BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. STROKE ISKEMIK II.1.1. Defenisi Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999). Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003). II.1.2. Epidemiologi Prevalensi kejadian stroke bervariasi di berbagai negara, American Heart Association memperkirakan bahwa di Amerika Serikat sendiri ada 4,7 juta penderita stroke dan kira-kira ada yang baru atau yang berulang setiap tahun, dengan insidensi kasus per populasi. Rata rata dari populasi kulit putih terdapat 167 pria, 138 wanita dan populasi kulit hitam terdapat 323 pria, 260 wanita. Angka kematian di Amerika Serikat orang dengan rata-rata kematian per populasi setiap tahun. (Rowland, 2005, Goldstein 12

2 dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia tahun, 1,50 pada kelompok usia tahun, 1,07 pada kelompok usia tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd dkk, 2009) Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik, serta umur rata rata 76,43 tahun.(machfoed, 2003) II.1.3. Klassifikasi Stroke Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999) mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Trombosis serebri 3. Emboli serebri II. Berdasarkan stadium 1. TIA 2. Stroke in evolution 3. Completed stroke III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis 2. Tipe vertebrobasiler 13

3 Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis daerah yang infark (Bilic dkk, 2009), yaitu: 1. Lacunar infarction (LACI) 2. Posterior Circulation Infarction (POCI) 3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI) 4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI) II.1.4. Faktor Resiko Stroke Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006). 1. Non modifiable risk factors : 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Berat badan lahir rendah 4. Ras/etnis 5. Genetik 2. Modifiable risk factors 1. Well-documented and modifiable risk factors a. Hipertensi 14

4 b. Paparan asap rokok c. Diabetes d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu e. Dislipidemia f. Stenosis arteri karotis g. Sickle cell disease h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk j. Inaktivitas fisik k. Obesitas 3. Less well-documented and modifiable risk factors 1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Sleep-disordered breathing 5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a) 8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability 10. Inflamasi 11. Infeksi 15

5 II.2. TERRITORI VASKULAR Baik CT maupun MRI membuat pemetaan dengan menggunakan protokol standar untuk stroke iskemik. Stroke iskemik merupakan yang pertama kali diklassifikasikan menurut territori vaskular. Seperti yang dibuat oleh Damasio s memetakan territori arteri digunakan untuk menilai dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular. Pada infark daerah supratentorial dibagi atas 4 bagian territori vaskular yaitu internal carotid artery, anterior cerebral artery, middle cerebral artery, dan posterior cerebral artery. Pada infark daerah infratentorial diklasifikasikan atas 5 subgroup menurut pembuluh darah yang terlibat : arteri basilaris, arteri vertebralis, arteri serebelar superior, arteri serebellar inferior anterior dan arteri serebellar inferior posterior. Infark didaerah vertebrobasilaris diklasifikasikan atas 5 kelompok menurut lokasi yang terlibat : midbrain, pons, medula oblongata, serebellum dan thalamus. (Chul lee dkk, 2005) II.2.1 TERRITORI ANTERIOR CEREBRAL ARTERY (ACA) Infark pada daerah territori arteri serebri anterior (ACA) memiliki jumlah rata-rata 0,3% - 4,4% dari kasus infark serebri yang dilaporkan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kumral dkk, (2002) didapati bahwa pasien yang menunjukkan infark didaerah ACA 1,3% dari 3705 pasien dengan iskemik stroke. Menurut Bogousslavsky dkk, 63% infark di daerah ACA akibat dari emboli kardiogenik atau artery-to-artery embolism. Gacs dkk, melaporkan bahwa kemungkinan penyebab lain adalah perluasan dari trombosis dari ICA, dan trombosis lokal akibat vaskulitis. (Pires dkk, 2008) 16

6 Kumral dkk, (2002) dalam penelitian prospektif MRI yang diperkenalkannya MRI sebagai dasar untuk menentukan klinis pada infark daerah ACA, didapati bahwa faktor resiko utama adalah hipertensi, DM, hiperkolesterolemia, merokok, atrial fibrillasi dan infark miokardial. Dan dari hasil analisis radiologi didapati 3 pola klinis utama bergantung pada lokasi lesi : infark sisi kiri terdiri dari mutisme, afasia motorik transkortikal, dan hemiparese dengan tungkai lebih dominan, infark sisi kanan didampingi oleh acute confusional state, kelemahan motorik; infark yang bilateral menunjukkan mutisme akinetik, disfungsi sphincter yang berat dan melanjut pada ketergantungan fungsional.(berman, A.S,dkk 1981) Secara anatomi arteri serebri anterior mensuplai tiga per-empat permukaan medial lobus frontalis, termasuk permukaan orbita media, frontal, bagian atas permukaan lateral hemispher serebri dan 4/5 korpus kallosum. Percabangan bagian dalam, berasal dekat sirkulus Willisi yaitu proksimal atau distal pada arteri communicating anterior, memperdarahi kapsula interna anterior, nukleus kaudatus bagian inferior dan globus pallidus anterior. Oleh karena itu arteri serebri anterior dibagi atas 3 cabang besar yaitu arteri lentikulostriata media, percabangan pericallosal ke corpus callosum dan percabangan ke hemispher serebri. (Berman. A.S dkk, 1981) Arteri lentikulostriata termasuk arteri dari Heubner dan percabangan basal dari arteri serebri anterior. Arteri Heubner memperdarahi bagian anterior putamen dan nukleus kaudatus, anteroinferior kapsula interna. Infark menyebabkan kelemahan wajah dan lengan kontralateral tanpa 17

7 kehilangan sensoris, transient aphasia, dan kadang-kadang terjadi disartria. Bagian basal memperdarahi bagian dorsal dan hipothalamus. Infark dari hipothalamus dapat menyebabkan gangguan memori transient.(berman dkk, 1981, Adams and Victor s, 2005) Arteri kalosal berasal dari cabang perikalosal arteri serebri anterior, meluas kebagian inferior sampai septum pelusidum. Infark pada daerah ini mengakibatkan aphasia, ideomotor apraxia, tactile agnosia dan left-sided agraphia. Percabangan kehemisfer biasanya ada 9 cabang, masingmasing mensuplai satu segmen permukaan medial hemisfer. Permukaan medial hemisfer dapat disuplai semua atau sebagian oleh arteri serebri medial yang lain (kadang-kadang kedua hemisfer disuplai oleh satu arteri perikalosal, disebut arteri azygous, oklusi menyebabkan infark permukaan medial kedua hemisfer). (Berman dkk, 1981)(gambar1) Gambar1: area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan fungsinya Dikutip dari : Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 :

8 Gambar 2 : Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery Dikutip dari: Netter F.H., Craig J.H., Perkins J Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations Tabel 1 : Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral Artery Dikutip dari: Ropper, A.H. and Brown, R.H Adams and Victor s. Principles of Neurology. 8 th ed. McGraw Hill. New York. 19

9 Gambar 3: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial section Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 :

10 Gambar 4: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal section Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : II.2.2. TERRITORI MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) Area terluas otak yang secara normal disuplai oleh pembuluh darah territori serebri media. Oklusi arteri serebri media jarang menghasilkan gambaran CT Scan yang luas. Kenyataan, suplai kolateral, yang 21

11 menghubungkan perifer area infark, dapat menyebabkan keterlibatan area lebih kecil dari yang dibayangkan. Kemudian, keterlibatan area memberikan gambaran patchy karena hanya percabangan yang tertentu dalam territori teroklusi oleh emboli. Percabangan Middle Cerebral Artery dikelompokkan atas 2 bagian: percabangan lentikulostriata lateral ke ganglia basalis dan percabangan hemisfer ke serebri.(gambar 5) II Arteri Lentikulostriata Lateral Pada 20% kasus cabang lentikulostriata lateral berasal dari satu percabangan hemisfer arteri serebri media. Pada lain kasus berasal dari batang arteri serebri media. Arteri serebri media mensuplai substansia innominata, bagian lateral kommisura anterior, sebagian besar putamen dan segmen lateral globus palidus, setengah atas kapsula interna dan korona radiata, body and head nukleus kaudatus. Bagian radiasi optikus oleh badan genikulatum lateral dan fasikulus arkuata oleh cabang striata. Percabangan striata arteri serebri media adalah cabang terakhir, tempat dimana memiliki sedikit koneksi anastomose lain. Percabangan ini tidak mensuplai klaustrum dan kapsula eksterna, yang disuplai cabang hemisfer yang ke korteks insular. Lesi vaskular pada distribusi striata dapat mengganggu 4 fungsi : movement, tactile sensation, speech, vision. (Berman dkk, 1984) II Percabangan hemisfer Permukaan lateral lobus frontalis menerima suplai dari cabang frontal dan prefrontal arteri serebri media, dimana bagian medianya 22

12 disuplai oleh arteri serebri anterior( untuk judgement, insight, mood area). Arteri prefrontal dan presentralis mensuplai area hemisfer dominan, yang essensial untuk speaking. Kerusakkan pada area ini menyebabkan aphasia Broca. Arteri presentralis juga mensuplai sebagian besar lobus frontalis yang memfasilitasi sinkronisasi motorik. Satu area disini mengawasi koordinasi pergerakan mata dan kepala. Korteks motorik disuplai oleh cabang sentral arteri serebri media. Kerusakkan pada territori ini menyebabkan kelemahan kontralateral wajah, lengan dan tubuh. Korteks sensoris disuplai oleh cabang parietal sentral dan anterior. Kerusakkan pada arteri ini menyebabkan hilangnya fungsi sensoris pada wajah, lengan, tubuh dan pinggul. Arteri parietal posterior, angularis, oksipitalis dan temporalis posterior mensuplai korteks, hemisfer dominan yang memediasi understanding. Kerusakkan pada area ini, yang dikenal sebagai area Wernicke, menyebabkan aphasia wernicke. Arteri temporal anterior, polar temporalis mensuplai area temporal inferior dan sebagian korteks insular. Kerusakkan pada area ini menyebabkan gangguan otonom seperti midriasis kontralateral.(adams dkk, 2005) 23

13 Gambar 5: Anatomi territori Middle Cerebral Artery Dikutip dari: Dikutip dari : Ropper, A.H. and Brown, R.H Adams and Victor s. Principles of Neurology. 8 th ed. McGraw Hill. New York 24

14 Gambar 6 : Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : Tabel 2: karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery Dikutip dari : Ropper, A.H. and Brown, R.H Adams and Victor s. Principles of Neurology. 8 th ed. McGraw Hill. New York. 25

15 Gambar 7: Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral Artery Axial section Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 :

16 Gambar 8: Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal section Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : II.2.3. TERRITORI POSTERIOR CEREBRAL ARTERY (PCA) 27

17 Stroke pada teritori posterior cerebral artery 5% - 10% dari semua stroke, dengan hasil CT Scan merujuk pada teritori otak yang disuplai oleh posterior cerebral artery. Studi terbaru memfokuskan penelitian pada etiologi stroke pada daerah stroke ini. Ada paradigma dari konsep sebelumnya bahwa stroke pada daerah ini akibat proses hemodinamik dengan hipoperfusion yang dipercaya sebagai asal dari emboli. Gejala klinis berkaitan dengan stroke posterior cerebral artery biasanya adalah defisit sensorik, motorik, keseimbangan dan gangguan lapangan pandang. (Berman dkk, 1981) Posterior Cerebral Artery adalah cabang terminal arteri basilaris dan mensuplai lobus oksipital dan lobus temporalis posteromedial. Percabangan posterior cerebral artery dibagi atas 3 kelompok yaitu : (1) arteri penetrating ke brainstem, thalamus dan struktur yang lebih dalam lainnya, (2) percabangan splenial ke korpus kallosum, (3) percabangan ke hemisfer serebri. (Berman dkk, 1981) 28

18 Gambar 9 : Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA) Dikutip dari : Netter F.H., Craig J.H., Perkins J Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations II Percabangan Penetrating Sejumlah kecil percabangan berasal dari bagian proksimal arteri serebri posterior yang melingkari midbrain. Percabangan ini dibagi atas satu kelompok yang mensuplai talamus dan hipothalamus dan sebagian mensuplai midbrain. Secara umum ada 4 kelompok pembuluh darah yang mensuplai thalamus yaitu: premamillary, thalamoperforators, thalamogeniculate dan percabangan khoroid posterior dan cingulata. Kelompok arteri premamillary mensuplai thalamus anterior. Nukleus anterior berkoneksi dengan badan mamillary dan hipokampus dan merupakan bagian memori dan sirkuit Papez. Inti dorsal medial berkoneksi dengan lobus frontalis, amygdala dan hipothalamus. Kerusakkan pada area ini menyebabkan kehilangan memori dan perubahan kepribadian. Arteri premamillary juga mensuplai bagan intermedia hipothalamus, area yang membentuk sepertiga sentral dinding ventrikel ketiga dan badan mamillary. Ada suplai kolateral pada area ini dari cabang karotis interna. Arteri premamillary bersama dengan cabangcabang dari arteri thalamoperforating juga mensuplai bagian posterior dari hipothalamus. Kelompok arteri thalamoperforating mensuplai bagian ventral media thalamus. Territori ini memediasi banyak aspek dari arousal, attention dan alertness. Kelompok thalamogenikulata mensuplai bagian ventral lateral thalamus. Cabang thalamogenikulata juga mensuplai badan genikulata lateral, badan genikulata media, struktur dibawah bagian 29

19 anterior dan media thalamus. Cabang khoroid dan cingulata mensuplai thalamus posterior dan superior. (Berman dkk, 1981) II Percabangan Kalosal Arteri kalosal adalah berasal dari percabangan parietooksipital atau khoroid lateral dan mempenetrasi permukaan atas posterior setengah korpus kalosum. (Berman dkk, 1981) II Percabangan Hemisfer Arteri serebri posterior memiliki 5 percabangan korteks. Arteri kalkarina mensuplai korteks kalkarina pada satu sisi. Infark pada area ini menyebabkan hemianopsia homonimus kontralateral lapangan pandang. Bila kedua sisi menyebabkan buta totalis. Cabang temporal anterior mensuplai hanya bagian inferior lobus temporal anterior. Percabangan hipokampal mensuplai hipokampal.(berma dkk, 1981) 30

20 Gambar 10: Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: Tabel 3 : Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral Artery Dikutip dari : Ropper, A.H. and Brown, R.H Adams and Victor s. Principles of Neurology. 8 th ed. McGraw Hill. New York. 31

21 Gambar 11: Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial section Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137:

22 Gambar 12: Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal Section Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: II.3. OUTCOME STROKE Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai impairment, disabilitas dan handicaps. World Health Organization (WHO) membuat batasan sebagai berikut (Caplan, 2000) : 33

23 1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis, fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis. 2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang dianggap normal untuk orang sehat. 3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya sebagai manusia normal. Penelitian klinis tentang stroke secara rutin menggunakan mortalitas sebagai outcome, namun terdapat outcome lainnya yang penting untuk investigasi klinis dan relevan dengan pasien, mencakup perubahan fungsi tubuh dan disabilitas. Sejumlah instrumen untuk menilai fungsi dan disabilitas telah dikembangkan. Pada berbagai penelitian klinis, skala Barthel Index dan Modified Rankin Scale umumnya digunakan untuk menilai outcome karena mudah digunakan dan merupakan pengukuran yang sensitif terhadap derajat keparahan stroke.(weimar dkk, 2002). Penilaian yang tepat dan akurat dari disabilitas pasien stroke adalah penting untuk kualitas perawatan dan untuk pengukuran outcome dari penanganan stroke. Suatu badan pusat rehabilitasi yaitu Agency for Health Care Policy and Research Post-Stroke Rehabilitation Panel merekomendasikan menggunakan instruments yang standar dan terpercaya untuk disabilitas pasien stroke yaitu Barthel Index (BI) dan Motor-Functional Independence Measure (M-FIM) dan untuk menentukan 34

24 derajat disabilitas digunakan Modified Rankin Scale (MRS). (Kwon dkk, 2004). Barthel Index telah dikembangkan sejak tahun 1965, yang kemudian dimodifikasi oleh Granger dkk sebagai suatu teknik mengukur performa pasien dalam 10 aktifitas hidup sehari-hari yang dikelompokkan menjadi 2 yaitu : - Bagian yang berhubungan dengan perawatan diri antara lain : makan, membersihkan diri, mandi, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet - Bagian yang berhubungan dengan mobilitas antara lain : berjalan, berpindah dan naik tangga. Skor BI maksimum adalah 100 yang menunjukkan bahwa fungsi fisik pasien benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah adalah 0 yang menunjukkan ketergantungan total. (Sulter dkk,1999). Pengukuran outcome fungsional yang digunakan adalah FIM saat keluar, total FIM score, FIM efficiency. FIM ini telah luas digunakan untuk mengukur skala disabiliti, terdiri dari 13 aktifitas motorik dan 5 aktifitas kognitif, dengan telah ditetapkan validitasnya, sensitivitasnya dan reliabilitasnya untuk mengukur abilitas fungsional. FIM adalah perbedaan antara total FIM score masuk dan saat keluar. Spaulding Rehabiltation Hospital adalah sebuah fasilitas yang dipercayakan untuk mengukur FIM. Penilaian dan penjumlahan FIM telah dilakukan pada semua pasien saat masuk rehabilitasi dan saat keluar rehabilitasi. (Ng Ye Sien dkk, 2005). Savas dkk, 2007 mengkategorikan derajat kecacatan dengan nilai FIM 35

25 atas : (1) ringan FIM > 100, (2) sedang FIM , (3) berat FIM <50. Total skor FIM 126. Modified Rankin Scale mengukur tingkat ketergantungan, baik mental maupun adaptasi fisik yang digabungkan dengan defisit neurologis. Skala ini terdiri dari 6 derajat, yaitu dari 0-5, dimana 0 berarti tidak ada gejala dan 5 berarti cacat/ketidakmampuan yang berat. (Weimar dkk,2002). II.4. KERANGKA TEORI 36

26 II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL STROKE ISKEMIK TERRITORI VASKULAR OUTCOME 37