KARAKTERISTIK KLINIS PASIEN KARSINOMA HEPATOSELULER: STUDI KASUS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG PERIODE JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

Transkripsi

1 KARAKTERISTIK KLINIS PASIEN KARSINOMA HEPATOSELULER: STUDI KASUS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG PERIODE 2-22 JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai gelar sarjana strata- kedokteran umum INTAN AYUNINGTYAS 2293 PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 24

2

3 KARAKTERISTIK KLINIS PASIEN KARSINOMA HEPATOSELULER: STUDI KASUS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG PERIODE 2-22 Intan Ayuningtyas, Hery Djagat Purnomo 2 ABSTRAK Latar Belakang : Sekitar 9-95% dari seluruh tumor hati primer adalah karsinoma hepatoseluler yang berasal dari sel parenkim hati. Angka kejadian karsinoma hepatoseluler bervariasi di seluruh dunia. Tujuan : Mendapatkan informasi tentang karakteristik klinis pasien karsinoma hepatoseluler di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan jenis studi cross-sectional yang menggunakan catatan medik pasien karsinoma hepatoseluler periode Sampel terdiri dari 235 pasien karsinoma hepatoseluler rawat inap di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Hasil: Keluhan utama terbanyak adalah perut membesar (26,4%), benjolan di perut (24,7%) dan nyeri perut (2,3%). Pasien laki-laki memiliki jumlah terbanyak (73,2%). Nilai median usia pasien adalah 52 (7 85) tahun dengan jumlah terbanyak kelompok usia 5-6 tahun (37%). Etiologi virus yang terbanyak adalah infeksi virus hepatitis B (64,3%) dan etiologi non-virus yang ditemukan adalah DM (4,7%) dan NAFLD (4,3%). Ditemukan pasien dengan ensefalopati hepatikum grade I-II dan 9 pasien grade III-IV, serta 42 pasien dengan ascites. Rerata kadar bilirubin total meningkat dan kadar albumin serum menurun serta terdapat pemanjangan rerata waktu PPT. Pasien Child-Pugh A memiliki jumlah paling sedikit (6,8%) dan Child-Pugh B (49%) dan C (34,2%) memiliki jumlah terbanyak. Terdapat hubungan signifikan antara klasifikasi Child-Pugh (P=,3) dan BCLC staging (P=,22) dengan risiko kematian. Pasien terbanyak adalah dengan BCLC C(44,5%) dan BCLC D (4,5%). Survival rate tahun yang didapat adalah,67% dengan CI 95% (,3%-2,%). Median survival untuk Child-Pugh A adalah 2 bulan, Child-Pugh B dan C masing-masing bulan. Median survival untuk BCLC A adalah 24 bulan, BCLC B,5 bulan, BCLC C 2 bulan, serta BCLC D adalah bulan. Simpulan: Karakteristik klinis utama pasien karsinoma hepatoseluler yang dirawat inap di rumah sakit yaitu perut membesar, laki-laki, usia dekade kelima, etiologi infeksi virus hepatitis B, status fungsi hati yang buruk dan stadium klinis lanjut dan terminal serta memiliki survival rate sangat rendah. Semakin buruk status fungsi hati dan stadium klinis akan meningkatkan risiko kematian dan menurunkan median survival. Kata Kunci : Karakteristik klinis, karsinoma hepatoseluler, survival rate. Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2 Staf Pengajar Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

4 CLINICAL CHARACTERISTICS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA PATIENTS: CASE STUDY AT RSUP DR. KARIADI SEMARANG PERIOD 2-22 ABSTRACT Background : Approximately 9-95% of all primary liver tumors were hepatocellular carcinoma derived from parenchymal liver cells. The incidence of hepatocellular carcinoma varies around the world. Aim : To get information about the clinical characteristics of hepatocellular carcinoma patients at Dr. Kariadi General Hospital Semarang. Methods: This research was a descriptive analytic with cross-sectional study design. Data were obtained from medical records of patients of hepatocellular carcinoma during Samples consisted of 235 patients with hepatocellular carcinoma who were hospitalized in Dr. Kariadi General Hospital Semarang. Result : Most major were abdominal enlargement (26.4%), mass in the abdomen (24.7%) and abdominal pain (2.3%). Male patients had the highest number (73.2%). The median age of hepatocellular carcinoma patients was 52 years (7-85) years, with the most number was ihe 5-6 year age group (37%). The highest number of etiology was hepatitis B virus infection (64.3%) and non-viral etiology found were diabetes mellitus (4.7%) and NAFLD (4.3%). Found patients with hepatic encephalopathy grade I-II and 9 grade III-IV patients, and 42 patients with ascites. The mean levels of total bilirubin increased and serum albumin levels decreased and there was elongation of the mean time of PPT. Patients with Child-Pugh A had the least amount (6.8%) and Child-Pugh B (49%) and C (34.2%) had the greatest number. There was a significant relationship between the classification of Child -Pugh (P =.3) and BCLC staging (P =.22) with the risk of death. Patients with BCLC C (44.5%) and BCLC D (4.5%) were the highest number. -year survival rate was.67% with a 95% CI (.3% -2.%). Median survival for Child-Pugh A was 2 months, Child-Pugh B and C respectively were month. The median survival for BCLC A was 24 months, BCLC B.5 months, BCLC C 2 months, and BCLC D was month. Conclusion: The main clinical characteristics of patient s hepatocellular carcinoma were the enlargement of abdomen, male, fifth decade of age,infection of hepatitis B virus, the worst liver function state with advanced and terminal clinical stage, the survival rate was very low. The worsened of liver function state and clinical stage would increase the risk of death and decrease the median survival. Keywords : Clinical characteristic, hepatocelullar carcinoma, survival rate.

5 PENDAHULUAN Sekitar 9-95% dari seluruh tumor hati primer adalah karsinoma hepatoseluler yang berasal dari sel parenkim hati. Angka kejadian karsinoma hepatoseluler bervariasi di seluruh dunia,selain sub-afrika Sahara, Asia Tenggara juga merupakan wilayah yang memiliki angka kejadian yang tinggi seperti di negara Indonesia, Filipina, China Selatan, dan Singapura. 2 Hampir semua literatur menyatakan bahwa insidensi karsinoma hepatoseluler lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan rasio 2: sampai 5:. 3 Karsinoma hepatoseluler berkembang dari sirosis hati pada 8% pasien, dan kondisi preneoplastik ini merupakan faktor predisposisi yang kuat. Infeksi virus hepatitis B (HBV) merupakan factor risiko utama di Asia dan Afrika. Pada penderia dengan carrier kronik memiliki risiko relative kali lipat untuk berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler, dengan angka kejadian pertahun sekitar 2-6% pada pasien sirosis. Aflatoksin B merupakan faktor risiko lainnya. Di negara-negara Barat dan Jepang, infeksi hepatitis virus C (HCV) merupakan factor risiko utama bersama dengan penyebab lain dari sirosis. 6 Jika tidak diterapi, karsinoma hepatoseluler memiliki survival rata-rata alamiah adalah 4,3 bulan. 5 Prognosis bergantung pada stadium penyakit dan kecepatan pertumbuhan tumor. 4 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik klinis pasien karsinoma hepatoseluler di RSUP Dr. Kariadi Semarang. METODE Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik dengan desain cross-sectional. Subyek penelitian adalah pasien karsinoma hepatoseluler yang pernah di rawat inap di RSUP Dr. Kariadi Semarang periode 2-22 yang memenuhi criteria inklusi usia lebih dari 4 tahun. Jumlah subyek penelitian yang memenuhi criteria penelitian hanya 235 subyek, diambil dari catatan medic pasien karsinoma hepatoseluler dengan cara consecutive sampling. Analisis data menggunakan uji deskriptif dan uji Chi-Square.

6 HASIL Karakteristik pasien Karakteristik pasien ditampilkan pada tabel. Tabel.Frekuensi karakteristik pasien karsinoma hepatoseluler Variabel N / Total sampel (%) Total penderita karsinoma hepatoseluler -Tahun / 235 (34,9%) 23 (9,8%) 59 (25,%) -Tahun 2 84 / 235 (35,7%) 2 (8,5%) 64 (27,2%) -Tahun / 235 (29,4%) 2 (8,5%) 49 (2,9%) Keluhan Utama Badan lemas Mual muntah Nyeri perut Perut membesar Benjolan di perut Perut sebah Sesak nafas Lain-lain Kelompok Usia < >7 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Etiologi Virus Hanya HBV Hanya HCV Co-infeksi HBV dan HCV Non virus DM NAFLD Tidak diketahui 4 / 235 (6%) / 235 (4,3%) 5 / 235 (2,3%) 62 / 235 (26,4%) 58 / 235 (24,7%) / 235 (4,7%) 6 / 235 (2,6%) 24 / 235 (,2%) 5 / 235 (2, %) 29 / 235 (2,3 %) 63 / 235 (26,8 %) 87 / 235 (37 %) 32 / 235 (3,6%) 9 / 235 (8,%) 72 / 235 (73,2%) 63 / 235 (26,8%) 67 / (64,3%) (4,3%) 6 (2,6%) 74 / 235 (4,7%) (4,3%) 49 (2,9%)

7 Ensefalopati Heptikum Tidak ada Grade I-II Grade III-IV Ascites Tidak ada Ringan Sedang Permagna PST Klasifikasi Child-Pugh -Child-Pugh A -Child-Pugh B -Child-Pugh C BCLC Staging -BCLC A (Early Stage) -BCLC B (Intermediate Stage) -BCLC C (Advanced Stage) -BCLC D (Terminal Stage) *Uji Chi-Square 25 / 235 (87,2%) / 235 (4,7%) 9 / 235 (8,%) 93 / 235 (39,6%) 3 / 235 (3,2%) 7 / 235 (3,2%) 4 / 235 (7,%) 42 / 235 (7,9%) 68 / 235 (28,9%) 55 / 235 (23,4%) 34 / 235 (4,5%) 36 / 235 (5,3%) 33 / 96 (6,8%) 9 (4,6%) 24 (2,2%) 96 / 96 (49%) 2 (,7%) 75 (38,3%) 67 / 96 (34,2%) 29 (4,8%) 38 (9,4%) 3 / 64 (,8%) (,6%) 2 (,2%) 2 / 64 (2,2%) 2 (,2%) 8 (,%) 73 / 64 (44,5%) 2 (2,8%) 52 (3,7%) 68 / 64 (4,5%) 29 (7,7%) 39 (23,8%) P =,3* P =,22*

8 Tabel 2. Rerata karakteristik klinik penderita karsinoma hepatoseluler Variabel Median (nilai min - max) N Usia 52, (7 85) 235 Bilirubin total (mg/dl),86 (,6 3,28) 24 Albumin serum (g/dl) 2,7 (, 4,4) 25 PPT 2,7 ( -7 36,6) 96 Dari 235 subyek penelitian didapatkan keluhan utama terbanyak adalah perut membesar (26,4%). Sebagian besar berjenis kelamin laki-laki (73,2%), kelompok usia terbanyak adalah 5-6 tahun (37%), infeksi virus hepatitis B merupakan etiologi terbanyak yang ditemukan (64,3%). Dari 96 sampel didapatkan status hati pasien terbanyak adalah Child-Pugh B (49%) dan Child-Pugh C (34,2%). Dari 64 pasien diketahui stadium klinis terbanyak dari pasien adalah BCLC C (44,5%) dan BCLC D (4,5%). Ditemukan hubungan signifikan antara klasifikasi Child-Pugh (P=,3) dan BCLC staging (P=,22) terhadap risiko kematian. Tabel 3.Survival ratekaplan-meier CI 95%* N Estimasi Bawah Atas (98,4%) (,6%),667,269 2,64 *95%CI = Rasioprevalens (95% Confidence Interval) Grafik. Survival rate Kaplan-Meier Dari 63 subyek penelitian, didapatkan survival rate tahun sebesar,67% (,3%- 2,%).

9 Tabel 4. Median survival Child-Pugh dan BCLC Variabel Survival Rate (Bulan) N Median Survival (Bulan) Klasifikasi Child-Pugh -Child-Pugh A -Child-Pugh B -Child-Pugh C BCLC Stage -BCLC A -BCLC B -BCLC C -BCLC D *Uji Chi-Square ,5 2 P P =,3* P =,2* Didapatkan median survival untuk Child-Pugh A adalah 2 bulan, Child-Pugh B dan C masing-masing bulan. Median survival BCLC A sebesar 24 bulan, BCLC B,5 bulan, BCLC C 2 bulan, dan BCLC D sebesar bulan. Terdapat hubungan signifikan antara klasifikasi Child-Pugh dan BCLC stage dengan median survival. PEMBAHASAN Keluhan Utama Keluhan utama terbanyak yang membuat pasien datang ke rumah sakit antara lain perut membesar, benjolan di perut, dan nyeri perut.menurut penelitian yang dilakukan oleh Maniaci V,dkk (29) bahwa keluhan terbanyak dari karsinoma hepatoseluler adalah adanya massa di abomen. 7 Adanya keluhan benjolan di perut serta perut membesar ini disebabkan karena pasien sudah dalam keadaan lanjut. Sehingga terlihat kahektis, dan badan lemah menyebabkan terlihat adanya benjolan di perut. Pada penelitian oleh Hernandez Castillo dkk (25) dikatakan bahwa keluhan utama terbanyak pada pasien karsinoma hepatoseluler adalah nyeri abdomen serta mual dan muntah. 8 Adanya nyeri perut merupakan gejala berhubungan dengan keganasan yang sudah berlangsung lama dan berhubungan dengan pertumbuhan tumor. 3

10 Jenis Kelamin Pada penelitian ini didapatkan jumlah pasien karsinoma hepatoseluler yang berjenis kelamin laki-laki sebesar 72 dan perempuan sebanyak 63 pasien dengan rasio laki-laki:perempuan sebesar 2,7:. Banyaknya kejadian karsinoma hepatoseluler pada laki-laki bisa dihubungkan dengan hormon seks yang terkait dengan perkembangan karsinoma hepatoseluler. Tingginya kadar hormon testosteron telah dihubungkan dengan risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler sebuah studi case-control di Taiwan dan Shanghai. Usia Berdasarkan hasil penelitian diketahui rerata umur pasien karsinoma hepatoseluler adalah 52 tahun dengan usia terendah adalah 7 tahun dan usia tertinggi 85 tahun. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ping Liang dkk (25) didapatkan rerata umur pasien karsinoma hepatoseluler yaitu (54,8±,4) tahun. 9 Pada penelitian yang dilakukan oleh Okonkwo UC,dkk ( 2) didapatkan kelompok umur dengan pasien karsinoma heptoseluler terbanyak adalah 5-59 tahun. Sementara dari hasil penelitian ini memiliki jumlah terbanyak pada kelompok usia 5-6 tahun yaitu sebesar 87 pasien dan 4-5 tahun sebesar 63 pasien. Onset terjadinya karsinoma hepatoseluler tergantung dari ada tidaknya sirosis hati, dan jenis infeksi virus hepatitis. Virus hepatitis, terutama virus hepatitis B, lebih bersifat karsinogenesis sehingga tidak perlu menunggu terlalu lama untuk dapat terjadinya karsinoma hepatoseluler. 3 Etiologi Hasil penelitian didapatkan perbedaan yang cukup terlihat di mana jumlah pasien karsinoma hepatoseluler yang terinfeksi virus hepatitis B memiliki jumlah terbanyak sebesar 5 pasien, virus hepatitis C sebanyak pasien, dan pasien dengan co-infeksi kedua virus hepatitis C dan hepatitis B sebanyak 6 pasien. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Christian Rabe,dkk (2) didapatkan 25 pasien (29%) dengan infeksi virus hepatitis B, dan 2 pasien (25%) dengan

11 infeksi virus hepatitis C, serta hanya 6 pasien (7%) yang memiliki co-infeksi kedua virus hepatitis B dan virus hepatitis C. 2 Kebanyakan individu yang terinfeksi virus hepatitis B yang berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler memiliki riwayat sirosis hati juga yang kemudian menjadi nekroinflamasi kronik. Virus hepatitis B dapat menyebabakan karsinoma hepatoseluler tanpa terjadinya sirosis hati terlebih dulu. Sementara virus hepatitis C dapat meningkatkan risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler dengan induksi fibrosis kemudian menjadi sirosis. 4 Klasifikasi Child-Pugh Dalam penelitian ini tidak semua pasien karsinoma hepatoseluler dapat dinilai skor Child-Pughnya karena beberapa parameter Child-Pugh tidak tertulis lengkap dalam rekam medik. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kebanyakan pasien karsinoma hepatoseluler di RSUP Dr. Kariadi memiliki Child-Pugh C. Child- Pugh C mengartikan bahwa kapasitas fungsi hati sudah sangat buruk, jadi kebanyakan pasien karsinoma hepatoseluler yang datang ke rumah sakit sudah dalam kondisi fungsi hati yang buruk. Hasil uji statistik menunjukkan adanya hubungan antara risiko kematian dengan skor Child-Pugh. Angka mortalitas lebih rendah dan survival rate lebih tinggi pada Child-Pugh A dibandingkan Child-Pugh B dan C. 5 BCLC Staging Tidak semua pasien dilakukan pemeriksaan MSCT-scan yang merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang wajib untuk menentukan stadium BCLC. Berdasarkan hasil penelitian, BCLC C dan BCLC D memiliki jumlah terbanyak. Sehingga dapat dikatakan bahwa pasien karsinoma hepatoseluler yang datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang kebanyakan sudah pada stadium lanjut dan stadium akhir. Dengan uji statistik didapatkan adanya hubungan antara stadium BCLC dengan risiko kematian, jadi semakin parah stadium BCLC maka semakin tinggi risiko kematiannya. Survival Rate Hasil uji Kaplan-Meier dari 63 pasien didapatkan survival rate selama tahun sebesar,67%. Pada penelitian yang dilakukan oleh Cabibbo G,dkk (2)

12 didapatkan survival rate selama tahun sebesar 7,5%. 6 Selain itu penelitian lain oleh Greten T.F, dkk (25) disebutkan survival rate selama tahun didapatkan 49% dari 389 pasien. 6 Hasil yang berbeda dengan penelitian ini dikarenakan pada penelitian ini hanya mendapatkan sampel yang sedikit yaitu 63 sampel dan pasien-pasien karsinoma hepatoseluler yang datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang kebanyakan sudah dalam stadium lanjut dan stadium akhir. Didapatkan median survival untuk Child-Pugh A adalah 2 bulan, Child-Pugh B dan Child-Pugh C masing-masing memiliki median survival sebesar bulan. Menurut penelitian Greten T.F,dkk (25) didapatkan median survival untuk Child-Pugh A sebesar 6-7 bulan, Child-Pugh B sebesar 6 bulan dan Child-Pugh C sebesar 4 bulan. 6 Penelitian lain oleh Pompilia Radu, dkk (23) menyebutkan median survival untuk Child-Pugh A sebesar 29 bulan, Child-Pugh B bulan, dan Child-Pugh C sebesar 2 bulan. 7 Hasil penelitian ini didapatkan median survival untuk BCLC A adalah 24 bulan, BCLC B sebesar,5 bulan. Dan median survival pasien-pasien BCLC C 2 bulan dan BCLC D hanya bulan. Pada penelitian oleh Pompilia Radu, dkk (23) didapatkan hasil median survival BCLC -A sebesar 4 bulan, BCLC B sebesar 7 bulan, BCLC C sebesar 3 bulan, dan untuk median survival pada BCLC D hanya sebesar 2 bulan. 7 Menurut penelitian Shuichiro Shiina, dkk (22), selain skor kelas Child-Pugh, ukuran tumor, dan jumlah tumor, bahwa usia antibodi terhadap virus hepatitis C (anti-hcv), kadar tingkat serum des-γ-carboxyprothrombin (DCP), dan kadar serum lektin-reaktif α-fetoprotein (AFP-L3) juga secara signifikan memiliki hubungan terhadap besarnya angka survival rate. Kemudian jumlah trombosit, kadar serum AFP, dan kadar serum DCP secara signifikan berhubungan dengan besarnya angka kekambuhan. 8 SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Berdasarkan hasil penelitian, dapat disimpulkan bahwa keluhan utama pasien karsinoma hepatoseluler terbanyak adalah perut membesar (26,4%). Pasien

13 dengan jenis kelamin laki-laki memiliki jumlah terbanyak (73,2%) dengan rasio laki-laki:perempuan adalah 2,7:. Kelompok usia 5-6 tahun memiliki jumlah pasien terbanyak (37%). Etiologi yang menyebabkan karsinoma hepatoseluler di RSUP Dr. Kariadi Semarang terbanyak adalah infeksi virus hepatitis B (64,3%). Pasien karsinoma hepatoseluler di RSUP Dr. Kariadi memiliki status fungsi hati buruk di mana terbanyak memiliki Child-Pugh B (49%) dan Child-Pugh C (34,2%) dan mereka datang sudah dalam stadium lanjut dan akhir terlihat dengan banyaknya jumlah pasien dengan BCLC C (73%) dan BCLC D (68%). Terdapat hubungan signifikan antara klasifikasi Child-Pugh dan BCLC stagingdengan risiko kematian. Survival rate tahun pasien karsinoma hepatoseluler di RSUP Dr. Kariadi Semarang sangat kecil yaitu hanya,67% dengan interval kepercayaan 95% sebesar,3%-2,%. Semakin tinggi skor Child-Pugh dan BCLC maka semakin rendah pula median survival. Didapatkan median survival Child- Pugh A sebesar 2 bulan, Child-Pugh B dan C masing-masing sebesar bulan. Kemudian untuk BCLC A memiliki median survival 24 bulan, median survival BCLC B sebesar,5 bulan, BCLC C sebesar 2 bulan, dan BCLC D sebesar bulan. Saran Pentingnya kesadaran masyarakat untuk berobat jika merasakan beberapa keluhan yang dirasa menuju keganasan atau kelainan hati dan pernah terinfeksi hepatitis virus B dan C, memiliki riwayat diabetes melitus, dan NAFLD. Agar ketika datang ke rumah sakit masih dalam stadium awal. Perlu adanya penelitian lebih lanjut mengenai karakteristik klinis karsinoma hepatoseluler dan faktor-faktor yang mempengaruhi survival rate yang lebih mendalam. UCAPAN TERIMAKASIH Peneliti mengucapkan terimakasih kepada Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp. PD-KGEH yang telah memberikan saran-saran dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah, kepada dr. Bambang Endro Putranto selaku ketua penguji dan dr. M. Hussein Gasem, Ph.D, Sp. PD- KPTI selaku penguji, serta pihak-pihak lain yang telah membantu sehingga penelitian ini dapat terlaksana dengan baik.

14 DAFTAR PUSTAKA. LaBrecque DR. Mass Lesions & Neoplasia of the Liver..Friedman LS, McQuaid KR, Grendell JH, editor. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Singapore: McGraw-Hill Education Saxena R. Practical hepatic Pathology : A Diagnostic Approach. Philadelphia: Elsevier Saunders Murray-Lyon IM. Primary and secondary cancer of the liver. Gazet JC, editor. Carcinoma of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. London: Edward Arnold Sherlock S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary System. London: Blackwell Scientific Publications Minshan C, Yaqi Z. Karsinoma Hati Primer. Desen W, editor. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Greten TF, Papendorf F, Bleck JS, Kirchhoff T, Wohlberedt T, Kubicka S, et al. Survival rate in patients with hepatocellular carcinoma: a retrospective analysis of 389 patients. British Journal of Cancer. 25;92: Maniaci V, Davidson BR, Rolles K, Dhillon AP, Hackshaw A, Begent RH, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma-prolonged survival with multimodality therapy. European Journal of Surgical Oncology. 29;35: Hernández-Castillo E, Mondragón-Sánchez R, Garduno-Lopez AL, Gómez- Gómez E, Ruiz-Molina JM, Oñate-Ocaña LF, et al. Hepatocellular carcinoma in the youth: A comparative analysis with hepatocellular carcinoma in adulthood.hepato-gastroenterology. 25; 52(63): Liang P, Dong B, Yu X, Yu D, Wang Y, Feng L, et al. Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation. Radiology. 25; 235:

15 . Okonkwo UC, Nwosu MN, Ukah C, Okpala OC, Ahaneku JI. The clinical and pathological features of hepatocellular carcinoma in Nnewi, Nigeria. Niger J Med. 2 Jul-Sep;2(3): Yuan JM, Ross RK, Stanczyk FZ, Govindarajan S, Gao YT, Henderson BE, et al. A cohort study of serum testosterone and hepatocellular carcinoma in Shanghai, China. Int J Cancer. 995;63: Rabe C, Pilz T, Klostermann C, Berna M, Schild HH, Sauerbruch T, et al. Clinical characteristics and outcome of a cohort of patients with hepatocellular carcinoma.world J Gastroentero. 2;7(2): Trevisani F, D Intino PE, Caraceni P, Pizzo M, Stefanini GF, Mazziotti A, et al. Etiologic Factors and Clinical Presentation of Hepatocellular Carcinoma Differences between Cirrhotic and Noncirrhotic Italian Patients. Cancer. 995;75(9): El-Serag HB. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 22;42(6): Law WY. Hepatocellular Carcinoma. Singapore: World Scientific Publishing Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, Bruix J, Craxì A, Cammà C. A metaanalysis of survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of hepatocellular carcinoma.hepatology. 2;5(4): Radu P, Ioana G, Iancu C, Al-Hajjar N, Andreica V, Sparchez Z. Treatment of Hepatocellular Carcinoma in a Tertiary Romanian Center. Deviations from BCLC Recommendations and In uence on Survival Rate. J Gastrointestin Liver Dis.23; 22(3): Shiina S, Tateishi R, Arano T, Uchino K, Enooku K, Nakagawa H, et al. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: -year outcome and prognostic factors. Am J Gastroenterol. 22;7: