm (32 nodul). Pembagian ukuran tersebut mendapatkan jumlah yang hampir serupa untuk nodul jinak dan ganas pada ukuran kurang dari 2 cm dan lebih dari 2 cm. Hal ini tidak sesuai dengan dasar pembagian ukuran nodul pada penelitian ini namun sesuai degan kepustakaan lain dari Moon et al. 3 dan Kim et al. 28 yang menyatakan bahwa ukuran nodul tidak memiliki peran membedakan nodul jinak atau ganas. Nodul dengan komponen internal padat lebih banyak ditemukan pada nodul ganas 42 (72,4%) daripada namun nodul jinak 16 (27,6%) dari 58 nodul padat. Jumlah nodul dengan komponen internal dominan padat memiliki jumlah yang sama pada nodul jinak dan ganas, sedangkan nodul dominan kistik memiliki jumlah yang lebih banyak pada nodul jinak. Temuan penelitian ini serupa dengan kepustakaan oleh Kim et al. 28 yang melaporkan nodul padat memiliki kemungkinan nodul ganas lebih besar dibandingkan nodul yang memiliki komponen kistik dengan sensitivitas sebesar 93,1% dan spesifisitas sebesar 51,2%. Semua nodul yang memiliki komponen internal spongiform yang berjumlah 5 nodul merupakan nodul jinak pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dari Moon et al. 3 dan Virmarni et al. 52 yang menyatakan bahwa komponen internal jenis

71 57 spongiform memiliki nilai prediksi diagnosis jinak yang tinggi dengan spesifisitas sebesar 99,7-100%. Bentuk nodul ovoid membulat ditemukan dengan jumlah yang sedikit lebih banyak pada nodul jinak (52 dari 91 nodul ovoid) namun untuk bentuk iregular lebih banyak ditemukan pada nodul ganas (13 dari 14 nodul iregular). Keseluruhan nodul yang berbentuk lebih tinggi dibandingkan lebar berjumlah 4 nodul merupakan nodul ganas, sesuai dengan kepustakaan Moon et al. 18 dan Kim et al. 31 melaporkan bentuk lebih tinggi dibanding lebar memiliki spesifisitas 89-93% dan positive predictive value 86% untuk mendiagnosis nodul ganas. Nodul jinak sebagian besar memiliki morfologis tepi tegas (40 nodul dari 52 nodul berbatas tegas) dan nodul dengan tepi tidak tegas (11 dari 17 nodul tepi tidak tegas). Nodul dengan tepi berspikulasi, mikrolobulasi, atau iregular berjumlah terbanyak ditemukan pada nodul ganas (38 nodul dari 40 nodul tepi berspikulasi, mikrolobulasi, atau iregular). Nodul dengan tepi tegas yang lebih banyak ditemukan pada nodul jinak sesuai dengan kepustakaan yang dilaporkan Kim et al. 28 bahwa tepi tegas adalah tanda nodul jinak, juga dengan laporan Lu et al. 36 bahwa nodul dengan tepi tegas dan lingkaran halo lengkap memiliki spesifisitas jinak mencapai 95%. Batas nodul tidak tegas ditemukan pada nodul jinak dan ganas dipenelitian ini sesuai dengan kepustakaan dari Reading et al. 33 yang menyatakan batas tidak tegas adalah tanda tidak spesifik untuk nodul jinak maupun ganas. Tepi spikulasi, mikrolobulasi atau iregular adalah salah satu tanda ganas yang dominan ditemukan pada nodul ganas di penelitian ini sesuai dengan kepustakaan dari Moon et al. 18 yang melaporkan tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular memiliki spesifisitas 92% dan positive predictive value 81% untuk mediagnosis nodul ganas. Seluruh nodul dengan ekogenitas komponen padat sangat hipoekoik pada penelitian ini adalah nodul ganas (16 nodul). Sesuai dengan kepustakaan oleh Moon et al. 3 dan Kim et al. 28 ekogenitas nodul yang sangat hipoekoik merupakan tanda keganasan dan memiliki spesifisitas 92-94% untuk mendiagnosis nodul

