Nama Dokumen : Dokumen Kualifikasi Nomor Pekerjaan : 034.A/SPPJ-YOH/II.2014 Halaman : 1 of 23 DOKUMEN KUALIFIKASI

Transkripsi

1 Kalimantan Timur, Halaman : 1 of 23 DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN : PEMBANGUNAN COAL OPEN STORAGE KAPASITAS TON PANITIA PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG 2014 REV. NO KETERANGAN TANGGAL DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI 0 Untuk Dokumen 21-Feb-2014 Prakualifikasi Yohanes KA Sudaryo Sri Mukartiningsih DAFTAR ISI BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN... 3 BAB II PERSYARATAN PESERTA... 3

2 Kalimantan Timur, Halaman : 2 of 23 BAB III KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 4 BAB IV KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 5 BAB V TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 5 BAB VI PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB VII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB VIII EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB IX PEMBUKTIAN KUALIFIKASI BAB X PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI BAB XI PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI BAB XII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN BAB XIII UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN BAB XIV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL BAB XV TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL BAB XVI KETENTUAN TAMBAHAN BAB XVII LAMPIRAN LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LAMPIRAN 2 SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN 4 SURAT KUASA LAMPIRAN 5 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS LAMPIRAN 6 SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM LAMPIRAN 7 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI LAMPIRAN 8 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN Pengadaan Jasa Pembangunan Coal Open Storage Kapasitas Ton BAB II PERSYARATAN PESERTA 3.1 Persyaratan umum Peserta adalah sebagai berikut : 1. Perusahaan yang berbadan hukum, memiliki ijin usaha sesuai bidang pekerjaan yang dilelangkan dari instansi yang berwenang dan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk menjalankan kegiatan usahanya;

3 Kalimantan Timur, Halaman : 3 of Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian dibidang Sipil, Listrik/Instrumentasi dan atau dibidang terkait lainnya sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilelangkan. 3. Memiliki Tenaga Teknis/Terampil dengan kualifikasi kemampuan Sipil, Listrik/Instrumentasi dan atau dibidang terkait lainnya sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilelangkan. 4. Memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar Rp ,- (satu milyar lima ratus juta rupiah). Untuk Peserta yang berbentuk Kemitraan/KSO, Surat Keterangan Dukungan Keuangan cukup disampaikan oleh Mitra Utama KSO (Lead Firm KSO) saja. 5. Memiliki kemampuan untuk menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan untuk melaksanakan Pekerjaan ini. 6. Memiliki Keahlian, Pengalaman, Kemampuan Teknis dan Manajerial untuk menyediakan/melaksanakan pekerjaan yang dilelangkan ; 7. Memiliki Modal, Peralatan dan Fasilitas Lain yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan; 8. Memperoleh paling kurang 1 (satu) Pekerjaan sebagai Penyedia Jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur maupun instansi lainnya, termasuk pengalaman subkontrak, kecuali Penyedia Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun ; 9. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai ; 10. Memiliki NPWP, Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir; 11. Tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau Perusahaan lain; 12. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; 13. Minimal harus memiliki 1 (satu) Sisa Kemampuan Paket ; 14. Mematuhi etika pengadaan dan menandatangani Pakta Integritas; 3.2 Dalam hal sifat dan lingkup pekerjaan terlalu luas, atau jenis keahlian yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan tidak dapat dilakukan oleh 1 (satu) Penyedia Jasa, maka : 1. Diberikan kesempatan bagi Penyedia Jasa saling bergabung dalam suatu Konsorsium yang dinyatakan dalam suatu Perjanjian Kerja Sama Operasi atau Kemitraan atau bentuk kerja sama lain secara tertulis; 2. Diberikan kesempatan bagi Penyedia Jasa atau Konsorsium Penyedia Jasa untuk menggunakan tenaga asing yang legal sepanjang diperlukan untuk mencukupi kebutuhan jenis keahlian yang belum dimiliki dan untuk meningkatkan kemampuan teknis guna menangani kegiatan atau pekerjaan dimaksud; 3. Dalam hal Penyedia Jasa akan melakukan Kemitraan, Penyedia Jasa harus mempunyai Perjanjian Kerja Sama Operasi atau Kemitraan yang memuat persentase Kemitraan dan perusahaan yang mewakili Kemitraan tersebut dikecualikan bagi Penyedia Jasa perseorangan; 4. Peserta Kemitraan/Kerja Sama Operasi dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi; 5. Setiap peserta yang termasuk dalam Kemitraan/Kerja Sama Operasi dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang lain pada paket pekerjaan yang sama. 3.3 Para Pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan Para Pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung. Pertentangan kepentingan antara lain meliputi : 1. Dalam suatu Perusahaan, anggota direksi atau dewan komisaris merangkap sebagai anggota direksi atau dewan komisaris pada Perusahaan lainnya yang menjadi Peserta pada Lelang yang sama; 2. Konsultan Perencana/Pengawas bertindak sebagai Pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang direncanakannya/ diawasinya kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Terintegrasi; 3. Konsultan Manajemen Konstruksi berperan sebagai Konsultan Perencana dan/atau Konsultan Pengawas; 4. Hubungan antara 2 (dua) Perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh Pihak yang sama yaitu lebih dari 50 % Pemegang Saham; 5. Karyawan PT Pupuk Kalimantan Timur baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan Peserta. BAB III KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4.1 Isi dan Ketentuan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 1 ; 2. Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 2 ;

4 Kalimantan Timur, Halaman : 4 of Surat Pernyataan sesuai format pada Lampiran 3 yang antara lain menyatakan bahwa : a. Perusahaan tidak terlibat dalam proses hukum di wilayah Republik ; b. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; c. Perusahaan tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; d. Kebenaran dan keabsahan dokumen, data dan/atau informasi yang disampaikan. 4. Surat Kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada Penerima Kuasa yang namanya disebutkan atau tidak disebutkan dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud (apabila dikuasakan) sesuai format pada Lampiran 4 ; 5. Piagam Pakta Integritas sesuai format pada Lampiran 5 ; 6. Surat Kesepakatan Pembentukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi dan Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi sesuai format pada Lampiran 6 dan Lampiran 7 (apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO) ; 7. Formulir Isian Kualifikasi sesuai format pada Lampiran Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan atau Dokumen Kualifikasi yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko masing-masing Peserta. BAB IV KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 5.1 Ketentuan Pemasukan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Setiap Peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan/Kerja Sama Operasi hanya boleh memasukkan satu Dokumen Kualifikasi untuk satu paket pekerjaan ; 2. Untuk Peserta yang berbentuk Kemitraan/KSO, masing-masing anggota Kemitraan/KSO wajib mengisi Formulir Isian Kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi Badan Usahanya. 3. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian Dokumen Kualifikasi ; 4. PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta ; 5. Peserta dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifikasinya, sebelum batas akhir waktu pemasukan dokumen ; 6. Penarikan, penggantian, pengubahan, atau menambah Dokumen Kualifikasi harus disampaikan secara tertulis disampul serta diberikan tanda dengan penambahan pencantuman kata PENARIKAN, PENGGANTIAN, PERUBAHAN atau PENAMBAHAN, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Kualifikasi yang sudah disampaikan sebelumnya. 5.2 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan Jasa dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Addendum, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi. 5.3 Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua Peserta. 5.4 Panitia Pengadaan Jasa dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi. BAB V TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 6.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari : dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap ditandai ASLI dan SALINAN. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen Asli dan Salinan, maka yang berlaku adalah dokumen Asli ; 2. Dokumen Kualifikasi dimasukkan ke dalam sampul dan ditulis kemudian direkat/dilak dan ditulis Dokumen

5 Kalimantan Timur, Halaman : 5 of 23 Kualifikasi, Nama Paket Pekerjaan, Nama dan Alamat Peserta, serta ditujukan kepada : PANITIA B PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG KALIMANTAN TIMUR 6.2 Tata Cara Penyampaian Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi sesuai jadwal yang ditetapkan atau menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos atau jasa pengiriman dengan ketentuan diterima sebelum batas akhir pemasukan serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko Peserta ; 2. Dokumen Kualifikasi yang dikirim atau dimasukkan oleh Peserta dan diterima Panitia Pengadaan Jasa setelah batas waktu pemasukan, tidak diikutkan dalam Lelang ; 3. Dokumen Kualifikasi bersifat rahasia, dilarang dikirim/dimasukkan kepada atau melalui karyawan PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB VI PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 7.1 Dokumen Kualifikasi harus diterima oleh Panitia Pengadaan Jasa, paling lambat pada : Hari/Tanggal : Rabu, 05 Maret 2014 Jam : WITA Tempat : Sekretariat Panitia Lelang B Gedung Jastek Lantai 2 Jl. Ir. James Simanjuntak No.01 Bontang 7.2 Tidak diperkenankan mengubah tempat dan waktu batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi kecuali keadaan kahar. 7.3 Dokumen Kualifikasi yang disampaikan secara langsung kepada Panitia Pengadaan Jasa setelah batas akhir waktu pemasukan akan ditolak dan dikembalikan kepada Peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka). BAB VII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI 8.1 Pembukaan Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal : Rabu, 05 Maret 2014 Jam : WITA Tempat : Bidding Room Gedung Jastek Lantai 2 Jl. Ir. James Simanjuntak No.01 Bontang Remarks : Berdasarkan situasi dan kondisi maka Panitia Pengadaan Jasa sewaktu-waktu dapat merubah jadwal Pembukaan Dokumen Kualifikasi sebagaimana disebutkan di atas. 8.2 Pembukaan Dokumen Kualifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan Jasa. 8.3 Dokumen Kualifikasi dengan sampul bertanda PENARIKAN, PENGGANTIAN, PERUBAHAN atau PENAMBAHAN, akan dibuka dan dibaca terlebih dahulu. 8.4 Dokumen Kualifikasi yang telah masuk tidak dibuka, apabila dokumen dimaksud telah disusuli dokumen dengan sampul bertanda PENARIKAN. BAB VIII EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI 9.1 Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa pada : Hari/Tanggal : Rabu - Sabtu, Maret 2014 [tentatif] Jam : s/d WITA Tempat : Departemen Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 Jl. Ir. James Simanjuntak No.01 Bontang

6 Kalimantan Timur, Halaman : 6 of Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilakukan dengan menggunakan sistem Gugur dengan Ambang Batas dimana Peserta dinyatakan Lulus Kualifikasi jika memenuhi nilai ambang batas lulus yaitu Panitia Pengadaan Jasa melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi yang meliputi : 1. Evaluasi Administrasi [Lulus/Gugur] a. Panitia Pengadaan Jasa akan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data isian Peserta dalam hal : 1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi ; dan 2. Pemenuhan Persyaratan Kualifikasi. b. Dokumen Kualifikasi Peserta dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan administrasi, apabila : syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Kualifikasi dipenuhi/dilengkapi ; c. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, ada kekurangan Dokumen Kualifikasi (Formulir Isian Kualifikasi) maka Panitia Pengadaan Jasa akan meminta kepada Peserta untuk melengkapi kekurangan dokumen tersebut dan Peserta harus memenuhi permintaan Panitia Pengadaan Jasa tersebut paling lambat 1 (satu) hari sebelum Pembuktian Kualifikasi, dan jika masih belum dilengkapi juga maka Peserta yang bersangkutan dinyatakan Gugur. d. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Jasa dapat meminta Peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. e. Hasil klarifikasi akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Jasa dan Peserta Klarifikasi ; f. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran. 2. Evaluasi Keuangan Aspek keuangan Penyedia Jasa yang dinilai adalah Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Dukungan Bank, yang dihitung dengan formula sebagai berikut : a. Sisa Kemampuan Keuangan SKK = KK - (NK - Prestasi) Ketentuan Penilaian : KK = 6,4 x KB SKK NP, diberi Bobot Nilai 100 % KB = (a+b+c) - (d+e) 0.75 NP SKK < NP, diberi Bobot Nilai 75 % SKK < 0.75 NP, diberi Bobot Nilai 0 % Keterangan : KK = Kemampuan Keuangan KB = Kekayaan Bersih a = Aktiva Lancar b = Aktiva Tetap c = Aktiva Lainnya d = Utang Jangka Pendek e = Utang Jangka Panjang NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan NP = Nilai Paket Pelelangan Prestasi = Nilai dari Progres Pekerjaan yang Sudah Dilaksanakan b. Dukungan Bank Ketentuan Penilaian : Dukungan Bank Nilai yang Dipersyaratkan oleh PT Pupuk Kaltim, diberi Bobot Nilai 100 % Dukungan Bank < Nilai yang Dipersyaratkan oleh PT Pupuk Kaltim, diberi Bobot Nilai 0 % Dalam penilaian keuangan ditetapkan batas nilai minimal yang harus dipenuhi oleh Peserta. Bila Total Nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan Dukungan Bank < Batas Nilai Minimal, maka Peserta dinyatakan Gugur/Tidak Lulus Kualifikasi.

7 Kalimantan Timur, Halaman : 7 of Evaluasi Kemampuan Dasar [Lulus/Gugur] KD = 3NPT Ketentuan Penilaian ; Keterangan : KD NP = LULUS KD = Kemampuan Dasar KD < NP = GUGUR NPT = Nilai Pengalaman Tertinggi NP = Nilai Paket Pelelangan a. NPT diambil dari data pengalaman Perusahaan tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir. b. Nilai pekerjaan saat penyerahan pertama (NPO), dapat dikonversi menjadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPS) dengan menggunakan formula Net Present Value sebagai berikut : NPS = NPo x (1+r) n, dimana : NPS NPO r n = Nilai Pekerjaan Sekarang = Nilai Pekerjaan Keseluruhan pada saat Penyerahan Pertama = Tingkat Suku Bunga Bank/Tingkat Inflasi = Jangka Waktu antara Tahun Penyerahan Pertama dengan Tahun Sekarang atau, menggunakan perhitungan sebagai berikut : NPs = Nilai Pekerjaan Sekarang Npo = Nilai Pekerjaan Keseluruhan termasuk Eskalasi (apabila ada) saat Serah Terima Pertama Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan Serah Terima Pertama Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian Prakualifikasi Remarks : 1. Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan ; 2. Apabila Indeks dari BPS pada bulan penilaian Prakualifikasi belum tersedia maka dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya. 3. Dalam hal kemitraan/kso, yang diperhitungkan adalah KD dari Mitra Utama / Lead Firm ; 4. Evaluasi Pengalaman Perusahaan Pengalaman Perusahaan dinilai dari aspek Sub Bidang Pekerjaan, Nilai Kontrak dan Status Peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya, dengan ketentuan penilaian sebagai berikut : a. Sub Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan yang Bidang dan Sub Bidangnya sama dengan pekerjaan yang dilelangkan, mendapat Bobot Nilai 100 % ; 2. Pekerjaan yang Bidangnya sama tetapi Sub Bidangnya berbeda dengan pekerjaan yang akan dilelangkan, mendapat Bobot Nilai 50 % ; 3. Pekerjaan yang Bidangnya berbeda dengan pekerjaan yang akan dilelangkan, mendapat Bobot Nilai 0 %. b. Nilai Kontrak NP = Nilai Paket Pelelangan NPT = Nilai Pengalaman Tertinggi maka : 1. NPT NP, mendapat Bobot Nilai 100 % ;

8 Kalimantan Timur, Halaman : 8 of ,5 NP NPT < NP, mendapat Bobot Nilai 50 % ; 3. NPT < 0,5 NP, mendapat Bobot Nilai 0 %. c. Status Badan Usaha dalam Pelaksanaan Pekerjaan 1. Status Badan Usaha sebagai Kontraktor Utama/Lead Firm KSO, mendapat Bobot Nilai 100 %. 2. Status Badan Usaha sebagai Sub Kontraktor/Anggota KSO, mendapat Bobot Nilai 30 %. Keterangan : 1. Dalam hal kemitraan/kso, yang dinilai adalah Pengalaman Perusahaan dari semua Perusahaan yang bermitra/kso ; 2. Dalam penilaian keuangan ditetapkan batas nilai minimal yang harus dipenuhi oleh Peserta. Bila Total Nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan Dukungan Bank < Batas Nilai Minimal, maka Peserta dinyatakan Gugur/Tidak Lulus Kualifikasi. 5. Evaluasi Peralatan a. Penilaian dilakukan atas ekuivalensi kapasitas dan jumlah alat yang disediakan terhadap kapasitas dan jumlah alat yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan Jasa pada Dokumen Kualifikasi. b. Dalam hal kombinasi peralatan yang disampaikan berbeda dengan yang telah ditentukan oleh Panitia Pengadaan Jasa maka akan dilakukan penilaian terhadap kesesuaian peruntukan peralatan dalam pelaksanaan pekerjaan. c. Kondisi alat yang diperhitungkan hanya yang kondisinya tidak kurang dari 70 %. d. Ketentuan penilaian kepemilikan peralatan adalah sebagai berikut : 1. Kepunyaan sendiri disertai Bukti Kepemilikan, mendapat Bobot Nilai 100 % ; 2. Sewa Beli disertai bukti, mendapat Bobot Nilai 100 % ; 3. Sewa Jangka Panjang disertai Bukti, mendapat Bobot Nilai 90 % ; 4. Sewa Jangka Pendek disertai Bukti, mendapat Bobot Nilai 50 % ; 5. Kepunyaan Sendiri, Sewa dan Sewa Beli yang tidak disertai Bukti, mendapat Bobot 0 %. e. Dalam hal kemitraan/kso, yang dinilai adalah Peralatan dari semua Perusahaan yang bermitra/kso ; 6. Evaluasi Personil a. Personil yang dinilai adalah yang profesinya sesuai dengan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan yang dilelangkan. b. Ketentuan penilaian personil adalah sebagai berikut : 1. Kualifikasi Pendidikan (F1) a. Sarjana atau Setara = 1 b. Sarjana Muda atau Setara = Pengalaman Kerja Profesional (F2) a. 8 Tahun = 1 b. < 8 Tahun = Sertifikat Keahlian/Sertifikat Keterampilan (F3) a. Memiliki SKA/SKT atau pendidikan minimal S2 = 1 b. Tidak Memiliki SKA/SKT = 0.5 c. Penilaian terhadap masing-masing Tenaga Ahli dihitung berdasarkan perkalian semua faktor (F1 x F2 x F3). d. Total nilai Tenaga Ahli adalah hasil penjumlahan masing-masing nilai Tenaga Ahli pada Peserta yang bersangkutan. e. Dalam hal kemitraan/kso, yang dinilai adalah kualifikasi Personil dari semua Perusahaan yang bermitra/kso ; 7. Evaluasi Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan Ketentuan Penilaian Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan : a. Sertifikasi Manajemen Mutu Memiliki Sertifikasi = Mendapat Bobot Nilai 100 % Tidak Memiliki = Mendapat Bobot Nilai 0 % b. Sertifikasi Manajemen Safety Memiliki Sertifikasi = Mendapat Bobot Nilai 100 % Tidak Memiliki = Mendapat Bobot Nilai 0 %

9 Kalimantan Timur, Halaman : 9 of 23 c. Sertifikasi Manajemen Lingkungan Memiliki Sertifikasi = Mendapat Bobot Nilai 100 % Tidak Memiliki = Mendapat Bobot Nilai 0 % Dalam hal kemitraan/kso, yang dinilai adalah Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan dari semua Perusahaan yang bermitra/kso ; 8. Evaluasi Sisa Kemampuan Paket [Lulus/Gugur] a. Bagi Peserta yang memenuhi nilai ambang lulus, akan dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan Paket Pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP) sesuai formula berikut : SKP = KP P Keterangan : SKP = Sisa Kemampuan Paket KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan, KP = 6 atau KP = 1,2 N [untuk Usaha Non Kecil] atau KP = 5 [untuk Usaha Kecil] P = Jumlah Paket yang Sedang Dikerjakan N = Jumlah Paket Pekerjaan Terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) Tahun terakhir Ketentuan Penilaian : SKP 1 Pekerjaan, dinyatakan Lulus SKP < 1 Pekerjaan, dinyatakan Gugur b. Dalam hal kemitraan/kso, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra/kso ; 9.4 Para Pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia Pengadaan Jasa selama proses evaluasi ; 9.5 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara Peserta, Panitia Pengadaan Jasa, User dan/atau Karyawan/Pejabat PT Pupuk Kalimantan Timur, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu Peserta, maka: 1. Peserta yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Perusahaan ; 2. Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan Peserta lainnya yang tidak terlibat; dan 3. Apabila tidak ada Peserta lain sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas, maka Lelang dinyatakan Gagal. BAB IX PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 10.1 Jika diperlukan Panitia Pengadaan Jasa akan melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap seluruh Peserta yang lulus kualifikasi ; 10.2 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, Peserta digugurkan, Badan Usaha dan/atau Pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan secara pidana atas perbuatan pemalsuan tersebut Apabila peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi kurang dari 5 (lima) maka Pelelangan dinyatakan Gagal. BAB X PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI Peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi akan dimasukkan dalam Daftar Peserta Lulus Kualifikasi dan berhak untuk mengikuti tahapan Lelang selanjutnya. BAB XI PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

10 Kalimantan Timur, Halaman : 10 of 23 Setelah Hasil Kualifikasi ditetapkan, PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Pengumuman Hasil Kualifikasi kepada seluruh Peserta BAB XII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN 13.1 Setelah Pengumuman Hasil Kualifikasi diterbitkan, Panitia Pengadaan Jasa memberikan Masa Sanggah selama 4 (empat) hari kerja Surat sanggahan harus disampaikan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur disertai dengan bukti terjadinya penyimpangan dan Jaminan Sanggahan. Peserta lain yang menyanggah tidak dapat meminta Dokumen Kualifikasi Peserta lain tanpa izin Peserta pemilik Dokumen Kualifikasi tersebut Ketentuan Jaminan Sanggahan adalah sebagai berikut : 1. Jaminan Sanggahan bernilai sekurang-kurangnya Rp ,- 2. Masa berlaku Jaminan Sanggahan sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak pengajuan surat sanggahan ; 3. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank sebagaiman dimaksud pada pasal 1831 BW atau secara tunai Dalam hal sanggahan dinyatakan benar maka Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada penyanggah dan proses Prakualifikasi dinyatakan Gagal Dalam hal Sanggahan dinyatakan salah/tidak terbukti maka Jaminan Sanggahan dicairkan dan disetorkan ke kas PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XIII UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN Jika tidak ada sanggahan dari Peserta lainnya, sanggahan terbukti tidak benar atau masa sanggah telah berakhir maka Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan kepada seluruh Peserta yang Lulus Kualifikasi. BAB XIV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL 15.1 Lelang dinyatakan Gagal apabila minimal memenuhi salah satu kriteria berikut ini : 1. Jumlah Peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima); 2. Dalam evaluasi kualifikasi ditemukan bukti/indikasi telah terjadi persaingan tidak sehat ; 3. Pelaksanaan Lelang tidak sesuai atau menyimpang dari ketentuan yang diatur dalam RKS ini ; 4. Sanggahan yang disampaikan oleh Peserta terbukti benar; atau 15.2 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Para Pihak sepakat bahwa PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Peserta Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang BAB XV TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL 16.1 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Panitia Pengadaan Jasa melakukan pengumuman ulang Prakualifikasi untuk mencari Peserta Baru selain Peserta yang telah Lulus penilaian kualifikasi Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali dan cukup dengan menyampaikan kembali Surat Pernyataan Minat kepada Panitia Pengadaan Jasa, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

11 Kalimantan Timur, Halaman : 11 of 23 BAB XVI KETENTUAN TAMBAHAN 17.1 Pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dan memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku Pimpinan Perusahaan wajib menjamin bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan harus memenuhi aspek K3, Konsep Ramah Lingkungan dan Safety Management sesuai dengan prosedur yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur Seluruh rujukan dalam proses pengadaan ini mengacu pada Prosedur Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XVII LAMPIRAN Semua lampiran dari Dokumen Kualifikasi ini tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan. ---Lampiran 1 Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi--- [KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

12 Kalimantan Timur, Halaman : 12 of 23 PEKERJAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : : Bertindak untuk : PT dan atas nama Alamat : No.Telepon/Fax : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa yang akan dilaksanakan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa pekerjaan sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] ---Lampiran 2 Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi---. [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]... (kota),... (tanggal bulan tahun) Nomor :... (nomor surat) Kepada Yth. : Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur Jl. James Simanjuntak No. 01 Bontang Kalimantan Timur Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi

13 Kalimantan Timur, Halaman : 13 of 23 Pekerjaan : Dengan Hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama (cantumkan nama Peserta Prakualifikasi atau nama Konsorsium) (selanjutnya disebut Peserta Prakualifikasi ) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi Dokumen Kualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk dapat mengikuti proses prakualifikasi yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur (selanjutnya disebut Panitia Pengadaan Jasa ) untuk pekerjaan " " (selanjutnya disebut Pekerjaan ). 2. Terlampir bersama surat ini disertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan jika memang diminta oleh Panitia Pengadaan Jasa. 3. Panitia Pengadaan Jasa dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang turut dilampirkan pada permohonan ini, serta untuk mendapatkan klarifikasi baik dari Bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan teknis. Surat Permohonan ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari Perusahaan kami untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Pengadaan Jasa dan melakukan verifikasi pernyataan dan informasi yang terdapat dalam Dokumen Kualifikasi, seperti personil, pengalaman dan kemampuan Perusahaan kami. 4. Panitia Pengadaan Jasa dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut : Informasi Umum Informasi Teknis Informasi Keuangan : [nama, telpon, fax, ] : [nama, telpon, fax, ] : [nama, telpon, fax, ] 5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa : Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang. 6. Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan (litigasi) maupun non litigasi (Alternative Dispute Resolution) dengan PT Pupuk Kalimantan Timur ; dan 7. Kami menyatakan bahwa pada saat kami mengajukan penawaran, penawaran harus (khusus untuk konsorsium) : a. Ditandatangani agar secara hukum mengikat semua mitra konsorsium, secara bersama-sama dan sendiri-sendiri ; dan b. Dilampiri Perjanjian Konsorsium yang menyatakan tanggung jawab secara bersamasama dan sendiri-sendiri dari seluruh mitra konsorsium jika Pekerjaan / kontrak diberikan kepada kami. 8. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya. Setiap pernyataan dan/atau informasi yang terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat, akan mengakibatkan Dokumen Prakualifikasi dinyatakan batal demi hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia Pengadaan Jasa diucapkan terimakasih.

14 Kalimantan Timur, Halaman : 14 of 23...,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] ---Lampiran 3 Surat Pernyataan--- [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha] SURAT PERNYATAAN Nomor : Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV. ( Perusahaan ) yang beralamat di, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan.., maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ; 3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; 4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ; 5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan. 6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang. 7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur....,... PT/CV

15 Kalimantan Timur, Halaman : 15 of 23 tanda tangan + cap perusahaan materai Rp Lampiran 4 Surat Kuasa--- [Nama Jelas] Yang bertandatangan di bawah ini: [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : Nama : Nomor KTP : : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV... Alamat : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh Notaris [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang berkedudukan di (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : Nomor KTP : : Alamat : yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [Menandatangani.] 2. [Menandatangani.] 3. [Melakukan..] 4. [Menghadiri.] 5. [. ] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain., 20 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] [Nama Jelas] ---Lampiran 5 Piagam Pakta Integritas---

16 Kalimantan Timur, Halaman : 16 of 23 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS.. [NAMA PEKERJAAN] Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT Pupuk Kalimantan TImur dan PT/CV..., dengan ini menyatakan : 1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap menyuap, markup, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di. 3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan Whistleblowing System di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur. 4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT Pupuk Kalimantan Timur dengan PT/CV... yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini. 5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas ini...., PT Pupuk Kalimantan Timur Panitia Pengadaan Jasa, PT/CV... Indrajaya Ketua [Nama Jelas] ---Lampiran 6 Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium--- SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM (hanya dibuat oleh peserta yang berbentuk konsorsium)..., Nomor Lampiran Perihal Pekerjaan :... :.. (..) Berkas : Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium :

17 Kalimantan Timur, Halaman : 17 of 23 Kepada Yth. : Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan TImur Bontang Kalimantan Timur Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini... (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan)... mewakili... (Nama Perusahaan Anggota Konsorsium)... (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan)... mewakili... (Nama Perusahaan Anggota Konsorsium).. dst (Seluruh Mitra Anggota Konsorsium) sehubungan dengan pekerjaan. (selanjutnya disebut Pekerjaan ) dengan ini menyatakan : 1. Bahwa untuk pekerjaan ini, kami sepakat untuk membentuk Konsorsium dalam Pelelangan untuk Pekerjaan.. ; 2. Bahwa kami telah menentukan.. (Nama Perusahaan Mitra Utama) dalam hal ini diwakili oleh... (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan Mitra Utama) sebagai Mitra Utama dari Konsorsium ini untuk mewakili konsorsium dalam pekerjaan ini ; 3. Bahwa seluruh mitra Konsorsium harus bertanggung jawab secara bersama-sama dan sendiri-sendiri atas pelaksanaan pekerjaan ini ; 4. Bahwa Konsorsium tersebut akan menjadi Konsorsium yang sepenuhnya dibentuk untuk tujuan pelaksanaan pekerjaan/kontrak yang dimaksud ; 5. Bahwa, apabila PT Pupuk Kalimantan Timur menunjuk Konsorsium kami sebagai pelaksana pekerjaan ini maka kami setuju untuk tidak merubah komposisi/anggota Konsorsium tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari PT Pupuk Kalimantan Timur. Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya. [Peserta 1] [Peserta 2] tanda tangan + cap perusahaan tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 materai Rp 6000 (Nama Jelas) (Nama Jelas) ---Lampiran 7 Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)-- SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan Pelelangan pekerjaan, maka kami: 1. [nama peserta 1] 2. [nama peserta 2] 3. [dan seterusnya] bermaksud untuk mengikuti Pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa: 1. Secara bersama-sama: a. Membentuk kemitraan/kso dengan nama kemitraan/kso adalah b. Menunjuk [nama peserta 1] sebagai Mitra Utama (Leading Firm) untuk Kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Kemitraan/KSO. c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau

18 Kalimantan Timur, Halaman : 18 of 23 masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam Kemitraan/KSO adalah: a. [nama peserta 1] sebesar % ( persen) b. [nama peserta 2] sebesar % ( persen) c. [dst] 3. Masing-masing peserta anggota Kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2 dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/kso. 4. Pembagian sharing dalam Kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT Pupuk Kalimantan Timur dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota Kemitraan/KSO. 5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota Kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, suratmenyurat, dan lain-lain. 6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama Kemitraan/KSO diberikan kepada [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama/Direktur Pelaksana [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota Kemitraan/KSO. 7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/kso. 9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota Kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di pada hari tanggal bulan, tahun [Peserta 1] [Peserta 2] tanda tangan + cap perusahaan tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 materai Rp 6000 (Nama Jelas) (Nama Jelas) ---Lampiran 8 Formulir Isian Kualifikasi--- FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah] No. Identitas : [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor] : [diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama perusahaan]

19 Kalimantan Timur, Halaman : 19 of 23 Alamat : Telepon/Fax : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa] ; 2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama Perusahaan : 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat : No. Telepon : No. Fax : 4. Alamat Kantor Cabang : No. Telepon : No. Fax : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) : 2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : C. Pengurus Perusahaan No. Nama No. Identitas dalam Perusahaan

20 Kalimantan Timur, Halaman : 20 of 23 D. Surat Izin Usaha di Bidang. 1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha : 3. Instansi pemberi izin usaha : E. Surat Izin Tempat Usaha/Surak Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja] 1. No. Surat Izin : Tanggal 2. Masa berlaku izin : 3. Instansi pemberi izin : F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No. Nama No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. Tanggal d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf c dan d) : : : : No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal : No. Tanggal 3. Neraca Perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik untuk Periode 3 Tahun Terakhir (Tahun 2010, 2011 & 2012) AKTIVA (dalam ribuan rupiah) PASIVA (dalam ribuan rupiah) I Aktiva Lancar : Rp. IV Utang jangka pendek Kas : Rp. Utang dagang : Rp. Bank : Rp. Utang pajak : Rp.

21 Kalimantan Timur, Halaman : 21 of 23 Piutang *) : Rp. Utang lainnya : Rp. Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Rp. Pekerjaan dalam proses : Rp. Jumlah (a) Rp. V Utang jangka panjang (e) Rp. II Aktiva tetap : Rp. Peralatan dan mesin : Rp. VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. Inventaris : Rp. Gedung-gedung : Rp. Jumlah (b) Rp. III Aktiva lainnya (c) Rp. Jumlah Rp. Jumlah Rp. *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. Jumlah : Rp....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan) Dalam Bidang.. No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [Yang Diperlukan Untuk Pekerjaan ] No. Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa I. Data Pengalaman Perusahaan [Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang.]

22 Kalimantan Timur, Halaman : 22 of 23 No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir No. Nama Paket Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % L. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : :

23 Kalimantan Timur, Halaman : 23 of 23 M. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal. Nama Bank Saldo : : Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas]