ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT 2016

Transkripsi

1 Formulir Pendaftaran Peserta ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT 2016 JUDUL PRAKARSA : Nama Pengusul : Alamat : Nomor HP/Telepon : Biro Bangsos Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Jalan Diponegoro 22 Bandung Kode Panitia: PENGHARGAAN ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT Prakarsa berupa pemikiran yang telah dituangkan dalam bentuk model, konsep, disain, maupun prototip akhir disertai cetak biru. Pemikiran atau ide ini dapat telah melalui pengujian skala kecil Anugerah (pembuktian Prakarsa Jawa konsep) Barat 2016 sebagai 1 upaya untuk memperlihatkan bahwa secara teknis, ekonomis, sosial, dan lingkungan prakarsa dapat direalisasikan.

2 HARDCOPY (1 EKSEMPLAR) DIJILID DENGAN WARNA SESUAI TEMA: TEMA PRAKARSA Pendidikan Kesehatan Pangan Energi Seni Budaya Pariwisata Infrastruktur Lingkungan Hidup WARNA JILID Biru Muda Biru Tua Hijau Muda Hijau Tua Merah Muda Merah Tua Coklat Kuning dikirimkan ke : Sekretariat FASILITASI SUMBER POTENSI INOVASI DAN PRESTASI MASYARAKAT DI JAWA BARAT Biro Bangsos Sekretariat Daerah Jabar Jalan Diponegoro 22 Bandung Selambat-lambatnya diterima pada 20 Mei 2016 atau cap pos pada tanggal tersebut Anugerah Prakarsa Jawa Barat

3 FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT TAHUN 2016 Tema Prakarsa [Coret yang bukan pilihan] : Pendidikan/ Kesehatan/ Pangan/ Energi/ Seni Budaya/ Pariwisata/ Infrastruktur/ Lingkungan Hidup A. IDENTITAS PESERTA Nama : Tempat/Tgl Lahir : Alamat Lengkap : Telp/HP/ Riwayat Pendidikan : a. Pendidikan Dasar dan Menengah Jenjang SD/MI SMP/MT SMA/SMK/MA/MAK Nama Sekolah dan Kota Tahun Lulus b. Pendidikan Tinggi Jenjang Universitas Fakultas Tahun Lulus Sarjana Magister Doktor c. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan Nama Pendidikan Institusi Tahun SD/MI SMP/MT SMA/SMK/MA/MAK Anugerah Prakarsa Jawa Barat

4 Riwayat Pekerjaan: a. Formal Instansi Posisi/Jabatan Tahun b. Non Formal Pekerjaan Tahun Penghargaan: Nama Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun B. PRAKARSA YANG DIAJUKAN UNTUK JAWA BARAT Nama/Judul Prakarsa untuk Jawa Barat (satu kalimat maksimal 15 kata): Contoh: Perlindungan Sumber Daya Air di DAS Hulu Citarum melalui Pemberdayaan Wanita Tani. Energi Alternatif Terbarukan berbasis Sampah daun kering. Anugerah Prakarsa Jawa Barat

5 C. PROPOSAL PRAKARSA Isi Dokumen I. PENDAHULUAN disertai contoh 1. Latar Belakang: Berisi kondisi masyarakat yang menjadi pencetus prakarsa dan hal-hal pendorong munculnya prakarsa. 2. Tujuan, Manfaat dan Kontribusi prakarsa yang diajukan untuk pembangunan Jawa Barat. II. ISI: 1. Pemecahan masalah yang ditawarkan melalui prakarsa yang diajukan, sebaiknya disertai bagan. 2. Tahapan proses pemecahan masalah dan cara mewujudkan prakarsa. Dapat dijelaskan langkah strategis untuk implementasi prakarsa dan cara/metode implementasi. 3. Komunitas/lokasi dimana prakarsa tersebut pernah diinformasikan atau dicoba dibuat; dan komunitas/lokasi dimana prakarsa tersebut akan dicoba diimplementasikan. 4. Kelebihan/keunggulan (sosial, ekonomis, teknis, lingkungan) prakarsa yang diajukan dibandingkan dengan pemecahan masalah yang pernah/sedang dilakukan. III. Lampiran 1. KTP atau Tanda Pengenal lain yang masih berlaku. 2. Bukti Prakarsa jika sudah ada model/prototype/tahap awal implementasi. 3. Rencana anggaran biaya untuk realisasi prakarsa. 4. Dokumen, data dan informasi, serta foto pendukung prakarsa. Anugerah Prakarsa Jawa Barat

6 Sampul Muka Sampul Muka Kode Panitia : Kode Panitia : Formulir Pendaftaran Peserta ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT 2016 JUDUL PRAKARSA Nama Pengusul : Alamat : Nomor HP/Telepon/ BIRO PENGEMBANGAN SOSIAL SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT JL. DIPONEGORO NO 22 BANDUNG Anugerah Prakarsa Jawa Barat

7 Anugerah Prakarsa Jawa Barat