NAMA : NO. KAD PENGENALAN : KURSUS :

Transkripsi

1 NAMA : NO. KAD PENGENALAN : KURSUS : 1

2 KOLEJ KEDA A. BORANG MAKLUMAT PELAJAR 1. Nama penuh 2. No. Kad Pengenalan (Baru) 3. Tarikh Lahir 4. Tempat Lahir.. 5. Umur..Tahun 6. Jantina : Lelaki/Perempuan 7. Agama Bangsa/Keturunan 9. Alamat Surat-Menyurat 10. No. Telefon Poskad Berat..kg Tinggi.cm B. BORANG MAKLUMAT PELAJAR 1. Nama Ibu/Bapa/Penjaga Pekerjaan Ibu/Bapa/Penjaga 3. Alamat Tempat Bekerja 4. No. Telefon Pejabat Poskod. 5. Pendapatan Sebulan : RM 6. Bil. Tanggungan 7. Keluarga/saudara-mara lain yang boleh dihubungi sekiranya berlaku kecemasan i) Nama No. Telefon. Hubungan ii) Nama. No. Telefon. Hubungan. *POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN 2

3 Gambar (5 cm) (4 cm) Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Anda Bahagian Hadapan Di Sini (6 cm) (9 cm) Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Anda Bahagian Belakang Di Sini (6 cm) (9 cm) 3

4 Lekatkan Salinan Muka Depan Buku Bank Simpanan Nasional (BSN) Yang terdapat catatan Nombor Akaun anda di sini (8 cm) (14 cm) 4

5 Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru) 5

6 Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru) 6

7 Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru) 7

8 Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru) 8

9 Salinan Sijil-Sijil Akademik (Jika ruang tidak mencukupi, sila tambahan helaian baru) 9

10 LEMBAGA KEMAJUAN WILAYAH KEDAH ( KEDA ) KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB MEMASUKI KOLEJ KEDA ( Penuhkan dengan huruf besar ) Nama Pelajar :... No.Kad Pengenalan :.. Jantina : Lelaki / Perempuan Alamat:..... No.Telefon (R) :.... (H/P) :.. LAFAZ PERJANJIAN Saya penama seperti di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan tetap dan undang-undang Kolej KEDA sepanjang tempoh pengajian saya di sini. Sekiranya saya melanggar peraturan, maka dengan ini saya sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk diberhentikan. Saya juga berjanji bahawa saya/waris saya tidak akan meminta/menuntut sebarang ganti rugi atau mengambil sebarang tindakan undang-undang ke atas pihak Kolej KEDA. Saya juga bersetuju untuk membayar segala kos ganti rugi yang dikenakan kepada saya sekiranya saya melanggar peraturan yang ditetapkan. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa sebarang paksaan mana-mana pihak... ( Tandatangan Pelajar ) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Nama :.. ) ( Nama :.... ) Tarikh : Tarikh : Disahkan oleh : Tandatangan :... Cop Rasmi : Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu/JKKK 10

11 PERJANJIAN SIJIL KEMAHIRAN MALAYSIA KOLEJ KEDA SIK Duti Setem Hasil RM10.00 RJANJIAN ini dibuat pada..... hari bulan tahun.. ANTARA... No.K/P. yang beralamat di.. (kemudian daripada ini dirujuk sebagai Pelajar ) sebagai pihak yang pertama; DAN Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah (KEDA), sebuah Badan Berkanun Persekutuan yang ditubuhkan di bawah Akta Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah 1981 (Akta 249) yang beralamat di Ibu Pejabat KEDA, Bangunan Tunku, Jalan Tunku Ibrahim, Peti Surat 195, Alor Setar, Kedah dengan pengurusan melalui Kolej KEDA (kemudian daripada ini dirujuk sebagai KEDA ) sebagai pihak yang kedua; DAN No.KP..... (Huruf Besar - Penjamin Pertama) yang beralamat di.. DAN..... No.KP.... (Huruf Besar - Penjamin Kedua) (Huruf Besar) yang beralamat di.. (kemudian daripada ini dipanggil Penjamin ) sebagai pihak yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti berikut : BAHAWASANYA KEDA telah bersetuju mengadakan suatu Kursus Latihan (kemudian daripada ini dipanggil Kursus ) bagi Pelajar dan Pelajar telah bersetuju mengikuti Kursus ini sehingga tamat DAN BAHAWASANYA Penjamin ini telah bersetuju untuk menjadi Penjamin kepada Pelajar dalam Perjanjian ini. BAHAWASANYA : A. Melalui Surat Tawaran bertarikh.... dengan no. rujukan.., KEDA telah menawarkan kepada Pelajar untuk mengikuti Kursus dalam bidang tahap di Kolej KEDA Sik (selepas daripada ini dirujuk sebagai Kolej ) bagi pihak KEDA. B. Pelajar telah menerima tawaran untuk mengikuti Kursus di Kolej tertakluk kepada syarat-syarat dan terma dalam perjanjian ini. C. Penjamin telah bersetuju untuk menjamin pengajian Pelajar sepanjang tempoh menjalani Kursus di Kolej tertakluk kepada syarat-syarat dan terma dalam perjanjian ini. 11

12 ADALAH DENGAN INI DIPERSETUJUI SEPERTI BERIKUT : 1. TANGGUNGJAWAB PELAJAR 1.1 Pelajar hendaklah mengikuti Kursus dalam bidang. di Kolej bermula dari.... hingga Pelajar dengan ini bersetuju seperti yang berikut : a) Sentiasa mematuhi semua peraturan dan arahan yang dikeluarkan oleh Kolej; b) Tidak melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua pun pada pendapat Kolej menjatuhkan nama baik Pelajar atau nama baik Kolej dan KEDA; c) Hendaklah mencapai prestasi yang memuaskan sepanjang tempoh Kursus; d) Sepanjang mengikuti Kursus di Kolej, Pelajar dilarang mengikuti mana mana pengajian dan menduduki peperiksaan selain dari peperiksaan yang bersabit dengan Kursus atau lain-lain peperiksaan yang dipersetujui oleh Kolej; e) Tidak boleh menjalankan apa-apa pekerjaan sama ada yang berpendapatan atau tidak kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan oleh Kolej; f) Hendaklah mengikuti Kursus, menduduki ujian dan peperiksaan yang disyaratkan dalam kursus dan menyempurnakan Kursus dalam tempoh yang ditetapkan oleh Kolej; g) Tidak boleh mengambil bahagian dalam apa jua kegiatan yang difikirkan oleh Kolej tidak selaras dengan kepentingan Pelajar atau kepentingan Kolej dan Pelajar hendaklah berhenti dengan sertamerta daripada mengambil bahagian selanjutnya apabila diberitahu oleh Kolej yang pada pendapat Kolej boleh memudaratkan kepentingan Kolej dan KEDA; h) Sepanjang masa Kursus, Pelajar dikehendaki menghadiri kelas pengajian dan aktiviti yang ditetapkan oleh pihak Kolej. 2. TANGGUNGJAWAB KOLEJ 2.1 Sebagai balasan kepada tanggungjawab Pelajar dalam Fasal 1 di atas, Kolej dengan ini bersetuju memberi pengajian kemahiran, pembelajaran, pendidikan keagamaan dan elaun serta uniform pakaian yang diluluskan oleh Kolej. 12

13 2.2 Tanpa menjejaskan tanggungjawab Kolej seperti dalam Fasal 2.1, Kolej boleh mengubah tempoh Kursus Pelajar dan menangguh kursus pada bilabila sekiranya Kolej berpendapat ianya perlu. 2.3 Kolej bertanggungjawab untuk memastikan tempoh pengajian yang patut diikuti Pelajar, ketetapan berkaitan cuti, elaun dan lain-lain tanggungjawab yang diletak hak kepada Kolej. 3. TANGGUNGJAWAB PENJAMIN 3.1 Penjamin bersetuju bahawa apabila diminta secara bertulis dari Kolej pada bila-bila masa, sekiranya didapati Pelajar telah melanggar mana-mana syarat dan peraturan Kolej atau melanggari Perjanjian ini, Penjamin akan membayar jumlah amaun yang diminta oleh Kolej KEDA tanpa Kolej perlu mengemukakan apa- apa bukti berkaitannya; 3.2 Kolej KEDA berhak untuk mengambil tindakan undang-undang terhadap Pelajar atau Penjamin sekiranya tuntutan yang dibuat oleh Kolej KEDA tidak dijelaskan; 3.3 Penjamin hendaklah mengemukakan maklumat diri bagi Penjamin dan diperakui oleh saksi mengikut format dalam Jadual A dan hendaklah dibaca sebagai sebahagian dari Perjanjian. 4. PENAMATAN PERJANJIAN 4.1 Kolej boleh menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan memberi notis bertulis sekiranya mana-mana dari perkara berikut berlaku : (a) Pelajar telah melanggar mana-mana syarat-syarat dan terma Perjanjian ini; (b) (c) (d) (e) Penjamin telah melanggar mana-mana syarat-syarat dan terma Perjanjian ini; Pelajar meninggalkan Kursus tanpa mendapat kebenaran bertulis dari Kolej; Pelajar dibuang dari Kolej; Pelajar telah meninggal dunia; 13

14 (f) (g) Pelajar telah disabit dengan kesalahan jenayah seperti mana yang termaktub dalam mana-mana peruntukan undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia; atau Pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati Pelajar telah memberi keterangan palsu, mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan hal-hal dan butir-butir keterangan atau dengan melakukan tipu daya dalam apa jua bentuk. 4.2 Jika berlaku mana-mana yang berikut : (a) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin meninggal dunia; (b) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin tidak lagi bermastautin di Malaysia; (c) Salah seorang atau kedua-dua Penjamin berada di luar Malaysia selama lebih dari 12 (dua belas) bulan kalendar; (d) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin menjadi bankrap; atau (e) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin telah disabit melakukan kesalahan jenayah seperti mana yang termaktub dalam mana-mana peruntukan undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia. Maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, Pelajar atau mana-mana daripada Penjamin yang masih ada, hendaklah mendapatkan seorang atau orang-orang mengikut mana yang berkenaan untuk mengantikan mana-mana daripada Penjamin itu dengan syarat orang itu boleh diterima oleh KEDA dan dia bersetuju menjadi seorang Penjamin dan mematuhi syarat-syarat Perjanjian ini. 4.3 Jika sekiranya didapati tiada seorang pun dapat menggantikan Penjamin atau Penjamin - Penjamin seperti yang dinyatakan dalam Fasal 4.2 di atas, maka Kolej boleh, menurut pilihannya pada bila-bila masa menamatkan Perjanjian ini. 4.4 Walau apa pun peruntukan-peruntukan terdahulu yang dinyatakan di bawah Fasal ini, KEDA boleh, menurut budi bicaranya memberi sebulan notis secara bertulis kepada Pelajar dan Penjamin-Penjamin untuk menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan tidak perlu memberikan alasan dan sebab penamatan. 14

15 5. KESAN PENAMATAN PERJANJIAN 5.1 Pelajar dan Penjamin bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa penamatan Perjanjian di bawah Fasal 4 akan menyebabkan Pelajar tidak berhak ke atas apa-apa tuntutan faedah di bawah Perjanjian ini. 5.2 Apabila Perjanjian ini ditamatkan, Kolej adalah berhak untuk melaksanakan atau menguatkuatkuasa perkara-perkara berikut; (a) Kolej KEDA pada bila-bila masa boleh mengambil tindakan undangundang terhadap Pelajar dan/atau Penjamin; (b) Menuntut Pelajar menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 (enam puluh) hari berupa sejumlah wang yang akan ditetapkan oleh Kolej KEDA; (c) Menuntut Penjamin menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 ( enam puluh ) hari berupa sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kolej KEDA; (d) Melaksana dan menguatkuasa salah satu daripada perkara-perkara (a) hingga (c) di atas atau mana-mana gabungan perkara-perkara (a) hingga (c) di atas atau keseluruhan perkara-perkara (a) hingga (c) di atas. 5.3 Tanpa menjejaskan kuasa sepeti di Fasal 5.2, Kolej boleh mempertimbangkan untuk mengenakan bayaran ganti rugi dengan jumlah maksima RM 5, atau sejumlah wang mengikut kadar berikut :- (i) seminggu - RM (ii) 2 minggu - RM (iii) sebulan - RM (v) sebulan ke atas - RM 1, ke atas dan tidak melebihi RM5, NOTIS Apa-apa notis, persetujuan atau permintaan yang diperlukan atau diizinkan untuk diberi atau dibuat di bawah Perjanjian ini hendaklah di dalam Bahasa Malaysia. Notis, persetujuan atau permintaan itu hendaklah disifatkan sebagai telah diberi atau dibuat apabila ia telah disampaikan dengan tangan atau pos berdaftar kepada pihak yang lagi satu lagi dan hendaklah diberi atau dibuat di alamat pihak tersebut yang ditetapkan seperti dibawah atau di alamat-alamat lain sebagaimana yang ditetapkan oleh mana-mana pihak kepada Perjanjian ini dari semasa ke semasa secara bertulis. 15

16 Untuk Kolej Alamat : No. Telefon : Untuk Pelajar Nama : Alamat : No.Telefon : Untuk Penjamin Nama : Alamat : No.Telefon : 7. DUTI SETEM Segala perbelanjaan menyediakan Perjanjian ini termasuk duti setem hendaklah ditanggung oleh Pelajar dan Penjamin. 8. PERJANJIAN MENGIKAT WARIS ATAU WAKIL Perjanjian ini hendaklah mengikat ke atas wasi-wasi dan pentadbir-pentadbir bagi Pelajar dan Penjamin. 16

17 9. KETIDAKSAHAN Jika mana-mana peruntukan dalam perjanjian ini dianggap berlawanan dengan undang-undang, atau tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah, peruntukanperuntukan lain dalam Perjanjian ini hendaklah tidak dijejaskan oleh peruntukan yang dinyatakan sebagai berlawanan dengan undang-undang atau tidak bleh dikuatkuasakan atau tidak sah tersebut, tetapi perjanjian ini hendaklah dianggap telah dibuat seolah-olah perkara-perkara berkenaan tidak wujud. 10. UNDANG-UNDANG Perjanjian ini hendaklah ditadbirkan menurut Undang-Undang Malaysia dan tiada guaman atau lain-lain prosiding berkaitan dengan Perjanjian ini boleh diambil atau difailkan di mana-mana mahkamah melainkan sebuah mahkamah yang mempunyai bidang kuasa di Malaysia, di mana ia hendaklah mempunyai bidang kuasa eksklusif untuk mendengar dan memutuskan semua guaman atau prosiding yang terbit daripada Perjanjian ini dan dengan ini pihak-pihak dalam Perjanjian ini tertakluk kepada bidang kuasa Mahkamah- mahkamah Malaysia untuk tujuan apa-apa guaman dan prosiding. 11. PINDAAN Sebarang perubahan,ubahsuaian dan pindaan yang akan dilakukan ke atas Perjanjian ini hendaklah dibuat setelah persetujuan bertulis kedua-dua pihak diperolehi. 12. FORCE MAJEURE 12.1 Jika mana-mana pihak kepada Perjanjian ini tidak berupaya untuk memenuhi mana-mana peraturan dan terma di bawah Perjanjian ini disebabkan oleh force majeure atau undang-undang dan peraturan yang berkuatkuasa di Malaysia, dan jika pihak itu memberikan kepada pihak yang satu lagi notis bertulis mengenai peristiwa itu dalam empat belas (14) hari selepas peristiwa itu berlaku, obligasi pihak-pihak itu setakat mana yang tidak boleh dilaksanakan disebabkan oleh peristiwa ini hendaklah ditangguhkan selama mana ketidakupayaan itu berterusan. 17

18 12.2 Perkataan force majeure bagi maksud Perjanjian ini bermaksud bencana alam, mogok, peperangan, pemberontakan, rusuhan, wabak, tanah runtuh, gempa bumi, rebut taufan, kilat, banjir, gangguan sivil, letupan dan lain-lain peristiwa yang serupa di luar kawasan kedua-dua pihak dan di mana kedua-dua pihak tidak dapat mengatasinya walaupun menggunakan usaha yang wajar dilakukan Walau apapun dalam Fasal 13.2, Kolej berhak menentukan sama ada force majeure berkenaan bukanlah benar-benar serius dan Pelajar dan Penjamin dikehendaki meneruskan tanggungjawab masing-masing Walau apapun dalam Fasal 12, Kolej berhak mengubahsuaikan semula Perjanjian ini disebabkan force majeure berkenaan jika keadaan memerlukan sedemikian. 18

19 Jadual A BUTIRAN PENJAMIN DAN SAKSI PERTAMA Nama Pelajar ( Huruf Besar ) : No. Kad Pengenalan :... Nama PENJAMIN PERTAMA ( Huruf Besar ). No. Kad Pengenalan.Tarikh Lahir. Jantina.. Pekerjaan..No.Telefon (Jika ada) Jumlah Pendapatan Bulanan Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan.. Alamat Surat Menyurat. Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap. Tarikh :.... ( Tandatangan PENJAMIN Pertama ) Nama SAKSI ( Huruf Besar ).. No. Kad Pengenalan. Tarikh Lahir Umur Jantina. Pekerjaan..No.Telefon (Jika ada). Jumlah Pendapatan Bulanan. Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan.. Alamat Surat Menyurat. Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap. Tarikh :.... ( Tandatangan SAKSI Pertama ) 19

20 Jadual B BUTIRAN PENJAMIN DAN SAKSI KEDUA Nama Pelajar ( Huruf Besar ) : No. Kad Pengenalan :.... Nama PENJAMIN KEDUA ( Huruf Besar ).. No. Kad Pengenalan. Tarikh Lahir Umur Jantina. Pekerjaan..No.Telefon (Jika ada). Jumlah Pendapatan Bulanan.. Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan... Alamat Surat Menyurat... Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap. Tarikh :.... ( Tandatangan PENJAMIN Kedua ) Nama SAKSI ( Huruf Besar ).. No. Kad Pengenalan. Tarikh Lahir Umur Jantina. Pekerjaan..No.Telefon (Jika ada) Jumlah Pendapatan Bulanan.. Nama dan Alamat Majikan / Perniagaan... Alamat Surat Menyurat... Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap. Tarikh : ( Tandatangan SAKSI Kedua )

21 PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah memahami dengan menurunkan tandatangan serta memeteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis di atas. Ditandatangani oleh PELAJAR Di hadapan saksi.... ( Tandatangan PELAJAR ) ( Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN PERTAMA ).. ( Nama PELAJAR ) Nama SAKSI :.. No. Kad Pengenalan SAKSI : Alamat SAKSI.. Ditandatangani oleh PENJAMIN PERTAMA Di hadapan saksi.... ( Tandatangan PENJAMIN PERTAMA ) ( Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN PERTAMA).. ( Nama PENJAMIN PERTAMA ) Nama SAKSI :.. No. Kad Pengenalan SAKSI : Alamat SAKSI.. Ditandatangani oleh PENJAMIN KEDUA Di hadapan saksi.. ( Tandatangan PENJAMIN KEDUA ) ( Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN KEDUA ).. ( Nama PENJAMIN KEDUA ) Nama SAKSI :.. No. Kad Pengenalan SAKSI : Alamat SAKSI.. *Menurut kuasa kebenaran di bawah seksyen 2 Di hadapan saksi Dalam ordinan Kontrak Kerajaan No.67, tahun 1949, Ditandatangani bagi pihak Kolej / KEDA. oleh : ( Tandatangan SAKSI kepada Kolej KEDA ) ( Tandatangan bagi pihak Kolej KEDA ) Nama SAKSI Kolej KEDA No. Kad Pengenalan SAKSI. ( Nama ) Alamat SAKSI Kolej KEDA ( Cop Jawatan ) Diisi oleh Kolej KEDA 21

22 22

23 23

24 PEMERIKSAAN FIZIKAL ( Mesti dilengkapkan oleh Pegawai Perubatan ) MAKLUMAT DIRI Ketinggian : m Tahap tekanan darah : mmhg Ketinggian : kg Denyutan nadi : /min BMI : Pemeriksaan mata : i) Tanpa bantuan : (R ) (L) ii) Dengan bantuan : (R ) (L) Kecatatan ( deformities ) Penyakit Kuning ( jaundice ) Penyakit Kulit ( skin diseases ) Kepucatan ( pallor ) Ederma ( oedema ) Sianosis ( cyanosis) Mata Telinga Hidung Tekak Leher Hati Paru-Paru Perut Otak Sistem saraf Sistem pernafasan Pemeriksaan warna : Normal / Abnormal PEMERIKSAAN AM PERKARA ADA TIADA CATATAN PEMERIKSAAN TERPERINCI PERKARA NORMAL AB NORMAL CATATAN PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp.Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik Dadah PEMERIKSAAN X-RAY (a) Nombor X-ray (b) Tarikh X-ray (c) Tempat X-ray diambil (d) Penyata X-ray

25 LAPORAN PERAKUAN PEGAWAI PERUBATAN ( Mesti dilengkapkan oleh Pegawai Perubatan ) Sila tandakan ( / ) di kotak yang sesuai Saya mengaku bahawa saya telah memeriksa No. Kad Pengenalan pada tarikh. dan mendapati beliau :- sihat mengalami masalah (sila nyatakan) sedang menjalani pemeriksaan untuk : (sila nyatakan) LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA.... Tandatangan Pegawai Perubatan : Nama Pegawai : Tarikh :. Cop rasmi : 25

26 Nama Pelajar : No. KP : Kursus : Alamat : Pengurus Besar Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah (KEDA) Peti Surat 195, Bangunan Tunku Alor Setar KEDAH DARUL AMAN Tuan SURAT KUASA UJIAN PEMERIKSAAN AIR KENCING Adalah saya yang (NAMA WARIS PELAJAR DALAM HURUF BESAR) beralamat seperti diatas sebagai *bapa/penjaga (* potong yang tidak berkenaan) kepada pelajar yang tersebut di atas dengan ini mengaku memberi kuasa kepada tuan atau wakil seperti yang tersebut di bawah mengaku membenarkan UJIAN PEMERIKSAAN AIR KENCING dilakukan ke atas pelajar yang tersebut di atas apabila perlu sepertimana yang dinasihatkan oleh Pihak Berkuasa Hospital selama masa pelajar itu berada di dalam latihan dengan tuan. 2. Juga saya mengaku saya tidak akan membuat apa-apa dakwaan kepada tuan atau wakil tuan jika ada apa-apa perkara yang tidak diingini berlaku hasil daripada pembedahan atau penggunaan anaesthethic itu. 26

27 Wakil tuan yang ditetapkan ialah :- Pengetua Kolej KEDA : Penolong Pengetua : Ditandatangani oleh waris/penjaga Nama : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Disaksikan oleh Nama : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Saksi hendaklah daripada seorang Warganegara Malaysia yang terdiri dari kumpulan berikut:- i. Dewan Undangan Negeri/Ahli Parlimen ii. iii. iv. Jaksa Pendamai Kakitangan Kerajaan Pengurusan dan Profesional Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung Persekutuan (JKKKP) 27

28 Nama Pelajar : No KP : Kursus : Alamat : Pengurus Besar Lembaga Kemajuan Wilayah Kedah (KEDA) Peti Surat 195, Bangunan Tunku (UMNO) Alor Star KEDAH DARUL AMAN Tuan, SURAT KUASA PEMBEDAHAN DAN PENGGUNAAN ANAESTHETHIC (SURGERY AND ADMINISTRATION OF ANAESTHETHIC) Adalah saya yang (NAMA WARIS PELATIH DALAM HURUF BESAR) beralamat seperti diatas sebagai *bapa/penjaga (* potong yang tidak berkenaan) kepada pelajar yang tersebut di atas dengan ini mengaku memberi kuasa kepada tuan atau wakil seperti yang tersebut di bawah mengaku membenarkan PEMBEDAHAN DAN PENGGUNAAN ANAESTHETHIC dilakukan ke atas pelajar yang tersebut di atas apabila perlu sepertimana yang dinasihatkan oleh Pihak Berkuasa Hospital selama masa pelajar itu berada di dalam latihan dengan tuan. 2. Juga saya mengaku saya tidak akan membuat apa-apa dakwaan kepada tuan atau wakil tuan jika ada apa-apa perkara yang tidak diingini berlaku hasil daripada pembedahan atau penggunaan anaesthethic itu. 28

29 Wakil tuan yang ditetapkan ialah :- Pengetua Kolej KEDA : Penolong Pengetua : Ditandatangani oleh waris/penjaga Nama : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Disaksikan oleh :- Nama : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Saksi hendaklah daripada seorang Warganegara Malaysia yang terdiri dari kumpulan berikut:- i. Dewan Undangan Negeri/Ahli Parlimen ii. iii. iv. Jaksa Pendamai Kakitangan Kerajaan Pengurusan dan Profesional Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung Persekutuan (JKKKP) 29

30 SURAT AKUAN BUKAN PENAGIH DADAH Saya : Alamat: : Umur : Tahun No. KP: Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa : i. Saya bukan penagih dadah ii. Saya tidak pernah disabitkan atas kesalahan dan didapati bersalah menyalahgunakan dadah oleh mahkamah. Dan kami/saya membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apaapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya Diakui oleh yang bersebut namanya di atas iaitu:... }... } Di } Negeri } Pada } DI HADAPAN SAYA,... (Tandatangan Yang Dipertua,Mahkamah Tengah, Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah) 30

31 Rimba Taqwa, Perangin Sik, KEDAH DARUL AMAN Tel : & Faks : SENARAI SEMAK Adakah tuan/puan telah melakukan perkara-perkara seperti berikut untuk pendaftaran? BIL. PERKARA YA TIDAK 1 Surat Jawapan Penerimaan Tawaran Kursus (Dihantar sebelum ) 2 Borang Butiran Peribadi 3 Surat Akuan Bukan Penagih Dadah 4 Surat Kuasa Pembedahan dan Penggunaan Anaesthetic 5 Surat Kuasa Pemeriksaan Ujian Air Kencing 6 Borang Pemeriksaan Doktor 7 5 Salinan Kad Pengenalan 8 5 Keping Gambar Warna Bersaiz Pasport 9 Pakaian Sembahyang 10 Seluar Panjang (Slack) Bagi Lelaki 11 Cadar Putih (Safe Single) Sarung Bantal Putih 12 Pakaian Sukan (Kasut, Track Bottom, T-shirt) 13 Barang Keperluan Asrama (Timba, Gayung dan Penyangkut Baju serta Lain-lain *Boleh dibeli dari Koperasi M4P 31

32 SENARAI SEMAK Sila Tandakan (X) 1. Surat Pemeriksaan Kesihatan (urat Pengesahan Pemeriksaan Kesihatan) 2. Surat Kuasa Pembedahan (1 salinan) 3. Surat Kuasa Ujian Air Kencing (1 salinan) 4. Surat Akuan Bukan Penagih Dadah (1 salinan) 5. Borang Maklumat Pelajar (1 salinan) 6. Borang Kegiatan Luar (1 salinan) 7. Maklumat Akademik (1 salinan) 8. Senarai Semak Terima Serah X X X X X X X X 9. Sijil Asal dan Salinan Photostat Sila Tandakan (X) Terima Serah i. Sijil Kelahiran X ii. Kad Pengenalan X iii. Keputusan SPM/SPMV X iv. Sijil Berhenti Sekolah X v. 2 Keping Gambar Ukuran Pasport X vi. Salinan Muka Hadapan Buku Akaun Bank Simpanan Nasional (No. Akaun) X Arahan 1. Semasa serahan hendaklah disusun mengikut perkara di atas. Semua salinan Photostat hendaklah disahkan. 2. Sekiranya pihak tuan TIDAK jadi mendaftar, sila kembalikan semua dokumen ini ke alamat Pengetua Kolej KEDA Rimba Taqwa, Perangin, Sik, Kedah 32