SYARAT - SYARAT PERMOHONAN CUTI BELAJAR TANPA GAJI TANPA BIASISWA (CBTG TB) BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN A SYARAT - SYARAT PERMOHONAN CUTI BELAJAR TANPA GAJI TANPA BIASISWA (CBTG TB) BAGI PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN 1. Pegawai Perkhidmatan Pendidikan yang sedang berkhidmat dalam perkhidmatan tetap; 2. Berumur tidak melebihi: (i) (ii) (iii) 45 tahun - bagi peringkat Ijazah Sarjana Muda 46 tahun - bagi peringkat Ijazah Sarjana 44 tahun - bagi peringkat Ijazah Kedoktoran 3. Memperolehi markah purata Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) purata 85% dan ke atas bagi tempoh genap dua (2) tahun skim perkhidmatan terkini berturutturut (2012 dan 2013). Penilaian setahun LNPT genap 12 bulan. Sekiranya pegawai pernah diluluskan cuti belajar dalam tempoh tersebut. sila kemukakan LNPT tahun sebelum / selepas tempoh cuti belajar; 4. Telah disahkan dalam perkhidmatan sebelum atau pada tarikh tutup permohonan; 5. Berkhidmat sekurang-kurangnya dua (2) tahun genap dalam perkhidmatan; 6. Telah membuat pengisytiharan harta dalam tempoh lima (5) tahun terkini sebelum tarikh cuti belajar berkuatkuasa; 7. Mendapat sokongan dan perakuan Ketua Jabatan; 8. Telah mendapat tempat di universiti / institusi pengajian yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia; 9. Bebas dari sebarang pertuduhan / tindakan tatatertib dan bebas daripada dakwaan Mahkamah; 10. Pegawai bukan merupakan Peminjam Tegar Pinjaman / perrunjarn yang disenaraihitamkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia atau badan-badan pinjaman Kerajaan yang lain; 11. Bebas daripada ikatan perjanjian berkhidmat dengan Kementerian Pelajaran Malaysia / Kerajaan; 12. Mendapat kelulusan penangguhan bayaran hutang dengan Kerajaan sekiranya ada sebagaimana Pekeliling Perbendaharaan Bilangan 11 tahun 2005; 13. Mengemukakan bukti sumber kewangan jika pegawai diluluskan Cuti Belajar Tanpa Gaji Tanpa Biasiswa (CBTG TB); dan CBTG TB/Bahagian Tajaan Pendidikan, KPM/2014

2 14. Pegawai Perkhidmatan Pendidikan yang pernah diluluskan CBTG TB sebelum ini tetapi gagal menamatkan pengajian, tidak akan dipertimbangkan kemudahan CBTG TB untuk kali kedua pada peringkat pengajian yang sama. CBTG TB/Bahagian Tajaan Pendidikon, KPM/2014

3 LAMPIRAN B TATACARA PERMOHONAN CUTI BELAJAR TANPA GAJI TANPA BIASISWA (CBTG TB) BAGI PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN 1. Mengisi dan melengkapkan dokumen berikut: i) Senarai Semak Permohonan CBTG TB Bagi Pegawai Perkhidmatan Pendidikan; ii) Borang Permohonan Cuti Belajar Bagi Pegawai Perkhidmatan Pendidikan - KPM(BT)L-1/2011; iii) Borang Perakuan aripada Ketua Jabatan Bagi Permohonan Cuti Belajar Pegawai Perkhidmatan Pendidikan - KPM(BT)L-2/2011; iv) Borang Perakuan Kedudukan Kewangan Sebelum Cuti Belajar bagi Pegawai Perkhidmatan Pendidikan - KPM(BT)L-3/2011; v) Borang Maklumat Pinjaman Pendidikan / Tabung Pendidikan - KPM(BT)L-4/2011; dan vi) Borang Maklumat Politik Pegawai Perkhidmatan Pendidikan KPM(BT)L-5/ Mengemukakan borang permohonan yang lengkap seperti di para 1 kepada Bahagian Tajaan Pendidikan (BT) melalui Ketua Jabatan. 3. BT akan memaklumkan keputusan permohonan yang layak melalui surat kepada calon. 4. Calon yang layak perlu mendapatkan tempat pengajian yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia. 5. Surat kelulusan cuti belajar hanya akan dikeluarkan oleh BT selepas calon mengemukakan surat tawaran pengajian. 6. Calon yang berjaya hanya dibenarkan meninggalkan tempat bertugas mengikut tempoh tarikh cuti belajar seperti mana Surat Kelulusan CBTG TB. CBTG TB/Bahagian Tajaan Pendidikan, KPM/2014

4 LAMPIRAN C PRINSIP-PRINSIP PEMBERIAN CUTI BELAJAR TANPA GAJI TANPA BIASISWA (CBTG TB) BAGI PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN 1. CBTG TB diberikan kepada Pegawai Perkhidmatan Pendidikan (PPP) bagi mengikuti kursus di peringkat pengajian seperti berikut: Ijazah Sarjana Muda - terbuka kepada Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Lepasan iploma Ijazah Sarjana dan oktor Falsafah - terbuka kepada Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah 2. PPP layak diberi kemudahan CBTG TB maksimum dua kali sahaja sepanjang tempoh perkhidmatan bagi mengikuti kursus jangka panjang; 3. PPP yang pernah diluluskan CBTG TB tetapi gagal kerana kelemahan akademik tidak layak diberi kemudahan CBTG TB lagi; 4. PPP yang menarik diri tanpa izin / kelulusan daripada mengikuti kursus / pengajian setelah diluluskan CBTG TB, tidak layak dipertimbangkan untuk cuti belajar berikutnya; 5. PPP yang sedang bercuti belajar dan dikenakan tindakan tatatertib / disiplin atau tindakan mahkamah akan ditamatkan cuti belajar; 6. PPP yang telah mengikuti cuti belajar kurang 12 bulan tetapi melebihi 3 bulan di dalam atau di luar negara, boleh dipertimbangkan cuti belajar selepas genap satu (1) tahun tamat mengikuti kursus yang terdahulu dengan jayanya; 7. PPP yang telah mengikuti cuti belajar melebihi 12 bulan di dalam atau di luar negara, boleh dipertimbangkan cuti belajar selepas genap dua (2) tahun tamat mengikuti kursus yang terdahulu dengan jayanya; 8. Kursus yang diikuti mestilah pada peringkat yang lebih tinggi daripada kelayakan akademik yang telah dimiliki; 9. Tempoh cuti belajar tidak boleh diambil kira sebagai tempoh sedang berkhidmat bagi tujuan menyelesaikan tempoh ikatan perjanjian sebelumnya. 10. PPP yang diluluskan cuti belajar masih tertakluk kepada Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 dan lain-lain peraturan yang berkuatkuasa. CBTG TB/Bahagian Tajaan Pendidikan, KPM/2014

