ANALISIS MINIMALISASI BIAYA ANESTESI UMUM PROPOFOL TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) DAN ANESTESI INHALASI DI RSUP SANGLAH

Transkripsi

1 TESIS ANALISIS MINIMALISASI BIAYA ANESTESI UMUM PROPOFOL TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) DAN ANESTESI INHALASI DI RSUP SANGLAH ADI CHANDRA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

2 TESIS ANALISIS MINIMALISASI BIAYA ANESTESI UMUM PROPOFOL TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) DAN ANESTESI INHALASI DI RSUP SANGLAH ADI CHANDRA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

3 ANALISIS MINIMALISASI - BIAYA ANESTESI UMUM PROPOFOL TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) DAN ANESTESI INHALASI DI RSUP SANGLAH Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Biomedik pada Program Magister,Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana ADI CHANDRA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

4 Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 25 Maret 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor : 797/UN14.4/HK/2015, Tanggal 12 Maret 2015 Pembimbing I : Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn, KIC, KAO Pembimbing II : Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, Mkes, KMN,, KNA Penguji : 1. dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC 2. dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN 3. dr. I Made Gede Widnyana, SpAn, MKes, KAR

5

6 UCAPAN TERIMA KASIH Pertama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas asung kerta wara nugraha-nya, tugas penyusunan tesis ini dapat terselesaikan. Kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD, KEMD, selaku Rektor Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Universitas Udayana. Kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT(K), MKes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan menjalani dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Kepada dr. I Nyoman Semadi, SpB, SpBTKV, selaku Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan sehingga penulis mampu menyelesaikan program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, MKes, selaku Direktur Utama RSUP Sanglah, penulis menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk menjalani pendidikan dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. Kepada Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS(K), selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena

7 telah diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi ilmu biomedik, program pascasarjana Universitas Udayana. Kepada dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, inspirasi dan motivasi yang telah diberikan selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, SpAn, MSi, selaku Sekretaris Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan, semangat, inspirasi dan motivasi selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis ini dan khususnya selaku pembimbing satu dalam penyusunan tesis ini. Kepada Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn, KIC, KAO, selaku Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas keteladanan dan bimbingan yang telah diberikan selama penulis menempuh program pendidikan dokter spesialis ini dan selaku pembimbing satu yang telah memberikan bimbingan, masukan dan motivasi dalam penulisan serta penyusunan tesis ini. Kepada dr. I Made Gede Widnyana, SpAn, MKes, KAR, selaku Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan yang telah

8 diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. I Wayan Sukra, SpAn, KIC, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kemurahan hatinya dengan tidak mengenal lelah memberikan bimbingan dan landasan berpikir tentang ilmu dasar anestesi. Kepada semua guru : dr. I Made Subagiartha, SpAn, KAKV, SH; dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, SpAn, KAR; Dr. dr. I Wayan Suranadi, SpAn, KIC; dr. I Gede Budiarta, SpAn, KMN; Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, MKes, KNA, KMN; Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, SpAn, KAR; dr. Putu Agus Surya Panji, SpAn, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn, KIC; dr. I Ketut Wibawa Nada, SpAn, KAKV; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, SpAn; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, SpAn, KAR; dr. I G.A.G. Utara Hartawan, SpAn, MARS; dr. Pontisomaya Parami, SpAn, MARS; dr I Putu Kurniyanta, SpAn; dr. Kadek Agus Heryana Putra, SpAn; dr. Cynthia Dewi Sinardja, SpAn, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, SpAn; dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, SpAn, MKes; dr. Tjahya Aryasa EM, SpAn, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya atas bimbingan yang telah diberikan selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada semua senior dan rekan - rekan residen anestesi, penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama penulis menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada Ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan seluruh staf karyawan di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua

9 bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialias ini, kepada segenap penata anestesi, paramedis dan semua karyawan yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu selama proses pendidikan ini. Kepada Bapak Oh Bin Soe dan Ibu Eri selaku orang tua yang telah merawat dan membesarkan penulis dengan kasih sayang yang tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan dukungan semangat dan doa supaya penulis dapat menjalani dan menyelesaikan studi ini dengan baik. Kepada Agus, Agus Rina, Hendra, Rina, Jono Effendy, Dewi Ismaya, Charles, Karaniya, Prajna, Brian, Citta, dan Mona Mariana selaku keluarga tercinta yang telah mengiringi perjalanan pendidikan penulis dengan kasih sayang tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan dukungan baik spiritual maupun finansial, semangat, dan doa supaya penulis dapat menjalani dan menyelesaikan studi ini dengan baik. Serta terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pasien yang menjadi sumber ilmu selama penulis menjalani proses pendidikan spesialisasi ini. Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan berkat dan rahmat-nya kepada semua pihak yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang tidak bisa disebutkan satu persatu yang telah membantu penulis selama proses pendidikan dan penyusunan tesis ini. Denpasar, Maret 2015 dr. Adi Chandra

10 ABSTRAK ANALISIS MINIMALISASI - BIAYA ANESTESI UMUM PROPOFOL TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) DAN ANESTESI INHALASI DI RSUP SANGLAH Dalam penerapan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada tahun 2014, termasuk untuk jaminan kesehatan, dengan terbatasnya anggaran yang tersedia, maka aspek pengendalian mutu sekaligus biaya obat, menjadi salah satu hal penting yang mendapatkan perhatian. Sehingga penerapan hasil kajian farmakoekonomi dalam pemilihan dan penggunaan obat secara efektif dan efisien sangat dibutuhkan. Tujuan penelitian ini mengetahui analisis minimalisasi biaya obat anestesi umum propofol intravena target controlled infusion dan anestesi inhalasi pada pasien yang menjalani operasi bedah mayor di RSUP Sanglah. Rancangan penelitian yang digunakan adalah Consecutive Randomized controlled trial pada pasien yang menjalani pembedahan dengan anestesi umum di kamar operasi RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini mengambil sampel 40 pasien yang dibagi menjadi dua kelompok (n = 40), kelompk A menggunakan target controlled infusion propofol dan kelompok B menggunakan anestesi inhalasi isofluran. Uji statistik menggunakan Shapiro Wilk, Lavene Test, dan independent sample T-test (dengan derajat kemaknaan < 0.05). Analisis data menggunakan program SPSS v for windows (Statistical Package for the Social Sciences Inc, USA). Pada penelitian ini didapatkan rasio penggunaan obat persatuan waktu kelompok A 8,54 mg (±2,04 mg) per menit dan kelompok B 0,42 ml (±0,09 ml) per menit. Biaya obat anestesi umum pada kelompok A Rp. 800,85 (±Rp. 127,99) per menit. Pada kelompok B Rp ,32 (± Rp. 227,26) per menit (p < 0.001). Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa analisis minimalisis biaya obat anestesi umum menggunakan TCI propofol secara signifikan berbeda bermakna menghasilkan beban biaya yang lebih murah dibandingkan anestesi inhalasi isofluran. Kata kunci : analisis minimalisasi biaya, obat anestesi umum, TCI propofol, isofluran ABSTRACT