72 58 ganas. Sedangkan semua nodul dengan ekogenitas komponen padat hiperekoik adalah nodul jinak (13 nodul), hal ini sesuai dengan kepustakaan dari Moon et al. 3 dan Bonavita et al. 53 yang menyatakan bahwa komponen padat hiperekoik memiliki nilai diagnosis jinak yang tinggi. Pada penelitian ini juga didapatkan ekogenitas hipoekoik (54 nodul, 17 nodul jinak, 37 nodul ganas) dan isoekoik (26 nodul, 23 nodul jinak, 3 nodul ganas) yang menurut Moon et al. 3 merupakan tanda tidak khas untuk nodul jinak atau ganas, namun dari kecenderungan morfologi nodul yang dijabarkan, dapat diperkirakan semakin hipoekoik suatu nodul maka kemungkinan keganasan semakin besar. Sebagian besar nodul yang dievaluasi pada penelitian ini tidak memiliki kalsifikasi (65 dari 109 nodul). Pada 44 nodul yang memiliki kalsifikasi semuanya memiliki kalsifikasi mikro, tidak ditemukan kalsifikasi makro atau kalsifikasi tepi, cincin, atau eggshell pada penelitian ini. Sebanyak 40 nodul berkalsifikasi mikro merupakan nodul ganas dibandingkan 4 nodul berkalsifikasi mikro yang jinak. Kepustakaan yang dilaporkan Hoang et al. 23 bahwa hanya sekitar 59% nodul tiroid yang memiliki kalsifikasi mikro dan adanya kalsifikasi mikro memiliki spesifisitas mencapai 95% dan nilai prediksi positif value mencapai 94% untuk mendiagnosis nodul ganas. Tidak ditemukannya jenis kalsifikasi lain pada penelitian ini mungkin disebabkan perbedaan jumlah dan jenis data penelitian yang tersedia pada institusi kami. Pada penelitian ini didapatkan dua morfologis USG tiroid yang hanya terdapat pada nodul jinak yaitu jenis komponen internal spongiform dan nodul hiperekoik. Morfologis lain yang hanya ditemukan pada nodul ganas berupa bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar serta ekogenitas komponen padat sangat hipoekoik. Beberapa morfologis lebih banyak ditemukan pada nodul jinak berupa nodul dominan kistik, batas nodul tegas, ekogenitas lesi isoekoik, dan tidak ada kalsifikasi. Sebagian morfologis ditemukan lebih banyak ditemukan pada nodul ganas berupa nodul dominan padat, bentuk iregular, tepi spikulasi dan mikrolobulasi atau iregular, ekogenitas komponen padat hipoekoik, kalsifikasi mikro. Morfologis lainnya ditemukan hampir merata pada nodul jinak atau ganas

73 59 berupa ukuran nodul, nodul dominan padat, dan tepi nodul tidak tegas. Keseluruhan morfologis nodul tersebut tidak dapat berdiri sendiri untuk mediagnosis nodul tiroid jinak atau ganas, namun seiiring bertambahnya suatu morfologis nodul yang memiliki kedcenderungan ke arah jinak atau ganas dapat meningkatkan akurasi diagnostik radiologi suatu nodul tiroid. Sistem TIRADS dengan berbagai variasinya mencoba membantu diagnosis radiologi secara khusus dan diagnosis pre operatif secara umum untuk penatalaksanaan pasien yang lebih baik. USG gray scale tanpa atau dengan menggunakan sistem TIRADS akan dihadapkan pada kesulitan diagnosis jika hanya ditemukan nodul dnegan morfologis yang tidak khas dan tumpang tindih antara morfologis jinak atau ganas. Sedangkan kepastian atau arahan diagnosis tersebut diperlukan dalam tatalaksana nodul tiroid khususnya jika menggunakan diagnosis pre operatif multimodalitas dan multi disiplin yang bertujuan perencanaan tatalaksana terbaik, sesuai dengan diagnosis jinak atau ganas suatu nodul tiroid, khususnya penentuan tatalaksana operasi hemi- atau total tiroidectomy. 4,54 Pada kepustakaan adanya suatu nodul yang meragukan jinak atau ganas dengan tidak adanya morfologis gray scale yang khas, maka diagnosis radiologi dapat dibantu dengan menggunakan pemeriksaan khusus seperti Doppler atau elastografi untuk lebih mengarahkan diagnosis jinak atau ganas Papini et al. 37 melaporkan hipervaskularisasi intra nodul secara Color Doppler jika digabungkan dengan morfologis gray scale dapat meningkatkan diagnosis ke arah nodul ganas. Namun Moon et al. 57 melaporkan vaskularisasi intranodul menggunakan power Doppler tidak membantu diagnosis nodul ganas dan lebih banyak ditemukan tidak adanya vaskularisasi pada nodul ganas. Penelitian Moon et al. 57 dilakukan secara retrospektif berbeda dengan Papini et al. 37 yang prospektif sehingga kepastian hasil evaluasi Doppler pada penelitian Moon et al tersebut dapat mengalami bias. Informasi tersebut menjadi pertimbangan penelitian ini yang dilakukan secara retrospektif untuk tidak memasukkan evaluasi Doppler, selain tidak semua pemeriksaan USG tiroid pada institusi kami dilengkapi dengan pemeriksaan Doppler. Rago et al. 55 melaporkan derajat elastisitas nodul dengan elasticity score yang berbanding lurus dengan

74 60 kemungkinan keganasan, yaitu dengan semakin tidak elastis maka semakin mungkin suatu nodul ganas, mencapai sensitivitas 97%, spesifisitas 100%, nilai prediksi positif 100%, dan nilai prediksi negatif 98%. Capelli et al. 54 melaporkan penggunaan USG gray scale ditambah dengan elastografi dapat membantu menetukan kemungkinan nodul ganas dengan hasil sitologi FNAB yang nondiagnostik. Penggunaan elastografi dengan teknik dan piranti lunak terbaru yang secara otomatis menetukan elastisitas jaringan memiliki interobserver agreement yang baik mencapai nilai kappa ,83. 58,59 Moon et al. 56 melaporkan penggunaan elastografi lebih membantu diagnosis pada nodul tiroid tanpa morfologis gray scale khas dengan ukuran kecil dibawah 1 cm, sedangkan untuk nodul diatas 1 cm peranan elastografi berkurang bahkan dapat menurunkan nilai diagnostik USG jika digabungkan dengan morfologis gray scale. Pada penelitian ini tidak dapat dilakukan evaluasi secara elastografi karena tidak rutinnya dilakukannya elastografi pada pemeriksaan nodul tiroid, walau perlengkapan USG yang tersedia di institusi kami memiliki kemampuan elastografi. Oleh karena itu potensi Doppler dan elastografi dalam membantu diagnosis radiologi nodul tiroid yang tidak memiliki morfologis USG mengarah ke jinak atau ganas perlu dikembangkan dengan penelitian lebih lanjut di Indonesia khususnya dalam penerapannya dalam praktek ahli radiologi di Indonesia sehingga diharapkan menjadi standar pemeriksaan USG Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid Penelitian ini mencoba mendapatkan hubungan morfologis USG (ukuran nodul, komponen internal, bentuk nodul, tepi nodul, ekogenitas komponen padat nodul, dan kalsifikasi nodul) dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid (karsinoma papilar, karsinoma folikular, karsinoma medular, karsinoma anaplastik, atau jenis nodul ganas lainnya). Namun pada penelitian ini didapatkan sampel nodul ganas berjumlah 56 nodul dengan jumlah jenis histopatologis karsinoma papilar 49 nodul (87,4%), karsinoma folikular 3 nodul (5,4%), karsinoma anaplastik 3 nodul (5,4%), karsinoma medular tidak ada dalam sampel penelitian ini (0%), dan nodul ganas jenis lain berupa limfoma 1 nodul (1,8%). Walau hampir serupa dengan kepustakaan bahwa jenis nodul ganas tiroid tersering adalah karsinoma papilar

75 61 (50-80%), diikuti karsinoma folikular (15-40%), karsinoma anaplastik (3-15%), karsinoma medular (5-10%) dan, tumor ganas jenis lain (sekitar 5%). 4,15 Tetapi sebaran yang tidak merata yaitu banyaknya karsinoma papilar, sedikitnya jumlah jenis tumor ganas lain dan tidak adanya sampel dengan jenis karsinoma medular pada penelitian ini membuat sulit untuk menjabarkan dan menyesuaikan hasil sebaran temuan morfologis ganas berdasarkan jenis histopatologis. Kepustakaan menyebutkan sulit melakukan pembedaan diagnosis histopatologis menggunakan morfologis USG. 38,60,61 Sebaran morfologis USG karsinoma papilar yang pada kepustakaan dibagi menjadi morfologis yang umum dan jarang ditemukan. Morfologis USG karsinoma papilar yang umum ditemukan menurut kepustakaan seperti komponen internal nodul padat, bentuk ovoid, bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar, tepi tegas, berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular, ekogenitas sangat hipoekoik, ekogenitas hipoekoik, kalsifikasi mikro, dan tidak adanya kalsifikasi. Morfologis USG karsinoma papilar yang jarang ditemukan pada karsinoma papilar adalah komponen internal dominan padat, komponen internal dominan kistik, bentuk iregular dan kasifikasi makro atau kalsifikasi tepi. 38,60,61 Hasil sebaran morfologis USG umum karsinoma papilar pada penelitian ini serupa dengan kepustakaan yaitu komponen internal nodul padat (37 nodul dari 49 nodul karsinoma papilar), bentuk ovoid (35 nodul) bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar (4 nodul), tepi tegas (10 nodul), berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular (37 nodul), ekogenitas sangat hipoekoik (14 nodul), ekogenitas hipoekoik (32 nodul), kalsifikasi mikro (14 nodul), dan tidak adanya kalsifikasi (35 nodul). Sebaran morfologis USG khusus pada penelitian ini juga serupa dengan kepustakaan yaitu komponen internal dominan padat (6 dari 49 nodul), komponen internal dominan kistik (6 nodul), bentuk iregular (10 nodul) dan kasifikasi makro atau kalsifikasi tepi (0 nodul) Keterbatasan Penelitian Penelitian ini dilakukan dengan cara retrospektif evaluasi ulang hasil USG tiroid, dengan cara pengambilan sampel konsekutif berdasarkan kelengkapan data

76 62 operasi, histopatologis, dan USG, yang pada pelaksanaannya menyebabkan eksklusi data yang tidak lengkap. cara pengambilan data retrospektif dan eksklusi tersebut mungkin yang menyebabkan beberapa hasil penelitian ini seperti sebaran jumlah nodul jinak dan ganas tidak sesuai dengan kepustakaan yang ada. Modalitas USG gray scale digunakan dengan tujuan mempermudah evaluasi USG namun evaluasi pemeriksaan khusus USG berupa Doppler dan elastografi tidak dapat dilakukan karena tidak dilakukan pada semua sampel.

77 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Pada penelitian ini, dilakukan evaluasi USG tiroid menggunakan sistem TIRADS berdasarkan morfologis USG gray scale untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Evaluasi USG tiroid berdasarkan sistem TIRADS untuk membedakan nodul jinak atau ganas yang dilakukan pada penelitian ini tidak memiliki perbedaan bermakna dengan hasil histopatologis (p=0,065). Terdapat kesamaan hasil evaluasi ulang USG tiroid menggunakan sistem TIRADS antara peneliti dan pembimbing radiologi yang baik (R=0.80 dengan p=0.000). Sistem TIRADS memiliki sensitivitas 96,4%, nilai spesifisitas 83%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi negatif 95,7% untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Dapat disimpulkan pada penelitian ini bahwa penerapan sistem TIRADS menggunakan morfologis gray scale memiliki nilai diagnostik pre operasi yang baik dan mudah diterapkan. Pada penelitian ini, nodul dengan ekogenitas hiperekoik atau nodul spongiform seluruhnya adalah nodul jinak sehingga disimpulkan jika nodul memiliki morfologis tersebut dapat didiagnosis sebagai nodul jinak. Morfologis sangat hipoekoik, dan taller than wide hanya terdapat pada nodul ganas, sedangkan terdapat kecenderungan semakin padat nodul dan semakin hipoekoik komponen padat nodul maka kemungkinan keganasan meningkat. Dengan hasil nilai diagnostik sistem TIRADS yang baik pada penelitian ini maka diharapkan penelitian ini dapat menjadi dasar penerapan sistem TIRADS sebagai standar pelaporan USG tiroid oleh dokter spesialis radiologi di Indonesia untuk membantu dan meningkatkan ketepatan diagnosis pre operasi nodul tiroid untuk mencapai tatalaksana yang terbaik bagi pasien. 63

78 Saran Potensi pemeriksaan USG Doppler dan elastografi dalam membantu diagnosis radiologi nodul tiroid dengan morfologis USG gray scale masih meragukan mengarah ke jinak atau ganas perlu dikembangkan dengan penelitian lebih lanjut di Indonesia agar dapat menjadi standar pemeriksaan USG tiroid yang lebih baik. Selain penambahan pemeriksaan USG Doppler dan elastografi penelitian lanjutan dapat dilakukan dengan cara prospektif dan melibatkan multimodalitas baik FNAB, histopatologis pasca operasi, keterangan klinis dan laboratorium yang akan meningkatkan ketepatan diagnosis pre operasi lebih baik lagi.

79 DAFTAR PUSTAKA 1. Braverman L, Cooper, editors. Werner and Ingbar s the thyroid: a fundamental and clinical text. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009;19: Moon W-J, Baek JH, Jung SL, Kim DW, Kim EK, Kim JY, et al. Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol 2011;12:1. 4. Parmar H, Ibrahim M, Arabi M, Mukherji S. Imaging in Thyroid Cancer. In: Silverman P, editor. Oncologic imaging: a multidisciplinary approach. Philadelphia: Saunders; page Brahma B, Yulian ED, Ramli M, Setianingsih I, Gautama W, Brahma P, et al. Surgical Perspective of T1799A BRAF Mutation Diagnostic Value in Papillary Thyroid Carcinoma. Asian Pac J Cancer Prev 2013;14: Tjindarbumi D, Mangunkusumo R. Cancer in Indonesia, present and future. Jpn J Clin Oncol 2002;32:S17 S Erhan Y, Özdemir N, Kapka\cc M, Isik S, Korkut M, Yilmaz R, et al. Diagnostic reliability of combined approach of physical examination, mammography and fine-needle aspiration biopsy in patients with breast cancer. Ann Saudi Med 1999;19: Richards P, Avril N, Grossman B, Reznek R. Thyroid Cancer. In: Reznek R, Husband J, editors. Husband and Reznek s Imaging in Oncology. Philadelphia: CRC Press; page Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011;260: Kawamura D, McGinnis J. The Thyroid Gland, Parathyroid Glands, and Neck. In: Kawamura D, Lunsford B, editors. Diagnostic medical sonography: abdomen and superficial structures. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; page Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system, breast imaging atlas. 4th ed. Reston: American College of Radiology; Rubin P, Hansen J. TNM Staging Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Putro A. Ketepatan diagnosis pemeriksaan fisik, x-foto leher, dan makroskopis pada nodul tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu Bedah;

80 Hendinger C, Williams E, Sobin L. Histological typing of thyroid tumors. WHO International clasification of tumours. 2nd ed. Berlin: Springer- Verlag; DeLellis R, Williams E. Thyroid and parathyroid tumours: Introduction. In: DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, Eng C, editors. World Health Organization Clasification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; page Suyatno. Akurasi diagnostik keganasan tiroid dengan pemeriksaan ekspresi galektin-3 pada spesimen FNAB. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu Bedah; Moon W-J, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek J-H, Lee YH, et al. Benign and Malignant Thyroid Nodules: US Differentiation Multicenter Retrospective Study1. Radiology 2008;247: Howlader N, Noone A, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse S, et al. SEER Cancer Statistics Review, [Internet]. Bethesda: National Cancer Institute; Available from: Soeparni H. Peran pemeriksaan ultrasonografi dalam menentukan morfologi suatu nodul tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran, Departemen Radiologi; Soares P, Trovisco V, Rocha AS, Lima J, Castro P, Preto A, et al. BRAF mutations and RET/PTC rearrangements are alternative events in the etiopathogenesis of PTC. Oncogene 2003;22: Nikiforov Y, Biddinger P, Thompson L, Nikiforova M, editors. Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls. Radiographics 2007;27: Hamzah L. Tanda tanda klinis pada keganasan tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu Bedah; Loevner L. Anatomy and Pathology of the Thyroid and Parathyroid Glands. In: Som P, Curtin H, editors. Head and Neck Imaging. Philadelphia: Mosby; page Kharchenko V, Kotlyarov P, Mogutov M, Alexandrov Y, Sencha A, Patrunov Y, editors. Ultrasound Diagnostics of Thyroid Diseases. Berlin: Springer; World Health Organization. WHO manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Geneva: WHO Press; Kim JY, Lee CH, Kim SY, Jeon WK, Kang JH, An SK, et al. Radiologic and pathologic findings of nonpalpable thyroid carcinomas detected by ultrasonography in a medical screening center. J Ultrasound Med 2008;27: Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2005;237:

81 Lee S, Shin JH, Han B-K, Ko EY. Medullary Thyroid Carcinoma: Comparison With Papillary Thyroid Carcinoma and Application of Current Sonographic Criteria. Am J Roentgenol 2010;194: Kim E-K, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. Am J Roentgenol 2002;178: Yoon SJ, Yoon DY, Chang SK, Seo YL, Yun EJ, Choi CS, et al. Taller- Than-Wide Sign of Thyroid Malignancy: Comparison Between Ultrasound and CT. Am J Roentgenol 2010;194:W420 W Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonography of thyroid nodules: a classic pattern diagnostic approach. Ultrasound Q 2005;21: Yoon DY, Lee JW, Chang SK, Choi CS, Yun EJ, Seo YL, et al. Peripheral Calcification in Thyroid Nodules Ultrasonographic Features and Prediction of Malignancy. J Ultrasound Med 2007;26: Kim BM, Kim MJ, Kim E-K, Kwak JY, Hong SW, Son EJ, et al. Sonographic differentiation of thyroid nodules with eggshell calcifications. J Ultrasound Med 2008;27: Lu C, Chang T, Hsiao Y, Kuo M. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes. J Formos Med Assoc 1994;93: Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB. Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2003;22: Park J, Lee H, Jang H. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma. Thyroid 2009;19: Damanik R. Akurasi pemeriksaan klinis, ultrasonografi dan biopsi aspirasi jarum halus pada nodul tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu Bedah; Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998;8: Grant L, Griffin, editors. Grainger and Allison s dignostic radiology essentials. Edinburgh: Churchill Livingstone; Dlidir D. Pemeriksaan T3, T4, dan TSH prabedah pada penderita struma nodosa yang secara klinis non toksik. Jakarta: Fakultas Kedokteran, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu Bedah; Williams S, Birch R, Einhorn L. Phase II evaluation of doxorubicin plus cisplatin in advanced thyroid cncer: a southeastern cancer study group trial. Cancer Treat Rep 1986;70:405 7.

82 Passler C, Prager G, Scheuba C, Kaserer K, Zettinig G, Niederle B. Application of staging systems for differentiated thyroid carcinoma in an endemic goiter region with iodine substitution. Ann Surg 2003;237: Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C, editors. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed. Oxford: Blackwell Publishing; Khan N, Perzi K. Follicular carcinoma of the thyroid: an evaluation of the histologic criteria used for diagnosis. Pahol Ann 1983;1: Cheng S-P, Lee J-J, Lin J-L, Chuang S-M, Chien M-N, Liu C-L. Characterization of thyroid nodules using the proposed thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS). Head Neck 2013;35: Rorive S, D Haene N, Fossion C, Delpierre I, Abarguia N, Avni F, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules: stratification of malignancy risk using follicular proliferation grading, clinical and ultrasonographic features. Eur J Endocrinol 2010;162: Kwak JY, Jung I, Baek JH, Baek SM, Choi N, Choi YJ, et al. Image Reporting and Characterization System for Ultrasound Features of Thyroid Nodules: Multicentric Korean Retrospective Study. Korean J Radiol 2013;14: Russ G, Royer B, Bigorgne C, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M, Leenhardt L. Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography. Eur J Endocrinol 2013;168: Virmani V, Hammond I. Sonographic Patterns of Benign Thyroid Nodules: Verification at Our Institution. Am J Roentgenol 2011;196: Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, et al. Pattern Recognition of Benign Nodules at Ultrasound of the Thyroid: Which Nodules Can Be Left Alone? Am J Roentgenol 2009;193: Cappelli C, Pirola I, Gandossi E, Agosti B, Cimino E, Casella C, et al. Realtime Elastography A Useful Tool for Predicting Malignancy in Thyroid Nodules With Nondiagnostic Cytologic Findings. J Ultrasound Med 2012;31: Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera A, Vitti P. Elastography: New Developments in Ultrasound for Predicting Malignancy in Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: Moon HJ, Sung JM, Kim E-K, Yoon JH, Youk JH, Kwak JY. Diagnostic performance of gray-scale US and elastography in solid thyroid nodules. Radiology 2012;262: Moon HJ, Kwak JY, Kim MJ, Son EJ, Kim E-K. Can Vascularity at Power Doppler US Help Predict Thyroid Malignancy? Radiology 2010;255: Merino S, Arrazola J, Cardenas A, Mendoza M, De Miguel P, Fernandez C, et al. Utility and Interobserver Agreement of Ultrasound Elastography in the Detection of Malignant Thyroid Nodules in Clinical Care. Am J Neuroradiol 2011;32: Calvete AC, Rodríguez JM, de Dios Berná-Mestre J, Ríos A, Abellán-Rivero D, Reus M. Interobserver Agreement for Thyroid Elastography Value of the Quality Factor. J Ultrasound Med 2013;32: Hwang J, Hee Shin J, Han B-K, Ko EY, Kang SS, Kim J-W, et al. Papillary Thyroid Carcinoma With BRAF-V600E Mutation: Sonographic Prediction. Am J Roentgenol 2010;194:W425 W430.

83 Al-Tamami M, Al-Khawari H, Al-Sayer H, Jumaa T. Sonographic Diagnosis of Papillary Thyroid Carcinoma. Med Prine Pract 2000;9:25-34.

84 70 LAMPIRANl Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Health Research Ethics Committee Faculty of Medicine Cipto Mangunkusumo Hospital Jalan Salemba Raya No.6,Jakarta Pusat Telp Nomor: 00 IH2.Fl/ETIK/2013 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK ETHICAL APPROVAL Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran dalam upaya melindungi hak asasi dan kesejahteraan subyek penelitian kedokteran, telah mengkaji dengan teliti protokol berjudul: The Ethics Committee of the Faculty of Medicine, University of Indonesia, with regards of the Protection of human rights and welfare in medical research, has carefully reviewed the research protocol entitled: "Kesesuaian Sistem TIRADS Anatomi Nodl Dibandingkan Peneliti Utama Principal Investigators : dr. Raditya Utomo Nama Institusi Name of the Institution : Radiologi FKUI/RSCM Hasil Pemeriksaan Patologi *Etllical approval berlaku sat u tahun dari tanggal persetujuan **Peneliti berkewajiban I. Menjaga kerahasiaan identitas subyek penelitian 2. Memberitahukan status penelitian apabila Setelah masa berlakunya keterangan lolos kaji et ik, penelitian masih belum sel esai, dalam hal ini ethical clearance harus diperpanjang b. Penelitian berhenti di tengah jalan Melaporkan kejadia n serius yang tidak diinginkan (serious adverse events) Peneliti tidak boleh melakukan tindakan apapun paaa s ubyek sebelum penelitian lolos kaji et ik dan informed consent

85 71 LAMPIRANl KEMENTERIAN KESEHATAN Rl DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT KANKER "DHARMAIS" PUSAT KANKER NASIONAL Jl. Let. Jend. S. Parman Kav , Slipi, Jakarta Barat Telepon: (021) : Faksimile: (021) Nomor Lampiran Perihal : LB.09/ /Litbang/XII/2013 : ljin Penelitian Jakarta, '1Desember 2013 Kepada Yth: 1. Kapala Bidang Medical Record 2. Kepala Instalasi Bedah Pusat 3. Kepala Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Kanker Dharmais Di Ternpat Sehubungan dengan surat Direktur SDM & Pendidikan Nomor DL.02.03/.4./08825 /2013, perihal Ijin Penelitian, maka dengan ini kami hadapkan Mahasiswa : N am a NPM Judul : dr.radityo Utomo :" Kesesuaian Sistem TIRADS dibandingkan Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Nodul Tiroid " Untuk melakukan pengambilan data dan penelitian di Rumah Sakit Kanker "Dharmais" dalam rangka memenuhi tugas Penyusunan Skripsi. Selanjutnya perlu kami beritahukan bahwa tidak ada ketetapan waktu yang diberikan kepada peneliti tersebut untuk melakukan kegiatan penelitian dan penelitian dianggap selesai apabila jumlah sampel terpenuhi, dan kepada mahasiswa yang bersangkutan wajib mengikuti Ketentuan yang berlaku di Instalasi Rumah Sakit Kanker Dharmais. Atas perhatian serta kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.- Plh.Kepala Bagian Peneliti dan Pengembangan RS.K e Dharmai 1 I fii18001o 2007Cortm.d rtampi{ Le6ili (]3aikt CJ(amali dan Profesiona{ Home page : dharmais@dharmais.co.id C rtlftcate Number Certtflcate Number CertiflCIIte Number 38002