Nama Dokumen : Dokumen Kualifikasi Nomor Pekerjaan : 011/SPPJ-PJA/II-2014 Halaman : 1 of 19 DOKUMEN KUALIFIKASI

Transkripsi

1 Halaman : 1 of 19 DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN : PERALATAN ALL AREA PABRIK PABRIK 1 S.D PABRIK 6 PANITIA PENGADAAN JASA PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG 2014 REV. NO KETERANGAN TANGGAL DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI 0 Untuk Dokumen Prakualifikasi TTD TTD TTD Anggota Sekretaris Ketua

2 Halaman : 2 of 19 DAFTAR ISI BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN... 3 BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN... 3 BAB III PERSYARATAN PESERTA... 4 BAB IV KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 4 BAB V KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 5 BAB VI TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 5 BAB VII PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB VIII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB IX EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI... 6 BAB X PEMBUKTIAN KUALIFIKASI... 8 BAB XI PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI... 8 BAB XII PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI... 8 BAB XIII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN... 8 BAB XIV UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN... 8 BAB XV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL... 8 BAB XVI TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL... 9 BAB XVII KETENTUAN TAMBAHAN... 9 BAB XVIII LAMPIRAN... 9 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LAMPIRAN 2 SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN 4 SURAT KUASA LAMPIRAN 5 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS LAMPIRAN 6 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI... 16

3 Halaman : 3 of 19 BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN Pengadaan Jasa Pengecatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik 6 PT Pupuk Kaltim di Bontang BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN Kantor Pusat & Pusat Produksi : Jl. Kebon Sirih Raya No. 6ª Jakarta 10110, PENGUMUMAN PELELANGAN ULANG DENGAN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 011/PP-I-PJA/II/2014 PT Pupuk Kaltim akan melaksanakan Pelelangan Ulang dengan Prakualifikasi untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut : NO PAKET PEKERJAAN LINGKUP PEKERJAAN 1. Jasa Pengecatan Peralatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik 6 1. Menyediakan tenaga kerja yang memiliki keahlian dan pengalaman untuk melaksanakan pekerjaan pengecatan peralatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik 6 di Bontang, sesuai persyaratan yang ditetapkan PT Pupuk Kaltim ; 2. Menyediakan peralatan yang dibutuhkan untuk melaksanakan pekerjaan seperti Consumable Material dan Alat Pelindung Diri ; 3. Menanggung biaya akomodasi dan transportasi bagi seluruh tenaga kerja yang disediakan ; 4. Mematuhi peraturan ketenagakerjaan yang berlaku termasuk sistem pengupahannya. Persyaratan dan Ketentuan 1. Persyaratan Peserta a. Memenuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk menjalankan usaha serta memiliki Surat Ijin Penyediaan Jasa Tenaga Kerja/Surat Ijin Operasional Pengerah Tenaga Kerja ; b. Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk melaksanakan pekerjaan ini ; c. Memiliki modal, sumber daya manusia, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ; d. Khusus untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun, memperoleh minimal 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia Jasa termasuk pengalaman sub kontrak ; e. Syarat-syarat Peserta secara lebih terperinci tercantum pada Dokumen Kualifikasi. 2. Jadwal Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Hari/Tanggal : Jum at/21 Februari 2014 s.d. Jum at/28 Februari 2014 Waktu : WITA s.d WITA Tempat dan Alamat : Kantor Departemen Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 - Bontang Phone/Fax : Ext. 5347/ Ext Tata Cara Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi a. Pendaftaran dilakukan dengan menyampaikan Surat Pernyataan Minat melalui Fax ke No Ext atau dilakukan secara langsung pada waktu dan tempat pendaftaran yang ditentukan di atas ;

4 Halaman : 4 of 19 b. Pengambilan Dokumen Kualifikasi dapat dilakukan dengan mengunduh melalui website : atau diambil secara langsung pada waktu dan tempat yang ditentukan di atas ; c. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi yang dilakukan secara langsung dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan ; d. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) Penyedia Jasa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi. 4. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti Pelelangan ini dan PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian, atas partisipasinya diucapkan terima kasih. BAB III PERSYARATAN PESERTA Bontang, 21 Februari 2014 PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR PANITIA JASA A Ttd KETUA 3.1 Persyaratan umum Peserta adalah sebagai berikut : 1. Memenuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk menjalankan usaha serta memiliki Surat Ijin Penyediaan Tenaga Kerja/Surat Ijin Operasional Pengerah Tenaga Kerja ; 2. Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk melaksanakan pekerjaan ini ; 3. Memiliki modal, sumber daya manusia, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ; 4. Khusus untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun, memperoleh minimal 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia Jasa termasuk pengalaman sub kontrak ; 5. Khusus untuk usaha non-kecil, memiliki Kemampuan Dasar (KD) yang dibuktikan dengan pernah menangani pekerjaan pada bidang sejenis senilai minimal Rp ,00 (Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir ; 6. Memiliki NPWP, Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir ; 7. Memiliki kinerja yang baik dan/atau tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau Perusahaan lain; 8. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; 9. Mematuhi etika pengadaan dan menandatangani Pakta Integritas; 3.2 Para Pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan Para Pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung. Pertentangan kepentingan antara lain meliputi : 1. Dalam suatu Perusahaan, anggota direksi atau dewan komisaris merangkap sebagai anggota direksi atau dewan komisaris pada Perusahaan lainnya yang menjadi Peserta pada Lelang yang sama; 2. Karyawan PT Pupuk Kalimantan Timur untuk kepentingan personal, mengendalikan atau menjalankan perusahaan Peserta. BAB IV KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4.1 Isi dan Ketentuan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 1 ; 2. Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 2 ;

5 Halaman : 5 of Surat Pernyataan sesuai format pada Lampiran 3 yang antara lain menyatakan bahwa : a. Perusahaan tidak terlibat dalam proses hukum di wilayah Republik ; b. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; c. Perusahaan tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; d. Kebenaran dan keabsahan dokumen, data dan/atau informasi yang disampaikan. 4. Surat Kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada Penerima Kuasa yang namanya disebutkan atau tidak disebutkan dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud (apabila dikuasakan) sesuai format pada Lampiran 4 ; 5. Piagam Pakta Integritas sesuai format pada Lampiran 5 ; 6. Formulir Isian Kualifikasi sesuai format pada Lampiran 6 (disertai dengan lampiran dokumen pendukung). 4.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan atau Dokumen Kualifikasi yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko masing-masing Peserta. BAB V KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 5.1 Ketentuan Pemasukan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian Dokumen Kualifikasi ; 2. PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta ; 3. Peserta dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifikasinya, sebelum batas akhir waktu pemasukan dokumen ; 4. Penarikan, penggantian, pengubahan, atau menambah Dokumen Kualifikasi harus disampaikan secara tertulis disampul serta diberikan tanda dengan penambahan pencantuman kata PENARIKAN, PENGGANTIAN, PERUBAHAN atau PENAMBAHAN, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Kualifikasi yang sudah disampaikan sebelumnya. 5.2 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan Jasa dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Addendum, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi. 5.3 Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua Peserta. 5.4 Panitia Pengadaan Jasa dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi. BAB VI TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 6.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari : dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap ditandai ASLI dan SALINAN. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen Asli dan Salinan, maka yang berlaku adalah dokumen Asli ; 2. Dokumen Kualifikasi dimasukkan ke dalam sampul dan ditulis kemudian direkat/dilak dan ditulis Dokumen Kualifikasi, Nama Paket Pekerjaan, Nama dan Alamat Peserta, serta ditujukan kepada : PANITIA JASA A PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG KALIMANTAN TIMUR 6.2 Tata Cara Penyampaian Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi sesuai jadwal yang ditetapkan atau menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos atau jasa pengiriman dengan ketentuan diterima sebelum batas akhir pemasukan serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko Peserta ;

6 Halaman : 6 of Dokumen Kualifikasi yang dikirim atau dimasukkan oleh Peserta dan diterima Panitia Pengadaan Jasa setelah batas waktu pemasukan, tidak diikutkan dalam Lelang ; 3. Dokumen Kualifikasi bersifat rahasia, dilarang dikirim/dimasukkan kepada atau melalui karyawan PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB VII PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 7.1 Dokumen Kualifikasi harus diterima oleh Panitia Pengadaan Jasa, paling lambat pada : Hari/Tanggal : Jum at, 28 Februari 2014 Jam : WITA Tempat : Kantor Dept. Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 - Bontang 7.2 Dalam hal terjadi Keadaan Kahar atau dengan pertimbangan kepentingan Perusahaan, maka PT Pupuk Kaltim dapat memperpanjang batas waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi. 7.3 Dokumen Kualifikasi yang disampaikan secara langsung kepada Panitia Pengadaan Jasa setelah batas akhir waktu pemasukan akan ditolak dan dikembalikan kepada Peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka). BAB VIII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI 8.1 Pembukaan Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal : Senin, 03 Maret 2014 Jam : WITA Tempat : Ruang Rapat Dept. Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 - Bontang Remarks : Berdasarkan situasi dan kondisi maka Panitia Pengadaan Jasa sewaktu-waktu dapat merubah jadwal Pembukaan Dokumen Kualifikasi sebagaimana disebutkan di atas. 8.2 Pembukaan Dokumen Kualifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan Jasa dengan Unit Kerja terkait ; 8.3 Dokumen Kualifikasi dengan sampul bertanda PENARIKAN, PENGGANTIAN, PERUBAHAN atau PENAMBAHAN, akan dibuka dan dibaca terlebih dahulu. 8.4 Dokumen Kualifikasi yang telah masuk tidak dibuka, apabila dokumen dimaksud telah disusuli dokumen dengan sampul bertanda PENARIKAN. BAB IX EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI 9.1 Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa pada : Hari/Tanggal : Senin, 03 Maret 2014 [tentatif] Jam : WITA Tempat : Ruang Rapat Dept. Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai - Bontang 9.2 Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilakukan dengan menggunakan sistem Gugur dimana Peserta dinyatakan Lulus Kualifikasi jika memenuhi persyaratan minimal yang ditetapkan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur. 9.3 Panitia Pengadaan Jasa melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi yang meliputi : 1. Evaluasi Administrasi a. Panitia Pengadaan Jasa akan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data isian Peserta dalam hal : 1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi ; dan 2. Pemenuhan Persyaratan Kualifikasi.

7 Halaman : 7 of 19 b. Dokumen Kualifikasi Peserta dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan administrasi, apabila : syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Kualifikasi dipenuhi/dilengkapi ; c. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, ada kekurangan Dokumen Kualifikasi (Formulir Isian Kualifikasi) maka Panitia Pengadaan Jasa akan meminta kepada Peserta untuk melengkapi kekurangan dokumen tersebut dan Peserta harus memenuhi permintaan Panitia Pengadaan Jasa tersebut paling lambat 1 (satu) hari sebelum Pembuktian Kualifikasi, dan jika masih belum dilengkapi juga maka Peserta yang bersangkutan dinyatakan Gugur ; d. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Jasa dapat meminta Peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi ; e. Hasil klarifikasi akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Jasa dan Peserta Klarifikasi ; f. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran. 2. Evaluasi Kemampuan Dasar [Lulus/Gugur] KD = 5 NPT Ketentuan Penilaian ; Keterangan : KD NP = LULUS KD = Kemampuan Dasar KD < NP = GUGUR NPT = Nilai Pengalaman Tertinggi NP = Nilai Paket Pelelangan a. NPT diambil dari data pengalaman Perusahaan tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir. b. Nilai pekerjaan saat penyerahan pertama (NPO), dapat dikonversi menjadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPS) dengan menggunakan formula Net Present Value sebagai berikut : NPS = NPo x (1+r) n, dimana : NPS NPO r n = Nilai Pekerjaan Sekarang = Nilai Pekerjaan Keseluruhan pada saat Penyerahan Pertama = Tingkat Suku Bunga Bank/Tingkat Inflasi = Jangka Waktu antara Tahun Penyerahan Pertama dengan Tahun Sekarang 4. Evaluasi Pengalaman Perusahaan Panitia Pengadaan Jasa akan melakukan evaluasi terhadap kesesuaian Pengalaman Peserta dengan bidang pekerjaan yang dilelangkan. 5. Evaluasi Peralatan Panitia Pengadaan Jasa akan melakukan evaluasi terhadap jumlah dan jenis peralatan yang dimiliki/dikuasai oleh Peserta terkait dengan pelaksanaan pekerjaan ini. 6. Evaluasi Personil Panitia Pengadaan Jasa akan melakukan penilaian terhadap keahlian, kualifikasi dan pengalaman personil/tenaga kerja yang dimiliki dan/atau disediakan oleh Peserta untuk melaksanakan pekerjaaan ini. 7. Evaluasi Keuangan Panitia Pengadaan Jasa akan melakukan penilaian terhadap modal yang dimiliki Peserta untuk melaksanakan pekerjaan ini. 9.4 Para Pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia Pengadaan Jasa selama proses evaluasi ; 9.5 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara Peserta, Panitia Pengadaan Jasa, User dan/atau Karyawan/Pejabat PT Pupuk Kalimantan Timur, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu Peserta, maka: 1. Peserta yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Perusahaan ; 2. Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan Peserta lainnya yang tidak terlibat; dan 3. Apabila tidak ada Peserta lain sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas, maka Lelang dinyatakan Gagal.

8 Halaman : 8 of 19 BAB X PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 10.1 Sebelum penetapan Peserta Lulus Kualifikasi, Panitia Pengadaan Jasa akan melakukan Pembuktian Kualifikasi [jika diperlukan] Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, Peserta digugurkan, Badan Usaha dan/atau Pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan secara pidana atas perbuatan pemalsuan tersebut Apabila peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi tidak memenuhi kuorum maka Pelelangan dinyatakan Gagal. BAB XI PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI Peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi akan dimasukkan dalam Daftar Peserta Lulus Kualifikasi dan berhak untuk mengikuti tahapan Lelang selanjutnya. BAB XII PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI Setelah Hasil Kualifikasi ditetapkan, PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Pengumuman Hasil Kualifikasi kepada seluruh Peserta BAB XIII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN 13.1 Setelah Pengumuman Hasil Kualifikasi diterbitkan, Panitia Pengadaan Jasa memberikan Masa Sanggah selama 4 (empat) hari kerja Surat sanggahan harus disampaikan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur disertai dengan bukti terjadinya penyimpangan dan Jaminan Sanggahan. Peserta lain yang menyanggah tidak dapat meminta Dokumen Kualifikasi Peserta lain tanpa izin Peserta pemilik Dokumen Kualifikasi tersebut Ketentuan Jaminan Sanggahan adalah sebagai berikut : 1. Jaminan Sanggahan bernilai sekurang-kurangnya Rp ,- (Delapan Belas Juta Rupiah); 2. Masa berlaku Jaminan Sanggahan sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak pengajuan surat sanggahan ; 3. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank sebagaiman dimaksud pada pasal 1831 BW atau secara tunai Dalam hal sanggahan dinyatakan benar maka Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada penyanggah dan proses Prakualifikasi dinyatakan Gagal Dalam hal Sanggahan dinyatakan salah/tidak terbukti maka Jaminan Sanggahan dicairkan dan disetorkan ke kas PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XIV UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN Jika tidak ada sanggahan dari Peserta lainnya, sanggahan terbukti tidak benar atau masa sanggah telah berakhir maka Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan kepada seluruh Peserta yang Lulus Kualifikasi. BAB XV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL 15.1 Lelang dinyatakan Gagal apabila minimal memenuhi salah satu kriteria berikut ini : 1. Jumlah Peserta yang lulus kualifikasi tidak memenuhi kuorum ; 2. Dalam evaluasi kualifikasi ditemukan bukti/indikasi telah terjadi persaingan tidak sehat ;

9 Halaman : 9 of Pelaksanaan Lelang tidak sesuai atau menyimpang dari ketentuan yang diatur dalam RKS ini ; 4. Sanggahan yang disampaikan oleh Peserta terbukti benar; atau 15.2 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Para Pihak sepakat bahwa PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Peserta Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang BAB XVI TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL 16.1 Dalam hal Lelang ini dinyatakan Gagal maka Panitia Pengadaan Jasa akan melaksanakan pengadaan pekerjaan ini dengan minimal mengundang Peserta yang telah dinyatakan lulus Prakualifikasi pada tahapan sebelumnya Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali dan cukup dengan menyampaikan kembali Surat Pernyataan Minat kepada Panitia Pengadaan Jasa, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. BAB XVII KETENTUAN TAMBAHAN 17.1 Pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dan memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku Pimpinan Perusahaan wajib menjamin bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan harus memenuhi aspek K3, Konsep Ramah Lingkungan dan Safety Management sesuai dengan prosedur yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur Seluruh rujukan dalam proses pengadaan ini mengacu pada Prosedur Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XVIII LAMPIRAN Semua lampiran dari Dokumen Kualifikasi ini tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan.

10 Halaman : 10 of Lampiran 1 Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi--- [KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN JASA PENGECATAN ALL AREA PABRIK 1 s.d PABRIK 6 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Bertindak untuk : PT dan atas nama Alamat : No.Telepon/Fax : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa yang akan dilaksanakan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa pekerjaan Jasa Pengecatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik6 PT Pupuk Kaltim di Bontang sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan

11 Halaman : 11 of Lampiran 2 Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi---. [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]... (kota),... (tanggal bulan tahun) Nomor :... (nomor surat) Kepada Yth. : Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur Jl. James Simanjuntak No. 01 Bontang Kalimantan Timur Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi Pekerjaan : Jasa Pengecatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik6 PT Pupuk Kaltim di Bontang Dengan Hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama (cantumkan nama Peserta Prakualifikasi) (selanjutnya disebut Peserta Prakualifikasi ) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi Dokumen Kualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk dapat mengikuti proses prakualifikasi yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur (selanjutnya disebut Panitia Pengadaan Jasa ) untuk pekerjaan " Jasa Pengecatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik6 PT Pupuk Kaltim di Bontang " (selanjutnya disebut Pekerjaan ). 2. Terlampir bersama surat ini disertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan jika memang diminta oleh Panitia Pengadaan Jasa. 3. Panitia Pengadaan Jasa dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang turut dilampirkan pada permohonan ini, serta untuk mendapatkan klarifikasi baik dari Bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan teknis. Surat Permohonan ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari Perusahaan kami untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Pengadaan Jasa dan melakukan verifikasi pernyataan dan informasi yang terdapat dalam Dokumen Kualifikasi, seperti personil, pengalaman dan kemampuan Perusahaan kami. 4. Panitia Pengadaan Jasa dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut : Informasi Umum Informasi Teknis Informasi Keuangan : [nama, telpon, fax, ] : [nama, telpon, fax, ] : [nama, telpon, fax, ] 5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa : Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang.

12 Halaman : 12 of Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan (litigasi) maupun non litigasi (Alternative Dispute Resolution) dengan PT Pupuk Kalimantan Timur ; dan 7. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya. Setiap pernyataan dan/atau informasi yang terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat, akan mengakibatkan Dokumen Prakualifikasi dinyatakan batal demi hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia Pengadaan Jasa diucapkan terimakasih....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan

13 Halaman : 13 of Lampiran 3 Surat Pernyataan--- [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha] SURAT PERNYATAAN Nomor : Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV. ( Perusahaan ) yang beralamat di, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan Jasa Pengecatan All Area Pabrik 1 s.d Pabrik6 PT Pupuk Kaltim di Bontang, maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ; 3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; 4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ; 5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan. 6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang. 7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan

14 Halaman : 14 of 19 Yang bertandatangan di bawah ini: ---Lampiran 4 Surat Kuasa--- [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : Nama : Nomor KTP : Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV... Alamat : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh Notaris [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang berkedudukan di (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : Nomor KTP : Jabatan : Alamat : yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [Menandatangani.] 2. [Menandatangani.] 3. [Melakukan..] 4. [Menghadiri.] 5. [. ] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain., 20 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan [Nama Jelas] Jabatan

15 Halaman : 15 of Lampiran 5 Piagam Pakta Integritas--- PIAGAM PAKTA INTEGRITAS ALL AREA PABRIK 1 S.D PABRIK6 Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT Pupuk Kalimantan Timur dan PT/CV..., dengan ini menyatakan : 1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap menyuap, markup, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di. 3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan Whistleblowing System di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur. 4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT Pupuk Kalimantan Timur dengan PT/CV... yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini. 5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas ini...., PT Pupuk Kalimantan Timur Panitia Pengadaan Jasa, PT/CV... Indrajaya Ketua [Nama Jelas] Jabatan

16 Halaman : 16 of Lampiran 6 Formulir Isian Kualifikasi--- FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah] No. Identitas : [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : [diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama perusahaan] Alamat : Telepon/Fax : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa] ; 2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama Perusahaan : 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat : No. Telepon : No. Fax : 4. Alamat Kantor Cabang : No. Telepon : No. Fax :

17 Halaman : 17 of 19 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) : 2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : C. Pengurus Perusahaan No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Perusahaan D. Surat Izin Penyediaan Tenaga Kerja/Surat Ijin Operasional Pengerah Tenaga Kerja 1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha : 3. Instansi pemberi izin usaha : E. Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja] 1. No. Surat Izin : Tanggal 2. Masa berlaku izin : 3. Instansi pemberi izin : F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

18 Halaman : 18 of Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. Tanggal d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf c dan d) : : : : No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal : No. Tanggal G. Data Personalia (Daftar Tenaga Kerja Yang Akan Disubmit untuk Melaksanakan Pekerjaan Pengecatan Peralatan Pabrik dilampiri dengan Curriculum Vitae masing-masing Personil) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [Yang Diperlukan Untuk Pekerjaan Pengecatan Peralatan All Area Pabrik] No. Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa I. Data Pengalaman Perusahaan [Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang Penyediaan Jasa Tenaga Kerja] No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

19 Halaman : 19 of 19 J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir No. Nama Paket Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor] Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % L. Referensi Bank Pemerintah Surat referensi dari Bank Pemerintah : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : M. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal 31 Desember 2013 Nama Bank Saldo : : Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan....,... PT/CV tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan