Hubungan Trombositopenia dengan Manifestasi Klinis Perdarahan Pada Pasien Demam Berdarah Dengue Anak. Nifa H. Fitriastri,RikaNilapsari, Mia Kusmiati 3

Transkripsi

1 Prosiding Pendidikan Dokter ISSN: X Hubungan Trombositopenia dengan Manifestasi Klinis Perdarahan Pada Pasien Demam Berdarah Dengue Anak Nifa H. Fitriastri,RikaNilapsari, Mia Kusmiati 3 1 Fakultas Kedokteran Unisba, 2 Bagian Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Unisba, 3 Bagian Ilmu Biokimia Fakultas Kedokteran Unisba Jl. Hariangbangga No.20 Bandung nifafitriastri@gmail.com, 2 rika.nilapsari@yahoo.com, 3 emkahf@yahoo.co.id Abstract: Denguehemorrhagic fever disease is the dangerous contagious disease and become theen demicproblemin more than110countries.according to the WHO s criteria, Denguehemorrhagic fever have 4 criterias, there are fever or recent history off everlasting 2-7days, anyhemorrhagic manifestatios, thrombocytopenia(platelet count of <100,000/mm 3 ), and evidenced of increased vascular permeability.this study has a purpose to know association between declining platelet count with clinical manifestation of bleeding of DHF s patients. This study was descriptive analitical study with cross sectional approachedand assessedby chi square test. This study populationswere DHF s hospitalizedpatientsin pediatricward Al-Islam hospital total of 80 samples,the datahad been takenon March to June 2015 in medicalrecords division of Al-Islam hospital. This study used the data from medical records. Results of this study,themostplateletcountinrange50,000-99,999/µlwas40(50%) of samples and the most clinical manifestationof bleedingwas epistaxis total 40 (50%) of samples. The results of chi square test were p value for platelet count in range 100, ,000/µLwas p=0.136,platelet count inrange50,000-99,999/µlwasp=0,116,plateletcountinrange20,000-49,999/µlwas p=0.359, and platelet count was p= The conclusion of this study is no associationbetweenplatelet count with clinical manifestationof bleedingsof DHF shospitalizedpatientsin pediatric ward. Keywords :denguehemorrhagicfever, clinical manifestation of bleeding, platelet Abstrak. Penyakit demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit menular yang berbahaya dan telah menjadi masalah endemikdi lebih dari 110 negara. Demam berdarah dengue ditandai dengan empat kriteria WHO yaitu demam tinggi atau baru saja mengalami demam tinggi selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan, trombosit openia (jumlah trombosit < /mm 3 ), dan terdapat tanda peningkatan permeabilitas vaskular. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui ada tidaknya hubungan antara penurunan kadar trombosit dengan manifestasi klinis perdarahan pada pasien DBD. Desain penelitian adalah deskripsi analitik dengan pendekatan cross sectional dan dan dianalisis dengan uji hipotesis chi square. Populasi penelitian ini adalah pasien demam berdarah dengue anak yang dirawat inap di RS Al-Islam Bandung sebanyak 80 sampel, data diambil dari bulan Maret sampai dengan Juni 2015 di bagian rekam medis RS Al-Islam. Penelitian ini menggunakan data sekunder yang tertulis pada data rekam medis pasien. Hasil penelitian ini didapatkan kadar trombosit terbanyak pada rentang /µL sebanyak 40 (50%) sampel dan manifestasi klinis perdarahan terbanyak adalah epistaxis sebanyak 40 (50%) sampel. Dari hasil uji hipotesis didapatkan nilai p untuk kadar trombosit pada rentang adalah p=0,136, kadar trombosit pada rentang adalah p = 0,116, kadar trombosit pada rentang adalah p=0,359, dan kadar trombosit pada rentang < adalah p=0,367. Kesimpulan pada penelitian ini adalah tidak terdapat hubungan antara kadar trombosit dengan manifestasi klinis perdarahan pada pasien DBD anak. Kata Kunci:demam berdarah dengue, manifestasi klinis perdarahan, trombosit A. Pendahuluan Demam berdarah dengue adalah penyakit tersering yang dapat menyebabkan mortalitas terutama pada anak-anak. 1 Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus 10

2 Hubungan Trombositopenia dengan Manifestasi Klinis Perdarahan dengue yang berasal dari genus Flavivirus dari keluarga Flaviviridae. 2 Virus ini termasuk virus RNA. Sampai saat ini di kenal ada empat jenis serotipe dari virus dengue yaitu virus dengue 1, virus dengue 2, virus dengue 3, dan virus dengue 4. Dengue virus ditransmisikan melalui gigitan nyamuk dari spesies Aedes aegypty. 3 Infeksi salah satu serotipe dapat membentuk antibodi terhadap serotipe tersebut, tetapi proteksi silang antar serotipe hanya berlangsung singkat. Reinfeksi oleh virus dengan serotipe yang berbeda setelah serangan pertama cenderung mengakibatkan penyakit yang lebih berat. 4 Sehingga, orang-orang yang tinggal didaerah endemik DBD dapat terinfeksi beberapa kali. 5 Jika seseorang terinfeksi DBD maka akan terjadi serangkaian reaksi imunitas didalam tubuh penderita sehingga menghasilkan antibodi. Reaksi antigen-antibodi dan aktivasi sistem komplemen akan menyebabkan deposisi sel imun IgG dan IgM dipermukaan sel trombosit. Sehingga sel retikuloendotelialakan menghancurkan trombosit dan akhirnya penderita mengalami trombositopenia. Selain itu pengeluaran dari sitokin-sitokin yang dikeluarkan oleh sel T akan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. 6 Gangguan pada trombosit dan pembuluh darah akan menyebabkan gangguan hemostasis. Sehingga muncul manifestasi klinis perdarahan yang ditandai dengan petekie, purpura, ekimosis, perdarahan gusi, epistaksis,dan melena. 7-9 Manifestasi klinis perdarahan pada anak lebih beragam. 10 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bethel,dkk 11, mengemukakan bahwa pada anak dengan sindrom syok dengue memiliki kadar IL-6 dan soluble intercellular adhesion molecule-1 rendah, hal ini menunjukkan bahwa adanya kehilangan protein dalam sirkulasi karena kebocoran kapiler dan hanya kadar dari reseptor TNF terlarut (TNFR) yang meninggi seiring dengan beratnya penyakit. 11 Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan Provinsi DKI Jakarta tahun 2007 mengemukakan bahwa persentase angka kesakitan DBD paling banyak pada anak-anak. 12 Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui ada tidaknya hubungan penurunan kadar trombosit yang terjadi dikaitkan dengan manifestasi perdarahan yang timbul pada pasien demam berdarah dengue anak yang dirawat di Rumah Sakit Al-Islam Bandung periode 1 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember Mengingat bahwa Rumah Sakit Al-Islam Bandung adalah salah satu rumah sakit pendidikan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Unisba. B. Metode Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional. Pengambilan sampel menggunakan data sekunder dari data rekam medik pasien demam berdarah dengue di Rumah Sakit Al-Islam Bandung periode 1 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember Analisis data dimulai dengan analisis univariat yang bertujuan untuk mengetahui karakteristik kadar trombosit dan manifestasi klinis perdarahan kulit maupun mukosa. Selanjutnya, dilakukan analisis bivariat dengan menggunakan uji statistik chi square untuk menguji hubungan antara trombosit openia dengan manifestasi klinis perdarahan kulit dan mukosa. Analisis data menggunakan program statistical product and service solutions (SPSS) for windows versi22. Pendidikan Dokter, Gelombang 2, Tahun Akademik

3 12 Niffa H Fitriastri, et al. C. Hasil Pengambilan subjek penelitian yang dilakukan di Bagian Anak Rumah Sakit Al-Islam Bandung didapat 287 anak yang mengalami DBD. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi adalah sebanyak 80 sampel. Tabel 1. Gambaran Kadar Trombosit pada Pasien DBD Anak Kadar trombosit(/µl) n % < Total n = jumlah sampel Tabel1 menunjukan kadar trombosit pada subjek bervariasi. Kadar trombosit tersering hingga terjarang terdapat pada rentang /µL dengan jumlah 40 sampel dengan persentase 50%, diikuti pada rentang /µL, kemudian rentang /µL, dan terjarang adalah < /µL. Kadar trombosit tertinggi adalah /µL dan kadar trombosit terendah adalah /µL. Data tersebut memiliki sebaran yang tidak normal dikarenakan hasil dari uji normalitas dengan menggunakan uji Kolmogorov-smirnov memiliki nilai P<0,05. Tabel 2. Gambaran Manifestasi Klinis Perdarahan Pada Pasien DBD Anak Manifestasi Klinis Perdarahan n % Perdarahan kulit: Petekie 37 46,2 Perdarahan mukosa: Epistaksis Perdarahan gusi 3 3,8 Melena 0 0 Total n = jumlah sampel Tabel 2 memperlihatkan gambaran manifestasi klinis perdarahan pada subjek penelitian. Berdasarkan tabel diatas gambaran manifestasi klinis perdarahan yang paling banyak diikuti hingga yang paling sedikit adalah epistaksis, petekie, dan perdarahan gusi, sedangkan manifestasi klinis perdarahan berupa melena tidak ditemukan. Tabel 3.Hubungan Kadar Trombosit Dengan Manifestasi Klinis Perdarahan Prosiding Penelitian Sivitas Akademika Unisba (Kesehatan)

4 Hubungan Trombositopenia dengan Manifestasi Klinis Perdarahan Kulit Pada Pasien DBD Anak Trombosit Manifestasi Klinis Perdarahan (n) Total Nilai P (/µl) Perdarahan Perdarahan Kulit Mukos a , ,359 < ,367 Total n = jumlahsampel Tabel 3 memperlihatkan hasil uji hipotesis dengan menggunakan uji hipotesis chisquare didapatkan nilai p untuk kadar trombosit pada rentang adalah p=0,136, kadar trombosit pada rentang adalah p=0,116, kadar trombosit pada rentang adalah p=0,359, dan kadar trombosit pada rentang < adalah p=0,367. Semua variabel yang telah diuji memiliki nilai P > 0,05, maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang antara trombosit openia dengan manifestasi klinis perdarahan. D. Pembahasan Gambaran kadar trombosit pada subjek penelitian bervariasi seperti pada tabel 1. Kadar trombosit yang diambil adalah kadar trombosit pada saat awal munculnya manifestasi klinis perdarahan. Berdasarkan hasil pengamatan, kadar trombosit terbanyak pada range /µL yaitu 40 subjek (50%) dan yang paling sedikit pada range< /µL. Berdasarkan kriteria WHO indikasi rawat inap untuk pasien DBD yaitu dengan kadar trombosit < /µL. Hal ini mengakibatkan banyak pasien yang mulai masuk untuk rawat inap memiliki kadar trombosit < /µL. 3 Persentase yang tinggi pada rentang kadar trombosit /µL mungkin dikarenakan manifestasi klinis perdarahan mulai muncul pada rentang kadar trombosit tersebut. Trombosit berperan untuk mempertahankan integritas pembuluh darah dan pembentukan sumbat trombosit dengan cara adhesion, activation, dana gregasi trombosit. Ketika jumlah trombosit < /µL, maka fungsi trombosit dalam hemostasis menjadi terganggu, 7 sehingga apabila ada suatu hal yang menyebabkan berkurangnya dari integritas vaskular dan menyebabkan kerusakan dari vaskular, maka pendarahan tidak dapat dihindari sehingga muncul manifestasi klinis perdarahan. Menurut WHO, salah satu kriteria diagnostik pada DBD adalah munculnya petekie. Petekie lebih sering dijadikan tanda mengarahnya untuk diagnostik DBD. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian ini. Pada hasil penelitian ini manifestasi klinis Pendidikan Dokter, Gelombang 2, Tahun Akademik

5 14 Niffa H Fitriastri, et al. perdarahan petekie bukanlah yang terbanyak, tetapi kedua terbanyak setelah epistaksis. Jumlah subjek dengan munculnya manifestasi klinis perdarahan petekie yaitu sekitar 37 orang (46,2%). Hal ini mungkin dikarenakan ada faktor lain yang menyebabkan munculnya manifestasi klinis perdarahan pada subjek penelitian ini. Kemunculan epistaksis dijadikan sebagai salah satu kriteria untuk klasifikasi dengue tanpa tanda bahaya. 3 Biasanya epistaksis mulai muncul pada DBD derajat II. 13 Pada DBD derajat II gambaran hematologis yang tercantum adalah trombositopenia < dan kenaikan hematokrit 20% atau lebih. Banyaknya persentase kejadian epistaksis pada penelitian ini mungkin dikarenakan masih kurang tanggap masyarakat terhadap penyakit DBD serta keterbatasan pengetahuan mengenai penyakit ini, sehingga sekitar 40% pasien pada subjek penelitian ini sudah datang dalam keadaan dengue dengan tanda bahaya dan masuk kategori DBD derajat II atau lebih. Dari hasil uji hipotesis dengan menggunakan uji hipotesis chi square didapatkan semua variabel yang telah diuji memiliki nilai P> 0,05, maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara trombositopenia dengan manifestasi klinis perdarahan. Berdasarkan teori, kadar trombosit diatas /µL akan mengakibatkan perdarahan mayor dan kadar trombosit kurang dari /µL akan menyebabkan perdarahan yang spontan. Kadar trombosit diatas /µL diasumsikan akan mengurangi resiko terjadinya perdarahan selama pembedahan. 7 Faktor penyebab dari gangguan hemostasis pada DBD tidak hanya melibatkan faktor trombosit saja, tetapi melibatkan faktor peningkatan permeabilitas vaskular, gangguan faktor koagulasi, dan peningkatan dari Fibrinolysis Degradation Product. 3 Terdapat perbedaan pada hasil penelitian ini dengan penelitian Yuwono 14. Pada penelitian sebelumnya terdapat hubungan yang bermakna antara kadar trombosit dengan manifestasi klinis perdarahan berat pada penelitian tersebut. Hal ini mungkin dikarenakan pada penelitian sebelumnya mengamati subjek dari hari pertama pasien dirawat inap di rumah sakit sampai pasien dipulangkan, karena perbedaan ini mungkin menyebabkan perbedaan dari hasil pada penelitian ini dengan penelitian sebelumnya. Hasil pada penelitian ini menjadi tidak bermakna kemungkinan karena terdapat faktor lain yang mempengaruhi munculnya manifestasi klinis perdarahan selain trombositopenia. Adapun penyebab perdarahan lain pada DBD adalah vaskulopati, trombositopati, dan koagulopati, 5, 15 selain itu juga pada pasien DBD terjadi kerusakan kapiler, penurunan berbagai faktor koagulasi, disfungsi trombosit, dan koagulasi intravaskuler menyeluruh. Hal ini menyebabkan tidak ada hubungan yang bermakna antara trombositopenia dengan manifestasi klinis perdarahan. E. Kesimpulan Berdasarkan penjelasan diatas, ditemukan kadar trombosit terbanyak pada rentang , sedangkan manifestasi klinis perdarahan terbanyak yang ditemukan adalah perdarahan mukosa yaitu epistaksis. Berdasarkan perhitungan statistik dengan menggunakan uji hipotesis chi square didapatkan hasil semua variabel memiliki nilai p>0,05, maka dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara trombositopenia dengan manifestasi klinis perdarahan. Lebih dari 50% pasien DBD disertai dengan penyakit demam typhoid, sehingga melena tidak dapat diobservasi. Ucapan Terima Kasih Prosiding Penelitian Sivitas Akademika Unisba (Kesehatan)

6 Hubungan Trombositopenia dengan Manifestasi Klinis Perdarahan Ucapan terima kasih saya ungkapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi membantu terlaksananya penelitian ini, yaitu kepada pimpinan Universitas Islam Bandung beserta jajarannya dan kepada pimpinan Fakultas Kedokteran beserta jajarannya. Kepada pembimbing penulis Rika Nilapsari,dr., Sp.PK.,M.Pd.Ked selaku pembimbing utama dan Mia Kusmiati,dr.,M.Pd.Ked selaku pembimbing pendamping atas bimbingan, arahan, doa dan waktunya untuk penyusunan artikel ini dan kepada semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas doa dan dukungannya selama ini. Daftar Pustaka Kemenkes RI. Situasi DBD di Indonesia.info DATIN Goldman, Ausielo.Cecil medicine.edisike-23. Philadelphia. Elsevier;2007. WHO. Dengue guidelinefor diagnosis, treatment, prevention, and control. New Edition.Geneva;2009. F.Brooks G, S.Butel J, Morse SA. Mikrobiologi kedokteran. Edisi ke- 23. Saiah R, editor. Jakarta: EGC; Guerrant RL, Walker DH, Weller PF. Tropical infectious disease principles, pathogen, and practice. Edisi ke-2. Philadelphia: Elsevier; Wilson D. Lange:Diagnosis and treatment in infectious disease. New York: Mc. Graw Hill; Harmening DM. Clinical hematology and fundamentals of hemostasis. Edisi ke-5. Philadelphia: F.A Davis Company; Ciesla B. Hematologyin practice. Philadelphia: F.A Davis Company; Lichtman MA, Beutler E, et al. William s Hematology. Edisi ke-7. New York: Mc. Graw Hill; Berawi MM, Nisa K, Agustina D. Gambaran manifestasi klinis dan laboratorium DBD di bagian anak RSUD Dr. Abdul Moeloek. J Kedokt Kesehat Univ Lampung. 2011;2. Pendidikan Dokter, Gelombang 2, Tahun Akademik

7 16 Niffa H Fitriastri, et al. GambleJ, Bethel D, et al. Age related changes in microvascular permeability : A significant factor in the suspectibility of children to shock. Clin Scin. 2000;98: Karyanti MR, Hadinegoro SR. Perubahan epidemiologi demam berdarah dengue di Indonesia. Sari Pediatr [diunduh14 Juli2015]; 10 (Epidemiologi DBD di Indonesia):1 9. Tersedia dari: 12.pdf. Dhillon DGPS. Guideline for clinical management of dengue fever, denguehaemorrhagic fever and dengueshock syndrome. Delhi: Directorate of National Vector Borne Disease Control Programme; 200. Yuwono IF. Penurunan jumlah trombosit sebagai faktor resiko terjadinya perdarahan pada pasien demam berdarah dengue dewasa di RSUP Dr. Kariadi. Universitas Diponegoro Semarang; Cook GC, Zumla AI. Manson s tropical medicine. Edisi ke-22. Philadelphia: Elsevier; Prosiding Penelitian Sivitas Akademika Unisba (Kesehatan)