5 LAMPIRAN URUSAN PERKHIMATAN SEMASA CUTI BELAJAR TANPA GAJI TANPA BIASISWA (CBTG TB) BAGI PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN 1. Status Jawatan Pegawai Perkhidmatan Pendidikan yang telah diluluskan cuti : belajar akan dipindahkan ke Jawatan Latihan, Bahagian Tajaan Pendidikan (BT) dan Ketua Jabatan baharu sepanjang tempoh cuti belajar tersebut adalah BT. 2. Buku Perkhidmatan Kerajaan (BPK) 2.1 Buku Perkhidmatan Kerajaan (BPK) pegawai akan dipindahkan ke BT. 2.2 BT adalah bertanggungjawab untuk merekod dan mengemaskini BPK sepanjang tempoh pegawai mengisi Jawatan Latihan BT. 2.3 Ketua Jabatan asal hendaklah memastikan: kelulusan CB pegawai direkodkan ke dalam BPK BPK pegawai dikemaskini sehingga tarikh pegawai meninggalkan tempat bertugas BPK pegawai dibuat salinan sebelum dikemukakan ke BT untuk tujuan rujukan dan simpanan Jabatan asal. 2.4 BPK pegawai yang telah lengkap hendaklah dikemukakan ke BT dalam tempoh 14 hari dari tarikh surat ini beserta dengan SijilGaji Akhir, Penyata Perubahan Gaji (Kew-8) dan Kenyataan Cuti bagi tahun Pembayaran Emolumen: (i) pegawai tidak layak menerima sebarang gaji, imbuhan dan elaun; serta (ii) urusan pemberhentian emolumen diuruskan oleh Ketua Jabatan Asal. 4. Faedah Persaraan Tempoh CBTG TB boleh diambil kira bagi tujuan pengiraan faedah persaraan atau faedah terbitan seperti mana diperuntukkan di bawah Undang-Undang Pencen yang berkuatkuasa. 5. Kekananan, Kenaikan Pang kat dan Pemangkuan (i) tempoh CBTG TB layak diarnbil kira untuk kekananan; (ii) layak dipertimbangkan kenaikan pang kat dalam tempoh cuti belajar sekiranya telah memenuhi syarat; dan (iii) PPP yang sedang memangku, akan hilang kelayakan pemangkuannya apabila diluluskan CBTG TB melebihi 92 hari sebagaimana Pekelilinq Perkhidmatan Bilangan 7 Tahun CBTG TB/Bahagian Tajaan Pendidikan, KPM/2014

6 6. Pergerakan Gaji Tahunan (i) PPP yang kekal di bawah Sistem Saraan Baru (SSB) dan bekursus melebihi 180 hari dalam satu tahun kalendar tidak layak dipertimbangkan pergerakan gaji tahunan semasa cuti belajar. (ii) PPP yang memilih Sistem Saraan Malaysia (SSM) dan bekursus melebihi 180 hari dalam satu tahun kalendar adalah layak dipertimbangkan pergerakan gaji tahunan secara isyarat tidak lebih daripada tiga kali pergerakan gaji sepanjang tempoh perkhidmatan. CBTG TB/Bahagian Tajaan Pendidikan, KPM/2014

7 SENARAI SEMAK PERMOHONAN CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN BAHAGIAN TAJAAN PENIIKAN ekementerian PENIlKAN MALAYSIA OOKUMEN YANG OIPERLUKAN Nama No. Kad Pengenalan Program Peringkat Pengajian Borang Permohonan Cuti Belajar Pegawai Perkhidmatan Pendidikan KPM(BT) L 1/2011 Borang Perakuan Ketua Jabatan Bagi Permohonan Cuti Belajar KPM(B L 2/2011 Borang Perakuan Kedudukan Kewangan Sebelum Cuti Belajar KPM(BT) L 3/2011 Borang Maklumat Pinjaman Pendidikan / Tabung Pendidikan KPM(BT) L 4/2011 Borang Maklumat Politik Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Bagi Permohonan Cuti Belajar / Biasiswa / Pinjaman Pendidikan KPM(BT) L 5/2011 Salinan Kad Pengenalan yang disahkan Salinan Sijil SPM/iploma/ljazah yang disahkan Salinan slip gaji terkini yang disahkan Salinan surat Lantikan ke Jawatan Sekarang (disahkan) Salinan surat Pengesahan Jawatan Sekarang (disahkan) Salinan surat pengisytiharan harta yang terkini (disahkan) Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang kemaskini (disahkan) Surat Tawaran Tempat Kursus/Tawaran Kemasukan Universiti (jika berkaitan) Slip Pendaftaran Universiti (jlka berkaitan) Surat Pengiktirafan Kelayakan Ijazah (jika berkaitan) Bukti Sumber Kewangan jika diluluskan Program CBTGTB (Tarikh)

8 No. Kad Pengenalan : KPM(BT) L 1/2011- Pindaan 2012 ~ '.;' :;. (IKEMENTERIAN BORANG PERMOHONAN CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN PENlIKAN (, '." '- ' BAHAGIAN TAJAAN PENIIKAN "--i;;~~,j MALAYSiA KEMENTERIAN PENIIKAN MALAYSIA Sila lekatkan gambar pasport terkini ARAHAN 1. Lengkapkan borang dengan jelas dengan HURUF BESAR sahaja 2. Perlu diisi dalam satu salinan sahaja A. BUTIR-BUTIR IRI I 01. Nama 02. No. Kad Pengenalan 03. Tarikh Lahir 05. Jantina 07. Taraf Perkahwinan 09. Warganegara 04. Umur 06. Kaum OB. No. Telefon Rumah 10. No. Telefon Bimbit 11. Agama 12. Alamat E-mel 13. Alamat Surat-menyurat B. BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG IPOHON 01. Jenis Cuti Belajar 02. Jenis Biasiswa Cuti Belajar Bergaji Penuh engan Biasiswa Cuti Belajar Separuh Gaji Separa Biasiswa Cuti Belajar Tanpa Gaji Tanpa Biasiswa 03. Penganjur Program/ Penaja C. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG IPOHON 01. Tarikh ipohon hingga 02. Tempoh: bulan 03. Nama Program 04. Kod Bidang Kursus 05. Nama Bidang Kursus 06. Tempat Kursus/lnstitusi 07. Peringkat Pengajian Sijil iploma Lain-Lain* Lepasan Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah Pertama Sarjana Kedoktoran *Sila nyatakan (ms 1/4)

9 No. Kad Pengenalan : KPM(BT) L 1/2011- Pindaan 2012 OS. Bagi Pengajian Peringkat Ijazah Kedoktoran I Ijazah Sarjana sahaja (Sebelum mengisi bahagian ini sila dapatkan pengesahan Universiti tentang struktur pengajian dan tempoh minima pengajian sama ada 12bln / lsbln / 24bln / 36bln) Struktur Pengajian a) Ijazah Kedoktoran Penyelidikan Sepenuh Masa b) Ijazah Sarjana Kerja Kursus dan tesis/disertasi 09. Jumlah Jam Kredit yang perlu diambil a) Ijazah Kedoktoran Jam kredit penyelidikan sepenuh masa b) Ijazah Sarjana Jam kredit kerja kursus; Jam kredit tesis/disertasi. BUTIR-BUTIR PERKHIMATAN 01. Skim dan Gred Perkhidmatan o PPPS G o PPPL GA 02. Nama Gelaran Jawatan 03. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Pertama 04. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang 05. Tarikh isahkan alam Jawatan Sekarang 06. Tempoh Berkhidmat alam Jawatan Sekarang 07. Opsyen Mata Pelajaran di IPG oa, Mata Pelajaran Utama Yang iajar 09. Pengalaman alam Bidang Yang ipohon Tahun 10. Opsyen Sistem Saraan 11. Opsyen Umur Persaraan (Tahun) S 12. No. Telefon Pejabat 13. No. Faksimili 14. E-mel Rasmi 15. Alamat Tempat Bertugas (ms 2/4)

10 No. Kad Pengenalan : KPM(BT) L 1/2011- Pindaan 2012 E. BUTIR-BUTIR AKAEMIK 01. Gred Kelulusan Bahasa Melayu diperingkat SPM : 02. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris diperingkat SPM : Pencapaian Akademik Kelayakan Bidang/lnstitusi/Universiti Gred / PNGK Tarikh ioerolehi Penaja Sijii iploma Ijazah Pertama Ijazah Sarjana Ijazah Kedoktoran Lain-Lain F. KURSUS YANG PERNAH IIKUTI A,"~' t.~ - -,;,..- I,,- 01. Nyatakan kursus yang pernah diikuti yang melebihi 3 bulan (bagi tempoh 2 tahun terkini) Nama Kursus dan Anjuran Tempat Tarikh dan Tempoh (ms 3/4)

11 No. Kad Pengenalan : KPM(BT) to 1/2011- Pindaan 2012 G. lkatan PERJANJIAN SEIA AA 01. Adakah anda pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini " 'ff '\ i "", Ya TIdak... Kali 02. Nyatakan semua ienls cuti belajar yang pernah diluluskan : Program dan Jenis Cuti Belajar Tarikh MIIIl'! Tempoh Ikatan H. STATUS PENGAJIAN TERKINI \' 01. Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar Ya TIdak dari mana-mana program 02. Adakah and a sedang mengikuti pengajian Ya Tidak secara jarak jauh (PJJ) 03. Jika Ya, nyatakan a) Tarikh dan tempoh Pengajian b) Peringkat Pengajian c) Sidang Pengajian d) Semester terkini daripada Keseluruhan Semester e) Saki Jam Kredit yang perlu dlarnbil f) Penaja g) Jenis Cuti Selajar Yang iluluskan I. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberi adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia. (Tarikh) J. PENGESAHAN KETUA JABATAN I ".. Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. (Tarikh) (ms 4/4)

12 KPM(BT)L 2/2011 BORANG PERAKUAN KETUA JABATAN BAGI PERMOHONAN CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN BAHAGIAN TAJAAN PENIIKAN KEMENTERIAN PENIIKAN MALAYSIA (IKEMENTERlAN PENIIKAN MALAYSIA A. BUTIR-BUTIR IRI (iisi oleh Pegawai) 01. Nama 02. No. Kad Pengenalan 03. Program 04. Ked / Bidang Kursus B. PURATA MARKAH LAPORAN NILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT), LNPT yang dikehendaki adalah bagi dua (2) tahun genap terkini. Sila rujuk syarat-syarat permohonan Tahun: -Tiada Tahun: 2012 Tahun: 2013 Purata markah C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERKHIMAT (Sila Tandakan v): 01. Pergerakan Gaji. Pegawai pernah menerima pergerakan gaji secara isyarat : Ya Tidak 02. Tindakan Tatatertib Ya Tidak 03. Perisytiharan Harta Ya Tidak Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali xeoua Tarikh Kali Ketiga Peringkat Jenis Hukuman Tarikh tindakan Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali Terakhir Pertuduhan / Rayuan / Hukuman. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR, Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak Ulasan : (Tarikh).... (ra ildi3tiiilgi3 ii..j'"... (ms 1/2)

13 . No. Kad Pengenalan : KPM(ST)L 2/2011 ~. PENGESAHAN KETUA JABATAN <. ; Ya Tidak Ulasan (Tarikh) Nota: Panduan mengisi Bahagian dan E Tempat Bertugas SahagianfJabatan IPG Kolej Matrikulasi JPN PP Sekolah Bahagian (Sokonganl Ketua Unit/Cawangan Pengarah IPG Pengarah Kolej Matrikulasi Ketua Unit/(awangan Pengarah PP Pengetua/Guru Besar Bahagian E (Pengesahan) Pengarah/ Setiausaha Sahagian Rektor IPG Induk Pengarah Sahagian Matrikulasi Pengarah JPN Pengarah JPN Pengarah JPN (ms 2/2)

14 BORANG PERAKUAN KEUUKAN KEWANGAN SEBELUM CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIMATAN PENIIKAN BAHAGIAN TAJAAN PENIIKAN KEMENTERIAN PENIIKAN MALAYSIA _ KPM(BT) L 3/2011 KEMENTERJAN PENIIKAN MALAYSIA A. BUTIR-BUTIR IRI 01. Nama 02. No. Kad Pengenalan B. BUTIR-BUTIR MAKLUMAT KEWANGAN (Sila sertakan salinan slip gaji terakhir yang disahkan) 01. No. Gaji 02. Pusat Tanggungjawab 03. Emolumen Gaji Hakiki RM (sebulan) Elaun - Elaun RM " (sebulan) 04. Tangga Gaji Jumlah P RM T 05. Tarikh Pergerakan Gaji JanUari April JU,ai Oktober C. PERAKUAN (Sila Tandakan...;):.. Saya mengaku bahawa jumlah potongan wajib/peribadi jumlah emolumen tetap yang saya terima setiap bulan tidak melebihi 60% daripada Sekiranya berlaku lebihan bayaran gaji atau lebihan bayaran elemen biasiswa, saya bersetuju a) membenarkan Ketua Jabatan membuat potongan gaji; atau b) memohon pendahuluan diri untuk membayar batik lebihan bayaran gaji tersebut. Saya juga mengaku bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan Cuti Belajar saya serta-merta sekiranya didapati maklumat yang diberikan tidak benar Bagi Pegawai Perkhidmatan Pendidikan yang memohon CBSG sahaja, saya mengaku bahawa a) emolumen tetap yang saya terima tidak negatif setelah diseparuhkan; dan b) gaji bersih tidak kurang 40% setelah diseparuhkan. (Tarikh)

15 KPM(BT)L 4/2011.,LJ9J..!.( BORANG MAKLUMAT PINJAMAN PENIIKAN/TABUNG PENIIKAN K~ KEMENTERIAN ~~ '~'i-:"'. t.:;;;;{~ KEMENTERIAN BAHAGIAN TAJAAN PENIIKAN PENJlKAN PENIIKAN MALAYSIA MALAYSIA A. BUTIR-BUTIR IRI " \, 01. Nama :..., No. Kad Pengenalan... B. BUTIR-BUTIR PINJAMAN PENIlKAN r 01. Saya mengambil pinjaman pendidikan : 02. Maklumat Pinjaman adalah : Ya Tidak Bil Pihak Yang Memberi Jumlah Tempoh Status Pembayaran Piniaman Piniaman Piniaman (Telah selesal/belum) 03. Kaedah Pembayaran yang dibuat adalah : Saya masih belum membuat pembayaran pinjaman Saya sedang membuat pembayaran bulanan secara tunai Saya sedang membuat pembayaran bulanan melalui potongan gaji. Tarikh mula potongan gaji :... Lain-lain kaedah pembayaran :... c. PERAKUAN ;;i t I,. Saya mengaku bahawa perisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturanperaturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) (Tarikh) (Tandatangan )

16 KPM(BT)L 5/2011 BORANG MAKlUMAT POLITIK PEGAWAI PERKHIMATAN PENIlKAN "KEMENTERlAN BAGI PERMOHONAN CUTI BElAJAR/BIASISWA/PINJAMAN PElAJARAN PENllKAN. BAHAGIAN TAJAAN PENIIKAN MALAYSIA KEMENTERIAN PENIlKAN MALAYSIA A. BUllR-BUllR IRI 01. Nama 02. No. Kad Pengenalan 03. Gred Jawatan B. BUllR - BUllR KEUUKAN POlITIK.. Saya Saya mengaku tidak terlibat dalam pertubuhan parti politik mengaku sedang menyertai / terlibat dalam jawatankuasa pertubuhan parti politik Jawatan politik yang dipegang Peringkat (Cawangan/Bahagian/II) Nama Parti Politik Tarikh dan tempoh pelantikan Status (aktif /tldak aktif) Sekiranya saya diluluskan Cuti Belajar/Biasiswa/Pinjaman di bawah Kementerian Pendidikan Malaysia, saya bersetuju akan meninggalkan semua jawatan dan kepentingan saya dalam mana-mana pertubuhan parti politik C. PERAKUAN, Saya mengaku bahawa sekiranya saya tidak mematuhi persetujuan di atas, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak menarik balik atau membatalkan kelulusan Cuti Belajar/Biasiswa/ Pinjaman tersebut. (Tarikh)