D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)

Transkripsi

1 D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE) Wiyanda Hidayati Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo Surabaya

2 Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) : /tahun terutama di Amerika & Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis Gejala tak spesifik & sering asimtomatik Tetapi komplikasi yang timbul beresiko tinggi dan dapat fatal Diagnosis dini sulit,dilema bagi klinisi

3 DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah (trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran darah vena utama tungkai. Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan menyebabkan terjadinya PE DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE ( Venous Thrombo Emboli ) VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang disebabkan oleh gabungan beberapa resiko antara lain genetik, lingkungan dll.

4 TROMBUS : Suatu massa abnormal dalam peredaran darah yang berasal dari komponen darah, melekat pada dinding pembuluh darah, bila lepas dari dinding pembuluh darah disebut EMBOLUS Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah vena menyebabkan massa tsb. terperangkap dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai red thrombus yang terdiri dari fibrin & eritrosit

5 TRIAD VIRCHOW TROMBOSIS 1. Kelainan aliran darah 2. Kelainan dinding pembuluh darah 3. Kelainan komponen darah Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak seimbangan pada Triad Virchow

6 Fibrinogen trombin Fibrin monomer + Fibrinopeptida A, B Fibrin polimer Ca XIII XIII a Plasmin Ca cross linked fibrin FDP, D-dimer

7 Fibrinolysis Coagulation If there is a clot there are some fibrin degradation products Coagulation activation Thrombine generation Fibrinogen Fibrin Plasmin Fibrin degradation products including D Dimer

8 D-Dimers are the Fibrin Degradation Products (FDP) tpa PLASMINOGEN PLASMIN D. Dimer

9 VTE : DVT dan PE * 70 % kasus DVT asimtomatik menjadi PE dan 1 8 % meninggal o.k. komplikasi yang timbul * 50 % kasus PE asimtomatik timbul dari simtomatik DVT Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai : nyeri, bengkak, eritema dll Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas cepat, takhikardi, keringat dingin dll

10 ... An emergency... Aortic dissection? Pericarditis? Thoracic pain... Myocardial Infarction? Pulmonary embolism?

11 Clinical assessment of DVT Clínical symptoms are non specific Leg pain Edema Erythema Warmth in the affected area Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4

12 Diagnosis Dini & Akurat : merupakan kunci penentuan suatu VTE Hasil Negatif Palsu : mengarahkan klinisi membuat keputusan tanpa pemberian terapi, beresiko kenaikan morbiditas mortalitas Hasil Positif Palsu : mengarahkan klinisi untuk heparinisasi, dengan resiko perdarahan Diperlukan suatu algoritma khusus untuk menentukan diagnosis VTE, penggabungan beberapa tes dianggap efektif

13 Diagnosis VTE (DVT dan PE) 1. Pemeriksaan klinis/fisik 2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA ( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS (Compression Ultra Sonography) 3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti Pulmonary Angiography/Venography 4. D - dimer Standard baku emas : pulmonary angiography/venography (mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu peralatan khusus yang selalu tersedia )

14 PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS : Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik ) Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang diperkirakan. DVT : kelompok PTP rendah : 0, intermediet : 1-2, PTP tinggi : 2 PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 6, PTP tinggi : > 6

15 Variable Clinical Pre-test Probability Wells score for suspected DVT Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative) 1 Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities 1 Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks 1 Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1 Thigh and calf swollen 1 Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg (measured 10 cm below tibial tuberosity) Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1 Non-varicose collateral supervicial veins 1 Point Alternative diagnosis as move likely than DVT Risk Categories 2 Risk categories (dichotomized) Low PTP 0 DVT Unlikely : < 2 Moderate PTP 1-2 DVT Likely : 2 High PTP > 2 1

16 Variable Clinical Pre test Probability Wells score for suspected PE Point Clinical signs and symptoms compatible with DVT 3 PE judged to be the most likely diagnosis 3 Surgery or bedridden for 3 days during past 4 weeks History of DVT or PE 1,5 Heart rate > 100/min 1,5 Hemoptysis 1 Active cancer (treatment within 6 months, or palliative 3 Risk categories 2 Risk categories (dichotomized) Low PTP 4 PE Unlikely 4 Moderate PTP 4,5-6 PE Likely > 4 High PTP > 6 1,5 1

17 Pemeriksaan Radiologis : Perlu alat khusus Perlu operator yang mumpuni & handal terutama untuk yang cara invasif Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan kasus kegawatan Proses pengerjaan lama Mahal Standard baku emas : pulmonary angiography/ venography, karena invasif resiko tinggi

18 Cara Pemeriksaan D-dimer : Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi 1. ELISA, dengan 2 anti D-dimer monoklonal antibodi, memakai ensim yang diberi label Manual ( mikroplate ) Otomatis ( ELFA, enzyme-linked fluorescence assay )

19 2. Red Blood Cell Aglutination Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik (sel darah merah dan D-dimer) Cara : manual

20 3. Latex Particle Agglutination Memakai single anti D- dimer monoklonal antibody Manual (slide) Otomatis (imunoturbidimetri)

21 * D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml * Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis : pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin, berarti D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan kenaikan D-dimer) * D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE, harus digabung dengan score PTP * Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > ng/ml terdapat pada 32 % kasus DVT * Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk menyingkirkan adanya DVT/PE

22 Kadar D-dimer pada berbagai Status Klinis Normal < 500 ng/ml Umur ng/ml pada 70 th Kehamilan ng/ml Trombosis Vena Dalam (DVT) ng/ml Emboli Paru (PE) ng/ml D.I.C ng/ml Infarct Myocard ng/ml Terapi trombolitik ng/ml Disseminated cancer ng/ml Infeksi/Radang ng/ml Kelainan Hepar ng/ml

23 NO D - dimer No Clot exclusion of Pulmonary embolism Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya bekuan darah dalam sirkulasi

24 ELISA Klasik : * sensitivitas 99 % * waktu : > 1 jam SIMPLIRED : * sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai prediksi negatif 92 % ELFA (enzym linked fluorescense assay) : * sensitivitas 97 %, spesifitas %, nilai prediksi negatif 97 % * tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin, lipemik.

25 Diagnosis of VTE, D dimer & PTP as first step in algorithm Clinical Pre-Test Probability LOW or INTERMEDIATE HIGH D-Dimer Negatif D-Dimer Positive S T O P Continue examination

26 Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm Clinical Probability of DVT LOW INTERMEDIATE HIGH D-Dimer D-Dimer CUS Negative no Rx Positive CUS Negative no Rx Positive CUS No DVT Venography No DVT no Rx No DVT no Rx DVT Rx DVT Rx DVT Rx Further analysis Rx. Treatment No Rx : no treatment

27 Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym Clinical Probability of PE LOW INTERMEDIATE HIGH D-Dimer D-Dimer CUS Negative no Rx Positive CUS Negative no Rx Positive CUS No DVT Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral CT DVT Rx no DVT Spiral CT DVT Rx No PE Angiography PE Rx No PE no Rx PE Rx No PE no Rx PE Rx Further analysis Rx = treatment No Rx = no treatment

28 Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym Clinical Probability of PE LOW INTERMEDIATE HIGH D-Dimer D-Dimer CUS Negative no Rx Positive CUS Negative no Rx Positive CUS no DVT V/Q scan DVT Rx No DVT V/Q scan DVT Rx DVT Rx No DVT V//Q scan Normal No Rx Non Dx Spiral CT or Angiography High Prob Rx Normal no Rx Non Dx no Rx High Prob Rx Normal no Rx High Prob Rx Non Dx Spiral CT or Angiography Further analysis Rx = treatment No Rx = no treatment

29 Bila D-dimer Negatif Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE (hanya bila score PTP rendah/intermediet) Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat inap yang dicurigai DVT/PE Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang dalam terapi antikoagulansia Bila D dimer Positif DVT & PE tak dapat disingkirkan, perlu pemeriksaan lain

30