Nama Dokumen : Dokumen Kualifikasi Nomor Pekerjaan : - Halaman : 1 of 22 DOKUMEN KUALIFIKASI

Transkripsi

1 Kalimantan Timur, Halaman : 1 of 22 DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN : PANITIA JASA A PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG 2015 REV. NO KETERANGAN TANGGAL DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI 0 Untuk Dokumen 27-APRIL-15 YOHANES KA BIMO NP SIGIT INDRIYONO Prakualifikasi

2 Kalimantan Timur, Halaman : 2 of 22 DAFTAR ISI BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN... 3 BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN... 3 BAB III PERSYARATAN PESERTA... 4 BAB IV KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 4 BAB V KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 5 BAB VI TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 5 BAB VII PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB VIII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB IX TATA CARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB X PEMBUKTIAN KUALIFIKASI... 8 BAB XI PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI... 8 BAB XII PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI... 8 BAB XIII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN... 8 BAB XIV UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN... 8 BAB XV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL... 8 BAB XVI TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL... 9 BAB XVII KETENTUAN TAMBAHAN... 9 BAB XVIII LAMPIRAN... 9 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LAMPIRAN 2 SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN 4 SURAT KUASA LAMPIRAN 5 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS LAMPIRAN 6 SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM LAMPIRAN 7 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI LAMPIRAN 8 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI... 18

3 Kalimantan Timur, Halaman : 3 of 22 BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN Pengadaan Jasa Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 203/PP-I-LB3/PJA/IV/2015 PT Pupuk Kalimantan Timur akan melaksanakan Pelelangan Terbuka dengan Prakualifikasi untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut : NO PAKET PEKERJAAN GAMBARAN UMUM LINGKUP PEKERJAAN 1. Jasa Pengelolaan/Pemanfaat an Limbah B3 Abu Batubara 1. Mengangkut limbah fly ash dan bottom ash dari Tempat Pennyimpanan Sementara (TPS ) dan atau Silo Boiler Batubara PKT ke alat transportasi kapal atau truk. 2. Mengangkut limbah fly ash dan bottom ash menggunakan kapal/truk sejak dari PKT hingga ke Perusahaan Pengelola Limbah B3. 3. Menimbun,mengolah atau memanfaatkan limbah fly ash dan bottom ash dari PKT di tempat penimbunan,pengolahan atau pemanfaatan milik Perusahaan Pengelola Limbah yang memiliki izin dari KLH&K / instansi yang berwenang. 4. Mengembalikan manifest lembar ke 7 yang telah ditanda tangani dan dicap perusahaan pengelola akhir limbah fly ash dan bottom ash dan sertifikat pemusnahan/pemanfaatan limbah B3. 5. Mengambil secara periodik limbah fly ash dan bottom ash di PKT sehingga tidak melebihi kapasitas tampung TPS Limbah B3 PKT. Persyaratan dan Ketentuan 1. Persyaratan Peserta a. Memiliki pengalaman dan keahlian pada pengelolaan/pemanfaatan limbah B3; b. Memiliki kemampuan keuangan, teknis dan manajerial untuk menyediakan jasa pengelolaan/pemanfaatan Limbah B3 ; c. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan ; d. Syarat-syarat Peserta secara lebih terperinci tercantum pada Dokumen Kualifikasi. 2. Jadwal dan Tata Cara Pendaftaran & Pengambilan Dokumen Kualifikasi a. Jadwal Pendaftaran & Pengambilan Dokumen Kualifikasi Hari/Tanggal : Selasa/28 April 2015 s.d. Rabu/06 Mei 2015 Waktu : WITA s.d WITA Tempat dan Alamat : Sekretariat Panitia Jasa A Gedung Jastek Lantai 2, Jl. Ir. James Simanjuntak No. 01 Bontang Phone/Fax : Ext. 5218/ Ext b. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pejabat yang menurut Perjanjian berhak mewakili suatu Kemitraan/Kerja Sama Operasi ; atau c. Dokumen Kualifikasi dapat diambil dalam bentuk softcopy dan/atau diunduh melalui website :

4 Kalimantan Timur, Halaman : 4 of 22 d. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) Penyedia Jasa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi. 3. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti Pelelangan ini dan PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian, atas partisipasinya diucapkan terima kasih. Bontang, 27 April 2013 PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR PANITIA JASA A BAB III PERSYARATAN PESERTA 3.1 Persyaratan umum Peserta adalah sebagai berikut : 1. Perusahaan yang berbadan hukum, memiliki Ijin pengelolaan limbah B3 [pengumpul, pengangkut, pemanfaatan dan penimbunan limbah B3 berupa fly ash dan bottom ash] dari instansi yang berwenang dan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk menjalankan kegiatan usahanya ; 2. Untuk Perusahaan pengumpul, pemanfaat atau penimbun limbah B3 memiliki nota kesepahaman/surat kerjasama dengan perusahaan transporter darat dan laut untuk limbah B3 berupa fly ash dan bottom ash yang memiliki rekomendasi KLH dan ijin dari Dirjen Perhubngan Darat dan Dirjen Perhubungan Laut. 3. Untuk Perusahaan transporter limbah B3 memiliki nota kesepahaman/surat kerjasama dengan perusahaan pemanfaat atau penimbun limbah B3 yang memiliki ijin pemanfaatan atau penimbunan limbah fly ash dan bottom ash dari Kementrian Lingkungan Hidup & Kehutanan (KLHK) 4. Memiliki Tenaga Ahli yang sesuai untuk mendukung kelancara pekerjaan; 5. Memiliki Dukungan asuransi sesuai dengan ketentuan dan perundangan yang berlaku dan juga sesuai dengan prinsip-prinsip dan praktek bila terjadi kecelakaan/pencemaran. 6. Memiliki Pengalaman dalam Bidang Penyediaan Jasa Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara ; 7. Memiliki Kondisi Keuangan serta Permodalan yang Sehat sesuai dengan ketentuan dan perundangan yang berlaku; 8. Memiliki NPWP, Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir ; 9. Tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau Perusahaan lain; 10. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan/tidak sedangang ada masalah dengan pengelolaan lingkungan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; 11. Mematuhi etika pengadaan dan menandatangani Pakta Integritas ; 3.2 Diberikan kesempatan bagi Penyedia Jasa saling bergabung dalam suatu Konsorsium dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Konsorsium harus dinyatakan dalam suatu Perjanjian Kerja Sama Operasi atau Kemitraan atau bentuk kerja sama lain secara tertulis yang memuat persentase Kemitraan dan perusahaan yang mewakili Kemitraan tersebut ; 2. Peserta Kemitraan/Kerja Sama Operasi dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ; 3. Setiap peserta yang termasuk dalam Kemitraan/Kerja Sama Operasi dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang lain pada paket pekerjaan yang sama. BAB IV KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4.1 Isi dan Ketentuan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 1 ; 2. Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 2 ; 3. Surat Pernyataan sesuai format pada Lampiran 3 yang antara lain menyatakan bahwa : a. Perusahaan tidak terlibat dalam proses hukum di wilayah Republik ;

5 Kalimantan Timur, Halaman : 5 of 22 b. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; c. Perusahaan tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; d. Kebenaran dan keabsahan dokumen, data dan/atau informasi yang disampaikan. 4. Surat Kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada Penerima Kuasa yang namanya disebutkan atau tidak disebutkan dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud (apabila dikuasakan) sesuai format pada Lampiran 4 ; 5. Piagam Pakta Integritas sesuai format pada Lampiran 5 ; 6. Surat Kesepakatan Pembentukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi dan Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi sesuai format pada Lampiran 6 dan Lampiran 7 (apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO) ; 7. Formulir Isian Kualifikasi sesuai format pada Lampiran Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan atau Dokumen Kualifikasi yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko masing-masing Peserta. BAB V KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 5.1 Ketentuan Pemasukan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Setiap Peserta, hanya boleh memasukkan satu Dokumen Kualifikasi untuk satu paket pekerjaan ; 2. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian Dokumen Kualifikasi ; 3. PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta ; 4. Peserta dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifikasinya, sebelum batas akhir waktu pemasukan dokumen ; 5. Penarikan, penggantian, pengubahan, atau menambah Dokumen Kualifikasi harus disampaikan secara tertulis disampul serta diberikan tanda dengan penambahan pencantuman kata PENARIKAN, PENGGANTIAN, PERUBAHAN atau PENAMBAHAN, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Kualifikasi yang sudah disampaikan sebelumnya. 5.2 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Jasa dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Addendum, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi. 5.3 Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua Peserta. 5.4 Panitia Jasa dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi. BAB VI TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 6.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap yang terdiri dari dokumen asli ; 2. Dokumen Kualifikasi dimasukkan ke dalam sampul dan ditulis kemudian direkat/dilak dan ditulis Dokumen Kualifikasi, Nama Paket Pekerjaan, Nama dan Alamat Peserta, serta ditujukan kepada : KETUA PANITIA JASA A PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR JL. IR. JAMES SIMANDJUNTAK NO.1 BONTANG KALIMANTAN TIMUR 6.2 Tata Cara Penyampaian Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi sesuai jadwal yang ditetapkan atau menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos atau jasa pengiriman dengan ketentuan diterima sebelum batas akhir pemasukan serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko Peserta ;

6 Kalimantan Timur, Halaman : 6 of Dokumen Kualifikasi yang dikirim atau dimasukkan oleh Peserta dan diterima Panitia Jasa setelah batas waktu pemasukan, tidak diikutkan dalam Lelang ; 3. Dokumen Kualifikasi bersifat rahasia, dilarang dikirim/dimasukkan kepada atau melalui karyawan PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB VII PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 7.1 Dokumen Kualifikasi harus diterima oleh Panitia Jasa, paling lambat pada : Penyerahan di Bontang : Hari/Tanggal : Rabu, 06 Mei 2015 Jam : WITA Tempat : Sekretariat Panitia Jasa A Gedung Jastek Lantai 2, Jl. Ir. James Simanjuntak No. 01 Bontang 7.2 Dokumen Kualifikasi yang disampaikan secara langsung kepada Panitia Jasa setelah batas akhir waktu pemasukan akan ditolak dan dikembalikan kepada Peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka). BAB VIII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI 8.1 Dokumen kualifikasi tidak bersifat kompetisi ; 8.2 Setiap dokumen kualifikasi yang masuk akan langsung dibuka dan dievaluasi oleh Panitia Jasa;: 8.3 Apabila ada kekurangan Dokumen Kualifikasi maka Panitia Jasa akan meminta kepada Peserta untuk melengkapi kekurangan dokumen tersebut sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan. BAB IX TATA CARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI 9.1 Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan oleh Panitia Jasa pada : Hari/Tanggal : Senin, 27 April 2015 Rabu 06 Mei 2015 Jam : Sesuai Jam Kerja di PT. Pupuk Kaltim Tempat : Sekretariat Panitia Jasa A Gedung Jastek Lantai 2, Jl. Ir. James Simanjuntak No. 01 Bontang 9.2 Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilakukan dengan menggunakan sistem Gugur dengan Ambang Batas dimana Peserta dinyatakan Lulus Kualifikasi jika memenuhi nilai ambang batas lulus yaitu Panitia Jasa melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi yang meliputi : 1. Evaluasi Administrasi a. Panitia Jasa akan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data isian Peserta dalam hal : 1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi ; dan 2. Pemenuhan Persyaratan Kualifikasi. b. Dokumen Kualifikasi Peserta dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan administrasi, apabila : syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Kualifikasi dipenuhi/dilengkapi ; c. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, ada kekurangan Dokumen Kualifikasi maka Panitia Jasa akan meminta kepada Peserta untuk melengkapi kekurangan dokumen tersebut dan Peserta harus memenuhi permintaan Panitia Jasa tersebut paling lambat 1 (satu) hari sebelum Pembuktian Kualifikasi, dan jika masih belum dilengkapi juga maka Peserta yang bersangkutan dinyatakan Gugur. d. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Jasa dapat meminta Peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis;. e. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.

