BAB 3 GAMBARAN KLINIS, GAMBARAN HISTOPATOLOGI, MANIFESTASI DAN GAMBARAN RADIOGRAFI NOONAN SYNDROME DI RONGGA MULUT

Transkripsi

1 BAB 3 GAMBARAN KLINIS, GAMBARAN HISTOPATOLOGI, MANIFESTASI DAN GAMBARAN RADIOGRAFI NOONAN SYNDROME DI RONGGA MULUT 3.1 Gambaran Klinis Pada pasien Noonan syndrome mempunyai gambaran klinis seperti bertubuh pendek (gambar 1a), dataran pada telinga rendah (gambar 1b), kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan (gambar 1c), kyphoscoliosis (gambar 1d), dan clinodactyly pada tangan kanan (gambar 2). 2,6 Pada pasien Noonan syndrome sering memiliki karakter wajah berupa hypertelorism, ptosis, strabismus, bintik sporadic dan nevi terutama pada dahi, protrusi bibir bawah, mandibula kecil, depresi dagu, jembatan hidung datar, kecenderungan untuk exophthalmia yang berkaitan dengan garis rambut rendah. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan konsultasi dengan audiolog, pasien dengan sindrom ini menderita gangguan pendengaran. Diagnosa didasarkan pada gambaran klinis, dan biasanya dilakukan oleh seorang ahli genetika klinis. 1,2,5,6,11

2 Gambar 1. a: Bertubuh pendek, b: dataran pada telinga rendah, c: tidak memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah, d: Kyphoscoliosis. 6

3 Gambar 2. Clinodactyly pada tangan kanan 6 Gambar 3. Garis rambut rendah, web leher 6

4 Gambar 4. protrusi bibir bawah,jembatan flat nasal 6 Gambar 5. bintik sporadik. 16 Gambar 6. exophthalmia. 17

5 3.2 Gambaran Histopatologi Gambaran histopatologi dari Noonan syndrome adalah suatu giant cell granuloma yang merupakan tumor jaringan ikat yang banyak mengandung osteoklas. Hal ini tidak berhubungan dengan giant cell tumor (osteoclastoma), yang sebaliknya merupakan neoplasma agresif tulang panjang. Lesi identik terjadi pada Noonan syndrome yang penyebabnya genetik dikenal sebagai mutasi gen PTPN11( protein tyrosine phosphatase non-reseptor 11) dan diidentifikasi pada lesi tulang panjang. 6 Beberapa individu pada penderita Noonan syndrome memiliki kista yang berkembang pada mandibula yang dapat menyerupai cherubism. Patologi lesi ini pada individu dengan Noonan syndrome ditandai dengan giant cell multinuklear dalam stroma fibrosa dan tidak dapat dibedakan dengan cherubism. Namun, dua kondisi ini secara genetik berbeda, mutasi gen SH3BP2 (SRC Homology 3 domain binding protein 2) ditemukan pada individu dengan cherubism sedangkan PTPN11 (protein tyrosine phosphatase non-reseptor type gen 11) 126 dan SOS1 (son of sevenless homolog 1)127 mutasi ditemukan pada pasien dengan Noonan syndrome dengan lesi giant cell. 14 Pada pemeriksaan histopatologi pada gingiva terlihat lesi terdiri dari stroma seluler, sebagian besar berbentuk oval dan spindle tanpa bentuk yang jelas dan aktivitas mitosis. Dimana sel-sel osteoklas seperti giant cell tersebar di seluruh tetapi dalam bentuk berkelompok. 13

6 Gambar 7. Lesi menunjukkan osteoklas- like giant cell tersebar di seluruh stroma Manifestasi Noonan syndrome di Rongga Mulut Manifestasi dirongga mulut pada pasien dengan Noonan syndrome berupa langit-langit melengkung tinggi %, maloklusi gigi 50-67%, kesulitan artikulasi 72 %, macrognatia 33-43%. Selain itu terdapat juga manifestasi lainnya yang berupa openbite anterior, gingival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisivus tapered, rugea menonjol, bibir tidak kompeten, hipoplasia rahang, retrognathic rahang atas dan rahang bawah prognathic. Dalam hal ini tidak ada lesi karies yang tampak dari klinis atau radiografi. Pada intra oral menunjukkan bilateral Kelas II Angle, hubungan kaninus dengan diastema dalam pertumbuhan gigi rahang atas. 3,6,8,14

7 Gambar 8. Open bite anterior, gigi crowded, gingival enlargement (a), prominent rugae (b) 6

8 a b Gambar 9. a. Maloklusi, b. prominent rugae 6 Gambar 10. Gambaran intra oral: bilateral Kelas II Angle, hubungan caninus dengan diastema dalam pertumbuhan gigi rahang atas 3

9 3.4 Gambaran Radiografi Noonan syndrome Gambaran radiografi merupakan gambaran yang dapat membantu dalam mendiagnosa Noonan syndrome. Terlihat lesi radiolusen di beberapa tubuh dan ramus mandibula. Gambaran radiografi dari sindrom ini juga dapat dilihat dengan gambaran panoramic dengan gambaran yang menunjukkan adanya batasan radiolusen yang menyebar, multilocular, bilateral, mencakup sudut rahang bawah akan tetapi tulang cortical pada mandibula tidak terpengaruh. 2 Gambar 11. Multiple radiolusen, multilocular dan bilateral giant sel di sudut rahang bawah 2 Pada gambaran radiografi juga dapat terlihat adanya taurodontism bilateral pada molar dua mandibula, impaksi kaninus maksila kanan dan hilangnya kaninus pada maksila kiri dan idiopatik osteosclerosis antara premolar satu dan dua maksila kiri, biasanya muncul sebagai radiopak di sekitar gigi dan tidak ada tanda-tanda peradangan gigi. 6

10 Taurodontism Gambar 12. Gambaran radiografi adanya missing caninus, idiopathic osteosclerosis dan taurodontism 6 Selain itu gambaran panoramik juga mengungkapkan pada kanan atas dan premolar kedua kiri merupakan morfologi tidak teratur dan impaksi. Gambar 13. Gambaran panoramik menunjukan adanya gigi impacted 3

11 Disamping itu CT-scan menunjukkan adanya lesi kista bilateral axial dan film sefalometrik lateral mengungkapkan pola kraniofasial masih dalam batas normal, dengan profil yang harmonis dan bernafas normal serta telihat gambaran radiografi dari clinodactyly pada tangan kanan. 6,13 Gambar 14. CT menunjukkan lesi kista bilateral axial 15 Gambar 15. Gambaran sefalometri dalam batas normal. 3

12 Gambar 16. Gambaran radiografi clinodactyly pada tangan kanan Perawatan Pada mayoritas anak-anak dengan Noonan Syndrome akan tumbuh dan berfungsi normal seperti orang dewasa. Namun, mereka membutuhkan perawatan khusus dan konseling yang difokuskan pada multidisiplin antara ahli genetika klinis, ahli jantung, dokter bedah, anestesi, dokter kandungan, pediatrik, dan spesialis kulit. Hasilnya tergantung pada daerah dan beratnya gejala yang hadir. 1,8,12 Pengobatan multidisiplin adalah kunci keberhasilan dalam mengelola anakanak dengan sindrom ini. Dokter gigi anak adalah tenaga kesehatan pertama untuk mengidentifikasi anak dengan sindrom ini dan dapat memimpin tim kesehatan multidisipliner dalam melakukan perawatan. Perawatan Ortodonti dengan tutup dagu dan tutup kepala sangat mengurangi openbite anterior. Orthognathic pembedahan telah direncanakan untuk memperbaiki cacat orofacial dan oklusal. 8

13 Kegiatan anak mungkin terbatas tergantung pada keadaan jantung dan adanya kelainan darah. Lesi pada jantung bawaan dapat diperbaiki melalui pembedahan. Tidak ada terapi farmakologik khusus atau pembatasan diet khusus yang diperlukan. Hormon pertumbuhan dapat digunakan untuk mempercepat pertumbuhan pada beberapa pasien dengan sindrom ini. Semua pasien membutuhkan audiologic dan ophthalmologic untuk menindaklanjuti sindrom ini. 8, Prognosis Sampai saat ini diagnosis hanya berdasarkan temuan klinis, tetapi mutasi genetik dapat diidentifikasi pada 61% dari pasien. Masalah medis baru tidak diharapkan muncul di masa dewasa. Tidak ada bukti komplikasi ginekologi atau reproduksi pada wanita dengan Noonan Syndrome. Beberapa pasien memiliki masalah kesehatan sebagai akibat dari cacat jantung bawaan, displasia pembuluh limfatik, kelainan saluran kemih, gangguan hematologis, atau anomali yang berhubungan dengan Noonan Syndrome. 1,14

14 BAB 4 LAPORAN KASUS 4.1 Kasus Seorang anak perempuan berusia 9 tahun dirujuk ke oral dan maksilofasial Unit di Royal Children's Hospital Liverpool (Alder Hei) oleh dokter gigi dengan keluhan sejak dua bulan mengalami pembengkakan dan rasa sakit pada sisi kiri mandibulanya. Ia sebelumnya telah diberikan antibiotik (amoksisilin) oleh dokter gigi yang awalnya dianggap sebagai abses gigi yang timbul dari daerah dentoalveolar kiri rahang bawah. Tetapi pembengkakan tidak mereda dan tetap nyeri pada waktu di palpasi dan sakit pada waktu makan. 4.2 Pemeriksaan Riwayat medis pasien Noonan Syndrome ini, sebelumnya telah menjalani operasi jantung pada usia dua setengah tahun, yang mencakup valvuloplasty untuk stenosis katup displastik paru. Karakteristik wajahnya termasuk hypertelorism, celah palpebral rendah, telinga posterior angulated dan rendah. Pemeriksaan klinis awal menunjukksn adanya pembengkakan lokal dalam substansi dari pipi kiri bawah (Gambar 17 dan 18). Pemeriksaan ekstra oral, menunjukan pembengkakan keras waktu dilakukan palpasi dengan beberapa ketidaknyamanan tetapi tanpa peradangan. Pada pemeriksaan Intra oral, sulkus bukal kiri bawah molar permanen pertama bengkak, keras dan sakit pada bagian bawah mandibula. Gingiva mengalami inflamasi tetapi tidak ada karies gigi, lunak pada saat diperkusi atau menunjukkan adanya tanda-tanda trauma.

15 Gambar 17. Tampak depan: pasien menunjukkan adanya pembengkakan pada rahang bawah kiri Gambar 18. Tampilan lateral kiri Gambaran radiografi menunjukkan lesi kista besar yang melibatkan rahang bawah (Gambar 19 dan 20).

16 Gambar 19. Sebuah OPG menunjukkan daerah kistik multiloculated pada mandibula 4.3 Perawatan Gambar 20. Pandangan anterior posterior pada mandibula terlihat lesi yang luas Pada Individu terlihat lesi berdinding tipis dan luas dan berisi jaringan lunak. Kista terbesar diukur antara 2 dan 3 cm diameter, meskipun polikistik tidak

17 melibatkan kondilus mandibula yang tampak normal dan simetris. Tidak ada kelainan dari dasar tengkorak atau rahang atas diamati. Dengan hasil ini hubungan yang diketahui Noonan Syndrome dengan keratocysts odontogenik, persiapan telah dilakukan untuk eksplorasi bedah dan biopsi dari lesi terbesar dan gejala cystic mandibula kiri bawah dilakukan anestesi umum. Hematologi dan biokimia yang tepat termasuk studi serum kalsium juga dilakukan untuk menghilangkan gangguan lain seperti tumor coklat hiperparatiroidisme dan hasil-hasil ini semua dalam batas normal. Selama eksplorasi bedah, tampak bahwa sebagian besar tulang bagian posterior dan ramus mandibula menjadi lunak, coklat dan terdapat lesi vaskular, yang ada pada enukleasi dari lesi kista tunggal terlihat hilang (Gbr. 20). Tidak ada kapsul jelas sekitar rongga dan lesi meluas ke anatomi batas bawah mandibula. Bundel inferior alveolar neurovaskular masih utuh di pinggiran rongga kista dalam. Rongga tulang besar diambil kemudian dibalut dengan kasa pita setengah inci, direndam dalam pack pernis Whitehead dan dijahit (Gbr. 21). Pasien dapat pulang ke rumah setelah dua hari dan diberikan analgesik oral dan antibiotik. Pada rawat jalan melakukan peninjauan kembali sampai berjalan dengan baik dan pernis Whitehead dilepas beberapa inci pada setiap kunjungan selama empat minggu berturut-turut untuk memungkinkan penyembuhan dengan sekunder.

18 Gambar 21. Intra oral: menunjukkan penggantian tulang mandibula oleh lesi vaskular cokelat Gambar 22. Intra oral menunjukkan penyembuhan setelah biopsi eksisi sudut kiri dan daerah mandibula. Pack pernis Whitehead terlihat dalam sulkus bukal. Pasien melakukan kontrol secara rutin dengan rawat jalan untuk melihat ada atau tidaknya pada daerah ramus mandibula kiri yang telah selesai di operasi.

19 Foto rontgen diambil enam bulan pasca operasi, telah menunjukkan bahwa daerah kista mulai mengalami regenerasi tulang yang tipis (gambar 23). Dalam hal ini menunjukan kemajuan awal yang memuaskan, daerah mandibula kanan tetap hanya untuk memeriksa baik secara klinis dan radiologis, jika lesi tumbuh kembali dalam ukuran besar dan menyebabkan gejala-gejala di masa akan datang, daerah kista dapat dilakukan operasi dan enukleasi. Namun, jika luka hanya dalam ukuran kecil tanpa gejala maka akan diikuti dengan rawat jalan biasa. Gambar 23. Enam bulan pasca operasi, terlihat pengisian tulang pada daerah sudut kiri dan ramus mandibula.

20 BAB 5 KESIMPULAN Noonan Syndrome adalah suatu gangguan autosomal dominan, penyakit ini berhubungan dengan penyakit jantung bawaan dapat terjadi pada anak laki-laki maupun perempuan, dimana memiliki karaktekristik yang khas. Etiologi dari penyakit ini disebabkan oleh mutasi gen missense PTPN 11 pada kromosom 12. Karakteristik wajahnya termasuk hypertelorism, celah palpebral rendah, telinga posterior angulated dan rendah. Adapun gambaran klinis dari Noonan Syndrome yang utama ialah bertubuh pendek, kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan kyphoscoliosis dan clinodactyly pada tangan kanan. Manifestasi dirongga mulut berupa open bite anterior, gingival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisivus tapered, palatum sempit melengkung tinggi dan rugea menonjol, serta maloklusi. Gambaran histopatologis dapat dikaitkan dengan giant cell serta gambaran radiografi berupa batasan radiolusen yang menyebar, multilocular, bilateral mencakup tubuh dan sudut rahang bawah, juga dapat terlihat adanya taurodontism, impaksi dan hilangnya kaninus maksila serta idiopatik osteosclerosis. Ada pun perawatan untuk Noonan syndrome ini berupa perawatan khusus dan konseling.