ANALISIS FAKTOR KETIDAKTEPATAN WAKTU PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RS OMNI MEDICAL CENTER TAHUN 2014

Transkripsi

1 ANALISIS FAKTOR KETIDAKTEPATAN WAKTU PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RS OMNI MEDICAL CENTER TAHUN 2014 Wanda Elsa Silfani, Anhari Achadi Manajemen Rumah Sakit, Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia wanda_elsa@ymail.com, aachadi@gmail.com Abstrak Aspek ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap sesuai SPO berkas rekam medis harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien pulang. Ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis proses pengolahan data rekam medis, dimana terdapat 21% tingkat keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical Center. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor yang berpengaruh terhadap ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical Center pada bulan November 2013 sampai Januari Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kualitatif, dengan metode penelitian yang digunakan adalah wawancara mendalam, observasi dan telaah terhadap dokumen pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Informan terdiri dari petugas rekam medis, perawat dan dokter. Dari hasil penelitian yang dilakukan diketahui bahwa faktor yang berhubungan terhadap ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap antara lain keterbatasan SDM rekam medis, ketidaktersediaan SPO, standarnya fasilitas pengembalian, ketidaklengkapan isi dan lembaran dan ketidaktepatan waktu pengisian berkas rekam medis rawat inap. Saran yang diberikan untuk Rumah Sakit Omni Medical Center adalah meningkatkan kualitas dan jumlah SDM, membuat SPO bagi pengisi rekam medis (dokter dan perawat), penambahan fasilitas dan perubahan sistem rekam medis. Kata kunci : Rekam medis, ketidaktepatan waktu, faktor pengembalian Factor Analysis of Time Returns Inaccuracy Inpatient Medical Record File At Omni Medical Center In 2014 Abstract Aspects refund timeliness inpatient medical record file corresponding SPO medical record file must be returned to the Medical Record Unit no later than 2x24 hours after the patient's home. Inaccuracy payback time medical record file processing medical records, where there is a 21% rate of return delay inpatient medical record file at Omni Medical Center. The purpose of this study was to determine the factors that affect the payback inaccuracies inpatient medical record file at Omni Medical Center in November 2013 to January This type of research is qualitative research, the research method used is in-depth interviews, observation and examination of the return document inpatient medical record file. Informants consisted of medical records personnel, nurses and doctors. From the research, it is found that factors related to the inaccuracy of the file payback time inpatient medical records include limited human resources of medical records, unavailability of SPO, the default returns facility, incompleteness and inaccuracy sheet content and charging time inpatient medical record file. Advice given to Omni Hospital Medical Center is to improve the quality and quantity of human resources, making SPO for filling medical records (doctors and nurses), additional facilities and changes in medical record systems.

2 Keyword : Medical record, imprecision time, factor of return file Pendahuluan Rumah Sakit sangat erat berhubungan dengan bagian rekam medis. Rekam Medis digunakan sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, pengolahan data dan juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan sub sistem dari sistem informasi rumah sakit secara keseluruhan yang memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan mutu dan pelayanan di rumah sakit itu sendiri. Penyelenggaraan rekam medis yang dimulai sejak pasien mendaftar di rumah sakit, mendapatkan pelayanan kesehatan sampai keluar dari rumah sakit. Penyelenggaraan rekam medis merupakan salah satu bentuk kegiatan yang dilaksanakan guna mencapai pelayanan yang cepat, akurat dan tepat sehingga informasi yang dihasilkan lebih efektif dan efisien., sehingga dibutuhkan manajemen yang baik dan berkualitas. Pengolahan berkas rekam medis merupakan salah satu prosedur dalam manajemen kegiatan di Unit Rekam Medis baik hasil rekapitulasi maupun lembaran lembaran berkas rekam medis yang selanjutnya dipakai sebagai laporan rumah sakit. Kegiatan pengolahan dilakukan, diantaranya Coding atas diagnosis penyakit pasien dan Indexing yaitu pembuatan indeks indeks. Faktor yang mendukung pengolahan berkas rekam medis didalamnya adalah pengembalian berkas rekam medis pasien yang telah selesai mendapat pelayanan kesehatan dari Unit Rawat Inap. Pengembalian berkas rekam medis merupakan awal kegiatan pengolahan berkas rekam medis pasien. Semakin cepat berkas rekam medis pasien pulang rawat inap dikembalikan ke Unit Rekam Medis, semakin cepat pelaksanaan proses pengolahan berkas rekam medis. Dan semua proses itu mempengaruhi kualitas kinerja Unit Rekam Medis. Ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical Center ke Unit Rekam Medis lebih dari 2x24 jam di temukan sebesar 20%. Ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis tersebut dapat menggangu dalam pelayanan dan kualitas dari RS Omni Medical Center. Ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis juga mengganggu di dalam proses pengolahan data rekam medis tersebut, dikarenakan petugas terlambat mengisi data-data pasien dengan lengkap, sehingga mengganggu proses kegiatan rekam medis yang lain. Mengingat pentingnya mutu rekam medis yang baik maka diharapkan

3 berkas rekam medis dapat tersedia dengan informasi yang lengkap, akurat dan tepat waktu sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Oleh karena itu perlu dilakukannya penelitian untuk mengetahui faktor faktor yang berhubungan terhadap ketidaktepatan waktu pengembalian tersebut, guna upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Omni Medical Center untuk mendapatkan gambaran mengenai faktor penyebab ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Tinjauan Teoritis 1. Penyelenggaraan Rekam Medis Alur proses pelayanan kesehatan pasien di rumah sakit akan selalu diikuti dengan alur proses rekam medisnya. Adapun tahap tahap penyelenggaraan rekam medis adalah: a. Penerimaan pasien Pendaftaran Pelayanan informasi Pemberian nomor rekam medis dan nomor berobat Sistem penamaan Sistem pemberian nomor (numering system) b. Pencatatan pelayanan Pengisian rekam medis oleh petugas kesehatan sehubungan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Pengembalian rekam medis dan penganalisaan mutu rekam medis oleh petugas sub bagian rekam medis. c. Pengelolaan data medis (Data proccecing) Dilakukan kegiatan: Rekapitulasi kegiatan pelayanan rumah sakit Penyusunan laporan kegiatan rumah sakit Koding Indeksing d. Penyimpanan rekam medis mencakup: Perakitan Penjajaran kedalam rak penyimpanan Pemeliharaan rekam medis

4 e. Pengembalian rekam medis (Retrieval) Terdiri dari: Peminjaman rekam medis Pembuatan tracer/ out guide Pasien berobat/ dirawat ulang 2. Berkas Rekam Medis Rawat Inap Berkas rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran lembaran umum dan lembaran lembaran khusus, serta lembaran lembaran pemeriksaan diagnostik dan terapi. Yang termasuk dalam lembaran lembaran umum, misalnya : a. Ringkasan Keluar Masuk Merupakan lembaran muka karena selalu menjadi lembaran yang paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk serta ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuannya adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosa yang menjadi dsara tindakan pertolongan dan perawatan atau pengobatan terhadap pasien. c. Lembaran Grafik Lembaran ini memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan pasien, serta dicatat tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan.pengisian dilakukan oleh perawat. d. Perjalanan penyakit/ Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis atau paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.sedangkan catatan perkembangan adalah mencatat secara spesifik perkembangan penyakiut pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. e. Catatan Perawat

5 Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan yang telah diberikan. f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen Lembaran ini adalah hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen yang dilakukan kepada pasien. g. Resume Keluar Dibuat dalam lembaran tersendiri yang berisi informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang dibuat secara singkat. Resume ini ditulis setelah pasien keluar. 3. Pencatatan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus dicatat selambat lambatnya 1x24 jam dan harus ditulis pada lembaran rekam medis yang telah disediakan. Segala hal yang dicatat harus dibubuhi paraf atau tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan serta diberi nama jelas dan tanggal. Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah pengertian. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatiakan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yaitu : a. Mencatat secara tepat waktu b. Up to date c. Cermat dan lengkap d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehinga tidak bertele - tele f. Bersifat objektif sehingga menimbulkan kesan jelas g. Tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak dimengerti Metode Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan cara melakukan telaah dokumen, wawancara mendalam. Penelitian ini mengambil lokasi di Rumah Sakit Omni Medical Center Pulomas Jakarta, dilakukan di Unit Rekam Medis dan Rawat Inap. Informan dipilih sesuai dengan kaidah kesesuaian (appropriateness) dan kecukupan (adequacy). Dengan

6 mempertimbangkan kaidah tersebut, maka dipilih informan dalam wawancara mendalam yaitu : 1. Kepala Rekam Medis 2. Staf Pengolahan Rekam Medis 3. Kepala Ruangan Rawat Inap 4. Perawat Rawat Inap 5. Dokter Peneliti melakukan pengolahan dan analisa data sebagai berikut : a. Mengumpulkan semua data yang diperoleh dari berbagai sumber dan metode. b. Membuat transkip yaitu salinan hasil wawancara dalam rekaman suara kedalam ketikan diatas kertas tanpa membuat kesimpulan. c. Mengatur dan mengurutkan data serta melakukan kategorisasi pada data yang mempunyai karakteristik atau pola yang sama menurut metode pengumpulan data dan pola jawaban, kemudian disajikan dalam bentuk matriks. d. Analisis dan interpretasi secara kualitatif dilakukan dengan menghubungkan teori dan hasil penelitian. e. Analisis data kualitatif dilakukan dengan menggunakan analisis isi, data dikelompokkan per variabel untuk dikategorikan yang sama sesuai konsep yang dilengkapi dengan telaah dokumen. Hasil Penelitian 1. Sumber Daya Manusia Penyelenggaraan rekam medis melibatkan beberapa Unit di Rumah Sakit. Dari hasil wawancara yang telah dilakukan terhadap SDM di Unit Rekam Medis dan Unit Rawat Inap khususnya SDM yang berhubungan dalam hal pengembalian berkas, didapat bahwa petugas Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengambilan berkas ke seluruh ruangan rawat inap setelah pasien selesai mendapatkan perawatan kesehatan. Pengambilan tersebut dilakukan oleh semua Petugas Pengolahan Rekam Medis, Petugas yang melakukan pengolahan terhadap berkas rekam medis rawat inap baik penyusunan, analisis maupun penginputan catatan medis. Dari hasil wawancara didapat bahwa tingkat pendidikan petugas pengolahan rekam medis dari D3 sampai s1.

7 Kegiatan pengambilan tersebut berhubungan langsung dengan perawat rawat inap yang melakukan proses pengecekan berkas ketika pasien sudah pulang dan sebelum pengembalian berkas. Dalam kegiatan keperawatan, jumlah perawat yang melakukan assembling dan pelengkapan berkas rekam medis adalah seluruh perawat yang bertugas pada Shift Pagi, Siang dan Malam. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Rekam Medis bahwa jumlah petugas pengolahan yang bertanggung jawab terhadap pengammbilan berkas hanya berjumlah 4 orang. Dengan jumlah petugas pengolahan yang hanya berjumlah 4 orang namun memiliki beban kerja dalam Unit Rekam Medis yaitu bertanggung jawab atas pengembalian, pencatatan, assembling, pengisian kode ICD, audit kelengkapan formulir RI dan juga bertanggung jawab terhadap penerimaan, pengembalian dokumen rawat jalan dari petugas distribusi serta pengisian kode ICD rawat jalan. Sehingga kurang memaksimalkan kegiatan pengambilan berkas rekam medis rawat inap pasien pulang. Jumlah perawat yang melakukan proses berkas rekam medis rawat inap adalah seluruh perawat yang bertugas di ruangan keperawatan rawat inap, sehingga tidak ada permasalahan terhadap kekurangan SDM dalam perawat. 2. Berkas Rekam Medis Dalam faktor yang mempengaruhi pengembaliannya dianalisis mengenai kelengkapan isi berkas yang berpengaruh dalam waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari Unit Rawat Inap ke Unit Rekam Medis. Dari hasil wawancara yang telah dilakukan ditemukan bahwa adanya pengaruh kelengkapan baik dari segi isi maupun lembaran terhadap pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Karena sesuai dengan Prosedur Rekam Medis, berkas yang tidak lengkap tidak diperbolehkan untuk diambil atau dikembalikan ke Unit Rekam Medis dan harus dikembalikan lagi kepada perawat untuk dilakukan pelengkapan. Ketidaklengkapan berkas sebagian besar berasal dari ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada lembar resume medis dan lembar keluar masuk pasien (RM01) yang harus diisi dokter ketika pasien sudah pasti dinyatakan pulang atau selesai mendapatkan perawatan kesehatan, kurangnya tandatangan dokter pada lembaran catatan pengobatan maupun catatan catatan tindakan yang dilakukan kepada pasien selama perawatan. Selain itu ketidakjelasan penulisan dikarenakan masih menggunakan pensil, sehingga memerlukan waktu lagi untuk dokter dapat

8 mengoreksi dan melakukan perbaikan tulisan. Karena pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah terbaca untuk tidak menimbulkan salah pengertian. Dari hasil telaah dokumen tehadap buku Monitoring Keterlambatan Berkas Rawat inap pada Unit Rekam Medis didapat bahwa keterangan keterlambatan pengembalian atau alasan petugas tidak mengambil berkas rekam medis pasien yang sudah pulang dikarenakan ketidaklengkapan berkas yang berasal dari catatan medis dokter dan tandatangan tenaga medis. 3. Standar Prosedur Operasional Aturan dan standar operasional prosedur yang dibuat dan dibakukan oleh Rumah Sakit untuk dijadikan pedoman dalam melaksanakan pengembalian berkas rekam medis. Berdasarkan hasil wawancara terhadap informan bahwa SOP untuk kelengkapan dan pengembalian berkas rekam medis di unit rekam medis sudah berjalan dan tidak ada masalah. Akan tetapi SOP untuk kelengkapan dan pengembalian berkas di Unit Rawat inap belum ada. Kepada dokter, prosedur dan instruksi kelengkapan pengisian catatan medis pasien rawat inap tidak ada, dokter hanya ditegur dan diingatkan oleh Perawat dan bagian Rekam Medis bila lupa mengisi. Perlu adanya sosialisasi pengisian terhadap instruksi pengisian rekam medis kepada semua petugas kesehatan yang terkait sehingga semua petugas mengetahui kepentingan pengisian catatan medis. Sosialisasi catatan medis terhadap dokter, perawat maupun petugas kesehatan yang mengisi catatan medis penting untuk menunjang kelengkapan berkas rekam medis dan menunjang waktu pengembalian berkas rekam medis. 4. Sarana dan Prasarana Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat/ media yang disediakan oleh Rumah Sakit untuk membantu menunjang kegiatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Ketersediaan fasilitas sangat penting untuk membantu kecepatan pengembalian dari Unit Rawat Inap ke Unit Rekam Medis. Berdasarkan hasil wawancara bahwa fasilitas yang tersedia di Unit Rekam Medis untuk menunjang pengambilan berkas rekam medis rawat inap hanya berupa trolly yang digunakan ketika petugas rekam medis berkeliling keseluruh ruangan dan penggunaan tas untuk menjaga kerahasiaan berkas rekam medis ketika keluar dari ruangan.

9 Tidak ada sarana dan prasarana khusus yang berhubungan dengan fasilitas gedung Rumah Sakit yang disediakan dalam penunjang pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Kunci keberhasilan dari pelayanan adalah dengan melakukannya secara baik, oleh karena itu diperlukan sarana dan prasarana yang baik dengan teknik dan tenaga yang terampil. 5. Pengisian Berkas Rekam Medis Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, pengisian berkas rekam medis dilakukan oleh seluruh petugas kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan dan pemeriksaan kesehatan kepada seorang pasien, baik dokter, perawat, fisioterapi dan lain lain. Keterlambatan waktu pengisian yang sebagian besar terdapat pada pengisian lembaran Resume Medis dan Lembar Keluar Masuk (RM01) yang disebabkan antara lain karena Dokter Penanggung Jawab Pasien tidak tepat waktu datang saat pasien dipastikan akan pulang sehingga keterlambatan pengisian Diagnosa Akhir yang wajib diisi oleh dokter paling lambat 1x24 jam. Penyebab lain ketidaktepatan waktu pengisian adalah ketidaksediaan Dokter Penanggung Jawab dalam mengisi catatan medis, walaupun pengisian merupakan tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien sehingga terkadang pengisian dialihkan kepada Dokter Jaga Ruangan. Adapun ketidaktepatan waktu pengisian berkas rekam medis dikarenakan proses pengisian rekam medis masih manual, yaitu dengan menunggu dokter atau petugas kesehatan untuk mengisi secara manual dalam lembaran lembaran rekam medis ketika pasien menjalani perawatan kesehatan atau selesai mendapatkan pelayanan kesehatan. 6. Pengembalian Berkas Rekam Medis Dalam pengembaliannya ke Unit Rekam Medis, berkas rekam medis rawat inap dikembalikan seharusnya dengan waktu yang sudah ditentukan. Oleh karena itu perlu diketahui bagaimana ketepatan waktu dalam pengembalian berkas. Dari hasil wawancara yang didapat mengenai proses pengembalian berkas rekam medis rawat inap yaitu Perawat melakukan assembling dan pengecekan kelengkapan terhadap berkas rawat inap pasien pulang, kemudian melakukan pelengkapan apabila masih terdapat berkas rekam medis yang belum lengkap sehingga meminimalkan keterlambatan pengembalian berkas rekam medis.

10 Tahapan pengembalian yaitu dimulai dari pengecekan data pasien pulang oleh bagian rekam medis dan pencatatan kedalam buku Monitoring Ruangan. Kemudian pengambilan berkas rekam medis rawat inap yang dilakukan 1x24 jam setelah pasien pulang oleh petugas rekam medis, dilakukan setiap hari pada pukul WIB pagi. Pengembalian tersebut dilakukan oleh Petugas Rekam Medis bagian Pengolahan Berkas Rawat Inap. Petugas yang melakukan pengambilan harus menuliskan berkas rekam medis yang kelengkapannya sudah lengkap kedalam buku Ekspedisi Rawat Inap yang kemudian harus di tandatangani kedua Unit yang bertanggung jawab (Rekam Medis dan perawat) untuk menjadi bukti bawah berkas rekam medis tersebut sudah diserahkan kembali kepada Unit Rekam Medis. Dari alur proses yang dilaksanakan oleh Unit yang berhubungan dengan pengembalian, tidak ada masalah yang ditemukan dari pengambalian tersebut yang menyebabkan ketidaktepatan waktu pengembalian. 7. Output Analisa dari faktor faktor yang berhubungan dengan pengembalian berkas rekam medis tersebut dimaksudkan untuk mencari hal hal yang kurang dan masih diragukan dan menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit yaitu waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap yang maksimal 2x24 jam. Ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap sebesar 22% disebabkan oleh beberapa faktor yang sebagian besar dikarenakan ketidaklengkapan isi berkas dan ketidaktepatan waktu pengisian berkas rekam medis. Hasil pengolahan Data sekunder yang diambil, dengan telaah dokumen dari penelusuran buku monitoring secara manual yang dilakukan di Unit Rekam Medis dari bulan November 2013 sampai Januari Data tersebut tergambar dalam tabel berikut : Ketidaktepatan Waktu Pengembalian = Berkas Terlambat (> 24 jam) x 100 % Jumlah Pasien Pulang

11 Tabel. Angka Ketidaktepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Percentase BERKAS Ketidaktepatan KEMBALI PASIEN PULANG Waktu >24jam RAWAT INAP Pengembalian RUANGAN (TERLAMBAT) TOTAL TOTAL Berkas Rekam Medis Nov'13 Des'13 Jan'14 Nov'13 TOTAL Des'13 Jan'14 Nov'13 Des'13 Jan'14 Flamboyan % 20% 21% 23% Anggrek % 19% 26% 22% Gardenia % 30% 35% 31% Tulip % 11% 12% 10% ICU % 100 % 78% 88% Total % 20% 24% 21% Sumber : Data Rekam Medis RS Omni Medical Center Tahun 2014 Dari tabel di atas dilihat bahwa dalam kurun waktu 3 bulan dari bulan November 2013 sampai Januari 2014 total pasien pulang rawat inap pulang sebanyak 1502 berkas, dengan pasien terbanyak ada di ruang perawatan Tulip sebanyak 495 pasien. Angka ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis dari Rawat Inap ke Unit Rekam Medis di RS Omni Medical Center selama 3 bulan mencapai rata rata 21%. Ketidaktepatan pengembalian sebagian besar terdapat di ruang perawatan ICU sebesar 88% namun hanya dengan jumlah pasien sebanyak 17 pasien, sedangkan keterlambatan terbanyak kedua terdapat pada ruangan Gardenia sebesar 31% dengan total pasien rawat inap mencapai 353 pasien. Pembahasan Dari hasil penelitian yang telah dilakukan terhadap Sumber Daya Manusia (SDM) yang berhubungan dengan pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical Center, petugas rekam medis dan perawat sudah bekerja sama melakukan tanggung jawab terhadap proses penyelenggaraan berkas rekam medis rawat inap. Petugas rekam medis menjadi aspek utama dalam sirkulasi rekam medis sebuah rumah sakit. Petugas rekam medis mempunyai tugas dan tanggung jawab yang besar dalam menjaga keutuhan sebuah rekam

12 medis. Petugas rekam medis diharapkan benar-benar mengetahui seluk beluk dari rekam medis secara luas dan mendalam. Pengolahan rekam medis di RS Omni Medical Center dilakukan oleh petugas dengan tingkat pendidikan minimal D3 dengan kemampuan mengerti rekam medis dan diagnosa dokter yang ada pada berkas rekam medis pasien khususnya pasien rawat inap dan saat ini hanya berjumlah 4 orang, oleh karena itu masih dibutuhkan penambahan SDM karena dengan beban kerja yang dibebankan kepada Petugas Pengolahan Rekam Medis tidak akan memaksimalkan pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis yang mempengaruhi tingkat keterlambatan. Karena menurut Notoadmojo (2003) latar belakang pendidikan tenaga pelaksana rekam medis sangat penting untuk menunjang program program kesehatan lainnya.l Ditjen Yanmed (1997) menyatakan bahwa dalam melakukan kegiatan analisis rekam medis harus mempekerjakan tenaga rekam medis minimal berpendidikan D3 Rekam Medik minimal 4 orang, S1 Rekam Medik 2 orang dan semua staf medik mempunyai SLTP Rekam Medik minimal 200 jam. Dari hasil penelitian terhadap keterkaitan isi dan kelengkapan rekam medis terhadap waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap, didapat bahwa ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis sebagian besar dipengaruhi ketidaklengkapan isi dan lembaran berkas rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis yang baik haruslah memuat informasi yang memadai dalam usaha mendukung diagnosa dan menguatkan proses pengobatan yang dilakukan oleh pemberi layanan serta hasil akhir dari pengobatan yang telah dilakukan. Berkas rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. Menurut Ditjen Yanmed (1997), bagian rekam medis wajib meminta petugas kesehatan baik medis dan paramedik yang bersangkutan untuk melengkapinya. Menurut Hatta (1993), staf rekam medik hanya boleh memasukkan rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran. Resume medis telah ditulis pada saat pasien pulang dalam keadaan apapun. Dokter juga diharapkan untuk dapat mendokumentasikan fakta fakta selama perawatan dan hasil observasi yang lengkap, akurat, tepat waktu dan layak. SPO adalah tolak ukur atau standar yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan yang dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit. Dalam memberikan pelayanan yang bermutu, selain petugas rumah sakit yang harus memancarkan sikap yang positif terhadap pasien, rumah sakit

13 pun harus mempunyai prosedur kerja yang jelas dan tegas serta tersusun rapi. Menurut Suryati (2002) SPO memiliki sifat dinamis, sehingga sewaktu waktu dapat berubah dan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang terjadi. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan SPO secara periodik dan melakukan revisi SPO terhadap prosedur pelaksanaan kegiatan rekam medis khusus pengisian dan pengembalian berkas rekam medis dari Unit rawat inap. Dengan adanya kebijakan atau peraturan yang jelas maka akan memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga memudahkan pengawasannya (Narwawi, 2002). Bila kita mengharapkan staf memperbaiki kemampuan kinerjanya terlebih dahulu membuat kesepakatan bersama tentang kualitas dan kuatitas suatu tugas. Penyelenggaraan berkas rekam medis di RS Omni Medical Center masih dalam sistem manual yang pengantaran dan pengambilannya dilakukan dengan berjalan kaki dan dibawa menggunakan tas. Hasil pengamatan dan wawancara yang peneliti lakukan, sarana dan prasarana yang tersedia untuk menunjang pengembalian berkas rekam medis rawat inap kurang cukup. Menurut Aditama (2002), menyatakan kunci keberhasilan dari pelayanan dengan kualitas teknik yang baik adalah dengan melakukan secara baik. Secara terus menerus dalam berbagai keadaan dan sedapat mungkin untuk mencapai hasil seperti yang diharapkan. Oleh karena itu diperlukan sarana dan prasarana baik, tenaga yang terampil serta melakukan monitoring secara berkala. Proses dalam manajemen produksi disebut dengan transformasi. Proses berarti pengolahan masukan (Input) menjadi keluaran (Output). Proses pengisian rekam medis rawat inap dimulai dari penerimaan pasien rawat inap sampai pasien keluar dari rumah sakit. Tenaga medis yang melakukan pengisian lembar rekam medis di RS Omni Medical Center adalah dokter yang merawat pasien (dokter umum maupun spesialis) dan perawat. Seperti yang disebutkan dalam Buku Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Depkes, RI 1997), bahwa tenaga medis yang melakukan pengisian pada formulir rekam medis adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter tamu yang bekerja di rumah sakit, residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik, serta dokter luar negeri yang ditunjuk oleh Direktur. Tenaga paramedis perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan anatara lain perawat, perawat gigi dan bidan juga wajib mengisi lembaran lembaran rekam medis. Masih adanya ditemukan beberapa pembuatan berkas rekam medis rawat inap dapat dialihkan dari dokter yang merawat ke dokter ruangan baik pengisian diagnosa/ tandatangan, jika dokter yang merawat belum sempat dalam membuat atau mengisi rekam medis pasien. Menurut

14 Huffman, EK (1994), resume medis harus ditandatangani oleh dokter yang merawat untuk diperhatikan karena menyangkut tanggung jawab hukum. Dari hasil penelitian, tenaga perawat dalam melakukan pengisian catatan rekam medis yang menjadi kewajibannya sudah berusaha melakukan pengisian dengan tepat waktu. Tenaga perawat berusaha teliti dalam menyusun lembaran lembaran hasil pemeriksaaan yang disusun berpedoman pada panduan assembling/ check list. Adapun proses pengisian rekam medis rawat inap di RS Omni Medical Center masih dalam bentuk penulisan secara manual sehingga memerlukan waktu dalam menunggu tenaga medis untuk melakukan pengisian yang kemudian akan berpengaruh pada waktu pengembalian berkas rekam medis. Melihat kegiatan pengambilan, petugas yang khusus mengambil berkas ke ruangan rawat inap selalu menggunakan buku serah terima yang terisi lengkap nomor rekam medis, tanggal masuk dan tanggal pulang pasien serta tanggal pengembalian berkas. Berdasarkan standar pelayanan Departemen Kesehatan RI dalam Buku Pedoman Pengelola Berkas Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, mengharuskan pengembalian berkas rekam medis rawat inap lengkap dengan resumenya maksimal 14 hari setelah pasien pulang. Sedangkan untuk prosedur tetapnya dalam buku pedoman yang sama, ditemukan bahwa pengembalian berkas rekam medis rawat inap maksimal 2x24 jam tanpa dilengkapi oleh resume (Depkes RI, 1997). Meskipun dari hasil penelitian yang dihasilkan pada proses pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical Center tidak terdapat masalah yaitu petugas rekam medis sudah melaksanakan tugas pengambilan dalam waktu 2x24 jam. Tetapi masih ada sistem pengambilan yang lebih efisien dan efektif yang dapat dilakukan. Setiap kali pasien selesai pemeriksaan, maka berkas rekam medisnya harus dikembalikan kepada rekam medis, tetapi apabila dalam bentuk digital, maka sudah secara otomatis pasien yang sudah selesai pemeriksaan dan ditutup proses kegiatannya dengan melakukan transaksi pelunasan pembayaran, maka akan muncul direkam medis data file pasien yang sudah beres dan siap untuk dilakukan pengelolahan rekam medis yaitu dengan melakukan beberapa kegiatan, seperti kodefikasi, analisa rekam medis dan pelaporan. Terdapat beberapa kegiatan yang tidak dilakukan dalam proses rekam medis elektronik, yaitu Assembling atau menyusun berkas/formulir sesuai dengan urutannya serta penyimpanan file di dalam rak, karena apabila melakukan rekam medis elektronik tidak akan nada kertas yang perlu disusun, dirapikan dan disimpan.

15 Kesimpulan Dari hasil penelitian dan pembahasan maka dapat diambil kesimpulan bahwa tingkat ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam Medis sebesar 21% dengan total keterlambatan berkas sebanyak 317 berkas rekam medis rawat inap dalam kurun waktu 3 bulan dari bulan Oktober 2013 sampai Januari Faktor faktor yang berpengaruh terhadap tingkat ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis antara lain pada area Input terdapat variabel SDM dengan faktor masih terbatasnya SDM rekam medis yang memenuhi kualifikasi yang dapat menjadi faktor penghambat dalam pengolahan berkas rekam medis rawat inap termasuk dalam pengolahan berkas rekam medis yang kembali lebih dari 2x24 jam, hal tersebut dapat menjadi menyebabkan kurang maksimalnya pelaksanaan kinerja dalam Unit rekam medis. Pada variabel Berkas Rekam Medis ketidaklengkapan isi dan lembaran berkas menjadi faktor penyebab terbesar keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap yang berasal dari ketidaklengkapan isi diagnosa atau tandatangan dalam resume medis dan lembar keluar masuk pasien setelah pasien pulang. Pada variabel SPO yang tersedia untuk analisis ketidaklengkapan isi dan ketidaktepatan waktu pengembalian catatan medis rawat inap, belum adanya SPO yang jelas pada Unit keperawatan rawat inap sehingga dapat menyebabkan ketidaktegasan dalam displin waktu pengisian dan pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Dan kurangnya sosialisasi prosedur kepada para dokter terhadap pentingnya waktu pengisian berkas rekam medis rawat inap yang berpengaruh terhadap waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Sedangkan pada variabel Sarana dan prasarana, masih standarnya fasilitas pendukung yang disediakan pihak rumah sakit dalam pengambilan berkas rekam medis rawat inap yang dilakukan petugas rekam medis. Adapun ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap tersebut dipengaruhi oleh faktor pada area Proses yaitu ketidaktepatan waktu pengisian berkas rekam medis rawat inap yang dilakukan oleh tenaga medis yang lebih dari 1x24 jam yang menjadi faktor penghambat pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Adapun sistem pengisian berkas rekam medis rawat inap masih dilakukan dengan cara manual dalam lembaran lembaran berkas (kertas) sehingga belum menjadikan penyelenggaraan rekam medis efisien dan efektif. Output dari faktor pada variabel Input dan Proses menjadikan Assembling, monitoring, coding, dan filing pada berkas yang kembali ke Unit Rekam Medis tidak dapat dilakukan jika

16 berkas rekam medis rawat inap kembali dalam keadaan tidak lengkap dan terlambat, maka petugas Rekam Medis tidak dapat mengolah berkas ketahap berikutnya. Saran 1. Bagi Rumah Sakit a. Peninjauan sistem manajemen rekam medis dimana perlu adanya peningkatan kualitas manajemen rekam medis. b. Peningkatan kerjasama antara rekam medis, perawat dan dokter dalam peningkatan kinerja pelaksanaan rekam medis. 2. Bagi Unit Rekam Medis a. Penambah karyawan baru untuk Unit rekam medis yang menenuhi kualifikasi pengolahan rekam medis rawat inap sesuai dengan latar belakang pendidikan. b. Peningkatan sarana pengembalian berkas rekam medis rawat inap dengan pembuatan lift berkas. c. Perubahan bertahap terhadap sistem penyelenggaraan rekam medis menjadi sistem elektronik dengan pengaplikasian E-RekamMedik. 3. Bagi Keperawatan dan Dokter a. Pembuatan prosedur bagi perawat mengenai pelaksanaan pengisian dan pengembalian berkas rekam medis rawat inap. b. Sosialiasi tentang protap kepada petugas medis (dokter) rawat inap mengenai pentingnya waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam medis adalah 2x24 jam. Daftar Referensi Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Di Rumah Sakit. Depkes RI. Jakarta Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia. Depkes RI. Jakarta Hatta, Gemala Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia /Menkes?SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.MenKesRI. Jakarta Konsil Kedokteran Indonesia Manual Rekam Medis. Perpustakaan Nasional. Jakarta

17 Sekretariat Jendral RI Pedoman Teknis Sarana Dan Prasaranan Bangunan Instalasi Rawat Inap. DepkesRI Jakarta Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. MenKesRI. Jakarta Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit. MenKesRI. Jakarta Sarake, Mukhsen. Buku Ajar Rekam Medis. UNHAS