7 Kalimantan Timur, Halaman : 7 of Evaluasi Kemampuan Dasar KD = 5NPT Keterangan : KD = Kemampuan Dasar NPT = Nilai Pengalaman Tertinggi NP = Nilai Paket Pelelangan a. Nilai KD sekurang-kurangnya sama dengan Nilai Paket b. NPT diambil dari data pengalaman Perusahaan tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir. c. Nilai pekerjaan saat penyerahan pertama (NPO), dapat dikonversi menjadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPS) dengan menggunakan formula Net Present Value sebagai berikut : NPS = NPo x (1+r) n, dimana : NPS NPO r n = Nilai Pekerjaan Sekarang = Nilai Pekerjaan Keseluruhan pada saat Penyerahan Pertama = Tingkat Suku Bunga Bank/Tingkat Inflasi = Jangka Waktu antara Tahun Penyerahan Pertama dengan Tahun Sekarang 3. Evaluasi Keuangan Aspek keuangan Peserta yang dinilai adalah sebagai berikut : a. Sisa Kemampuan Keuangan ; SKK = KK - (NK - Prestasi) Ketentuan Penilaian : KK = 6,4 x KB Nilai SKK sekurang-kurangnya sama dengan 0.8 NP KB = (a+b+c) - (d+e) Keterangan : KK = Kemampuan Keuangan KB = Kekayaan Bersih a = Aktiva Lancar b = Aktiva Tetap c = Aktiva Lainnya d = Utang Jangka Pendek e = Utang Jangka Panjang NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan NP = Nilai Paket Pelelangan Prestasi = Nilai dari Progres Pekerjaan yang Sudah Dilaksanakan b. Dukungan Asuransi 4. Evaluasi Pengalaman Perusahaan Pengalaman Perusahaan akan dinilai berdasarkan kesesuaian Sub Bidang Pekerjaan dan besarnya Nilai Kontrak dibandingkan dengan Nilai Paket yang dilelangkan. 5. Evaluasi Personil Personil akan dinilai berdasarkan kesesuaian profesinya sesuai dengan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan yang dilelangkan, dimana yang dinilai adalah Tenaga Ahli Profesi dibidang pengelolaan limbah B3 atau yang setara. 9.4 Para Pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia Jasa selama proses evaluasi. 9.5 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara Peserta, Panitia Jasa, User dan/atau Karyawan/Pejabat PT Pupuk Kalimantan Timur, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu Peserta, maka:

8 Kalimantan Timur, Halaman : 8 of Peserta yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Perusahaan ; 2. Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan Peserta lainnya yang tidak terlibat; dan 3. Apabila tidak ada Peserta lain sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas, maka Lelang dinyatakan Gagal. BAB X PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 10.1 Panitia Jasa dapat melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap seluruh Peserta yang lulus kualifikasi dengan cara peninjauan lapangan; 10.2 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, Peserta digugurkan, Badan Usaha dan/atau Pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan secara pidana atas perbuatan pemalsuan tersebut. BAB XI PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI Peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi akan dimasukkan dalam Daftar Peserta Lulus Kualifikasi dan berhak untuk mengikuti tahapan Lelang selanjutnya. BAB XII PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI Setelah Hasil Kualifikasi ditetapkan, PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Pengumuman Hasil Kualifikasi kepada seluruh Peserta. BAB XIII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN 13.1 Setelah Pengumuman Hasil Kualifikasi diterbitkan, Panitia Jasa memberikan Masa Sanggah selama 4 (empat) hari kerja Surat sanggahan harus disampaikan secara tertulis kepada Panitia Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur disertai dengan bukti terjadinya penyimpangan dan Jaminan Sanggahan. Peserta lain yang menyanggah tidak dapat meminta Dokumen Kualifikasi Peserta lain tanpa izin Peserta pemilik Dokumen Kualifikasi tersebut Ketentuan Jaminan Sanggahan adalah sebagai berikut : 1. Jaminan Sanggahan bernilai sekurang-kurangnya Rp ,00 (Lima Ratus Juta Rupiah) ; 2. Masa berlaku Jaminan Sanggahan sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak pengajuan surat sanggahan ; 3. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank sebagaiman dimaksud pada pasal 1831 BW atau secara tunai Dalam hal sanggahan dinyatakan benar maka Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada penyanggah dan proses Prakualifikasi dievaluasi kembali sesuai sanggahan atau dinyatakan Gagal Dalam hal Sanggahan dinyatakan salah/tidak terbukti maka Jaminan Sanggahan dicairkan dan disetorkan ke kas PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XIV UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN Jika tidak ada sanggahan dari Peserta lainnya, sanggahan terbukti tidak benar atau masa sanggah telah berakhir maka Panitia Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan kepada seluruh Peserta yang Lulus Kualifikasi. BAB XV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL

9 Kalimantan Timur, Halaman : 9 of Lelang dinyatakan Gagal apabila minimal memenuhi salah satu kriteria berikut ini : 1. Jumlah Peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima); 2. Dalam evaluasi kualifikasi ditemukan bukti/indikasi telah terjadi persaingan tidak sehat ; 3. Pelaksanaan Lelang tidak sesuai atau menyimpang dari ketentuan yang diatur dalam RKS ini ; 4. Sanggahan yang disampaikan oleh Peserta terbukti benar; atau 15.2 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Para Pihak sepakat bahwa PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Peserta Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang. BAB XVI TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL 16.1 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Panitia Jasa melakukan pengumuman ulang Prakualifikasi untuk mencari Peserta Baru selain Peserta yang telah Lulus penilaian kualifikasi Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali dan cukup dengan menyampaikan kembali Surat Pernyataan Minat kepada Panitia Jasa, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. BAB XVII KETENTUAN TAMBAHAN 17.1 Pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dan memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku Pimpinan Perusahaan wajib menjamin bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan harus memenuhi aspek K3, Konsep Ramah Lingkungan dan Safety Management sesuai dengan prosedur yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur Seluruh rujukan dalam proses pengadaan ini mengacu pada Prosedur Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XVIII LAMPIRAN Semua lampiran dari Dokumen Kualifikasi ini tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan.

10 Kalimantan Timur, Halaman : 10 of Lampiran 1 Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi--- [KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN JASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : : Bertindak untuk : PT dan atas nama Alamat : No.Telepon/Fax : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa yang akan dilaksanakan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa pekerjaan Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas]

11 Kalimantan Timur, Halaman : 11 of Lampiran 2 Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi (kota),... (tanggal bulan tahun). [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha] Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Pekerjaan :... (nomor surat) : Panitia Jasa A PT Pupuk Kalimantan Timur Jl. James Simanjuntak No. 01 Bontang Kalimantan Timur : 1 (satu) Berkas : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi : Jasa Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara Dengan Hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama (cantumkan nama Peserta Prakualifikasi) (selanjutnya disebut Peserta Prakualifikasi ) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi Dokumen Kualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk dapat mengikuti proses prakualifikasi yang diselenggarakan oleh Panitia Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur (selanjutnya disebut Panitia Jasa ) untuk pekerjaan "Jasa Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara" (selanjutnya disebut Pekerjaan ). 2. Terlampir bersama surat ini disertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan jika memang diminta oleh Panitia Jasa. 3. Panitia Jasa dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang turut dilampirkan pada permohonan ini, serta untuk mendapatkan klarifikasi baik dari Bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan teknis. Surat Permohonan ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari Perusahaan kami untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Jasa dan melakukan verifikasi pernyataan dan informasi yang terdapat dalam Dokumen Kualifikasi, seperti personil, pengalaman dan kemampuan Perusahaan kami. 4. Panitia Jasa dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut : Informasi Umum Informasi Teknis Informasi Keuangan : [nama, telpon, fax, ] : [nama, telpon, fax, ] : [nama, telpon, fax, ] 5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa : Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang.

12 Kalimantan Timur, Halaman : 12 of Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan (litigasi) maupun non litigasi (Alternative Dispute Resolution) dengan PT Pupuk Kalimantan Timur ; dan 7. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya. Setiap pernyataan dan/atau informasi yang terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat, akan mengakibatkan Dokumen Prakualifikasi dinyatakan batal demi hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia Jasa diucapkan terimakasih....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas]

13 Kalimantan Timur, Halaman : 13 of Lampiran 3 Surat Pernyataan--- [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha] SURAT PERNYATAAN Nomor : Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV. ( Perusahaan ) yang beralamat di, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan Jasa Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara, maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan/tidak sedang ada masalah dengan pengelolaan lingkungan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ; 3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; 4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ; 5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan. 6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang. 7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas]

14 Kalimantan Timur, Halaman : 14 of 22 Yang bertandatangan di bawah ini: ---Lampiran 4 Surat Kuasa--- [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : Nama : Nomor KTP : : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV... Alamat : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh Notaris [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang berkedudukan di (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : Nomor KTP : : Alamat : yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [Menandatangani.] 2. [Menandatangani.] 3. [Melakukan..] 4. [Menghadiri.] 5. [. ] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain., 20 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] [Nama Jelas]

15 Kalimantan Timur, Halaman : 15 of Lampiran 5 Piagam Pakta Integritas--- PIAGAM PAKTA INTEGRITAS Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT Pupuk Kalimantan TImur dan PT/CV..., dengan ini menyatakan : 1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap menyuap, markup, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di. 3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan Whistleblowing System di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur. 4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT Pupuk Kalimantan Timur dengan PT/CV... yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini. 5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas ini...., PT Pupuk Kalimantan Timur Panitia Jasa A, PT/CV... Sigit Indriyono Ketua [Nama Jelas]

16 Kalimantan Timur, Halaman : 16 of Lampiran 6 Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium--- SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM (hanya dibuat oleh peserta yang berbentuk konsorsium)..., Nomor Lampiran Perihal Pekerjaan :... :.. (..) Berkas : Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium : Kepada Yth. : Panitia Jasa A PT Pupuk Kalimantan TImur Bontang Kalimantan Timur Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini... (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan)... mewakili... (Nama Perusahaan Anggota Konsorsium)... (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan)... mewakili... (Nama Perusahaan Anggota Konsorsium).. dst (Seluruh Mitra Anggota Konsorsium) sehubungan dengan pekerjaan. (selanjutnya disebut Pekerjaan ) dengan ini menyatakan : 1. Bahwa untuk pekerjaan ini, kami sepakat untuk membentuk Konsorsium dalam Pelelangan untuk Pekerjaan.. ; 2. Bahwa kami telah menentukan.. (Nama Perusahaan Mitra Utama) dalam hal ini diwakili oleh... (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan Mitra Utama) sebagai Mitra Utama dari Konsorsium ini untuk mewakili konsorsium dalam pekerjaan ini ; 3. Bahwa seluruh mitra Konsorsium harus bertanggung jawab secara bersama-sama dan sendiri-sendiri atas pelaksanaan pekerjaan ini ; 4. Bahwa Konsorsium tersebut akan menjadi Konsorsium yang sepenuhnya dibentuk untuk tujuan pelaksanaan pekerjaan/kontrak yang dimaksud ; 5. Bahwa, apabila PT Pupuk Kalimantan Timur menunjuk Konsorsium kami sebagai pelaksana pekerjaan ini maka kami setuju untuk tidak merubah komposisi/anggota Konsorsium tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari PT Pupuk Kalimantan Timur. Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya. [Peserta 1] [Peserta 2] tanda tangan + cap perusahaan tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 materai Rp 6000 (Nama Jelas) (Nama Jelas)

17 Kalimantan Timur, Halaman : 17 of Lampiran 7 Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)-- SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan Pelelangan pekerjaan, maka kami: 1. [nama peserta 1] 2. [nama peserta 2] 3. [dan seterusnya] bermaksud untuk mengikuti Pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa: 1. Secara bersama-sama: a. Membentuk kemitraan/kso dengan nama kemitraan/kso adalah b. Menunjuk [nama peserta 1] sebagai Mitra Utama (Leading Firm) untuk Kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Kemitraan/KSO. c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam Kemitraan/KSO adalah: a. [nama peserta 1] sebesar % ( persen) b. [nama peserta 2] sebesar % ( persen) c. [dst] 3. Masing-masing peserta anggota Kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2 dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/kso. 4. Pembagian sharing dalam Kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT Pupuk Kalimantan Timur dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota Kemitraan/KSO. 5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota Kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, suratmenyurat, dan lain-lain. 6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama Kemitraan/KSO diberikan kepada [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama/Direktur Pelaksana [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota Kemitraan/KSO. 7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/kso. 9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota Kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di pada hari tanggal bulan, tahun [Peserta 1] [Peserta 2] tanda tangan + cap perusahaan tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 materai Rp 6000 (Nama Jelas) (Nama Jelas)

18 Kalimantan Timur, Halaman : 18 of Lampiran 8 Formulir Isian Kualifikasi--- FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah] No. Identitas : [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor] : [diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama perusahaan] Alamat : Telepon/Fax : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa] ; 2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama Perusahaan : 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat : No. Telepon : No. Fax : 4. Alamat Kantor Cabang : No. Telepon : No. Fax :

19 Kalimantan Timur, Halaman : 19 of 22 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) : 2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : C. Pengurus Perusahaan No. Nama No. Identitas dalam Perusahaan dst D. Surat Ijin Usaha di Bidang Pengelolaan Limbah B3 Abubatubara (pengumpul, pengangkut, pemanfaat, penimbunan limbah B3) 1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha : 3. Instansi pemberi izin usaha : E. Surat Izin Tempat Usaha/Surak Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja] 1. No. Surat Izin : Tanggal 2. Masa berlaku izin : 3. Instansi pemberi izin : F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No. Nama No. Identitas Alamat Persentase dst....

20 Kalimantan Timur, Halaman : 20 of Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. Tanggal d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir Juli s/d September): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf c dan d) : : : : No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal : No. Tanggal 3. Neraca Perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik untuk Periode 3 Tahun Terakhir (Tahun 2012, 2013 & 2014) AKTIVA (dalam ribuan rupiah) PASIVA (dalam ribuan rupiah) I Aktiva Lancar : Rp. IV Utang jangka pendek Kas : Rp. Utang dagang : Rp. Bank : Rp. Utang pajak : Rp. Piutang *) : Rp. Utang lainnya : Rp. Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Rp. Pekerjaan dalam proses : Rp. Jumlah (a) Rp. V Utang jangka panjang (e) Rp. II Aktiva tetap : Rp. Peralatan dan mesin : Rp. VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. Inventaris : Rp. Gedung-gedung : Rp. Jumlah (b) Rp. III Aktiva lainnya (c) Rp. Jumlah Rp. Jumlah Rp. *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. Jumlah : Rp....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas]

21 Kalimantan Timur, Halaman : 21 of 22 G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis Perusahaan) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah dst H. Dukungan Asuransi No. Nama Perusahaan Nomor Masa Berlaku Keterangan Pendukung Asuransi Kontrak/Perjanjian Kontrak/ Perjanjian dst I. Data Pengalaman Perusahaan [Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang Penyedia Jasa Pengelolaan Limbah B3 Abu Batubara] No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota Kemitraan/ Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima dst J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir No. Nama Paket Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima dst......

22 Kalimantan Timur, Halaman : 22 of 22 K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % dst L. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal 3 bulan terakhir No. Periode Nama Bank Saldo 1 Per Tanggal 28 Februari Rp. 2 Per Tanggal 31 Maret Rp. 3 Per Tanggal 30 April Rp. Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas]