BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. kulit, selanjutnya dapat mengenai organ atau sistem lain seperti mata, mukosa

Transkripsi

1 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penyakit Kusta Definisi Penyakit kusta merupakan penyakit infeksi kronik pada manusia yang disebabkan oleh M. leprae. 20 Penyakit ini mula mula menyerang saraf tepi dan kulit, selanjutnya dapat mengenai organ atau sistem lain seperti mata, mukosa mulut, saluran pernapasan, sistem retikuloendotelial, otot, tulang dan testis, kecuali susunan saraf pusat. 21 Penyakit ini dikenal juga dengan istilah leprae, morbus Hansen, graecorum, lionthiasis, zaarath dan kustha. 20 Berbagai tempat istilah kusta juga berbeda beda misalnya Jerman dengan aussatz, Perancis dengan lepre, Rusia dengan prokaza, Cina dengan mafung, Jepang dengan raibyo, Arab dengan judham dan Makassar dengan kandala Epidemiologi Penyakit kusta tersebar di seluruh dunia dengan endemisitas yang berbeda beda, banyak ditemukan di daerah tropik dan subtropik. Lebih dari 60 % berada di Asia dan lebih dari 30 % di Afrika. 3 WHO mencatat masih ada 15 negara yang melaporkan 1000 atau lebih penderita baru selama tahun Indonesia menempati urutan ketiga setelah India, dan Brazil. 22

2 7 Di Indonesia penderita kusta terdapat hampir pada seluruh propinsi dengan pola penyebaran yang tidak merata. Meskipun pada pertengahan tahun 2000 Indonesia secara nasional sudah mencapai eliminasi kusta namun pada tahun 2002 sampai 2006 terjadi peningkatan penderita kusta baru. Pada tahun 2006 jumlah penderita kusta baru di Indonesia sebanyak orang. Propinsi terbanyak melaporkan penderita kusta baru adalah Maluku, Papua, Sulawesi Utara dan Sulawesi Selatan dengan prevalensi lebih dari 20 per penduduk Etiologi Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh Gerhard Henrik Armauer Hansen, seorang sarjana dari Norwegia pada tahun Secara morfologi kuman ini berbentuk pleomorf lurus dengan kedua ujung bulat dan ukurannya 1 8 µ dan lebar 0,2 0,5 µ, bersifat tahan asam, berbentuk batang dan gram positif. 23 Biasanya berkelompok dan ada yang tersebar satu satu, hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin seperti kulit, mukosa hidung, saraf tepi (terutama sel Schwann) dan tidak dapat dikultur dalam media buatan. 20 Pertumbuhan optimal in vivo kuman kusta pada tikus pada suhu C. 24 Masa inkubasi kusta yang lama yaitu sekitar 2 5 tahun, berkaitan dengan pembelahan sel yang lama, yaitu antara 2 3 minggu dan di luar tubuh manusia kuman kusta dapat bertahan sampai 9 hari. 21

3 8 Berdasarkan gambaran mikroskopik elektron secara ultrastruktur, M. leprae terdiri atas: 12,20 a. Kapsul Di sekeliling organisme terdapat suatu zona transparan elektron dari bahan berbusa atau vesikular dan secara struktur khas bentuk dari M. leprae. Zona ini terdiri dari 2 lipid, yaitu phthiocerol dimycoserosate yang dianggap memegang peranan protektif pasif dan phenolic glycolipid yang terdiri dari 3 molekul gula hasil metilasi yang dihubungkan melalui molekul fenol pada lemak (phthiocerol). Trisakarida memberikan sifat kimia yang unik dan sifat antigenik yang spesifik terhadap M. leprae. b. Dinding sel Berfungsi untuk memberikan bentuk pada sel dan pertahanan. Tersusun secara halus dan terdiri dari pita radier yang tidak khas yang hanya terdapat pada M. leprae melalui mikroskop elektron. Dinding sel ini tampak terdiri dari 2 lapisan. Lapisan luar bersifat transparan elektron dan mengandung lipopolisakarida yang terdiri dari rantai cabang arabinogalactan yang diesterifikasi dengan rantai panjang asam mikolat, mirip dengan yang ditemukan pada mycobacterium lainnya. Lapisan dalam terdiri dari peptidoglycan, yaitu suatu karbohidrat yang dihubungkan melalui peptida peptida yang memiliki rangkaian asam amino yang mungkin spesifik untuk M. leprae walaupun peptida ini terlalu sedikit untuk digunakan sebagai antigen diagnostik.

4 9 c. Membran Tepat di bawah dinding sel, melekat suatu membran yang khusus untuk transport molekul molekul ke dalam dan ke luar organisme. Membran terdiri dari lipid dan protein. Protein sebagian besar berupa enzim dan secara teori merupakan target yang baik untuk kemoterapi. Protein ini juga dapat membentuk antigen protein permukaan yang diekstraksi dari dinding sel M. leprae yang sudah terganggu dan dianalisa secara luas. d. Sitoplasma Bagian dalam sel mengandung granul granul penyimpanan, material genetik DNA dan ribosom yang merupakan protein yang penting dalam translasi dan multiplikasi. Analisis DNA berguna dalam mengkonfirmasi identitas sebagai M. leprae dari mycobacteria yang diisolasi dari armadilo liar, dan ini menunjukkan bahwa M. leprae walaupun berbeda secara genetik, terkait erat dengan M. tuberculosis dan M. scrofulaceum Penularan Penyakit kusta dapat ditularkan dari penderita kusta tipe MB kepada orang lain dengan cara penularan langsung. 1,3,20,21 Cara penularan yang pasti belum diketahui, bisa melalui sekresi (air mani, saliva, keringat atau air mata), 24 tetapi sebagian besar para ahli berpendapat bahwa penyakit kusta dapat ditularkan melalui saluran pernafasan bagian atas dan kontak kulit yang tidak utuh. 20

5 10 Secara teoritis penularan ini dapat terjadi dengan cara kontak yang lama dengan penderita. 3,21 Mukosa hidung merupakan tempat terjadi infeksi primer oleh M. leprae, sebagai suatu penyakit yang ditularkan lewat udara (airborne disease). 10,25, Diagnosis Penyakit kusta dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan banyak penyakit lain. Oleh karena itu dibutuhkan kemampuan untuk mendiagnosis penyakit kusta secara tepat dan membedakannya dengan penyakit lain agar tidak membuat kesalahan yang dapat merugikan penderita. 1 Diagnosis kusta dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis ditambah pemeriksaan kerokan lesi kulit. 20 Untuk menetapkan diagnosis penyakit kusta perlu dicari tanda tanda utama atau tanda kardinal, yaitu: a. Anastesi, terdistribusi menurut lesi kulit yang terlibat mulai dari permukaan ekstensor dari lengan atas sampai kaki. b. Penebalan saraf tepi, sesuai tempat predileksinya. c. Lesi kulit, berupa bercak keputihan (hipopigmentasi) atau kemerahan (eritematosa). d. Adanya BTA dari kerokan lesi kulit pada lesi kusta lepromatosa dan borderline.

6 11 Untuk menegakkan diagnosis penyakit kusta, paling sedikit ditemukan 2 dari 3 tanda kardinal yang pertama atau hanya tanda keempat saja Klasifikasi kusta Penyakit kusta dapat diklasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis, hasil pemeriksaan bakteriologi, histopatologi dan imunologi. 27 Terdapat banyak jenis klasifikasi penyakit kusta diantaranya adalah klasifikasi Madrid, klasifikasi Ridley Jopling dan klasifikasi menurut WHO. 3,20 a. Klasifikasi internasional: klasifikasi Madrid (1953). Pada klasifikasi kusta ini penderita kusta ditempatkan pada dua kutub, satu kutub terdapat kusta tipe tuberkuloid (T) dan kutub lain tipe lepromatosa (L). Diantara kedua tipe ini ada tipe tengah yaitu tipe borderline (B). Di samping itu ada tipe yang menjembatani yaitu disebut tipe indeterminate borderline (I). 3,21,27 b. Klasifikasi Ridley Jopling (1962). Berdasarkan gambaran imunologis, Ridley dan Jopling membagi tipe kusta menjadi 5 kelas yaitu: tuberculoid (TT), borderline tuberculoid (BT), mid borderline (BB), borderline lepromatous (BL) dan lepromatous (LL). 27 c. Klasifikasi menurut WHO Dasar dari klasifikasi ini adalah gambaran klinis dan hasil pemeriksaan BTA melalui kerokan kulit. Pada pertengahan tahun 1997 WHO Expert Committee menganjurkan klasifikasi kusta menjadi PB lesi tunggal, PB lesi 2 5

7 12 dan MB. Sekarang untuk pengobatan PB lesi tunggal disamakan dengan PB lesi ,21,27 Tabel 2.1 Pedoman utama dalam menentukan klasifikasi/tipe penyakit kusta menurut WHO (1982) Tanda utama PB MB Bercak kusta Jumlah 1 s/d 5 Jumlah > 5 Penebalan saraf tepi yang disertai dengan gangguan fungsi (gangguan fungsi bisa berupa kurang/mati rasa atau kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang bersangkutan) Hanya satu saraf Lebih dari satu saraf Sediaan apusan BTA negatif BTA positif *) Dikutip sesuai kepustakaan no. 3 Tabel 2.2 Tanda lain yang dapat dipertimbangkan dalam penentuan klasifikasi menurut WHO (1982) pada penderita kusta Kelainan kulit dan hasil pemeriksaan 1. Bercak (makula) mati rasa PB MB a. Ukuran Kecil dan besar Kecil kecil b. Distribusi Unilateral atau bilateral asimetris Bilateral simetris c. Konsistensi Kering dan kasar Halus, berkilat d. Batas Tegas Kurang tegas e. Kehilangan rasa pada bercak Selalu ada dan tegas Biasanya tidak jelas, jika ada, terjadi pada yang sudah lanjut f. Kehilangan kemampuan berkeringat, rambut rontok pada bercak 2. Infiltrat Selalu ada dan jelas Biasanya tidak jelas, jika ada, terjadi pada yang sudah lanjut a. Kulit Tidak ada Ada, kadang kadang tidak ada

8 13 b. Membran mukosa Tidak pernah ada Ada, kadang kadang tidak ada c. Ciri-ciri Central healing - Punched out lesion - Madarosis - Ginekomastia - Hidung pelana - Suara sengau d. Nodulus Tidak ada Kadang kadang ada e. Deformitas Terjadi dini Biasanya asimetris Imunologi *) Dikutip sesuai kepustakaan no. 3 Respon imun secara umum merupakan rangkaian proses yang dipicu oleh rangsangan antigen atau imunogen yang bertujuan memusnahkan pemicu rangsangan tersebut. Terdapat 2 tingkat sistem kekebalan dalam menghadapi rangsangan dari luar tubuh yakni innate immunity dan adaptive immunity. 28,29 Pada penderita kusta terdapat defek imunologis yang bersifat spesifik, yang menunjukkan bahwa gangguan yang terjadi adalah pada tingkat adaptive/acquired immunity dan bukan pada tingkat innate immunity. Dengan demikian gangguan dapat terjadi karena sel panyaji antigen yang abnormal, adanya gangguan primer pada sel T, adanya aktivitas supresor yang meningkat, atau adanya gangguan primer pada makrofag. 30,31 Respon imunologi dari pejamu menghasilkan fenotip klinis pada seorang penderita kusta dengan berbagai spektrum klinis. Kusta merupakan suatu paradigma imunologis, pada tipe tuberkuloid dimana imunitas selular sangat berperan penting yang ditandai oleh respon imunitas Th1. Sedangkan kusta tipe

9 14 lepromatosa ditandai oleh rendahnya imunitas selular dan respon imunitas humoral Th2 yang berperan. 31 Kusta tipe tuberkuloid mensekresi INF γ, IL 2 dan limfotoksin α pada lesi dan menghasilkan besarnya aktifitas fagosit. Makrofag di bawah pengaruh sitokin, terutama TNF bersama dengan limfosit membentuk granuloma. Sel sel CD4+ ditemukan terutama dalam granuloma dan sel sel CD8+ terdapat pada lapisan yang mengelilingi granuloma. Sel T pada granuloma tuberkuloid menghasilkan antimikroba protein granulisin. Sedangkan pada tipe lepromatosa ditandai oleh kurangnya pembentukan granuloma. Produksi mrna terutama untuk sitokin IL 4, IL 5 dan IL 10. Pada tipe ini IL 4 menunjukkan kurangnya pengaturan TLR2 pada monosit dan IL 10 menekan produksi IL 12. Hal ini berhubungan dengan pengaruh yang lebih besar dari limfosit CD8+ dalam lesi lepromatosa. Sedangkan tipe borderline memiliki spektrum imunologis yang dinamis dan dapat bergeser kesalah satu spektrum. 31, Manifestasi Oral Sebagian besar ahli kusta menerima pernyataan teori suhu bahwa basil kusta sangat bergantung pada tinggi rendahnya suhu untuk menghasilkan lesi terutama pada bagian bagian tubuh yang lebih dingin yang disukai M. leprae untuk bermultiplikasi. 10,33

10 15 Sebuah studi klinis oleh Hastings dkk. (1968) memperkuat argumen yang mendukung teori suhu dengan menemukan kepadatan bakteri yang lebih tinggi pada kulit dengan rata rata suhu permukaan 32,05 C dibandingkan dengan kulit di bagian lain dengan rata rata suhu permukaan 33,46 C. Shepard menemukan M. leprae berkembang biak dengan cepat pada telapak kaki mencit dengan suhu jaringan C. 10 Sejak diperkenalkannya MDT, sangat sedikit penelitian yang mengevaluasi gangguan sensitivitas oral pada panderita kusta. Pada tahap awal penyakit ini mungkin menunjukkan penurunan dari mukosa oral tanpa lesi yang jelas. Lesi oral pada kusta berkembang secara sembunyi dan asimtomatik akibat gangguan dari mukosa hidung. 8 Lesi pada mukosa oral umumnya terjadi pada palatum, uvula, lidah dan gusi pada maksilaris anterior. 34 Hanya sedikit perhatian diberikan pada lesi oral dari kusta. Ketertarikan dimulai pada tahun 1930 oleh Pavloff mengenai lesi pada hidung dan mulut. Studi pada tahun 1939 dari pemeriksaan bakteri positif pada mukosa oral yang nampaknya sehat meneliti 456 pasien lepromatosa dan bentuk gejala klinis lainnya, dan didapatkan frekuensi keseluruhan pada lepromatosa, yaitu 19.1 % lesi pada kavitas oral, 2.09 % pada bibir, 1.4 % pada lidah, 11.7 % pada palatum durum, 5.9 % palatum mole dan 3.2 % pada uvula. 35 Hubungan antara infeksi dari mukosa oral dan beberapa penemuan patologis serta peran respon imun lokal dalam perlindungan terhadap penyakit adalah topik

11 16 yang masih diteliti dan belum sepenuhnya dimengerti. Identifikasi lesi spesifik pada kavitas oral menjadi penting, terkait dari studi immunopatologi dan kelangkaan subjek dalam literatur Pemeriksaan Penunjang untuk Kusta Pemeriksaan bakterioskopik Pemeriksaan ini pada penyakit kusta merupakan hal yang mutlak dilakukan, karena berguna untuk menegakkan diagnosis penyakit kusta, penunjang penentuan klasifikasi atau tipe penyakit kusta, memberi petunjuk potensi penularan dari penderita dan evaluasi pengobatan. 21 a. Apusan sayatan kulit Untuk keseragaman, pemilihan lokasi pengambilan bahan pemeriksaan sebagai berikut: (1) cuping telinga kiri, (2) cuping telinga kanan, (3) salah satu makula atau lesi kulit, (4) daerah kulit yang lainnya, bila perlu. 12 Untuk menentukan adanya BTA, apusan sayatan kulit dilakukan dengan penorehan jaringan kulit yang sebelumnya dijepit kuat dengan jari, hasil kerokan dari torehan diwarnai dengan metode ZN. Basil pada apusan hanya terlihat bila jumlah basil lebih dari 10 4 per gram jaringan. Apusan yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan bukan kusta. 12,21

12 17 b. Indeks bakteriologi (IB) IB merupakan ukuran semi kuantitatif kepadatan BTA dalam sediaan apusan tanpa membedakan solid dan non solid. Berguna untuk membantu menentukan tipe kusta dan menilai hasil pengobatan. IB ini disajikan menurut skala logaritma Ridley, sebagai berikut: 12,20,21 0 : 0 BTA dalam 100 lapangan pandang 1+ : 1 10 BTA dalam 100 lapangan pandang 2+ : 1 10 BTA dalam 10 lapangan pandang 3+ : 1 10 BTA rata-rata dalam 1 lapangan pandang 5+ : BTA rata-rata dalam 1 lapangan pandang 6+ : > 1000 BTA rata-rata dalam 1 lapangan pandang c. Indeks morfologi (IM) IM ini merupakan teknik standar yang dipakai memperkirakan proporsi kuman yang hidup (solid) diantara seluruh kuman. IM berguna untuk mengetahui daya penularan kuman, menilai hasil pengobatan dan membantu menentukan adanya resistensi terhadap obat. 12,20,21 IM = Jumlah basil solid X 100% Jumlah seluruh basil Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan histopatologi pada kusta biasanya dilakukan untuk memastikan gambaran klinik, misalnya kusta indeterminate atau penentuan

13 18 klasifikasi kusta serta kusta pada anak anak. Disini umumnya dilakukan pewarnaan Hematoksilin-Eosin (HE) dan pengecatan tahan asam untuk mencari BTA Pemeriksaan mouse foot pads (MFP) atau inokulasi pada binatang percobaan Uji MFP masih merupakan baku emas untuk kerentanan pengobatan pada kusta. Sebuah suspensi basil disiapkan dari sampel lesi biopsi yang mengandung basil. Mencit diinokulasi dengan basil ke telapak kaki belakang dan jumlah basil mencapai 10 5 hingga 10 6 setelah inokulasi 25 hingga 30 minggu. Sementara teknik ini telah menunjukkan penerapan yang luas untuk skrining obat, namun penggunaannya untuk pengujian kerentanan obat pada kusta dibatasi oleh ketentuan dari banyaknya jumlah basil hidup ( 10 7 ) dari setiap pasien. 36, Pemeriksaan serologis Beberapa pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan pembentukan antibodi berdasarkan pengukuran serologis menggunakan M. leprae, dalam upaya untuk menentukan kegunaannya dalam diagnosis penyakit kusta dan kemungkinannya dalam menentukan infeksi subklinis dengan menekankan deteksi pada kasus multibasiler di masa mendatang. 11

14 19 Dua pemeriksaan serologi, satu berdasarkan respon antibodi terhadap phenolic glycolipid-1/natural disacharide (PGL1) BSA conjugated (PGL1-O- BSA) antigen, dan satu lagi berdasarkan respon terhadap antigen 35 kda, dikatakan sebagai tes yang spesifik dan dapat dipertanggung jawabkan di beberapa laboratorium di dunia. Akhir-akhir ini, pemeriksaan serologi berkembang pada sistem ELISA agar lebih cepat pengerjaanya daripada menggunakan seluruh M.leprae sebagai antigen Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) Metode terbaru dari biomolekuler telah berkembang sebagai alat diagnostik yang sensitif dan akurat dalam mengidentifikasi patogen dari beberapa penyakit. Amplifikasi DNA M. leprae dengan PCR banyak digunakan untuk deteksi dan diagnosis kusta karena sangat sensitif, spesifik dan deteksi cepat dari spesimen klnis. 39 PCR merupakan teknik yang pertama kali ditemukan oleh Mullin pada tahun 1985 adalah suatu teknik amplifikasi asam nukleat secara in vitro dengan menggunakan enzim DNA polimerase dan primer nukleotida. Teknik PCR dapat digunakan untuk mengamplifikasi segmen DNA dalam jumlah jutaan kali hanya dalam beberapa jam. PCR merupakan suatu teknik yang melibatkan beberapa tahap yang berulang (siklus) dan pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah target DNA double stranded. 16

15 20 a. Komponen PCR Komponen komponen yang diperlukan pada proses PCR adalah cetakan DNA; sepasang primer yaitu suatu oligonukleotida pendek (potongan pendek) yang mempunyai urutan nukleotida yang sesuai dengan urutan nukleotida DNA cetakan; deoxynucleotide triphosphates (dntps); buffer PCR; magnesium klorida (MgCl 2 ) dan enzim DNA polymerase. 16,17 Untuk pemeriksaan ini diperlukan adanya mesin PCR dan reagensia khusus untuk amplifikasi DNA, serta elektroforesa untuk melihat adanya pita dari protein tertentu. Prinsip kerja yaitu menggandakan suatu potongan rantai DNA tertentu dari DNA basil sehingga dapat dilihat pada gel elektroforesa. Untuk menggandakan rantai DNA tersebut diperlukan suatu zat yang disebut primer (suatu oligonukleotida buatan yang telah diketahui urutannya) yang akan dicampur dengan enzim polimerase serta beberapa zat tertentu. Setelah dimasukkan ke dalam mesin PCR dan dijalankan untuk satu siklus maka dihasilkan duplikat dari rantai DNA tadi. Bila mesin PCR terus dijalankan maka penggandaan ini terus berlangsung dan jumlah yang banyak ini terlihat pada medan elektroforesa. Urutan kerjanya secara garis besar dimulai dengan pembuatan cetakan DNA dari bahan yang diperiksa, dengan memberikan zat pemecah inti dan primer beserta reagensia lainnya dimasukkan ke dalam tabung khusus dan mesin PCR dijalankan hingga beberapa siklus tertentu. Pita dari

16 21 amplifikasi DNA spesifik dicocokkan dengan pita dari kontrol positif yang telah diketahui sebelumnya. 18 b. Proses amplifikasi PCR Dalam mesin PCR terjadi sintesis dan amplifikasi berupa 3 tahap yaitu (1) denaturasi DNA; (2) penempelan primer pada cetakan (annealing) dan (3) pemanjangan primer (extention). Tahap ini merupakan tahap berulang (siklus), dimana pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah DNA. 16,17 Pada fase denaturation, DNA cetakan akan mengalami denaturasi pada suhu tinggi (94 o C selama 1 menit), fase annealing kedua primer akan menempel pada pita komplemen pada suhu rendah (54 o C selama 45 detik) dan selanjutnya fase extension mengalami perbanyakan pada suhu sedang (72 o C selama 2 menit). 40 Satu tahap denaturation, annealing dan extension disebut 1 siklus. Primer akan melekat pada DNA lalu diperbanyak. Selanjutnya terhibridisasi pada pita yang berlawanan dari DNA pada posisi ujung 3 yang saling berhadapan, dengan demikian sintesa DNA oleh enzim polimerase akan berlangsung sepanjang daerah antara 2 primer. 40 Untuk penggandaan, suatu potongan primer (dalam penelitian ini LP1,2,3,4) dicampur dengan enzim polimerase serta beberapa zat (aqua distilata, Premix G). Dalam mesin PCR setelah satu siklus akan dihasilkan duplikat rantai DNA. 16

17 22 Satu siklus PCR akan menghasilkan DNA anak yang sama dengan DNA induk dengan jumlah ganda. Hasil perbanyakan DNA spesifik yang menjadi target hingga mencapai jutaan dalam beberapa jam. Pada akhirnya akan diperoleh produk PCR, berupa sekuen DNA yang diinginkan dalam jumlah yang berlipat ganda, yakni sebanyak 2 n (n = banyaknya siklus PCR yang digunakan). 40 Gambar 2.1 Tahapan kerja PCR *) Dikutip sesuai kepustakaan no. 40 Gambar 2.2 Proses amplifkasi pada PCR *) Dikutip sesuai kepustakaan no. 40

18 23 Dengan demikian, metode PCR untuk identifikasi DNA, yang mengkode protein M. leprae 65 kda, 18 kda dan sekuens berulang dari M. leprae diperkenalkan sebagai metode khusus yang lebih sensitif dari pemeriksaan BTA. Dalam beberapa tahun terakhir, menunjukkan bahwa PCR sangat berguna untuk mendeteksi infeksi subklinis dari patogen ini. 41,42

19 Kerangka Teori Cardinal sign: Memenuhi 2 diantara 4 - Anastesi - Penebalan saraf tepi - Lesi kulit berupa hipopigmentasi atau eritematosa - Adanya BTA di dalam kerokan lesi kulit Diagnosis kusta Pemeriksaan Tambahan Histopatologi Inokulasi pada bianatang percobaan Serologi PCR Deteksi M. leprae darah kulit urin apusan hidung saliva Gambar 2.3 Kerangka teori penelitian

20 Kerangka Konsep Saliva Hasil pemeriksaan PCR Gambar 2.4 Kerangka konsep penelitian