Alasan penulisan referat ini adalah karena pentingnya pemahaman tehnik dan memahami gambaran ultrasonografi varikokel sehingga dapat menyingkirkan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kirakira 15% pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pada pria. 1,2 Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel intratestikuler. 3,4 Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat waktu, biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy, bisa menghasilkan peningkatan kualitas semen. 3,5 Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk mengevaluasi varikokel. 2,3,6 1

2 Alasan penulisan referat ini adalah karena pentingnya pemahaman tehnik dan memahami gambaran ultrasonografi varikokel sehingga dapat menyingkirkan diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam penegakkan diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana pada saat ini merupakan pemeriksaan baku emas varikokel. Dengan penulisan referat ini diharapkan kita dapat menambah pengetahuan serta memahami gambaran ultrasonografi varikokel, sehingga dapat diterapkan dalam membantu penegakkan diagnosis guna mendapatkan diagnosis dan tatalaksana yang cepat, tepat untuk pasien. 2

3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal. 4,5,7,8,9 B. Anatomi Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen (hormon seks pria). 10 Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis. 10 3

4 Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas. 10 Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial. Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron. Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas. 10 Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. Kirakira ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis terletak pada permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang). 10 Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat. 11 Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan 4

5 suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle. 11,12,13 C. Epidemiologi Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi. 3,8,14 Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil. Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%. 5,15,16 5

6 Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala. 17,18 D. Etiologi Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral. 4,17 E. Patofisiologi Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi vena intratestikular. 6 6

7 Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra; dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular sinistra. 9 F. Manifestasi Klinis Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel. 2 Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari. 16 Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%). 4,19 7

8 G. Diagnosis Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava. Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena vena serpiginosa berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah skrotum. 2,6,15,20,21 Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena. Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal. 9,20 8

9 Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis. 14 Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi. 8,22 Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana pembedahan varikokel. 23 H. Diagnosis Banding Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular. 4 Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena 9

10 efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini. 24,25 Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun. 18,26 I. Komplikasi Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan motilitas sperma. 27 Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis semen mereka. 16 Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan

11 J. Penatalaksanaan Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu parameter semen abnormal. 8 Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi. 22 Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus. 4,22 Barbalies et al membandingkan ketiga tehnik pembedahan dengan embolisasi perkutaneus pada suatu penelitian prospektif, acak. Terdapat angka rekurensi yang sama dengan semua keempat tehnik. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan signifikan pada motilitas sperma pada semua kelompok, dengan ligasi inguinal secara garis besar memperoleh hasil paling baik. Setelah prosedur untuk kembali ke aktivitas normal, bagaimanapun secara signifikan lebih cepat setelah embolisasi dibandingkan dengan pembedahan

12 BAB III PEMBAHASAN Varikokel merupakan dilatasi abnormal dan turtous dari vena-vena pada pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Varikokel terjadi 12

13 akibat dari ketidakmampuan atau tidak adanya katup dari vena spermatik. Varikokel lebih sering terjadi pada sebelah kiri. Manifestasi paling umum yaitu seperti massa lunak atau pembengkakan yang menjadi lebih prominen dengan sikap tubuh berdiri tegak atau mengejan. Varikokel secara signifikan lebih sering pada kelompok pria infertil (40%) dibanding pada kelompok normal (15%). Varikokel ekstratestiskuler terjadi pada 8 20% pria dewasa, sedangkan varikokel intratestikuler sangat jarang, dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria simptomatik yang menjalani sonografi testis. Varikokel merupakan salah satu dari penyebab umum infertilitas pria. Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana sebagian besar kasus dengan tatalaksana tepat waktu menghasilkan peningkatan kualitas semen. Penegakan diagnosis varikokel penting karena merupakan penyebab infertilitas pria yang paling sering dapat dikoreksi. Diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan saat varikokel teraba atau tampak pada saat pemeriksaan, namun dapat lebih menantang saat kelainan ini subklinis. 4,5,6,13,28,29,37 Varikokel merupakan suatu kelainan penting yang menyebabkan gejala signifikan pada beberapa pasien dan berhubungan dengan subfertilitas pada pasien lainnya. Diagnosis akurat penting karena diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menyebabkan hilangnya gejala dan peningkatan jumlah sperma pada pasien subfertil. 22 Mekanisme dimana varikokel mempengaruhi fungsi testis tetap belum jelas. Hipotesis paling umum diterima adalah varikokel mengakibatkan suatu peningkatan temperatur testis yang memsupresi spermatogenesis. Pendapat lainnya karena refluks metabolit adrenal dan ginjal, dan penurunan aliran darah dengan stasis. Sembilan puluh persen dari semua varikokel terjadi pada sebelah kiri, 25% varikokel terjadi bilateral. 8,28 Adanya suatu varikokel klinis ditentukan oleh palpasi dan observasi pada posisi berdiri sebelum dan selama manuver valsava. Klasifikasi menurut WHO: 0 13