11 COST-MINIMALIZATION ANALYSIS GENERAL ANESTHESIA BETWEEN PROPOFOL TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) AND INHALATION ANESTHESIA AT SANGLAH HOSPITAL Due to the funding limitation in government community health protection scheme in 2014, quality control and medical cost are the important factor to be concerned. Therefore the application in pharmacoeconomic study in choosing the effective and efficient medication has an important roles. Objective : To know the cost-minimalization analysis general anesthesia between propofol target controlled infusion and anastehsia inhalation in major operation patient at Sanglah hospital. Methods : A Consecutive Randomized Controlled Trial study of 40 patient that undergo a major operation at central operating theather Sanglah hospital, divided into two groups. Group A is patient with propofol target controlled infusion and group B is patient with anesthesia inhalation isoflurane. The collected data was statistically analyzed with Shapiro Wilk, Lavene Test, and independent sample T- test (P < 0.05). Results : In this study, the drug usage ratio perminute in group A is 8,54 mg (±2,04 mg) and 0,42 ml (±0,09 ml) in group B. The drug cost in general anesthesia group A is Rp. 800,85 (±Rp. 127,99) per minute and in group B is Rp.1.266,32 (± Rp. 227,26) per minute (P < 0.001). Conclusion : the cost-minimalization analysis in general anesthesia drug using propofol TCI siginificantly cheaper than anesthesia inhalation isofluran. Keywords : cost-minimalization analysis, general anesthesia drug, TCI propofol,isoflurane

12 DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM i PRASYARAT GELAR ii LEMBAR PERSETUJUAN. iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI. iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT. v UCAPAN TERIMA KASIH vi ABSTRAK.. x ABSTRACT. xi DAFTAR ISI... xii DAFTAR TABEL... xv DAFTAR GAMBAR... xvi DAFTAR SINGKATAN..... xvii DAFTAR LAMPIRAN xx BAB I. PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian Manfaat akademis Manfaat praktis BAB II. KAJIAN PUSTAKA Farmakoekonomi Target Controlled Infusion (TCI) Propofol Farmakoekonomi TCI propofol Anestesi Inhalasi Farmakoekonomi anestesi inhalasi. 21

13 2.4 Bispectral (BIS) Indek.. 27 BAB III. KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN Kerangka Berpikir Kerangka Konsep Hipotesis Penelitian BAB IV. METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Ruang Lingkup Penelitian Penentuan Sumber Data Populasi penelitian Sampel penelitian Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Cara pengambilan sampel Besar Sampel Variabel Penelitian Definisi Operasional Variabel Instrumen Penelitian Prosedur Penelitian Persiapan Penapisan pasien Pelaksanaan penelitian Cara kerja Analisis Data Analisis statistik deskriptif Uji normalitas data Uji homogenitas varian Analisis beda rerata 51 BAB V. HASIL PENELITIAN... 52

14 BAB VI. PEMBAHASAN BAB VII. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran.. 74 DAFTAR PUSTAKA.. 76 LAMPIRAN 81

15 DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Metode analisis dalam kajian farmakoekonomi... 7 Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Berdasarkan Kelompok Perlakuan Tabel 5.2 Perbandingan Lama Operasi Tabel Perbandingan total penggunaan obat anestesi umum Tabel Perbandingan dosis induksi propofol Tabel Perbandingan total fentanyl Tabel Perbandingan tekanan arteri rerata basal, pascainduksi, Pascaintubasi Tabel Perbandingan kejadian hipotensi pascainduksi Tabel 5.4 Perbandingan Waktu Pulih Sadar Tabel 5.5 Perbandingan Total Biaya Obat Anestesi Umum... 59

16 DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Hubungan waktu dan konsentrasi propofol dalam darah Skema three compartment pharmacokinetic model Agen inhalasi isofluran dan vaporizer Kompleksitas gambaran gelombang EEG- gambaran gelombang dianalisa menggunakan tipe gelombang amplitude (microvolts) dan frekuensi (cycles/second Hz) Pola umum dari perubahan EEG yang diobservasi selama peningkatan dosis dari anestesi dengan peningkatan efek anestesi, frekuensi EEG menunjukkan penurunan menghasilkan pola transisi frekuensi bergantung kelas : Beta Alfa Theta Delta Panduan skala BIS indek. BIS indek adalah skala dari 100 ( Terjaga, respon terhadap suara normal) sampai 0 ( menunjukkan keadaan isoelektrik, garis flat EEG) Bagan kerangka konsep Bagan rancangan penelitian Bagan alur penelitian Bagan alur penelitian kelompok TCI propofol Bagan alur penelitian kelompok anestesi inhalasi... 50

17 DAFTAR SINGKATAN ATAU TANDA AMiB : Analisis minimalisasi biaya AEB : Analisis efektivitas biaya AUB : Analisis utilitas biaya AMB : Analisis manfaat biaya ASA : American Society of Anesthesiology BB : Berat Badan BIS : Bispektral Index CACI : Computer Assisted Continuous Infusion CATIA : Computer Assisted Total Intravenous System cm : Centimeter Ce : Effect Site Concentration Cp : Concentration in Plasma CRP : C- Reactive Protein dl : Desiliter EEG : Electroencephalogram DSC : Digital Signal Converter FDA : Food and Drug Administration FGF : Fresh Gas Flow GABA : Gamma Aminobutyric Acid Ho : Hipotesis nol HET : Harga Eceran Tertinggi Hz : Hertz IBS : Instalasi Bedah Sentral iv : intravena im : intramuskular kg : kilogram

18 kg/m 2 : kilogram per meter persegi kgbb : kilogram berat badan KTP : Kartu Tanda Penduduk L : Liter NMDA : N-methyl-D-aspartate N2O : Nitrous Oxide NSAID : Non-Steroid Anti Inflammatory Drug MAC : Minimum Alveolar Concentration MCI : Manually Controlled Infusion MAP : Mean Arterial Pressure mmhg : millimeter air raksa ml : milliliter mg : miligram mcg : microgram MW : Molecul Weight µg : microgram O2 : Oksigen ODC : One Day Care PaCO2 : Tekanan Parsial Karbondioksida arteri PDCA : Plan, Do, Check and Action PIC : Patient interface cable PONV : Post Operative Nausea Vomiting PRIS : Propofol related infusion syndrome RL : Ringer Lactate RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SD : Standar Deviasi SPSS : Statistical Package for the Social Sciences SSP : Susunan Saraf Pusat

19 SVR : Systemic Vascular Resistance SIM : Surat Ijin Mengemudi TAR : Tekanan Arteri Rerata TB : Tidak Berubah TCI : Target Controlled Infusion QALYs : Quality Adjusted Life Years 0 C : Derajat Celcius α : Alfa µ : miu % : Persen : lebih dari : kurang dari $ : dollar Amerika

20 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 : Surat Keterangan Kelaikan Etik Lampiran 2 : Surat Ijin Uji Klinik Lampiran 3 : Jadwal Penelitian Lampiran 4 : Rincian Informasi Lampiran 5 : Formulir Persetujuan Tindakan Lampiran 6 : Pencatatan Hasil Evaluasi Penelitian Lampiran 7 : Tabulasi Data Penelitian Lampiran 8 : Hasil Analisis SPSS

21 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Farmakoekonomi didefinisikan sebagai deskripsi dan analisis dari biaya terapi dalam suatu sistem pelayanan kesehatan. Lebih spesifik lagi adalah sebuah penelitian tentang proses identifikasi, mengukur dan membandingkan biaya, resiko dan keuntungan dari suatu program, pelayanan dan terapi (Vogenberg, 2001). Salah satu evaluasi farmakoekonomi adalah analisis minimalisasi biaya yang merupakan metode kajian farmakoekonomi paling sederhana, analisis minimalisasi-biaya hanya dapat digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan, termasuk obat, yang memberikan hasil yang sama, serupa, atau setara atau dapat diasumsikan setara. Karena hasil pengobatan dari intervensi (diasumsikan) sama, yang perlu dibandingkan hanya satu sisi, yaitu biaya (Walley, Haycox, 1991). Obat dan perbekalan farmasi merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan. Biaya obat umumnya mencapai 30% dari total biaya pelayanan kesehatan dan cenderung untuk terus meningkat. Bahkan akhir-akhir ini diperkirakan biaya konsumsi obat nasional mencapai 40% dari total biaya pelayanan kesehatan. (Walley, Davey, 1995) Perhitungan biaya obat dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan merupakan hal penting dalam pembangunan kesehatan. Untuk menganalisa biaya obat dalam dekade terakhir ini ilmu farmakoekonomi telah semakin berkembang,

22 termasuk di negara negara Asia-Pasifik. Data farmakoekonomi semakin dibutuhkan di banyak negara, seperti Thailand, Korea Selatan, Filipina dan Taiwan, terutama sebagai bukti pendukung dalam pengambilan keputusan obat apa saja yang akan dimasukkan dalam daftar obat yang digunakan dalam jaminan kesehatan masyarakat, daftar obat esensial atau untuk persetujuan obat baru. Sedangkan di Indonesia, ilmu ini masih baru berkembang, sehingga penerapannya belum banyak dilakukan dalam pengambilan keputusan penggunaan obat. Dalam penerapan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada tahun 2014, termasuk untuk jaminan kesehatan, dengan terbatasnya anggaran yang tersedia, maka aspek pengendalian mutu sekaligus biaya obat, menjadi salah satu hal penting yang mendapatkan perhatian. Sehingga penerapan hasil kajian farmakoekonomi dalam pemilihan dan penggunaan obat secara efektif dan efisien sangat dibutuhkan, bukan hanya oleh pemerintah, namun juga bagi industri, pendidikan, dan lain-lain. Studi farmakoekonomi di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah belum banyak dilakukan. Biaya obat anestesi yang cukup besar selalu menjadi momok pembicaraan. Seperti kita ketahui bersama pelayanan anestesi umum inhalasi merupakan standar baku yang dikerjakan di Instlasi Bedah Sentral (IBS) RSUP Sanglah. Namun, seiring kemajuan farmakologi dan teknologi maka terdapat berbagai perkembangan teknik anestesi serta alat monitor kedalaman anestesi yang mampu membantu ahli anestesi dalam menentukan pemakaian obat dan dosis yang sesuai bagi pasien. Pengembangan dari sistem komputerisasi dan tersedianya obat anestesi yang bersifat short acting seperti propofol dan sufentanyl, menjadikan anestesi umum intravena total (Total Intra Venous

23 Anestesia (TIVA)) populer dan makin rutin dikerjakan. Target controlled infusion (TCI) adalah suatu metode yang semakin sering digunakan untuk kepentingan anestesi intravena total (Anthony R, dkk., 2007). Bispektral indek (BIS) merupakan salah satu alat monitor kedalaman anestesi yang telah mendapatkan persetujuan penggunaannya secara klinis oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika sejak Oktober (Johansen, dkk.,2000). Wong J, dkk meneliti pada 68 pasien operasi ortopedi berumur lebih dari 60 tahun dengan anestesi umum isofluran fentanyl, monitor BIS memfasilitasi penurunan 30% penggunaan isofluran dan penurunan 26% dari waktu pulih (Absalom, dkk., 2002). Tentu saja hal ini membuat biaya penggunaan obat anestesi yang makin ekonomis. Iswahyudi, Sinardja, dan Senapathi meneliti perbandingan biaya intraoperatif teknik anestesi umum TIVA TCI propofol dengan anestesi inhalasi sevofluran, didapatkan perbedaan bermakna pada biaya anestesi periode intraoperatif baik dari total biaya, biaya per-pasien maupun biaya per-menit anestesi, di mana teknik TCI Propofol lebih ekonomis dibandingkan teknik anestesi inhalasi sevofluran. Kejadian hipotensi, waktu pulih sadar, dan kejadian mual muntah pasca operasi pada kelompok TCI Propofol juga didapatkan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok inhalasi sevofluran, di mana faktor-faktor di atas memiliki peranan pula dalam menentukan biaya anestesi intraoperatif (Iswahyudi, dkk., 2013). Studi yang dilakukan oleh Stefan Suttner,dkk., didapatkan bahwa biaya intraoperatif lebih tinggi di grup TCI propofol ($62.19/pasien; $0.55/menit

24 anestesia) dibandingkan pada grup isofluran ($16.97/pasien; $0.13/menit anestesia) dan grup propofol kontinyu ($34.68/pasien; $0.32/menit anestesia) (Stefan Suttner, dkk., 1999). Berdasarkan uraian diatas, maka kami terdorong untuk melakukan penelitian mengenai analisis minimalisasi biaya anestesi umum intravena total propofol TCI dan anestesi inhalasi isofluran di RSUP Sanglah tahun Rumusan Masalah Berdasarkan uraian diatas maka disusun rumusan masalah sebagai berikut: Apakah biaya obat anestesi umum intravena total TCI propofol lebih rendah dibandingkan anestesi umum inhalasi pada pasien yang menjalani operasi bedah mayor di RSUP Sanglah? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan umum Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis minimalisasi biaya obat anestesi umum propofol intravena target controlled infusion dan anestesi inhalasi pada pasien yang menjalani operasi bedah mayor di RSUP Sanglah Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa biaya obat anestesi umum propofol intravena target control infusion menghasilkan biaya lebih murah dibandingkan anestesi umum inhalasi pada pasien yang menjalani operasi bedah mayor di RSUP Sanglah.

25 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat akademis 1. Dapat memberikan sumbangan pemikiran dalam dunia kedokteran khususnya anestesi dalam penerapan teknik anestesi umum intravena total menggunakan TCI propofol pada operasi bedah mayor untuk menekan biaya anestesi, menjaga kestabilan hemodinamik dan mempersingkat waktu pulih sadar. 2. Dapat menjadi sumber informasi untuk menjelaskan teknik anestesi umum intravena total menggunakan TCI propofol yang lebih murah pada pasien yang menjalani prosedur operasi bedah mayor Manfaat praktis 1. Hasil penelitian ini dapat dipakai sebagai dasar pemilihan teknik anestesi umum untuk menekan biaya obat anestesi yang lebih lanjut dapat digeneralisir pemakaiannya pada jenis operasi lainnya. 2. Hasil penelitian ini dapat dipakai sebagai acuan bagi para pengambil kebijakan, baik di tingkat Pusat (Kementerian Kesehatan), Daerah (Provinsi dan Kabupaten/Kota) maupun fasilitas pelayanan (Rumah Sakit) dalam mengembangkan sistem pelayanan kesehatan dengan menerapkan kajian farmakoekonomi, dalam rangka pemilihan dan penggunaan obat yang efektif dan efisien khususnya di bidang pelayanan anestesi.

26 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Farmakoekonomi Farmakoekonomi merupakan salah satu cabang dalam bidang farmakologi yang mempelajari mengenai pembiayaan pelayanan kesehatan, dimana pembiayaan dalam hal ini mencakup bagaimana mendapatkan terapi yang efektif, bagaimana dapat menghemat pembiayaan, dan bagaimana dapat meningkatkan kualitas hidup (Waley, Davey, 1995), ( Walley, Haycox, 1991). Farmakoekonomi (pharmacoeconomics) adalah suatu metoda baru untuk mendapatkan pengobatan dengan biaya yang lebih efisien dan serendah mungkin tetapi efektif dalam merawat penderita untuk mendapatkan hasil klinik yang baik (cost effective with best clinical outcome) (Waley, Davey, 1995). Kajian farmakoekonomi dikenal empat metode analisis, yang dapat dilihat pada tabel 2.1. Empat metode analisis ini bukan hanya mempertimbangkan efektivitas, keamanan, dan kualitas obat yang dibandingkan, tetapi juga aspek ekonominya. Karena aspek ekonomi atau unit moneter menjadi prinsip dasar kajian farmakoekonomi, hasil kajian yang dilakukan diharapkan dapat memberikan masukan untuk menetapkan penggunaan yang paling efisien dari sumber daya kesehatan yang terbatas jumlahnya.

27 Tabel 2.1 Metode analisis dalam kajian farmakoekonomi Metode analisis Karakteristik analisis Analisis minimalisasi biaya (AMiB) Analisis efektivitas biaya (AEB) Analisis utilitas-biaya (AUB) Analisis manfaat-biaya (AMB) Efek dua intervensi sama (atau setara), valuasi/ biaya dalam rupiah. Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan diukur dalam unit alamiah/indikator kesehatan, valuasi/biaya dalam rupiah. Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan dalam quality-adjusted life years (QALY), valuasi/biaya dalam rupiah. Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan dinyatakan dalam rupiah, valuasi/biaya dalam rupiah. Metode analisis minimalisasi-biaya (AMiB) adalah analisis farmakoekonomi yang paling sederhana. AMiB digunakan untuk membandingkan dua intervensi kesehatan yang telah dibuktikan memiliki efek yang sama, serupa, atau setara. Jika dua terapi atau dua (jenis, merek) obat setara secara klinis, yang perlu dibandingkan hanya biaya untuk melakukan intervensi. sesuai prinsip efisiensi ekonomi, jenis atau merek obat yang menjanjikan nilai terbaik adalah yang membutuhkan biaya paling kecil per periode terapi yang harus dikeluarkan untuk mencapai efek yang diharapkan. Untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang memberikan besaran efek berbeda, dapat digunakan analisis efektivitas biaya (AEB) ( Walley, Haycox, 1991).

28 Analisis efektivitas biaya tidak mengukur hasil pengobatan dalam unit moneter, melainkan didefinisikan dan diukur dalam unit alamiah, baik yang secara langsung menunjukkan efek suatu terapi atau obat (misalnya, penurunan kadar LDL darah dalam mg/dl, penurunan tekanan darah diastolik dalam mm Hg) maupun hasil selanjutnya dari efek terapi tersebut (misalnya, jumlah kematian atau serangan jantung yang dapat dicegah, radang tukak lambung yang tersembuhkan). Metode lain yang juga banyak digunakan adalah analisis utilitas biaya (AUB). Seperti AEB, biaya pada AUB juga diukur dalam unit moneter (jumlah rupiah yang harus dikeluarkan), tetapi hasil pengobatan dinyatakan dalam unit utilitas, misalnya JTKD. Karena hasil pengobatannya tidak bergantung secara langsung pada keadaan penyakit (disease state), secara teoretis AUB dapat digunakan untuk membandingkan dua area pengobatan yang berbeda, misalnya biaya per JTKD operasi jantung koroner versus biaya per JTKD erythropoietin pada penyakit ginjal. Namun demikian, pembandingan antar-area pengobatan ini tidak mudah, karena JTKD diperoleh pada waktu dan dengan cara berbeda sehingga tak dapat begitu saja diperbandingkan ( Walley, Haycox, 1991). Analisis manfaat biaya (AMB) digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang memiliki tujuan berbeda atau dua program yang memberikan hasil pengobatan dengan unit berbeda. Pembandingan intervensi kesehatan dengan tujuan dan/atau unit hasil pengobatan berbeda ini dimungkinkan karena, pada metode AMB, manfaat (benefit) diukur sebagai manfaat ekonomi yang terkait (associated economic benefit) dan dinyatakan dengan unit yang sama,

29 yaitu unit moneter. Namun demikian, karena alasan etika serta sulitnya mengkuantifikasi nilai kesehatan dan hidup manusia, AMB sering menuai kontroversi. Sebab itu, AMB juga agak jarang digunakan dalam kajian farmakoekonomi, bahkan dalam kajian ekonomi kesehatan yang lebih luas pun masih jarang sekali dilakukan. Pada penelitian ini akan memfokuskan bahasan pada medote yang sederhana yaitu analisis minimalisasi-biaya. Analisis Minimalisasi-Biaya (AMiB) Merupakan metode kajian farmakoekonomi paling sederhana, analisis minimalisasi-biaya (AMiB) hanya dapat digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan, termasuk obat, yang memberikan hasil yang sama, serupa, atau setara atau dapat diasumsikan setara. Karena hasil pengobatan dari intervensi (diasumsikan) sama, yang perlu dibandingkan hanya satu sisi, yaitu biaya. Dengan demikian, langkah terpenting yang harus dilakukan sebelum menggunakan AMiB adalah menentukan kesetaraan (equivalence) dari intervensi (misalnya obat) yang akan dikaji. Tetapi, karena jarang ditemukan dua terapi, termasuk obat, yang setara atau dapat dengan mudah dibuktikan setara, penggunaan AMiB agak terbatas, misalnya untuk: 1. Membandingkan obat generik berlogo (OGB) dengan obat generik bermerek dengan bahan kimia obat sejenis dan telah dibuktikan kesetaraannya melalui uji bioavailabilitas bioekuivalen (BA/BE). Jika tidak ada hasil uji BA/BE yang membuktikan kesetaraan hasil pengobatan, AMiB tidak layak untuk digunakan.

30 2. Membandingkan obat standar dengan obat baru yang memiliki efek setara. Dalam hal ini, peneliti akan membandingkan agen inhalasi isofluran yang standar digunakan dengan TCI propofol. Setiap perspektif analisis memiliki banyak jenis biaya yang harus dimasukkan. Untuk menggunakan metode AMiB secara baik tetap diperlukan keahlian dan ketelitian (Cull, Wells, 1992), (McGregor M, 2003) Target Controlled Infusion (TCI ) Propofol Propofol pertama kali ditemukan tahun 1970 dan diperkenalkan di pasaran sejak tahun 1977 sebagai obat induksi anestesi (Kay dan Rolly 1977), semakin populer dan semakin luas penggunaannya di seluruh dunia mulai tahun Sebagai turunan dari phenol dengan komponen hipnotik kuat yang dihasilkan dari pengembangan 2,6-diisopropofol. Propofol tidak larut dalam air dan pada awalnya disediakan dengan Ctemophor EL (polyethoxylated Castrol oil), namun karena banyaknya reaksi anafilaktoid yang ditimbulkan, sediaannya diubah menjadi bentuk emulsi (Hasani A. dkk., 2012). Ahli anestesi lebih suka menggunakan propofol karena sifat mula kerja obat yang cepat hampir sama dengan obat golongan barbiturat tetapi masa pemulihan yang lebih cepat dan pasien bisa lebih cepat dipindahkan dari ruang pemulihan ke ruang rawat. Secara subyektif pasien merasa lebih baik dan lebih segar pasca anestesi dengan propofol dibandingkan obat anetesi induksi lainnya. Kejadian mual muntah pasca operasi sangat jarang karena propofol memiliki efek anti muntah. Efek yang menguntungkan lainnya adalah efekanti pruritik, antikonvulsan dan mengurangi konstriksi bronkus.

31 Propofol dalam dosis 1,5 2,5 mg/kgbb diberikan intravena akan menyebabkan kehilangan kesadaran dalam waktu 30 detik. Proses pemulihannya juga cepat dibandingkan dengan obat anestesi yang lain. Pasien cepat kembali sadar setelah pembiusan dengan propofol dan efek residual yang minimal merupakan keuntungan propofol. Karena keunggulan sifat inilah Propofol dipergunakan sebagai obat induksi dan pemeliharaan anestesi, sehingga penggunaannya begitu luas di seluruh dunia. Propofol adalah modulator selektif reseptor gamma aminobutyric acid (GABA). GABA merupakan neurotransmiter inhibitor utama di sistem saraf pusat. Saat reseptor GABA diaktifkan akan terjadi peningkatan konduksi klorida transmembran sehingga terjadi hiperpolarisasi membran sel post-sinap dan inhibisi fungsi neuron post-sinap. Interaksi antara propofol dengan reseptor GABA menurunkan kecepatan disosiasi neurotransmiter inhibisi (GABA) dari reseptornya sehingga memperpanjang efek GABA. Efek hipnotik dan kemungkinan efek analgesia propofol dihubungkan dengan reseptor GABA ini, selain itu juga propofol akan menginduksi potensiasi dari reseptor glisin pada tingkat spinal dan juga diperkirakan memberikan kontribusi sebagai antinosiseptif yang bekerkja pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) (Hasani A. dkk., 2012). Sediaan propofol di pasaran sebagai induksi anestesi hanya untuk penggunaan intravena saja. Tingginya tingkat kelarutan propofol dalam lemak menyebabkan onset kerja cepat. Waktu yang diperlukan dari saat pertama kali diberikan bolus sampai pasien terbangun (waktu paruh) sangat singkat yaitu 2-8

32 menit. Waktu paruh eliminasi sekitar menit (Katzung, 2004). Banyak peneliti yang mempunyai pendapat yang sama bahwa waktu pemulihan propofol lebih cepat dan kurangnya perasaan seperti mabuk dibandingkan obat lain (methohexital, thiopental atau etomidate). Hal ini menyebabkan propofol menjadi pilihan untuk anestesi rawat jalan (one day care). Sehubungan dengan volume distribusi yang lebih rendah pada orang dewasa maka kebutuhan dosis induksi lebih rendah dan perempuan memerlukan dosis yang lebih besar dibanding lakilaki juga waktu bangun pada perempuan lebih cepat. Farmakokinetik propofol digambarkan sebagai model 3 kompartemen, dimana pada pemberian bolus propofol, kadar propofol dalam darah akan menurun dengan cepat akibat adanya redistribusi dan eliminasi. Waktu paruh distribusi awal dari propofol adalah 2-8 menit. Pada model tiga kompartemen waktu paruh distribusi awal adalah 1-8 menit, yang lambat menit dan waktu paruh eliminasi 4-23,5 jam. Waktu paruh yang panjang diakibatkan oleh karena adanya kompartemen dengan perfusi terbatas. Context sensitive half time untuk infus propofol sampai 8 jam adalah 40 menit. Propofol mengalami distribusi yang cepat dan luas juga dimetabolisme dengan cepat (Stoelting, dkk., 2006). Perkembangan TCI semakin meningkat maka konsep context sensitivity half time diperkenalkan kembali. Context sensitivity half time adalah waktu yang diperlukan sampai konsentrasi obat menjadi setengah dari saat infus dihentikan. Tidak seperti konsep farmakokinetik klasik yaitu bersihan obat tidak tergantung dari cara pemberian obat, konsep context sensitivity half time memperkenalkan pengaruh lamanya infus diberikan. Semakin banyak obat yang terakumulasi akan

33 menyebabkan semakin lama obat dieleminasi. Semakin lama durasi infus maka semakin lama pula context sensitivity half timenya. Context sensitivity half time sangat berguna dalam pemilihan obat serta memperkirakan pemulihan dari anestesi. Karena context sensitivity half time propofol tidak lebih dari 40 menit, terutama saat dipergunakan sebagai sedasi dan anestesi dimana penurunan konsentrasi di plasma untuk pemulihan umumnya kurang dari 50% maka propofol cocok digunakan untuk infus jangka panjang tanpa mengganggu proses pemulihan (TCI manual, 2009). Gambar 2.1 Hubungan waktu dan konsentrasi propofol dalam darah. Simulasi hubungan antara waktu dan level propofol dalam darah setelah induksi dosis 2mg/kgBB. Level propofol dalam darah yang diperlukan untuk anestesia pembedahan adalah 2-3µg/mL, dengan bangun dari anestesi biasanya pada level kurang dari 1.5µg/ml Waktu yang diperlukan untuk bangun dari anestesi atau sedasi dari propofol hanya 50%, sehingga waktu pulih sadar dari propofol tetap cepat meskipun pada infus kontinyu yang lama.

34 Keadaan equilibrium untuk propofol yang dapat menyebabkan supresi dari elektroencephalogram (EEG) yang berkaitan dengan hilangnya kesadaran adalah sekitar 0,3 menit dengan efek puncak dicapai detik. Farmakokinetik propofol menurun oleh karena beberapa faktor antara lain jenis kelamin, berat badan, penyakit sebelumnya, umur dan medikasi lain yang diberikan. Tingkat bersihan (clearence) propofol yang tinggi di hepar (hampir 10 kali lipat dibanding tiopental) menyebabkan cepatnya waktu pemulihan setelah pemberian infus kontinyu. Walaupun metabolisme propofol utamanya diekskresikan melalui ginjal, tetapi penurunan fungsi ginjal tidak mempengaruhi bersihan propofol (Morgan EG, Jr. dkk., 2006), (Stoelting, dkk., 2006). TCI adalah infus yang dikontrol dengan tujuan untuk mencapai konsentrasi tertentu obat pada kompartemen tubuh. Dengan menggunakan teknik ini ahli anestesi dapat mengatur dan mengganti konsentrasi yang diinginkan sesuai dengan observasi klinis pada pasien. Dasar penerapan TCI adalah menetapkan konsentrasi tertentu obat yang harus dicapai dan dipertahankan baik di plasma (Cp) maupun effect site (Ce). Konsentrasi target diset sejak awal oleh ahli anestesi untuk mendapat luaran klinis yang diperlukan. Perubahan konsentrasi target yang diset oleh ahli anestesi akan terlihat pada effect site kompartemen setelah waktu tertentu karena terdapat jarak waktu perpindahan obat dari darah ke tempat yang dituju atau obat berefek (Ce) (Naidoo D, 2011).

35 Gambar 2.2. Skema three compartment pharmacokinetic model (dikutip dari Naidoo, 2011) TCI telah banyak diaplikasikan untuk anestesi umum intravena total (TIVA). Secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu open loop pattern dan closed loop pattern. Open loop pattern digunakan oleh ahli anestesi untuk menyesuaikan konsentrasi target sesuai keperluan klinis yang bervariasi dan mempertahankan kedalaman anestesi. The closed loop pattern digunakan untuk menentukan kontrol anestesi dengan cara menyesuikan konsentrasi target melalui feedback otomatis. Penggunaan sistem TCI propofol pada orang dewasa model farmakokinetik yang banyak digunakan adalah Marsh dan Schnider, sedangkan pada pasien anak-anak model Paedfusor dan Kataria. Selain propofol obat lain yang dapat dioperasikan menggunakan sistem TCI adalah sufentanil (model Bovil dan Gepts), alfentanil (model Maitre), remifentanil (model Minto).

36 Model Marsh Model Marsh adalah model yang pertama kali dikembangkan, merupakan pengembangan dari model farmakokinetik propofol oleh Gepts dengan memperkirakan volume kompartemen sentral sebagai sebuah fungsi linear secara langsung terhadap berat badan. Usia tidak dimasukkan dalam kalkulasi, namun pompa tidak dapat digunakan untuk umur dibawah 16 tahun. Hal ini menjadi sumber bias dan ketidakakuratan sistem Marsh. Model Schnider Model Schnider disebut sebagai generasi baru dari TCI. Metode ini menggunakan model 3 kompartemen dengan memasukkan umur, tinggi badan, dan berat badan ke dalam perhitungan. Lean body mass pasien dihitung dan digunakan untuk mengkalkulasi dosis dan laju infus, jika yang dipakai berat badan aktual maka akan ada kemungkinan kelebihan konsentrasi obat pada pasien obese. Pada pasien obese dipergunakan berat badan ideal. Perbedaan utama antara kedua model ini adalah jumlah volume kompartemen sentral. Pada model Schnider menggunakan volume kompartemen sentral tetap dan sama pada setiap pasien dan lebih kecil (4,27 L pada pasien BB 70 kg) dibanding model Marsh (15,9 L). Akibat perbedaan ini akan didapatkan model Schnider Keo yang lebih besar (equilibrasi sentral dan effect site kompartemen lebih cepat) dan K10 lebih besar (bersihan metabolik lebih cepat) sehingga model Schnider waktu pulihnya lebih cepat dibanding Marsh. Untuk tujuan induksi model Schnider akan lebih lambat dibandingkan model Marsh.

37 Pada model Marsh hanya menggunakan berat badan sebagai kovariat sedangkan model Schnider memakai berat badan, lean body mass, umur dan jenis kelamin. Newson dkk., 1995, membandingkan pemberian propofol dengan bolus intermitten, syringe pump, dan teknik TCI mendapatkan kualitas sedasi, kondisi operasi, dan waktu pulih sadar secara umum sama pada ketiga metode, namun pada pemberian intermiten memerlukan lebih banyak intervensi pemberian obat, sehingga disimpulkan bahwa pemberian secara infus kontinyu memberikan waktu bagi ahli anestesi untuk melakukan monitoring pasien. Passot dkk.,2002 membandingkan antara penggunaan teknik MCI dan TCI dalam pemberian propofol mendapatkan bahwa TCI lebih unggul dibandingkan MCI dalam hal tidak adanya pergerakan saat intubasi, stabilitas hemodinamik, episode apnea, dan waktu pulih sadar yang lebih cepat. Namun jumlah propofol yang digunakan pada kedua teknik tidak dijabarkan. Keuntungan penggunaan TCI secara umum adalah: dapat memfasilitasi titrasi dosis untuk mencapai efek yang diinginkan, memudahkan perhitungan dosis obat dan pemberiannya, diperolehnya informasi tambahan mengenai obat yang diberikan seperti jumlah obat yang diberikan, durasi pemberian, konsentrasi dan lain-lain, pemberian dosis obat dengan memperhitungkan usia dan karakteristik pasien lainnya, konsentrasi obat yang dicapai lebih stabil, dapat terhindar dari kelebihan dosis dan masa pulih yang lebih cepat (Sugiarto, 2012).

38 2.2.1 Farmakoekonomi TCI propofol Penelitian farmakoekonomi dibidang anestesi dan terapi intensif khususnya di Indonesia belum banyak dilakukan. Iswahyudi, dkk meneliti analisis biaya anestesi umum TIVA TCI Propofol dibandingkan dengan anestesi inhalasi sevofluran pada pasien yang menjalani operasi mayor onkologi di RSUP Sanglah tahun Hasil penelitian tersebut didapatkan perbedaan yang bermakna dalam hal biaya intraoperatif dari kedua kelompok. Biaya anestesi intraoperatif pada kelompok anestesi intravena total dengan TCI dengan rata-rata Rp , - dan simpang baku Rp ,-. Sedangkan pada kelompok kontrol biaya anestesi intraoperatif dengan rata-rata dengan simpang baku Rp ,-. Berdasarkan statistik dengan uji t didapatkan bahwa kedua kelompok memiliki perbedaan signifikan (p = 0.000). Berdasarkan rerata biaya anestesi intraoperatif, juga didapatkan biaya anestesi per-pasien yaitu sebesar Rp ,- untuk kelompok TCI Propofol dan Rp ,- untuk kelompok sevofluran. Sedangkan jika berdasarkan menit anestesi, didapatkan rata-rata biaya anestesi intraoperatif sebesar Rp ,- untuk per menit anestesi pada kelompok TCI Propofol serta Rp ,- untuk per menit anestesi pada kelompok Sevofluran (Iswahyudi, dkk. 2013). Penelitian farmakoekonomi pada tahun 1999 di jerman, bertempat di departemen anestesi dan terapi intensif, Klinikum der Stadt Ludwigshafen, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universita t Mainz, Ludwigshafen. Tujuan studi ini adalah membandingkan biaya anestesi berbasis TCI dan dua regimen standar anestesi. 60 pasien yang menjalani operasi elektif laparoskopi

39 kolesistektomi dibagi menjadi tiga grup. Grup I (TIVA/TCI) menerima TIVA menggunakan sistem TCI propofol dan remifentanil kontinu. Grup II (Isofluran) mendapatkan anestesi inhalasi dengan isoluran, fentanyl dan N2O, grup III (propofol standar) mendapatkan fentanyl dan N2O dan infus kontinu propofol menggunakan sistem standar. Waktu yang dibutuhkan dari penghentian regimen anestesi hingga ektubasi (6 ± 2 menit) dan lama perawatan di Post Anesthesia Care Unit (PACU) (70 ± 12 menit) lebih singkat pada grup I dibandingkan grup II (15 ± 3 dan 87 ± 13 menit) dan grup III ( 10 ± 4 dan 81 ± 14 menit) dengan nilai p Episode kejadian Postoperative nausea and vomiting (PONV) lebih kecil di grup I dibandingkan kedua grup lainnya. Biaya intraoperatif lebih tinggi di grup I ($62.19/pasien; $0.55/menit anestesia) dibandingkan pada grup II ($16.97/pasien; $0.13/menit anestesia) dan grup III ($34.68/pasien; $0.32/menit anestesia) (Stefan Suttner, dkk., 1999). 2.3 Anestesi Inhalasi Obat anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Ambilan dan distribusi gas atau uap anestetik inhalasi ditentukan oleh ambilan oleh paru, difusi gas dari paru ke darah, distribusi oleh darah ke organ target.

40 Pembuangan gas anestesi sebagian besar melalui paru-paru. Sebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dan ginjal dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Derajat metabolisme di dalam tubuh kira-kira persen untuk halotan, 2,5 % untuk enfluran, 0,2% untuk isofluran dan 0% untuk nitrous oxide. Sisa metabolisme yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal. Jumlah agen anestesi yang dikeluarkan dari tubuh melalui metabolisme lebih kecil dibanding jumlah yang dikeluarkan melalui cara ekspirasi (Morgan EG, Jr. dkk., 2006), (Stoelting, dkk., 2006). Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit dan masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik daklam dunia anestesiologi (Latief S A, dkk., 2002). Anestesi inhalasi bekerja pada berbagai level sistem saraf pusat. Mengacaukan transmisi sinaptik normal dengan mempengaruhi pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf presinaptik (depress eksitatori atau meningkatkan transmisi inhibitori), atau mengganggu re-uptake neurotransmitter, atau dengan mengubah ikatan neurotransmitter pada reseptor post sinaptik. Keduanya, baik itu efek pre- dan postsinaptik dapat terjadi. Interaksi langsung dengan membran plasma neuronal lebih sering terjadi, tetapi selain itu kerja tidak langsung melalui seccond messenger juga memungkinkan. Adanya hubungan yang kuat antara kelarutan dalam lemak dan potensi anestesi menunjukkan agen anestesi inhalasi memiliki kerja pada sisi hidrofobik juga. Postulat hipotesis reseptor protein mengatakan bahwa SSP

41 berperan terhadap kerjanya agen anestesi inhalasi. Bagaimanapun, masih belum jelas apakah agen inhalasi mengganggu aliran ion melalui membran channel dengan cara kerja tidak langsungnya pada membran lipid melalui perantara seccond messenger. Atau secara langsung dan spesifik mengikat channel protein. Teori lain menjabarkan mengenai aktivasi dari Gamma Aminobutyric Acid (GABA) reseptor oleh gen anestesi inhalasi. Agen volatile mengaktifkan GABA channel dan meng-hiperpolarisasi-kan membran sel. Sebagai tambahan, agen ini juga menghambat Calcium Channel yang pada akhirnya mencegah pelepasan neurotransmitter (Morgan EG, Jr. dkk., 2006), (Stoelting, dkk., 2006). Isofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meningkatkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peningkatan aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak (Latief S A, dkk., 2002) (Katzung, dkk., 2004). Efek samping terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran (Morgan EG, Jr. dkk., 2006), (Stoelting, dkk., 2006).

42 2.3.1 Farmakoekonomi anestesi inhalasi Analisis terhadap penggunaan sumber daya dan biaya yang efektif telah menjadi prioritas dalam mengelola suatu layanan kesehatan. Ini menyediakan tantangan untuk penyedia layanan anestesi yang menginginkan memberikan layanan berkualitas yang aman tapi ekonomis. Dalam anestesi, penggunaan volatil/ gas anestesi menyumbang hingga 20-25% dari biaya total anestesi secara keseluruhan. Biaya penggunaan gas anestesi bervariasi pada setiap institusi dan lokasi. Tantangan terbesar untuk farmasi rumah sakit adalah menganggarkan biaya obat. Merancang anggaran untuk obat intravena jauh lebih mudah daripada gas anestesi karena ada hubungan langsung antara jumlah obat yang diterima dan dimasukkan. Menghitung biaya obat gas anestesi dibuat berdasar metode penyampaian. Gas anestesi dibeli dalam bentuk cair dan dimasukkan melalui vaporizer, membuatnya menjadi sulit untuk mengukur secara langsung berapa gas anestesi yang telah digunakan per kasus tanpa bantuan vapor analyzer. Konsentrasi penyampaian yang bervariasi dan teknik penyampaian dapat meningkatkan atau menurukan konsumsi total gas anestesi dan secara signifikan merubah biaya akuisisi (John Varkey, 2012). Tujuh metode analisis biaya ditemukan dalam literatur untuk tenaga anestesi profesional dalam menentukan biaya gas anestesi, yaitu : (1) Pengukuran Berat, (2) Perbandingan Minimum Alveolar Concentration (MAC), (3) Model Empat Kompartemen, (4) Persamaan Volume Persen, (5) Pengukuran Volume, (6) Formula Dion, dan (7) Formula Loke. Sudah ditentukan bahwa formula Dion merupakan metode yang lebih diandalkan untuk tenaga anestesi profesional untuk

43 menentukan biaya gas anestesi. Menghitung jumlah gas yang digunakan mennggunakan formula Dion dapat mempermudah dalam melakukan kalkulasi biaya. Untuk menentukan total biaya gas anestesi, adalah penting untuk menentukan persen konsentrasi, jumlah fresh gas flow (FGF), densitas, dan berat molekul dari gas tersebut. Lockwood dan White pada tahun 2001 memasukkan sistem Kompartemen Empat Model dari Weiskopf dan Eger untuk menciptakan model komputer guna membandingkan langsung biaya isofluran, desfluran, dan sevofluran pada sistem terbuka dan tertutup. Model komputer empat kompartemen memperhitungkan kelarutan, penyerapan, dan penghapusan gas anestesi dalam tubuh. Biaya gas volatil anestesi dapat ditentukan dengan menggunakan harga pasar, potensi, jumlah uap yang dihasilkan, dan aliran FGF. (Odin I, Feiss P, 2005). Peter Dion (1992) menyatakan formula untuk langsung mengukur biaya gas anestesi menggabungkan hukum gas ideal hukum. Biaya agen anestesi dapat dihitung dari konsentrasi (%) gas yang telah dikirimkan, FGF (L/ menit), durasi pengiriman anestesi inhalasi (menit), berat molekul (molecul weight/ MW dalam gram), biaya per ml (dalam dolar), faktor 2412 untuk memperhitungkan volume molar gas pada 21 C ( 24,12 L ), dan kepadatan (D dalam g/ml). Rumus dari Formula Dion adalah sebagai berikut : BIAYA ( $ ) = [ ( Konsentrasi ) ( FGF ) ( Durasi ) ( MW ) ( Biaya / ml ) ] [ ( 2412 ) ( D ) ]

44 Formula Dion menggunakan hukum gas ideal untuk mengkonversi ml gas anestesi menjadi ml cairan gas anestesi, yang kemudian digunakan untuk menentukan biaya menggunakan harga per ml. Untuk merubah volume menjadi ml cairan gas anestesi, densitas dan berat molekul digunakan untuk megkonversi gas anestesi menjadi mol, dan mol kemudian dirubah menjadi ml cairan gas anestesi menggunakan faktor konversi Menurut ekuasi hukum gas universal, satu mol dari gas ideal pada tekanan satu atmosfir pada suhu 21 o C akan menjadi liter cairan. Formula Dion tidak mengambil jumlah distribusi dan uptake secara spesifik tapi lebih kepada jumlah gas anestesi inhalasi. Jumlah vapor yang digunakan menetukan biaya, membuat formula Dion metode yang dapat dipercaya untuk perhitungan biaya dan menunjukkan sevofluran sebagai gas anestesi yang paling ekonomis dibandingkan desfluran. Loke dan Shearer (1993) mempertanyakan penggunaan rumus Dion di agents volatil baru Mereka menggunakan rumus asli Dion dan memasukkan hukum gas ideal langsung menjadi rumus daripada menggunakan faktor konversi untuk Liter, yang menggambarkan volume molar gas pada satu atmosfer di 21 O C. Loke lalu memformulasikan untuk menggantikan konstanta 2412 dengan suhu atmosfer dalam pascal, hukum gas ideal konstan 8.314, dan temperatur di Kelvin. Loke dan Shearer juga memasukan biaya gas pembawa nitrous oxide dan oksigen dan dibandingkan halotan, enfluran, dan isofluran (Loke J, Shearer WAJ, 1993). Saat publikasi tersebut, desfluran dan sevofluran belum tersedia di Australia.