Formulir Pendaftaran Peserta ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT 2014

Transkripsi

1 Kode Panitia: Formulir Pendaftaran Peserta ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT 2014 JUDUL INOVASI Nama Pengusul: Alamat: Nomor HP/Telepon/ Biro Bangsos Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135

2 PENGHARGAAN AIJB DIBERIKAN UNTUK KARYA INOVASI DAN UPAYA LUAR BIASA Karyainovasi: suatu produk atau gagasan yang telah teruji dan dapat memberi nilai tambah yang dirasakan oleh masyarakat. Upaya luar biasa: upaya yang dilakukan oleh seseorang atau kelompok untuk mencapai suatu tujuan luhur untuk kepentingan masyarakat dan lingkungannya; dilakukan dengan penuh dedikasi dan pengorbanan dalam jangka waktu panjang, serta tidak semua orang sanggup melakukannya. HARDCOPY (1 EKSEMPLAR) DIJILID DENGAN WARNA SESUAI TEMA: TEMA PRAKARSA Pendidikan Kesehatan Pangan Energi Seni Budaya Pariwisata Infrastruktur Lingkungan Hidup Rekayasa Sosial Ekonomi WARNA JILID Biru Muda Biru Tua Hijau Muda Hijau Tua Merah Muda Merah Tua Coklat Kuning Putih Abu-Abu dikirimkan ke : Sekretariat FASILITASI SUMBER POTENSI INOVASI DAN PRESTASI MASYARAKAT DI JAWA BARAT Biro Bangsos Sekretariat Daerah Jabar Jalan Diponegoro 22 Bandung Selambat-lambatnya diterima pada 29 Mei 2013 atau cap pos pada tanggal tersebut

3 Tema Karya [Coret yang bukan pilihan] A. IDENTITAS PESERTA FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT TAHUN : Pendidikan/Kesehatan/Pangan/Energi/SeniBudaya/ Pariwisata/Infrastruktur/Lingkungan Hidup/Rekayasa Sosial/Ekonomi NamaLengkap : Nama Alias (Jika ada) : Tempat/Tgl Lahir : Alamat Lengkap : Telp/HP/ Riwayat Pendidikan : a. Pendidikan Dasar dan Menengah Jenjang Nama Sekolah dan Kota Tahun Lulus SD/MI SMP/MT SMA/SMK/MA/MAK a. Pendidikan Tinggi Jenjang Universitas Fakultas Tahun Lulus Sarjana Magister Doktor b. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan Nama Pendidikan Institusi Tahun Riwayat Pekerjaan : a. Formal Instansi Posisi/Jabatan Tahun

4 b. Non formal: Pekerjaan Tahun B. PENGHARGAAN Regional: Nasional: Internasional: C. PENGALAMAN LAIN a. Kemasyarakatan b. Organisasi c. Penelitian d. Pendidikan

5 E. KONTRIBUSI UNTUK JAWA BARAT Judul Inovasi yang memperlihatkan kontribusi untuk pembangunan Jawa Barat(satukalimatmaksimal 15 kata): Contoh: Pengembangan Pariwisata berbasis Industri Kreatif di Desa Senanghati Antisipasi Rawan Pangan dengan alternatif makanan pokok pengganti beras Ringkasan pencapaian yang dipilih (sekitar 400 kata) : Contoh:Tema Energi Menciptakan Generator Mini Jenis Power Harvester Pengisi DayaTelepon Seluler Sesesuai namanya, perangkat berukuran sangat kecil. Alat dapat diselipkan dii dalam sepatu. Saat berjalan, alat yang bekerja sesuai prinsip power harvester akan menghasilkan listrik arus searah yang dapat digunakan untuk mengisi baterei telepon genggam. Generator menghasilkan listrik dengan memanfaatkan zat piezoelectric yang dilengkapi dengan rangkaian elektronik yang sesuai dan dikemas menjadi bentuk kompak dan menarik. Ukurannya yang kecil dan tipis memungkinkan alat untuk diletakkan di bawah tumit dalam sepatu. Karena tekanan tumit saat berjalan, zat piezoelectric akan menghasilkan muatan yang bias diubah menjadi listrik arus searah. Alat ini telah diproduksi dalam jumlah terbatas dan terbukti berfungsi sesuai peruntukannya. Alat dapat dibeli dengan harga terjangkau secara mencicil. Dibanding perangkat baterei portable jenis power bank, harga generator mini yang diproduksi jauh lebih murah dan lebih ramah lingkungan. Pada tahun 20xx, generator mini telah digunakan oleh sekelompok muda-mudi relawan sebagai perangkat pengisi daya telepon seluler. dst. C. KEISTIMEWAAN/KEUNGGULAN KARYA INOVASI DIBANDINGKAN DENGAN KARYA YANG ADA Penjelasan keistimewaan karya inovasi dilihat dari segi teknis, ekonomis, sosial maupun lingkungan F. PENGAKUAN YANG PERNAH DIDAPAT DARI MASYARAKAT ATAS PENCAPAIAN BIDANG ANUGERAH YANG DIPILIH Diisi oleh 3 pengakuan dari perorangan atau Lembaga swasta maupun pemerintah yang memberikan pengakuan atas manfaat karya inovasi. Kebenaran pengakuan akan diverifikasi ke lapangan

6 1. NamaLembaga/Perorangan* : Bidang Kegiatan Lembaga/Perorangan* : Menekuni Kegiatan sejak : Alamat lengkap Kantor/Rumah* : Kabupaten/Kota* : Telpon/Fax : Pengakuan atas karya inovasi/upaya luar biasa(maksimal 200 kata) :...,... Kota Tanggalbulantahun Perorangan/Pimpinan* Lembaga yang memberi pengakuan Tanda tangan dan cap untuk lembaga (..) Namalengkap

7 2. NamaLembaga/Perorangan* : Bidang Kegiatan Lembaga/Perorangan* : Menekuni Kegiatan sejak : Alamat lengkap Kantor/Rumah* : Kabupaten/Kota* : Telpon dan Fax : Pengakuan atas karya inovasi/upaya luar biasa (maksimal 200 kata):...,... Kota Tanggalbulantahun Perorangan/Pimpinan* Lembaga yang memberi pengakuan Tanda tangan dan cap untuk lembaga (..) Namalengkap

8 3. NamaLembaga/Perorangan* : Bidang Kegiatan Lembaga/Perorangan* : Menekuni Kegiatan sejak : Alamat lengkap Kantor/Rumah* : Kabupaten/Kota* : Telpon/Fax : Pengakuan atas karya inovasi/upaya luar biasa (maksimal 200 kata):...,... Kota Tanggal bulan tahun Perorangan/Pimpinan* Lembaga yang memberi pengakuan Tanda tangan dan cap untuk lembaga (..) Nama lengkap

9 G. IDENTITAS LEMBAGA/PERORANGAN YANG MENCALONKAN (JIKA PESERTA TIDAK MENCALONKAN DIRI SENDIRI) a. Lembaga Nama : Bidang Kegiatan : Alamat : Kota : Telpon/Fax : Berdiri sejak 2 : b. Perorangan Nama (dengan gelar): Tahun Lahir : Jenis Kelamin : Bidang Kegiatan : Pekerjaan : Alamat Pos : Telepon/Fax : Tandatangan pihak pengusul,...,... Kota Tanggal bulan tahun Pimpinan Lembaga/Perorangan* Nama Lengkap : Jabatan (untuk Lembaga): H. LAMPIRAN Untuk melengkapi formulir pendafatara, peserta dimohon melampirkan: 1. KTP atau Tanda pengenal lainnya yang sah 2. Foto karya inovatif/upaya luar biasa yang diajukan 3. Fotocopy bukti/pengakuan karya inovatif/upaya luar biasa: Berita di media masa, surat/sertifikat penghargaan, bukti komersialisasi, pendaftaran merek, pendaftaran HKI, sertifikat HKI.