14 (tidak varikokel), derajat I (teraba selama manuver valsava), derajat II (teraba tanpa manuver valsava), dan derajat III (tampak melalui kulit skrotal). Varikokel subklinis diklasifikasikan sebagai tidak teraba, tetapi dengan refluks retrograde pada manuver valsava yang dapat ditunjukkan dengan CDU. 1 Ultrasonografi diagnostik merupakan tehnik pencitraan yang paling sering digunakan untuk melengkapi pemeriksaan fisik skrotum dan ultrasonografi merupakan suatu alat yang akurat dalam mengevaluasi banyak kelainan skrotum. Massa intraskrotal dapat terdeteksi dengan sensitifitas hampir 100% dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi penting pada evaluasi massa skrotum karena memiliki akurasi 98% sampai 100% dalam membedakan kelainan intratestikular dari ekstratestikular. Perbedaan ini penting dalam tatalaksana penyakit karena massa ekstratestikular paling banyak jinak, tetapi lesi intratestikular sebagian besar ganas. Ultrasonografi color Doppler (CDUS) merupakan metode penting untuk diagnosis penyakit skrotal karena kemampuannya menggambarkan anatomi dan perfusi pada waktu yang sesungguhnya. 30,31 Salah satu indikasi dari pemeriksaan ultrasonografi skrotum adalah untuk mendeteksi varikokel. USG skrotum dilakukan dengan pasien dalam posisi supine dan skrotum disangga oleh sebuah kain/handuk yand ditempatkan diantara paha. Hasil optimal diperoleh dengan suatu transduser linear dengan frekuensi tinggi 7-10 MHz. Kedua testis harus diperiksa dalam potongan tranversal dan sagital. Ukuran dan ekhogenisitas tiap testis dan epididimis dibandingkan dengan testis sebelahnya. Ketebalan kulit skrotum dievaluasi. Color Doppler dan parameter pulsed Doppler dioptimalkan untuk memperlihatkan kecepatan aliran rendah, menunjukkan aliran darah pada testis dan struktur sekeliling skrotum. USG Power Doppler dapat juga digunakan untuk memperlihatkan aliran intratestikular pada pasien dengan suatu kelainan skrotum akut, sisi asimptomatik harus diperiksa terlebih dahulu supaya set grey-scale dan Color Doppler memperoleh kondisi untuk memberi perbandingan dengan sisi yang sakit. Gambar tranversal dengan bagian masing-masing testis pada 14

15 gambar yang sama sebaiknya diperoleh dalam mode grey scale dan Color Doppler. Struktur dalam kantung skrotum diperiksa untuk mendeteksi massa ekstratestikuler atau abnormalitas lainnya. Tehnik tambahan seperti penggunaan manuver valsava atau posisi berdiri dapat digunakan jika diperlukan untuk evaluasi vena. Pasien dengan varikokel, pemeriksaan ultrasonografi harus dilakukan pada posisi supine dan berdiri. 9,12 Ultrasonografi telah mendapat pengakuan dalam mendiagnosis varikokel, karena avaibilitasnya, non invasif, murah dan khususnya menghasilkan temuantemuan dengan tanpa efek merugikan. Ultrasonografi telah menunjukkan menjadi suatu metode yang mudah dan akurat dalam mendiagnosis varikokel klinis dan subklinis. Ultrasonografi Color Doppler merupakan suatu metode diagnostik terpercaya dan non invasif yang dapat digunakan dalam evaluasi varikokel testis untuk memutuskan apakah akan di operasi atau tidak. Seluruh prosedur mencakup indentifikasi pembuluh darah, ukuran diameter dan kalkulasi kecepatan aliran dapat diselesaikan dalam beberapa menit. 29,32,33 Perfusi testis dapat dievaluasi dengan Color Doppler, Power Doppler dan spectral Doppler. Ultrasonografi Color Doppler dapat diandalkan menggambarkan aliran intratestikular. Ultrasonografi Power Doppler menggunakan daya yang digabungkan dari signal untuk menggambarkan adanya aliran darah. Perolehan daya lebih tinggi lebih mungkin dengan ultrasonografi Power Doppler dibanding dengan ultrasonografi Color Doppler standar, menghasilkan peningkatan sensitivitas terhadap deteksi aliran darah. 9 Varikokel merupakan dilatasi abnormal vena-vena pada spermatic cord dan varikokel biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatika interna. Hal ini mengakibatkan kegagalan drainase darah ke vena-vena spermatic cord saat pasien mengambil posisi berdiri atau selama manuver valsava. Diameter normal vena pleksus pampiniformis berkisar dari 0,5 sampai 1,5 mm, dengan 15

16 diameter main draining vein sebesar 2 mm. Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anechoic ( lingkaran cacing ), multipel, turtuos, ukuran bervariasi dengan diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis. Ketika besar, suatu varikokel dapat meluas secara posterior dan inferior testis. Terkadang, internal ekho level rendah dapat terdeteksi pada vena-vena yang berdilatasi ini, akibat tidak langsung dari aliran lambat. Venavena yang berdilatasi mudah terkompresi oleh transduser. Ukuran vena meningkat saat pasien berdiri atau melakukan manuver valsava. Aliran tampak dapat terlihat dalam varikokel besar pada ultrasonografi konvensional. Pada Color Doppler aliran tampak dengan mudah dalam varikokel dan meningkat dengan manuver valsava. Ultrasonografi Color Doppler akan memperlihatkan pembuluh darah terisi dengan aliran darah balik dan secara khas meningkat pada manuver valsava atau posisi berdiri dalam waktu lebih dari dua detik. Ultrasonografi Color Doppler telah memperlihatkan peningkatan kemampuan diagnostik dari deteksi aliran balik pada vena inkompeten. Refluks diukur permanen, intermiten atau singkat. Refluks permanen signifikan untuk suatu varikokel. Refluks intermiten merupakan area perdebatan dan biasanya tidak signifikan jika tidak terdapat varikokel yang teraba. Menurut Sarteschi, varikokel dapat dibagi kedalam lima derajat sesuai dengan karakteristik refluks dan lamanya, dan perubahan selama manuver valsava. Klasifikasi CDU varikokel tersebut yaitu derajat 1: penemuan refluks memanjang (lebih dari dua detik) pada pembuluh darah di saluran inguinal hanya selama manuver valsava, sedangkan varicosity skrotal pada pemeriksaan grey-scale sebelumya tidak terbukti; derajat 2: ditandai oleh suatu varicosity posterior kecil mencapai pole superior testis dan diameternya bertambah setelah manuver valsava. Evaluasi CDU dengan jelas menunjukkan adanya suatu refluks vena pada regio supratestikular hanya selama manuver valsava; derajat 3: ditandai oleh pembulah darah yang tampak melebar pada pole inferior testis saat pasien diperiksa dalam posisi berdiri, sementara tidak ada ectasia terdeteksi jika pemeriksaan dilakukan pada posisi supine. CDU menunjukkan suatu refluks yang jelas hanya pada manuver valsava; derajat 4: 16

17 didiagnosis jika pembuluh darah tampak melebar, meskipun pasien diperiksa dalam posisi supine; dilatasi meningkat pada posisi berdiri dan selama manuver valsava. Peningkatan refluks vena setelah manuver valsava merupakan kritera yang memenuhi perbedaan antara derajat ini dari derajat sebelum dan berikutnya. Hipotrofi testis umum pada derajat ini; derajat 5: ditandai oleh suatu ektasia vena yang jelas bahkan pada posisi berdiri. CDU menunjukkan adanya suatu refluks vena penting yang tidak meningkat setelah manuver valsava. 5,9,12,20,22,23,28 Gambaran sonografi varikokel intratestikuler sama dengan gambaran varikokel ektratestikuler. Sonografi gray-scale menunjukkan struktur tubular atau oval, lurus atau berkelok, anechoic, yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler dengan diameter lebih dari 2 mm dan manuver valsava positif, memastikan berasal dari vena. Varikokel intratestikuler dapat subkapsuler atau mediastinal. Color flow Doppler juga memudahkan visualisasi varikokel intratestikuler. Manuver valsava sangat penting seperti pembuluh darah yang tidak dapat memperlihatkan aliran spontan. USG Color Doppler memperlihatkan suatu pola aliran vena dengan suatu gelombang spektral vena khas, yang meningkat 6,17,18, 19,34 dengan manuver valsava. Kriteria diagnosis varikokel yaitu (a) pada USG gray-scale diameter vena berukuran lebih dari 2 mm pada posisi supine atau diameter berukuran lebih dari 3 mm pada posisi berdiri; (b) ukuran bertambah lebih dari 1 mm pada maneuver valsava; (c) pada USG color Doppler refluks lebih dari 2 detik pada manuver valsava. Kombinasi (a) dan (b) atau (c) merupakan kriteria yang dipakai. Penilaian varikokel berdasarkan refluks doppler pada valsava: tingkat 1: refluks statis (< 2 detik); tingkat 2: refluks intermittent (>2 detik); dan tingkat 3: refluks terus menerus atau refluks selama respirasi normal. 35 Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum (mm), pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran 17

18 pada manuver valsava (tabel 1). Total nilai 0-9, dimana total nilai empat atau lebih menetapkan adanya varikokel dengan CDU. 36 Walaupun aliran spontan tidak dapat ditunjukkan juga pada kondisi aliran rendah Color atau Power Doppler, meminta pasien untuk batuk, menarik nafas dengan cepat atau melakukan manuver valsava yang kesemuanya efektif dalam menghasilkan deteksi aliran. Pasien dengan posisi berdiri menambah pembuluh darah tampak prominen. 37 Gambaran ultrasonografi yang memberikan gambaran mirip dengan varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular dimana gambaran ektasia tubular memberikan gambaran ultrasonografi yang mirip dengan gambaran varikokel intratestikular. Spermatokel merupakan suatu jenis umum dari kista ekstratestikuler dan menggambarkan dilatasi kistik tubulus dari ductulus eferen pada caput epididimis. Spermatokel biasanya unilokular tetapi bisa juga multilikolar dan bisa berkaitan dengan vasektomi sebelumnya. Spermatokel umumnya ditemukan pada kaput epididimis. Ukuran spermatokel bisa bervariasi dari beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter. Spermatokel akibat dari dilatasi tubulus epididimis. Kista berisi cairan serosa jernih dimana spermatokel terisi dengan spermatozoa, debris selular. Gambaran khas ultrasonografi spermatokel adalah struktur anekhoik berdinding tipis, batas tegas, unilokuler atau multilokuler, ukuran bervariasi dalam kaput epididimis yang mendeviasi testis ipsilateral. Secara khas, struktur tersebut berisi internal echoes. Lesi kistik ini terkadang dengan septasi. Spermatokel dapat hiperekhoik dan tampak solid karena produk protein yang membentuk kristal. Pada USG Color Doppler tanda turun salju dapat digunakan untuk memperkuat diagnosis suspek spermatokel. Tanda ini dapat didefinisikan sebagai pergerakan internal echoes, menggambarkan partikel partikel solid, dalam suatu lesi kistik superfisial yang arahnya menjauhi transduser setelah aplikasi ultrasonografi Power atau Color Doppler. Spermatokel intratestikuler merupakan suatu lesi kistik intraparenkhim yang melekat dengan mediastinum pada daerah rete testis. 24,25,34,38 18

19 Gambaran ultrasonografi ektasia tubular atau juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis yaitu tampak sebagai lesi anekhoik, multipel, struktur avaskular dalam mediastinum dan sering berhubungan dengan spermatokel ipsilateral. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, dan sering teridentifikasi oleh lokasinya yang khas pada atau sekitar mediastinum testis. Temuan dilatasi kistik pada atau sekitar mediastinum testis dan adanya kista epididymal merupakan karakteristik dari ektasia tubular. Pada pemeriksaan Doppler tidak menunjukkan aliran vaskuler dalam mediastinum testis yang membedakaanya dari suatu varikokel intratestikuker. 9,18 Spermatokel memiliki gambaran ultrasonografi berupa struktur anekhoik berdinding tipis, batas tegas, unilokuler atau multilokuler, ukuran bervariasi dalam kaput epididimis yang mendeviasi testis ipsilateral, berisi internal echoes, terkadang dengan septasi. Spermatokel dapat hiperekhoik dan tampak solid. Pada USG color doppler tanda turun salju dapat digunakan untuk memperkuat diagnosis suspek spermatokel. Spermatokel intratestikuler merupakan lesi kistik intraparenkhim yang melekat dengan mediastinum pada daerah rete testis. Perbedaannya dengan varikokel yaitu ukuran diameter lebih dari dua millimeter, bentuk lingkaran cacing, tidak ada septasi, ukuran meningkat pada manuver valsava, pada pemeriksaan CDU akan tampak refluks aliran darah. 25,34,38 Ektasia tubular memiliki gambaran ultrasonografi sebagai lesi anekhoik, multipel, struktur avaskular pada atau sekitar mediastinum testis, sering bilateral dan asimetris, adanya kista epididimal. Sering berhubungan dengan spermatokel ipsilateral. Pada pemeriksaan doppler tidak menunjukkan aliran vaskuler dalam mediastinum testis. Perbedaanya dengan varikokel ekstratestikular dan varikokel intratestikular yaitu pada pemeriksaan Doppler menunjukkan aliran vaskuler, tidak berhubungan dengan spermatokel. 9,18 19

20 Jika hanya memakai pemeriksaan fisik, hanya hingga 40% varikokel kecil dapat teridentifikasi. Varikokel subklinis yang tidak dapat terdiagnosa dengan pemeriksaan fisik memiliki peranan besar pada infertilitas, oleh karena itu terapi varikokel berukuran kecil dimana dapat terdeteksi hanya dari penilaian radiologis bisa memiliki efek sangat besar pada spermatogenesis. Oleh karena itu penggunaan alat diagnostik dan kriteria untuk mendeteksi varikokel subklinis sama pentingnya dengan varikokel klinis. Walaupun banyak peneliti memakai venografi sebagai suatu metode baku emas untuk mendiagnosis varikokel, venografi merupakan metode yang invasif dan mahal, memerlukan peralatan khusus dan berhubungan dengan morbiditas, karenanya tidak tepat untuk skrining rutin. Ultrasonografi dan terutama sekali CDS tampil menjadi metode paling terpecaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Karena ketidakinvasifannya, ultrasonografi Color Doppler menggantikan baku emas terdahulu venografi. Dalam penelitiaanya Giovanni et al menganjurkan pemeriksaan fisik dan CDU bisa menjadi baku emas dalam investigasi varikokel karena CDU tidak invasif dan ditolerir dengan baik oleh pasien. 1,5,15 Gonda et al melaporkan sensitivitas 95% dengan batas diameter vena 2 mm. Tetapi diameter vena sendirian tidak cukup untuk menunjukkan varikokel. Dalam penelitiannya Chio et al melaporkan sensitifitas 93% dan spesifitas 85% untuk CDS menggunakan kriteria baru (kombinasi diameter vena, durasi dan amplitude perubahan aliran pada manuver valsava) dalam membandingkan dengan pemeriksaan fisik. Dalam penelitian ini disebutkan refluks terdeteksi pada beberapa pasien dan suatu penungkatan velocity aliran pada pasien lainnya dan peneliti menyatakan pentingnya peningkatan ini untuk skoring varikokel. Mereka menerima velocity aliran lebih dari 2 cm / detik signifikan. 15 Dalam penelitian Kocakoc et al menunjukkan suatu korelasi signifikan antara volume aliran dan diameter vena. Jadi, mereka mempertimbangkan suatu peningkatan resiko kerusakan testis terkait dengan varikokel yang dapat lebih umum dialami pada pasien yang memiliki diameter vena lebih besar

21 21

22 BAB. IV KESIMPULAN Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang. Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen. Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik ( lingkaran cacing ), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis, manuver valsava positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler. Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum, pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran pada manuver valsava. Sedangkan gambaran ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis, kadang dengan septasi, dapat hiperekhoik dan tampak solid, USG color doppler tampak tanda turun salju, dan 22

23 pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan asimetris, adanya kista epididimal. 23