PT AJ. ADISARANA WANAARTHA

Transkripsi

1 PT AJ. ADISARANA WANAARTHA Nama Produk : Artha NAMA DAGANG Artha Sehat Pro OWNER PRODUCT Agency Distributions Channel MATA UANG Rupiah MANFAAT PERTANGGUNGAN MANFAAT RAWAT INAP, melingkupi: 1. BIAYA KAMAR DAN MAKAN a. Mengganti biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar, jasa perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dokter. b. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. c. Polis ini tidak memberlakukan ketentuan Toleransi Kamar. d. Penjaminan berlaku jika dirawat inap lebih dari 8 jam 2. BIAYA KAMAR UNIT PERAWATAN INTENSIF a. Mengganti biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap di Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU) dan diperluas untuk akomodasi kamar dan menginap di Kamar Isolasi/ kamar semi ICU/PICU/NICU. Perawatan di Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)/Kamar Isolasi/kamar semi ICU/PICU/NICU harus berdasarkan perawatan medis yang diperlukan dan dinyatakan secara tertulis oleh Dokter atau Dokter bedah yang merawat bahwa seorang Peserta harus menjalani perawatan di Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)/Kamar Isolasi/kamar semi ICU/PICU/NICU. b. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 3. BIAYA ANEKA PERAWATAN RUMAH SAKIT a. Mengganti biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan selama periode rawat inap, mencakup Obat-Obatan Yang Diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, Obat-obatan Yang Diresepkan dan dikonsumsi maksimum 7 (tujuh) Hari setelah tanggal Peserta selesai rawat inap, perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaan Laboratorium dan sinar-x, elektrokardiogram, infus, pemeriksaan diagnostik lainnya, tranfusi darah, oksigen, biaya penyewaan kursi roda, biaya penyewaan tongkat penyangga, peralatan medis sejenis yang Diperlukan Secara Medis, termasuk biaya administrasi Rumah Sakit. b. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 4. BIAYA PEMBEDAHAN a. Mengganti biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit sehubungan dengan perawatan yang memerlukan tindakan pembedahan sesuai indikasi medis. Biaya-biaya pembedahan meliputi: Biaya Dokter bedah terdiri dari biaya Dokter bedah dan asisten bedah, termasuk biaya kunjungan Dokter bedah selama perawatan di Rumah Sakit; Biaya kamar operasi terdiri dari biaya sewa kamar operasi, obat-obatan yang diberikan pada saat pembedahan yang terkait dengan tindakan pembedahan, alat bantu yang tidak termasuk dalam pengecualian Polis, biaya kamar observasi setelah pembedahan dan alat-alat yang digunakan selama operasi; Biaya anestesi terdiri dari biaya Dokter anestesi, asisten anestesi dan biaya obat anestesi. b. Biaya pembedahan dalam Polis ini dikategorikan menjadi 4 (empat) kelompok, yaitu: Bedah Kompleks/Khusus Bedah Besar Bedah Sedang Bedah Kecil Yang menjadi dasar dari penentuan suatu tindakan pembedahan adalah Daftar Pembedahan yang menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dari Polis ini. Apabila tindakan pembedahan yang dilakukan tidak tercantum dalam Daftar Pembedahan, maka Penanggung mempunyai hak untuk menentukan kelompok pembedahan dengan mempertimbangkan pembedahan lain yang memiliki tingkat kesulitan sebanding. c. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. d. Jika dalam satu pembedahan ada dua atau lebih pembedahan dalam satu perawatan maka biaya pembedahan tersebut akan dijumlahkan dan penggantian biaya adalah berdasarkan kelompok pembedahan yang terbesar. - Halaman 1 dari 7 -

2 5. BIAYA KUNJUNGAN DOKTER YANG MERAWAT a. Mengganti biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk perawatan harian oleh Dokter tersebut. b. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, ditambahkan satu kali kunjungan jika diperlukan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 6. BIAYA KUNJUNGAN DOKTER SPESIALIS RUJUKAN a. Mengganti biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan perawatan yang membutuhkan konsultasi Dokter Spesialis lainnya di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat. b. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, ditambahkan satu kali kunjungan jika diperlukan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 7. BIAYA RAWAT GIGI DARURAT AKIBAT KECELAKAAN a. Mengganti biaya-biaya perawatan gigi yang Diperlukan Secara Medis, yang terjadi sebagai akibat langsung dari sebuah Kecelakaan yang terjadi pada gigi secara alamiah. Untuk perawatan yang dilakukan di Klinik gigi ataupun Rumah Sakit dalam jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam setelah Kecelakaan. b. Batas jaminan ini adalah per tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 8. BIAYA RAWAT JALAN DARURAT AKIBAT KECELAKAAN a. Mengganti biaya-biaya rawat jalan darurat yang Diperlukan Secara Medis, yang terjadi sebagai akibat langsung dari sebuah Kecelakaan, untuk perawatan yang dilakukan di Klinik ataupun Rumah Sakit dalam jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam setelah Kecelakaan. b. Batas jaminan ini adalah per tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 9. BIAYA PERAWAT PRIBADI DI RUMAH SAKIT a. Mengganti biaya untuk jasa perawat yang diperlukan untuk perawatan peserta selama menjalani rawat inap di Rumah Sakit sesuai yang Diperlukan Secara Medis dan direkomendasikan oleh Dokter yang merawat. b. Batas jaminan adalah secara harian sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 10. BIAYA AMBULANS a. Mengganti biaya yang dikenakan oleh Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dan atau Tanggungan gawat darurat ke Rumah Sakit atau dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya yang dibutuhkan secara medis untuk perawatan rawat inap di Rumah Sakit. b. Penggantian terbatas pada transportasi darat dengan jarak tempuh maksimum 100 (seratus) kilo meter. c. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 11. BIAYA SEBELUM DAN SETELAH RAWAT INAP a. Mengganti biaya-biaya seperti jasa konsultasi Dokter umum, Dokter Spesialis, obat-obatan dan tes Laboratorium yang terjadi dalam waktu 30 (tiga puluh) Hari sebelum dan 30 (tiga puluh) Hari sesudah perawatan rawat inap di Rumah Sakit yang diagnosanya berhubungan langsung dengan diagnosa rawat inap. b. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Polis. c. Penggantian biaya pada manfaat ini akan diberikan dengan cara reimbursement. 12. HEMODIALISA DAN KEMOTERAPI a. Menjamin biaya pengobatan atau perawatan yang timbul atas semua tindakan yang berhubungan dengan Hemodialisa dan/atau Kemoterapi serta biaya pengobatan atas komplikasi yang ditimbulkan dari tindakan tersebut baik secara langsung maupun tidak langsung termasuk pemasangan Cimino dijamin di dalam Manfaat ini. b. Batasan Jaminan ini adalah per Tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Ringkasan Polis. c. Manfaat ini hanya dapat berlaku di Rumah Sakit Provider. 13. PEMBEDAHAN RAWAT JALAN (ONE DAY SURGERY) a. Biaya yang dibayarkan untuk pembedahan yang dilakukan oleh Dokter pada sebuah Rumah Sakit atau Klinik yang memiliki izin, tanpa memerlukan perawatan inap. Penggantian diberikan berdasarkan ketentuan-ketentuan dan persyaratanpersyaratan Polis, dan masuk dalam kelompok pembedahan kecil dalam Daftar Pembedahan. Manfaat ini sudah termasuk biaya untuk perawatan sebelum dan sesudah tindakan ini dilakukan. b. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 14. KOMPENSASI PENYAKIT KRITIS a. Tidak berlaku untuk Pre-existing Condition. b. Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta terdiagnosa pertama kali mengidap Penyakit kritis yang dijamin dalam polis ini. c. Pembayaran manfaat ini akan dilakukan sekaligus per polis dengan jumlah sebagaimana yang tercantum dalam Ringkasan Polis. Setelah pembayaran selesai dilakukan maka kewajiban Penanggung atas manfaat ini berakhir. - Halaman 2 dari 7 -

3 d. Berikut daftar Penyakit kritis yang dijamin: c.1 Kanker Stadium Awal Diagnonis dari adanya satu atau lebih tumor ganas yang ditandai dengan pertumbuhan sel ganas yang tidak dapat terkontrol, termasuk kanker in situ dimana untuk kondisi tersebut dibutuhkan pengobatan. Diagnosa ini harus didukung dengan hasil pemeriksaan histologis adanya keganasan yang dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis onkologi atau Dokter Spesialis patologi. Berikut adalah jenis kanker yang secara spesifik tidak termasuk Pertanggungan Polis ini, yaitu: Tumor yang secara histologis dideskripsikan sebagai tidak ada keganasan (pre-malignant) atau tidak ada penyebaran, termasuk namun tidak terbatas pada Cervical Dysplapsia, CIN-1, CIN-2, CIN-3 (Dysplapsia berat tanpa carcinoma in situ); Kanker Kulit (termasuk hyperkeratosis, squamous cell atau basall cell (carcinoma) kecuali terbukti adanya penyebaran; Semua tumor dan kanker yang diderita akibat infeksi HIV. c.2 Koma Suatu kondisi dimana keadaan tidak sadar, dengan tidak adanya reaksi dari rangsangan luar atau respon dari kebutuhan dasar di mana: membutuhkan alat penunjang hidup secara terus menerus setidaknya 96 jam; dan hasil dari defisit syaraf secara permanen dengan gejala klinis menetap. c.3 Bedah By-Pass Arteri Koroner Manfaat ini akan diberikan hanya bila Tertanggung dan atau Tanggungan menjalani prosedur perbaikan arteri koroner dengan teknik by pass. Untuk menjalani operasi ini diperlukan pemotongan tulang sternum sisi tengah (pembedahan untuk membagi tulang dada) dengan saran dari konsultan Penyakit jantung untuk memperbaiki penyempitan dari satu atau banyak arteri koroner dengan teknik by-pass. Diagnosa harus didukung dengan bukti angiografi dari penyempitan arteri koroner secara bermakna. c.4 Serangan Jantung Kerusakan atau kematian pada bagian otot jantung akibat kekurangan atau gangguan aliran darah pada jaringan tersebut. Diagnosa Serangan Jantung harus berdasarkan : i. riwayat serangan nyeri dada yang spesifik; dan ii. perubahan gambaran elektrokardiogram yang spesifik; dan iii. perubahan kadar berbagai enzim jantung dengan pola yang spesifik yaitu : - kenaikan enzim Troponin T >1,0 ng / ml - kenaikan enzim AccuTnl >0,5 ng / ml atau setara ambang dengan metode Troponin I lainnya. c.5 Gagal Ginjal Untuk Stadium awal dari Gagal Ginjal Kronis yang dimaksud adalah Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) lebih dari 30 sampai dengan 60 c.6 Transplantasi Organ Utama Transplantasi organ dari donor untuk Tertanggung dan atau Tanggungan dari satu atau lebih organ - organ berikut: jantung, paru, hati, pankreas, ginjal atau sumsum tulang. Transplantasi setiap organ lain, bagian dari organ, jaringan atau sel dikecualikan. c.7 Stroke Gangguan aliran darah jaringan otak yang menimbulkan gangguan saraf (neurologis) yang menetap lebih dari 24 jam, termasuk kerusakan jaringan otak, perdarahan dan penyumbatan aliran darah pada jaringan otak. Berikut ini tidak termasuk definisi Stroke: serangan iskemik transien; kerusakan otak akibat Kecelakaan atau cedera, infeksi, vasculitis, dan Penyakit radang; Penyakit pembuluh darah yang mempengaruhi mata atau syaraf optik; dan gangguan iskemik dari sistem vestibular. c.8 Lupus Eritematosus Sistemik Diagnosa pasti dari Lupus Eritematosus Sistemik oleh Konsultan Rheumatology di mana salah satu dari hal berikut juga didapatkan: Komplikasi Ginjal Berat yang berkaitan dengan LES dan dibuktikan dengan: - Gangguan fungsi ginjal permanen dengan laju filtrasi glomerolus (LFG) di bawah 30ml/menit - Abnormal hasil pemeriksaan urine dengan menunjukan proteinuria atau hematuria Komplikasi Sistem Syaraf Pusat Berat yang berkaitan dengan LES dan dibuktikan dengan Defisit permanen dari sistem syaraf yang dibuktikan dengan setidaknya salah satu dari gejala berikut yang harus didapatkan pada pemeriksaan klinis dan diperkirakan akan berlangsung selama sisa hidup tertanggung kelumpuhan, gangguan bicara local. Untuk keperluan definisi ini kejang, Sakit kepala, kelelahan, lesu atau gejala apapun yang berasal dari fisik atau jiwa tidak akan diterima sebagai bukti defisit permanen sistem syaraf. 15. TUNJANGAN RUMAH SAKIT Memberikan santunan harian sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Tertanggung dan atau Tanggungan menjalani perawatan Rumah Sakit yang disebabkan oleh Penyakit dan/atau Cedera Tubuh akibat Kecelakaan, dengan syarat bahwa: - Halaman 3 dari 7 -

4 a. Untuk perawatan rawat inap yang diterima tanpa biaya yang telah dijamin oleh Pihak Ketiga. b. Rawat inap tersebut harus lebih dari 8 jam dan merupakan kondisi medis atau bedah yang memerlukan perawatan sebagai pasien yang dijamin oleh asuransi ini. c. Dokumentasi yang lengkap diberikan kepada Penanggung untuk mendukung Klaim ini, yang menunjukkan tanggal, waktu, durasi dan tempat rawat inap tersebut. Salinan laporan medis yang menyatakan sifat dari Penyakit atau ketidakmampuan juga diperlukan. Tambahan untuk T/C ini adalah: Ini bisa menjadi COB (Coordination of Benefit), jadi jika Tertanggung mempunyai asuransi lain, maka dia bisa mendapatkan Tertanggung memiliki opsi, antara lain (PILIH SALAH SATU): Jika Tertanggung punya ekses klaim, maka ekses klaim dapat diajukan dan kemudian dibayarkan sesuai tabel manfaat. Jika Tertanggung tidak mengajukan ekses klaim / penggantian biaya kesehatan di asuransi WanaArtha, maka dia dapat mengambil benefit ini. 16. BIAYA LAPORAN MEDIS a. Manfaat ini membayarkan biaya Laporan Medis tambahan selain yang dipersyaratkan untuk pengajuan Klaim yang diperlukan oleh Penanggung sebagai bukti pendukung Klaim di mana dokumen Klaim yang telah diberikan oleh Pemegang Polis dianggap tidak cukup, berkaitan dengan rawat inap yang ditanggung dalam Asuransi ini. b. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 17. Jaminan manfaat rawat inap sebagaimana tercantum dalam ringkasan Polis yang telah habis terpakai untuk Penyakit yang sama serta komplikasinya dapat dipulihkan kembali jika seorang Tertanggung dan atau Tanggungan telah keluar dari Rumah Sakit tidak kurang dari 14 (Empat Belas) Hari kalender berturut-turut sejak tanggal keluar perawatan. 18. KETENTUAN MENGENAI PENYAKIT HIV/AIDS Apabila Tertanggung dan atau Tanggungan dirawat inap karena HIV (Human Immunodeficiency Virus) atau AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) maka akan dijamin dalam Polis ini sesuai dengan manfaat yang diambil oleh Pemegang Polis. Batasan pada manfaat ini adalah sebanyak 60 hari untuk setiap tahun. 19. LAYANAN BANTUAN DARURAT Perusahaan telah menjalin kerjasama dengan Blue Dot Assistance untuk memberikan Layanan Bantuan Darurat, apabila Tertanggung atau Tanggungan bepergian lebih dari 150 km dari kota tempat tinggal atau ke luar negeri dalam waktu tidak lebih dari 90 (Sembilan Puluh) Hari kalender. 20. OPINI MEDIS KEDUA a. Perusahaan telah menjalin kerjasama dengan MediGuide America melalui perwakilannya di Indonesia yaitu Nucleus Precise untuk memberikan layanan Opini Medis Kedua kepada Tertanggung atau Tanggungan. b. Layanan Opini Medis Kedua diberikan kepada Tertanggung atau Tanggungan yang sudah melewati Masa Tunggu Klaim 30 (Tiga Puluh) Hari dan berhak mendapatkan layanan Opini Medis Kedua untuk kondisi medis tertentu (QMC) sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 21. LIMIT MANFAAT TAHUNAN Limit manfaat tahunan adalah batasan jumlah manfaat yang diberikan dalam 1 (satu) tahun periode dan 1 (satu) Polis sebagaimana tercantum pada Tabel Manfaat. Jumlah manfaat tersebut adalah untuk Tertanggung dan Tanggungannya (Jika ada). MANFAAT RAWAT JALAN (sebagai produk tambahan), melingkupi: 1. BIAYA KONSULTASI DOKTER UMUM a) Mengganti biaya konsultasi dan/atau tindakan yang dibebankan oleh seorang Dokter umum untuk kunjungan Tertanggung dan atau Tanggungan guna mendapatkan konsultasi dan pengobatan yang dijamin oleh Polis. 2. BIAYA KONSULTASI DOKTER SPESIALIS a) Mengganti biaya konsultasi dan/atau tindakan yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis untuk kunjungan Tertanggung dan atau Tanggungan guna mendapatkan konsultasi dan pengobatan yang dijamin oleh Polis. 3. BIAYA OBAT - OBATAN a) Mengganti biaya Obat-Obatan Yang Diresepkan oleh seorang Dokter umum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli dari Apotek yang terdaftar. b) Batas jaminan adalah untuk satu tahun Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 4. BIAYA TES DIAGNOSTIK - Halaman 4 dari 7 -

5 a) Mengganti biaya-biaya atas pemeriksaan atau tes-tes diagnostik dan laboratorium yang dirujuk secara tertulis oleh dokter, berdasarkan diagnosa yang berhubungan langsung dengan Penyakit atau Cedera Tubuh yang dijamin oleh Polis. b) Batas jaminan adalah untuk satu Tahun Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 5. BIAYA FISIOTERAPI a) Mengganti biaya untuk tindakan fisioterapi dan obat-obatan untuk fisioterapi yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang dokter, berdasarkan diagnosa yang berhubungan langsung dengan Penyakit atau Cedera Tubuh yang dijamin oleh Polis. 6. BIAYA ADMINISTRASI a) Mengganti biaya administrasi yang timbul pada saat Tertanggung dan atau Tanggungan melakukan rawat jalan. 7. KELUARGA BERENCANA a) Mengganti biaya perawatan untuk program Keluarga Berencana, termasuk IUD, pil, suntik dan implan. b) Batas jaminan adalah untuk satu tahun Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 8. IMUNISASI DASAR SAMPAI DENGAN USIA 5 TAHUN a) Mengganti biaya perawatan untuk imunisasi dasar, termasuk BCG, DPT Non Infantrix, Campak, Polio, dan Hepatitis B untuk anak sampai dengan usia maksimal 5 tahun. b) Batas jaminan adalah untuk satu tahun Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 9. KETENTUAN KHUSUS PROGRAM ASURANSI RAWAT JALAN Jaminan manfaat rawat jalan termasuk memberikan penggantian biaya pembelian vitamin atau multivitamin yang diresepkan oleh Dokter yang merawat asalkan tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk menyembuhkan dan bukan untuk pencegahan. Dalam hal terdapat lebih dari satu jenis vitamin atau multivitamin yang bertujuan sama di dalam satu resep maka yang diganti hanya salah satu saja. 10. LIMIT MANFAAT TAHUNAN Limit Manfaat Tahunan adalah batasan jumlah manfaat yang diberikan dalam 1 (satu) tahun periode dan 1 (satu) Polis sebagaimana tercantum pada Tabel Manfaat. Jumlah Limit Manfaat tersebut dipakai oleh Tertanggung dan Tanggungannya (Jika ada). USIA MASUK 1. SYARAT PEMEGANG POLIS a. Pemegang Polis adalah Perorangan yang berusia 17 (tujuh belas) tahun atau badan hukum untuk siapa Polis diterbitkan sehubungan dengan asuransi untuk orang-orang yang namanya tercantum secara spesifik sebagai Tertanggung/paraTertanggung; b. Metode untuk menghitung usia dalam Polis ini berdasarkan hari ulang tahun terdekat; 2. SYARAT TERTANGGUNG a. Tertanggung adalah orang yang atas dirinya diadakan perjanjian asuransi. b. Untuk Individual Benefit, Tertanggung harus berusia 15 (lima belas) hari atau lebih dan kurang dari 64 (enam puluh empat) tahun pada saat diajukan sebagai Tertanggung; c. Untuk Family Benefit, Tertanggung harus berusia 17 (tujuh belas) tahun atau lebih dan kurang dari 64 (enam puluh empat) tahun d. Metode untuk menghitung usia dalam Polis ini berdasarkan hari ulang tahun terdekat; 3. SYARAT TANGGUNGAN a. Syarat Tanggungan akan berlaku jika mengambil Family Benefit. b. Tanggungan adalah anggota keluarga dari Tertanggung; yaitu 1 (satu) orang suami atau istri yang sah dari Pasangan Tertanggung dan berusia kurang dari 64 (enam puluh empat) tahun pada saat diajukan sebagai Tanggungan; c. Anak yang sah (termasuk anak hasil adopsi yang sah) dari Tertanggung dan berusia 15 (lima belas) Hari dan kurang dari 18 (delapan belas) tahun, kecuali dapat dibuktikan masih berstatus pelajar/ mahasiswa dan/ atau belum bekerja, maka batasan usia anak ditambah menjadi 23 (dua puluh tiga) tahun. Anak yang dapat ditanggung dalam Polis ini hanya sampai 3 (tiga) anak. MASA ASURANSI 1. Masa Asuransi adalah 1 tahun 2. Dapat diperpanjang kembali sampai dengan Tertanggung berusia 65 tahun. MASA PEMBAYARAN PREMI / CARA PEMBAYARAN PREMI 1. Masa pembayaran premi: 1 tahun - Halaman 5 dari 7 -

6 2. Cara pembayaran premi: Sekaligus 3. Minimum Premi berlaku sesuai ketentuan standard untuk masing- masing pertanggungan. UANG PERTANGGUNGAN Uang Pertanggungan berdasarkan golongan manfaat, yaitu: 1. Plan A 2. Plan B 3. Plan C PREMI Premi ditentukan berdasarkan plan produk dan marital status (Single / Married with Children). KOMISI, REMUNERASI DAN PENGAKUAN PRODUKSI - AGENCY 1. Komisi: 15% 2. Target/Pengakuan produksi: 100% 3. Remunerasi (Bonus, Overriding, dsb) berlaku sesuai SK Direksi No.17/SK/DIR/WAL/XII/13 4. Target Kontes (overseas): 100% KETENTUAN UNDERWRITING 1. Berlaku Underwriting Guidelines 2. Tanggal mulai berlakunya asuransi adalah: a. Apabila ketika didaftarkan oleh Pemegang Polis, Tertanggung dan atau Tanggungan dalam keadaan di Rawat Inap, maka Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi adalah setelah Peserta dinyatakan sembuh oleh Dokter yang merawat; b. Apabila ketika didaftarkan oleh Pemegang Polis, Tertanggung dan atau Tanggungan dinilai perlu melengkapi persyaratan bukti layak asuransi, maka tanggal mulai berlakunya asuransi adalah setelah disetujui oleh Penanggung. 3. Tanggal berakhirnya asuransi apabila: a. Dibatalkannya Polis ini oleh Pemegang Polis atau Penanggung; b. Berakhirnya Periode Polis dan Polis tidak diperpanjang oleh Pemegang Polis; c. Dibatalkannya Tanggungan oleh Pemegang Polis atau Penanggung; d. Tertanggung atau Tanggungan meninggal dunia e. Premi tidak dibayarkan oleh Pemegang Polis saat tanggal jatuh tempo Premi dan atau sampai dengan Masa Tenggang berakhir; f. Tertanggung dan atau Tanggungan mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun atau usia 23 (dua puluh tiga tahun untuk anak-anak). Namun demikian tidak terdapat batasan usia maksimum untuk menjadi Pemegang Polis sehingga Polis tetap berlaku sepanjang Pemegang Polis masih hidup dan terdapat Tertanggung dan atau Tanggungan yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan dalam program Asuransi sebagaimana diatur dalam Polis. 4. Penambahan Tanggungan hanya dapat dilakukan pada setiap ulang tahun Polis; 5. Perubahan atas Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan pada setiap ulang tahun Polis; 6. Pemegang Polis diberikan waktu selama 14 (empat belas) Hari untuk mempelajari Polis sejak Polis diterbitkan. 7. Masa tunggu adalah periode selama 30 (tiga puluh) Hari terhitung sejak tanggal mulai berlaku asuransi atau tanggal pemulihan Polis, mana yang paling akhir, kecuali akibat kecelakaan. 8. Berlaku kondisi masa tunggu untuk penyakit khusus dan penyakit-penyakit degeneratif selama 12 bulan. 9. Tidak ada Survival period 10. Dalam hal polis dibatalkan oleh Pemegang Polis, maka akan dikenakan biaya administrasi. PENGECUALIAN Mengikuti Ketentuan Umum dan Khusus Polis PEMBAYARAN KLAIM Mengikuti Prosedur Klaim yang berlaku untuk produk ini. MASA TUNGGU PENYAKIT KHUSUS DAN PENYAKIT DEGENERATIF 1. Masa Tunggu untuk Penyakit khusus dan Penyakit degeratif adalah adalah 12 (dua belas) Bulan pertama dari Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi atau pemulihan Polis, mana yang lebih akhir. 2. PENYAKIT KHUSUS adalah: Batu dalam saluran kencing, batu dalam saluran empedu, ginjal atau radang kandung empedu Penyakit darah tinggi, stroke, jantung dan pembuluh darah Katarak Segala jenis kanker/tumor/polip/kista/benjolan termasuk benjolan apapun di payudara Segala jenis Penyakit/gangguan Telinga, Hidung & Tenggorok yang memerlukan pembedahan Wasir (Hemorrhoids) Kerusakan lambung atau usus dua belas jari Endometriosis Asma (Asthma) Gout (Encok) Kencing Manis (Diabetes Melitus) - Halaman 6 dari 7 -

7 TBC (Tuberculosis) Kelainan kulit yang tidak memerlukan obat-obat antibiotik untuk pengobatannya Hepatitis kronis 3. PENYAKIT DEGENERATIF adalah: Istilah medis untuk menjelaskan suatu Penyakit yang muncul akibat proses kemunduran fungsi sel tubuh yaitu dari keadaan normal menjadi lebih buruk. Daftar Penyakit yang termasuk dalam kategori ini, namun tidak terbatas pada, adalah: Kencing manis (Diabetes Melitus) beserta komplikasinya Batu dalam saluran empedu atau radang kandung empedu Penyakit jantung dan pembuluh darah, seperti; prolaps katup jantung, jantung koroner, hipertensi, dan segala macam komplikasinya Penyakit pembuluh darah otak, seperti: stroke Segala jenis kanker, tumor, polip, kista, termasuk benjolan apapun di payudara Gangguan prostat Dislipidemia, Hiperurisemia dan segala macam komplikasinya Osteoporosis, Gout, Athralgia, Atritis dan segala macam komplikasinya yang berhubungan dengan gangguan persendian Parkinson dan Alzheimer Katarak Gangguan ginjal beserta komplikasinya - Halaman 7 dari 7 -