TESIS PEMBERIAN KETAMIN 0,15 MG/KG INTRAVENA SEBELUM INSISI MENURUNKAN KONSUMSI MORFIN DAN NYERI AKUT PASCALAPAROTOMI

Transkripsi

1 TESIS PEMBERIAN KETAMIN 0,15 MG/KG INTRAVENA SEBELUM INSISI MENURUNKAN KONSUMSI MORFIN DAN NYERI AKUT PASCALAPAROTOMI JOSEPHINE ANNE ADIWIJAYA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK KEKHUSUSAN KEDOKTERAN KLINIK (COMBINED DEGREE) PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 i

2 PEMBERIAN KETAMIN 0,15 MG/KG INTRAVENA SEBELUM INSISI MENURUNKAN KONSUMSI MORFIN DAN NYERI AKUT PASCALAPAROTOMI Tesis untuk Memperoleh Gelar Pada Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana JOSEPHINE ANNE ADIWIJAYA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK KEKHUSUSAN KEDOKTERAN KLINIK (COMBINED DEGREE) PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 ii

3 Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 25 SEPTEMBER 2015 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. I Gede Budiarta SpAn, KMN dr. I Made Gede Widnyana, SpAn, M.kes,KAR NIP NIP Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof.Dr.dr.A.A. RakaSudewi, SpS(K), NIP NIP iii

4 Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 25 September 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor Pembimbing I : dr. I Gede Budiarta, SpAn.KMN Pembimbing II : dr. I Made Gede Widnyana, SpAn.Mkes.KAR Penguji : 1. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn.KIC.KAO 2. DR.dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn.Mkes.KMN.KNA 3. dr. I Wayan Aryabiantara SpAn, KIC iv

5 v

6 UCAPAN TERIMA KASIH Om Swastyastu Pertama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas asung kerta waranugraha-nya, tugas penyusunan tesis ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Kepada Prof. DR. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD, selaku Rektor Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Universitas Udayana. Kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan menjalani dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Kepada dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV, selaku Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan sehingga penulis mampu menyelesaikan program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, selaku direktur utama RSUP Sanglah, penulis menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk menjalani pendidikan dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. vi

7 Kepada Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S(K), selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena telah diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi ilmu biomedik, program pascasarjana Universitas Udayana. Kepada dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, inspirasi, perlindungan, kebijaksaan dalam menyelesaikan masalah, dan motivasi yang telah diberikan selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si, selaku Sekretaris Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan, semangat, inspirasi dan motivasi selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis. Kepada Prof. DR. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO, selaku Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas keteladanan, kemurahan hati, kesabaran, dan bimbingan yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. I Gede Budiarta, SpAn, KMN selaku pembimbing I, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan, masukan, dan inspirasi yang telah diberikan selama penulis menempuh vii

8 program pendidikan dokter spesialis ini. Dokter telah menjadi motivator bagi penulis dalam menyelesaikan prndidikan ini. Terima kasih juga penulis ucapkan atas kebaikan hati, kesabaran, dan waktu yang diberikan dalam penulisan serta penyusunan tesis ini. Kepada dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR, selaku Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif dan pembimbing II, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas waktu, bimbingan, dan masukan yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini. Terima kasih dokter telah membuka cakrawala baru bagi penulis dalam menyelesaikan tesis ini. Kepada DR. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes, KMN, KNA selaku Ketua Litbang Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, waktu, dan ilham baru yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. I Wayan Sukra, Sp.An, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kemurahan hatinya dengan tidak mengenal lelah memberikan bimbingan dan landasan berpikir tentang ilmu dasar anestesi. Kepada dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesempatan dan bimbingannya selama penulis menyelesaikan tesis ini dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini. viii

9 Kepada semua guru : dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH; dr. Ida Bagus Gde Sujana Sp.An, M.Si; dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR; DR. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An, KIC; DR. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR; dr. Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC; dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An; dr.i G.A.G. Utara Hartawan, Sp.An, MARS; dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS; dr I Putu Kurniyanta, Sp.An; dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An; dr.cynthia Dewi Sinardja, Sp.An, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An; dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa EM, Sp.An, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan yang telah diberikan selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing statistik, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan statistik dalam penyusunan penelitian ini. Kepada semua senior dan rekan- rekan residen anestesi, terutama dr. Stefanus Taofik, dr. Komang Ayu Kosalini, dr. David, dr. Manik Dirgayunitri, dr. Novandi Kurniawan, dan dr. Jim Anthonio sebagai teman penulis dalam menapaki jenjang pendidikan penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang baik selama penulis menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada tim Acute Pain Service, penulis ucapkan banyak terima kasih atas bantuannya dalam mengobservasi pasien selama di ruangan. ix

10 Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan seluruh staf karyawan di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan banyak terima kasih atas semua bantuan dan kebaikan hatinya sehingga mempermudah penulis dalam menjalani program pendidikan dokter spesialias ini, kepada segenap penata anestesi, paramedik dan semua karyawan yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu selama proses pendidikan ini. Kepada bapak Vicentius Rusli Adiwijaya dan ibu Veronica Chatarina Natadipradja selaku orang tua yang telah merawat dan membesarkan penulis dengan kasih sayang yang tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan dukungan semangat dan doa supaya penulis dapat menjalani dan menyelesaikan studi ini dengan baik. Terima kasih kepada Stefanie Vica Adiwijaya, S.T persaudaraan kita adalah semangat dalam perjuangan ini. Terima kasih kepada kekasihku tercinta dr. Gunawan Hadiwidjaja atas bantuan, semangat, dukungan serta dorongan yang kuat dalam penyelesaian tesis dan selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Serta terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pasien yang menjadi sumber ilmu selama penulis menjalani proses pendidikan spesialisasi ini. Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan berkat dan rahmat-nya kepada semua pihak yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang tidak bisa disebutkan satu persatu yang telah membantu penulis selama proses pendidikan dan penyusunan tesis ini. x

11 Om Shanti, Shanti, Shanti, Om Denpasar, Agustus 2015 dr. Josephine Anne Adiwijaya xi

12 ABSTRAK Pemberian Ketamin 0,15 mg/kg Intravena Sebelum Insisi Menurunkan Konsumsi Morfin Dan Nyeri Akut Pascalaparotomi Pendahuluan: Sekitar 50-70% pasien merasakan nyeri akut pascalaparotomi dengan intensitas sedang berat. Salah satu modalitas untuk mengurangi nyeri pasca operasi adalah pemberian ketamin sebelum insisi. Ketamin bila diberikan sebelum terjadinya insisi akan menurunkan inflamasi dan mencegah terjadinya sensitisasi sentral. Ketamin secara bermakna mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi tanpa mempengaruhi produksi sitokin anti-inflamsi. Hal ini pada akhirnya akan menurunkan konsusmsi analgetik pasca operasi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek pemberian ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi dalam menurunkan konsumsi morfin dan nyeri akut pascalaparotomi. Bahan dan Metode: Setelah mendapat persetujuan dari bagian etik RSUP Sanglah Denpasar, 40 pasien dengan status fisik ASA I dan II dilakukan pembiusan umum, dipilih secara teknik konsekutif. Setelah dipersiapkan pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok 1 yang diberikan ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi dan kelompok 2 yang mendapat Nacl 0,9% intravena sebelum insisi sebagai kontrol. Konsumsi morfin dan skor nyeri dengan VAS (Visual Analogue Scale) diukur saat 1 jam, 6 jam, dan 24 jam pascaoperasi, selain itu juga dilakukan pemeriksaan CRP (C-Reactive Protein) preoperasi dan 6 jam pascaoperasi. Data yang didapat akan diolah dengan software SPSS Karakteristik sampel diuji normalitas dengan Shapiro-Wilk. Untuk mengetahui efek perlakuan terhadap konsumsi morfin, VAS, dan CRP menggunakan analisis bivariat dengan uji Mann- Whitney dan t-test. dengan tingkat kemaknaan p<0,05. Hasil: Konsumsi morphin 24 jam pasca operasi pada kelompok ketamin (14,5 ± 2,6) mg lebih rendah dibandingkan dengan kontrol (19,6 ± 4,6) mg dengan nilai p < 0,001 dan rerata pada kelompok ketamin 25% (5,1 mg) lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. VAS diam 24 jam pasca operasi pada kelompok ketamin (5,4 ± 4,8) mm lebih rendah dibandingkan dengan kontrol (10,1 ± 4,8) mm dengan nilai p = 0,005 dan rerata pada kelompok ketamin 4,7 mm lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. VAS bergerak 24 jam pasca operasi pada kelompok ketamin (13,2 ± 4,4) mm lebih rendah dibandingkan dengan kontrol (20,5 ± 6,5) mm dengan nilai p < 0,001 dan rerata pada kelompok ketamin 7,3 mm lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. Simpulan: Pemberian ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi pada pasien yang menjalani operasi laparotomi dengan anestesi umum menyebabkan penurunan konsumsi morfin dan kualitas analgesia secara statistik berbeda bermakna dibandingkan pemberian plasebo. Rerata kon sumsi morfin dan nilai VAS diambergerak jam 1,6, dan 24 jam pascaoperasi pada kelompok ketamin lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. Ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi dapat menjadi salah satu pilihan kombinasi multimodal analgesia yang efektif menurunkan konsumsi morfin dan intensitas nyeri akut pascalaparotomi. Kata kunci:anestesi umum, ketamin, laparotomi, konsumsi morfin, VAS xii

13 ABSTRACT Ketamine Administration of 0.15 mg/kg Intravenous Before Incision Lowers Morphine Consumption And Acute Pain Post Laparotomy Introduction : Approximately % of patients with acute post laparotomy with moderate intensity of pain. One modality to reduce postoperative pain is the administration of ketamine before incision. Ketamine when administered before the incision will reduce inflammation and prevent the occurrence of central sensitization. Ketamine reduce pro-inflammation cytokines production without affecting the production of anti-inflammation cytokines. This in turn will reduce postoperative analgesic consumption. The purpose of this study was to determine the effect of ketamine 0.15 mg/kg intravenously before incision to reduce the consumption of morphine and acute pain after laparotomy. Materials and Methods : After approval from the ethics Sanglah Hospital, 40 patients with ASA physical status I and II performed general anesthesia, selected by consecutive techniques. Having prepared, the patients were divided into 2 groups, group 1 were given ketamine 0.15 mg/kg intravenously before incision and group 2 which received 0.9 % NaCl intravenously before incision as a control. Morphine consumption and pain scores by VAS (Visual Analogue Scale) were measured at 1 hour, 6 hours, and 24 hours postoperatively, while also checking CRP (C-Reactive Protein) preoperatively and 6 hours postoperatively. The data obtained will be processed with SPSS 20.0 software. The characteristics of the samples were tested for normality by the Shapiro - Wilk. To determine the effect of treatment of morphine consumption, VAS, and CRP using bivariate analysis with the Mann- Whitney test and t-test. with a significance level of p < Results : Consumption of morphine at 24 hours post surgery in ketamine group (14.5 ± 2.6) mg lower compared with controls (19.6 ± 4.6) mg with p < and mean in the ketamine group 25 % (5,1 mg) was lower than the control group. VAS measured in non moving position at 24 hours postoperatively in the ketamine group (5.4 ± 4.8) mm lower compared with controls (10.1 ± 4.8) mm, with p = and mean in the ketamine group was lower than 4.7 mm the control group. VAS moving at 24 hours postoperatively in the ketamine group (13.2 ± 4.4) mm lower compared with controls (20.5 ± 6.5) mm with p < and mean in the ketamine group was lower than 7.3 mm the control group. Conclusion: The administration of ketamine 0.15 mg/kg intravenously before incision in patients undergoing laparotomy surgery under general anesthesia causes a decrease in morphine consumption and quality of analgesia was statistically significantly different compared to placebo. The mean morphine consumption and VAS value at 1,6, and 24 hours postoperatively in the ketamine group was lower than the control group. Therefore ketamine 0.15 mg/kg intravenously before incision can be one of the effective combination of multimodal analgesia in lowering morphine consumption and the intensity of acute pain after laparotomy. Keywords: general anesthesia, ketamine, laparotomy, morphine consumption, VAS xiii

14 DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM.. PRASYARAT GELAR LEMBAR PERSETUJUAN. PENETAPAN PANITIA PENGUJI PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT.. UCAPAN TERIMA KASIH ABSTRAK ABSTRACT.. DAFTAR ISI i ii iii iv v vi xi xii xiii DAFTAR GAMBAR xviii DAFTAR TABEL... xix DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG xx DAFTAR LAMPIRAN xxii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian.. 8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Nyeri... 9 xiv

15 2.1.1 Definisi Nyeri Klasifikasi Nyeri Fisiologi Nyeri Reseptor Nyeri dan Primer Aferen Modulasi pada Level Medula Spinalis Traktus Ascending Traktus Descending PAG (Periaquaductal Grey) NRM (Nucleus Raphe Magnus) Konsekuensi Negatif Nyeri Akut Penilaian Nyeri Instrumen Penilaian Nyeri Opioid NMDA (N-methyl-D-aspartate) Reseptor Antagonis Ketamin Farmakokinetik Farmakodinamik Aplikasi Klinis Aplikasi Klinis Dosis Subanestesia Ketamin Interaksi Obat Ketamin dan Sensistisasi Sentral Patient Controlled Analgesia (PCA) Stabilitas Larutan Ketamin-Morfin. 60 xv

16 BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN HIPOTESA PENELITIAN Kerangka Berpikir Bagan Kerangka Berpikir Hipotesa Penelitian. 63 BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Ruang Lingkup Penelitian Penentuan Sumber Data Populasi Penelitian Populasi Terjangkau Sampel Penelitian Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Kriteria Pengeluaran Perhitungan Besar Sampel Tehnik Pengambilan Sampel dan Randomisasi Teknik Penyamaran Variabel Penelitian Identifikasi Variabel Penelitian Definisi Operasional Variabel Penelitian Bahan Penelitian Instrumen Penelitian 72 xvi

17 4.8 Prosedur Penelitian Cara Kerja Alur Penelitian Analisa Data Analisa Deskriptif Uji Normalitas Data Uji Homogenitas Data Analisa Perbedaan Mean Perbandingan Nilai VAS Perbandingan Total Kumulatif Dosis PCA Morfin BAB V HASIL PENELITIAN Karakteristik Sampel Uji Normalitas Data Variabel Berdasarkan Kelompok Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok Perbandingan Konsumsi Morfin Pasca Operasi Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Pasca Operasi Perbandingan Selisih Kadar CRP.. 86 BAB VI PEMBAHASAN Perbandingan Konsumsi Morphin Pasca Operasi Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Pasca Laparotomi Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Diam Pasca Laparotomi xvii

18 6.2.2 Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Bergerak Pasca Laparotomi Selisih Kadar CRP Pra dan Paska Operasi 99 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran DAFTAR PUSTAKA. 103 LAMPIRAN 110 xviii

19 DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Lintasan Nyeri Patofisiologi Nyeri Mekanisme Nyeri Viseral Lamina Rexed Penyusun Kornu Dorsalis Teori The Gate Control Sensitisasi Sentral Proyeksi Proses Nosiseptif di Rostral Perbedaan Kadar Serum Obat dengan Berbagai Cara Pemberian Bagan kerangka berpikir Bagan Rancangan Penelitian Alur Penelitian Grafik Rerata Konsumsi Morfin Berdasarkan Kelompok Perlakuan Grafik Rerata VAS Diam Berdasarkan Kelompok Perlakuan Grafik Rerata VAS Bergerak Berdasarkan Kelompok Perlakuan Boxplot Rerata Selisih CRP Berdasarkan Kelompok Perlakuan. 87 xix

20 DAFTAR TABEL Halaman 2.1 Karakteristik Serabut Aferen Primer Farmakodinamik Ketamine Keuntungan dan Kerugian Ketamin Gambaran Karkteristik Sampel Berdasarkan Kelompok Uji Normalitas (Shapiro Wilk) Data Variabel Gambaran Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok. 83 xx

21 DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG VAS : Visual Analogue Scale PCA : Patient Controlled Analgesia IASP : The International Association for the Study of Pain SMP : Sympathetically maintained pain CNS : Central Nervous System VRSs : Verbal Rating Scale NRSs : Numerical Rating Scale MPQ : McGaill Pain Questionnaire PABA : Para Amino Benzoic Acid MAC : Minimum Alveolar Concentration SSP : Sistem Saraf Pusat MEAC : Minimum Effectife Analgesic Concentration MCP : Maximum Concentration Pain PACU : Post Anesthesia Care Unit RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah ASA : American Society of Anesthesiology SD : Standar Deviasi NaCl : Natrium Chlorida N2O : Nitrous Oxide IMT : indeks massa tubuh KTP : Kartu Tanda Penduduk xxi

22 CRP : C-Reactive Protein IL : Interleukin TNF : Tumor Necrosis Factor O2 : Oksigen Ho : Hipotesis nol Ha : Hipotesis alternatif α : Alfa µ : miu % : persen ml : milliliter iv : intravena kg : kilogram kg/m 2 : kilogram per meter kubik kgbb : kilogram berat badan mcg : microgram xxii

23 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Keterangan Kelaikan Etik Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian Lampiran 3 Jadwal penelitian Lampiran 4 Informasi penelitian Lampiran 5 Surat pernyataan persetujuan uji klinik Lampiran 6 Lembar penelitian Lampiran 7 Pencatatan hasil evaluasi Lampiran 8 Penanganan Komplikasi PCA Morfin Lampiran 9 Instruksi Pemakaian Mesin PCA. 119 Lampiran 10 Analisa Data dengan SPSS Statistik versi xxiii