mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik yaitu:

Transkripsi

1 PEMERIKSAAN FISIK RINGKASAN Hj. Efy Afifah, SKp., M.Kes Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik yaitu: 1. Inspeksi Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, dan memerlukan cahaya yang adekuat agar dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Perlu membandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh: jari tabuh/clubbing fingers, sianosis pada bibir dan kulit, gerak dada pada saat nafas dll. 2. Palpasi Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari merupakan instrumen yang sensitif untuk mengumpulkan data, misalnya tentang: temperatur tubuh, tactile vocal fremitus, kelembaban. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan palapasi sbb: - ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai - tangan harus dalam keadaan hangat dan kering, kuku harus pendek - semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir - contoh: tumor, oedema, dll 3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya antara kiri dan kanan dengan tujuan menghasilkan suara. Tujuan perkusi untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Suara-suara yang ditemukan pada perkusi adalah: Sonor: suara perkusi jaringan yang normal Redup: suara perkusi jaringan yang lebih padat

2 Pekak: suara perkusi jaringan yang padat Hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong 4. Auskultasi Dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop (bel/diafragma). Misalnya: bunyi jantung, suara nafas, bising usus, dll. Setoskop bagian bel untuk menyaring bunyi berfrekwensi tinggi, dan cocok untuk mendengarkan bunyi berfrekwensi rendah. Bagian diafragma untuk menghantarkan bunyi frekwensi tinggi dan menyaring bunyi berfrekwensi rendah. Pendekatan dalam pengkajian fisik dapat menggunakan: 1. Head to toe 2. ROS/Review of System/sistem tubuh 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, DOENGOES, Head to toe Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai kaki. Mulai dari keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ekstremitas. 2. ROS/Review of System/sistem tubuh Pengkajian yang dilakukan meliputi seluruh system tubuh, yaitu: keadaan umum, tanda-tanda vital, system pernafasan, system kardiovaskuler, system persyarafan, system perkemihan, system pencernaan, system muskuloskletal dan integument, system reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan system tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi: persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perceptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan

3 4. DOENGOES, 1993 Mencakup: aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri/ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi social, penyuluhan/pembelajaran. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAPASAN Tanda/Sign: Melalui pemeriksaan fisik/ physical examination Pemeriksaan laboratorium/investigation Gejala/ Symptom: - melalui anamnesis/ history taking - gejala suatu penyakit merupakan kumpulan sindrom - penyakit pada sistem pernapasan menimbulkan manifestasi klinis berupa: gejala umum sistemik gejala respiratorik - Gejala umum sistemik seperti demam, kelelahan, menurunnya berat badan, rasa sakit/nyeri kronik - Penyakit infeksi saluran pernapapasan selalu menimbulkan demam dan upaya bernafas aktif menimbulkan kelelahan, hilang nafsu makan, penurunan berat badan/weight loss, biasanya pada penyakit TBC, Ca paru - Involuntary weight loss: menurunnya berat badan sebanyak 5% dari BB awal dalam waktu 6 bulan

4 - Gejala respiratorik Enam gejala respiratorik yang sering timbul adalah batuk, berdahak, hemoptisis, sesak nafas, mengi/wheezeeng, nyeri pleuritik 1. Batuk - mekanisme refleks yang sangat penting untuk menjaga jalan nafas tetap terbuka/paten dengan cara menyingkirkan hasil sekresi lendir/ gumpalan darah/benda asing yang menumpuk pada jalan napas - Iritasi jalan napas dapat menimbulkan batuk hiperaktif - Daerah yang peka pada rangsang batuk: laring, karina, trakea, bronkus utama. - Daerah yang dapat merangsang refleks batuk: pleura, membran timpani - Mekanisme batuk: penutupan glotis dan peningkatan tekanan intra toraks/elemen eksplosif - Jika terdapat kelumpuhan pita suara, elemen eksplosif tidak terjadi - Paralisi motorik laring akibat terganggunya nervus laringeus, misal karena terdapat Ca bronkial, aneurisma aorta karena sifilis, Ca esofagus, Ca tiroid, pembengkakan mediastinum (sekat tengah dada/ bagian tengah dada yang memisahkan selaput dada parietal kanan dari selaput dada parietal kiri) - Infeksi batuk tidak hilang selama 3 minggu perlu dilakukan pemeriksaan foto thoraks ( TBC, Ca bronkus, penyakit paru) - Jika pasien dahak >>> upaya penekanan batuk menjadi berbahaya dahak akan menumpuk - Infeksi mukosa dan iritasi pada saluran pendengaran refleks batuk menjadi lebih peka terhadap rangsangan - Batuk yang sangat berlebihan penyebaran infeksi, cedera pada jalan napas, pneumothoraks, patah tulang iga, hemoptisis, memperberat gagal jantung - Perlu dicermati bila: - Rangsang batuk pada rongga dada, nasofaring atau telinga - Berapa lama - Kapan tearjadi siang/malam hari/keduanya - Batuk persisten/intermitten - Menimbulkan rasa nyeri - Apakah masuk benda asing ke dalam saluran pernapasan - Apakah akibat efek samping obat captopril ACE inhibitor 2. Berdahak - Normal 100 ml/ lender/hari yang biasanya tertelan - Produksi dahak meningkat rangsanga membrane mucosa (fisik, kimiawi, infeksi)

5 - Infeksi / dahak+ pus/produk infeksi lain - Konsistensi dahak: encer/watery, kental, lengket - Warna dahak: - Karat besi/rust coloured infeksi pneumonia pneumokokus - Batu bata infeksi pneumonia klebsiella - Berbau busuk+nanah infeksi pneumonia bakteri anaerob/abses paru - Dahak ditampung dalam 24 jam pake wadah yang steril lihat tekstur dan warna pemeriksaan sitologik sel-sel Ca - Produksi dahak - Warna hijau bronkiektasis/pelebaran bronjus setempat - Warana hitam polusi udara atmosfir - Warna kuning infeksi bakteri - Terdapat Sel eosinofil>>> alergi, asma - Terdapat makrofag alveolar dari saluran napas bawah - Terdapat sel skuamosa>> bagian atas laring - Terdapat sel polimorfonuklear infeksi bakteri 3. Hemoptisis Hemo=darah, ptisis= meludah Dahak warna coklat/ merah berbuih/rusting sputum gejala/kegawatan paru, biasanya pada perokok Penyebab paling banyak TBC - bronkiektasis - emboli paru - pneumonia - TBC - Benda asing - Kelainan pada jantung - Trauma - Abses paru Penyakit tersering:

6 - bronkitis - bronkiektasis - Ca bronkogenik - Pada pasien AIDS pneumonia Merah kehitaman muntah darah bukan batuk darah hematemesis Gejala yang menyertai hemoptisis: - nyeri dada - dyspnoe - demam - mual - muntah - takipnea - batuk 4. Dyspnoe/sesak napas - nafas pendek upaya untuk mendapatkan udara pernapasan gejala subyektif - tidak dapat diukur - hanya terdapat gradasi sesak napas - Bisa dilihat: - Upaya bernafas aktif/ hirup udara lebih banyak - Peningkatan frekwensi napas yang ringan - Dalamnya tarikan napas - Perubahan irama napas tidak selalu menunjukkan dyspnoe - Penyebab: - Obstruksi jalan napas/asma - Obstruksi kronik - Berkurangnya keregangan paru (pada fibrosis paru, kengesti, edema, penyalit parenkim paru) - Pengurangn ekspansi paru (pada efusi pleura, pneumotoraks, kelemahan otot, deformitas rongga dada).

7 - Dispnea pada posisi berbaring pindah ke posisi orthopnea ( akibat gagal jantung, penyakit paru tahap lanjut, paralisis diafragma bilateral) - Dispnea pada posisi tegak abnormal vaskularisasi pada COPD berat - Posisi bertumpu pada sebelah sisi penyakit jantung - Dispnea pada saat tengah malam setelah pasien tidur selama beberapa jam paroxysmal nocturnal dyspnoe - Exertional dyspnea karena melakukan aktivitas jalan 50 langkah/ setelah naik 4 tangga, jalan datar ternyata juga sesak - Penyebab: - Gagal jantung - PPOK, parenkim paru - Hipertensi pulmonal - Asites, obesiatas, efusi pleura - Psikologis/kecemasan - Hematologi/anemia kronik 5. wheezing/mengi - akibat penyempitan saluran napas akibat: fisiologik/dahak anatomik/konstriksi - di seluruh dada/ pada asma - saat melakukan agak berat akibat gagal jantung 6. Nyeri dada: nyeri pleuritik dan nyeri sentral - Nyeri pleuritik lokasi dapat mudah ditentukan - Intensitas bertambah jika batuk/napas dalam - Infeksi pneumonia, empiema, TBC - Trauma / pneumothoraks, hemothoraks, patah tulang iga - Tumor/ Ca, limfoma, mesotelioma Pemeriksaan fisik/diagnosis fisik terkait dengan penyakit pernapasan

8 - penyakit jantung mempengaruhi pola pernapasan - tromboflebitis perifer indikasi terjadinya emboli paru - jari tabuh/clubbing fingers - sianosis ujung jari/bibir gejala adanya kelainan pada sistem pernapasan - posisi berbaring dan setengah duduk INSPEKSI - cara melihat objek yang diperiksa - mendapat informasi tentang penampilan umum - tingkat penderitaan karena penyakit, tingkat stress, status perkembangan, habitus, gaya jalan/gait, nutrisi, warna kulit, corak kulit, perilaku pasien - observasi dada - bentuknya simetris atau tidak - gerak dada - pola napas - frekwensi napas - irama - ekshalasi panjang - retraksi antar iga - retraksi di atas klavikula - parut luka bekas operasi PALPASI - telapak tangan dan jari - leher ( penonjolan nodus limfe, trakea tetap di tengah atau tidak) - dada - abdomen - Jari clubbing of fingers (Ca paru, abses paru, empiema, bronkiektasis) - penonjolan pada dinding dada - nyeri tekan

9 - gerakan pernapasan yang simetris/asimetris - derajat ekspansi dada - tactile vocal fremitus/ transmisi getaran suara dari laring ke dinding dada). Ninety nine/ bukan katakan sembilan puluh sembilan, tujuh puluh tujuh. - Melemah (pada empiema, hidrotoraks, atelectasis) - Mengeras (penyakit infiltrat, pneumonia, TBC, Pleural effusi, tumor) PERKUSI - paru resonansi/hyperresonansi - padat, berisi cairan bunyi dengan amplitudo rendah dan frekwensi tinggi suara pekak/dull AUSKULTASI Tujuan: Menentukan adanya perubahan dalam saluran napas dan pengembangan paru Suara napas - normal/vesikuler, bernada rendah, inspirasi> panjang dari pada ekspirasi, kedua fase bersambung/ tidak ada silent gaps. - suara napas campuran/bronkovesikuler/vesikobronkial, kombinasi suara nada tinggi dengan inspirasi dan ekspirasi yang jelas, dan tidak ada silent gaps. - suara napas bronkial, bernada tinggi, fase ekspirasi > lama dari pada fase inspirasi, dan terputus/ada silent gaps - Suara wheeze/suara napas asmatik, inspirasi normal/pendek diikuti ekspirasi lebih lama - Suara tambahan/ karena ada sekret dalam saluran pernapasan, penyempitan dari Lumen saluran napas dan terbukanya acinus/alveoli yang sebelumnya redup. Ronki basah dan ronki kering Ronki basah dengan suara terputus-putus Ronki basah kasar seperti gelembung udara besar yang pecah, terdengar pada saluran napas besar bila terisi banyak sekret.

10 Ronki basah sedang seperti suara gelembung kecil yang pecah, taerdengar bila adanya sekret pada saluran napas kecil dan sedang, pada bronkiektasis dan bronkopneumonia Ronki basah halus, tidak mempunyai sifat gelembung lagi, terdengar seperti gesekan rambut, biasanya pada pneumonia dini - Ronki kering, lebih mudah di dengar pada fase ekspirasi karena saluran napasnya menyempit; - Ronki kering bernada tinggi/sibilan, terdengar mencicit/squacking, - Ronki kering akibat sumbatan saluran napas kecil/whezee - Ronki kering bernada rendah akibat sumbatan sebagian saluran napas besar/sonourous, terdengar seperti orang mengerang/grouning - Suara tambahan lain: Suara gesekan pleura/pleural friction rub/terdengar seperti gesekan kertas, seirama dengan pernapasn dan terdengar jelas pad afase inspirasi, terutama bila stetoskop ditekan Stridor obstruksi saluran napas atas, nada tinggi dan kasar

11