Basic Principles in Hemodynamic Monitoring. Dr.Irmalita SpJP

Transkripsi

1 Basic Principles in Hemodynamic Monitoring Dr.Irmalita SpJP

2 Siklus jantung Aortic Pressure Left Ventricular Pressure Left Atrial Pressure Identify Atrial Systole ISV Contraction Rapid Ejection Reduced Ejection ISV Relaxation Rapid Vent. Filling Reduced Vent. Filling

3 Monitoring hemodinamik memainkan peranan pen>ng dalam tatalaksana pasien2 kri>s Bila masalahnya sudah diketahui, monitoring dapat membantu untuk mengetahui patofisiologi yang mendasari sehingga terapi bisa lebih tepat. Dengan monitoring dapat dilakukan >ndakan lebih dini sebelum masalah jadi berat.

4 Echocardiography and echo-doppler Dapat dipakai >dak hanya untuk mengukur CO tapi juga dengan tambahan fungsi kardiak. Berguna untuk menegakkan diagnosis karena dapat memvisualisasi ruang2 jantung, katup2 dan pericardium. Ventrikel yang kecil Small (kissing ventricles) perlu dipikirkan pemberian cairan sedangkan bila kontraksi miokard buruk, pemberian infus dobutamin adalah pilihan yang lebih baik.

5 Echocardiography and echo-doppler Pada dilatasi ventrikel kanan harus dipikirkan emboli paru massif atau miokard infark. Adanya cairan perikard harus dipikirkan diagnosis tamponade perikard. Kelainan katup yang berat dapat segera dikenali. Tetapi pelayanan ini >dak selalu tersedia dimanamana; di kebanyakan ins>tusi ini merupakan domain cardiologist yang perlu dipanggil untuk melakukan pemeriksaan ini. Wakeling HG et al: Intraopera)ve oesophageal Doppler guided fluid management shortens postopera)ve hospital stay a7er major bowel surgery. Br J Anaesth 2005, 95:

6 Non-invasive saja bukanlah tujuan. Walaupun lebih disukai non invasive tapi kadang2 itu >dak mungkin dan >dak efek>f.

7 Typical Hemodynamic Pressure Values Location Normal Values in mm Hg Right Atrium Right Atrial (RAP) -1 to +7 Mean (MRAP) 4 Right Ventricle Systolic (RVSP) 15 to 25 Diastolic (RVDP) 0 to 8 Pulmonary Artery Systolic (PASP) 15 to 25 Diastolic (PADP) 8 to 15 Mean (MPAP) 10 to 20 Wedge (PAWP) 6 to 12 Left Atrial (LAP) 6 to 12

8 Arterial Pressure Monitoring The intra-arterial pressure is a dynamic pressure that has volume displacement and energy wave components. The arterial pressure wave is a result of the pressure and volume changes produced by the cardiac cycle. Pressure = Flow X Resistance Perfusion is more closely related to the mean blood pressure Systolic blood pressure is important clinically because it is an indicator of myocardial work and oxygen demand.

9 Komponen kurva Arteri

10 Peak systolic pressure menggambarkan tekanan maksimum sistolik ventrikel kiri. Dimulai dengan pembukaan katup aorta. Peningkatan yang tajam dari kurva menggambarkan aliran darah keluar dari ventrikel ke sis>m arteri. Dicro8c notch pada kurva adalah tempat katup Aorta menutup. Ini merupakan akhir sistole dan mulainya diastole. Diastolic pressure tergantung kepada vessel recoil atau vasokonstriksi dari sis>m arteri. Juga ada hubungan antara tekanan diastolic dan waktu diastolic dari siklus jantung. Bila waktu diasolic pendek, tekanan diastolic akan lebih >nggi.

11 Anacro8c Notch terjadi sebelum pembukaan katup Aorta. This wave typically will be seen only in central aor>c pressure monitoring, an aor>c root tracing, or in some pathological condi>ons. Pulse Pressure adalah beda antara sistolik dan diastolik. Faktor yang dapat mempengaruhinya adalah stroke volume, as noted in the systolic pressure, and also changes in vascular compliance, as seen in the diastolic pressure.

12 Electrical vs. Mechanical Cycle Figure 2

13 Perfusi Arteri Koroner

14

15 Pen>ng untuk diingat bahwa Tekanan Darah >dak akan berubah karena ada respons simpa>s sebagai kompensasi tubuh sampai kekurangan darah yang cukup dari sirkulasi yang menunjukkan tubuh sudah >dak dapat mengkompensasi keadaan itu.

16 Volume displacement component Inotropic component Dicrotic notch Reflection waves

17 Kurva Arteri Radialis Dicrotic notch Dicrotic notch Vasoconstricted Vasodilated

18 Pengukuran Central Venous Pressure Indikator tekanan pengisian Ventrikel Kanan Bila dibuat asumsi, bahwa ada hubungan linear antara volume ventrikel (preload) dan ventricular pressure, (ie as volume increases then pressure will increase) maka tekanan ventrikel pada akhir diastol adalah end diastolik volum ventrikel atau preload.

19 Kurva CVP P wave A wave, occurring after the p wave

20 Clinical Use Of CVP Measurement The primary use of the CVP measurement is to provide an indica>on of Right Ventricular Filling. In clinical situa>ons of inadequate >ssue perfusion the CVP can be used as a guide for the administra>on of fluid volume. The aim of the fluid volume is to increase ventricular preload and thus increase SV or CO. An increased in CO indicated by improved urine output, improved peripheral perfusion, improved menta>on etc. Clinically, fluid is given and CVP used as a guide to determine the degree of ventricular loading.,and to avoid overload. If the ventricle has been judged to be op>mally preloaded and the signs of poor perfusion remain, indica>ng inadequate cardiac output, then medica>ons to increase contrac>lity may be used eg adrenaline, dopamine, dobutamine etc)

21

22 Algoritme diagnos)k berdasarkan pemeriksaan echocardiography. Hemodynamic instability arterial catheter central venous catheter Fluid responsiveness? (low CVP?) present absent echocardiography hypovolemia likely fluid challenge small chambers tamponade large ventricles RV dilation poor contractile state (obstructive) valvulopathy (cardiogenic) Vincent et al. Cri8cal Care :229

23 Faktor2 yang mempengaruhi interpretasi cardiac output PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Vincent et al. Cri8cal Care :229

24 Algoritme diagnos)k berdasarkan SvO 2 and cardiac output CARDIAC OUTPUT HIGH LOW SvO 2 SvO 2 HIGH LOW HIGH LOW INFLAMMATION (incl. SEPSIS) EXCESSIVE BLOOD FLOW (hypervolemia, excessive vasoactive therapy) ANEMIA HYPOXEMIA HIGH VO 2 LOW VO 2 (anesthesia, hypothermia,...) LOW OUTPUT SYNDROME (hypovolemia, heart failure, pulm. embolism...) Vincent et al. Cri8cal Care :229

25 Kunci sis)m monitoring hemodinamik yang ideal Pengukuran sesuatu yang relefan Punya hasil akurat dan bisa diulang Punya data yang bisa diinterpretasi Mudah digunakan Mudah didapat Tidak tergantung operator Punya response-8me cepat Tidak menimbulkan rasa sakit Cost-effec>ve Memuat informasi yang dapat mengarahkan terapi Vincent et al. Cri8cal Care :229

26 Thank You