PROSEDUR PENERBITAN IZIN

Transkripsi

1 1 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 35 TAHUN 2013 TANGGAL : 1 MEI 2013 TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BADUNG PROSEDUR PENERBITAN IZIN 1 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan 1. Surat permohonan IMB; 2. Surat kuasa mengurus; 3. Surat pernyataan kebenaran dokumen; 4. Informasi Tata Ruang (ITR); 5. Persetujaun prinsip dan Dokumen Lingkungan untuk permohonan : a. Hotel; b. Kondotel; c. Rumah sewa: d. Rumah kos; e. Rumah toko; f. Rumah perkantoran; g. Restoran; h. Salon kecantikan; i. Bar; j. Karaoke; 15 (lima belas hari) Struktur dan besaran tarif Retribusi ditetapkan berdasarkan: a. Kegiatan peninjauan disain dan pemantauan pelaksanaan pembangunan : 1. Pembangunan Bangunan Gedung Baru: L x lt x 1,00 x HSbg 2. Rehabilitasi/ Renovasi Bangunan Gedung : L x lt x TK x HSbg

2 2 dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus k. Sekolah; l. Rumah sakit; m. Klinik; n. Kantor; o. Gedung. 6. Dokumen Lingkungan untuk Pondok Wisata; 7. SPPL Untuk Bidang Usaha Perdagangan dengan luas bangunan dibawah 200 m2 8. Foto copy KTP (Passport/ Kitas untuk WNA) 9. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp.6.000,00) yang diketahui Perbekel/ Lurah dan Camat setempat 10. Surat pernyataan kesanggupan 11. Surat pernyataan benar untuk rumah tinggal 12. Surat pernyataan benar memiliki hanya 1 (satu) rumah 13. Foto copy sertifikat/ akte jual beli/surat keterangan tanah yang sah sesuai ketentuan 14. Pendukung surat kuasa : a. Kartu Keluarga/ KK; 3. Untuk bangunan gedung yang tidak dapat atau sulit dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaaksana sesuai nilai Rencana Anggaran Biaya / Kontrak 4. Pembangunan PrasaranaBangu nan Gedung: L x I x 1,00 x HSpbg atau V x I x 1,00 x HSpbg atau P x I x 1,00 x HSpbg 5. Rehabilitasi Prasarana Bangunan Gedung : L x I x TK x HSpbg atau V x I x TK x HSpbg atau P x I x TK x HSpbg 6. Untuk prasarana bangunan

3 3 b. Silsilah; c. Surat Keterangan Ahli Waris; d. Surat Kuasa Waris 15. Surat kuasa mengatasnamakan IMB; 16. Foto copy pembayaran pajak PBB terakhir; 17. Akta Perusahaan/ Perjanjian Kerjasama (dengan perubahannya/ pemindahannya) 18. NPWP Perusahaan; 19. Surat Pernyataan/ pendukung lainnya : - Surat dari pengemong Pura; Pekaseh/Subak; pengguna jalan bersama 20. IMB lama untuk permohonan ahli fungsi dan balik nama Persyaratan Teknis : 1. Gambar/Sketsa Tanah untuk SHM lebih dari 1; 2. Gambar/Sketsa tanah diareal SHM dengan IMB-IMB yang telah dimiliki sebelumnya; 3. Gambar/Sketsa posisi tanah yang disewa (ditanda tangani kedua pihak); gedung yang tidak dapat atau sulit dihitung luasnya, retribusi dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaksanaan sesuai Rancangan Anggaran Biaya atau Kontrak 7. Pembangunan menara telekomunikasi seluler dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaksanaan sesuai RAB b. pengawasan pembangunan bangunan meliputi : 1. Perubahan Fungsi dengan besaran tariff retribusi sebesar 10 % dari

4 4 4. Gambar peta lokasi; 5. Gambar site plan; 6. Gambar denah plan; 7. Gambar denah; 8. Gambar rencana tampak (depan; samping); 9. Gambar potongan (memanjang; memendek); 10. Gambar struktur (portal; detail pembesian); 11. Perhitungan Struktur untuk Bangunan Lantai 3 Keatas; 12. Gambar septick tank ; 13. Gambar pagar; 14. Gambar-gambar agar ditandatangani arsitek dan konstruktur; 15. Ukuran kertas minimal A3 atau Ao, untuk bangun/tanah dengan ukuran besar; 16. Gambar-gambar dalam skala standar (1:100; 1:200) 17. Bangunan komersial agar menyampaikan soft copy gambar; 18. Gambar mengedepankan kearifan lokal (arsitektur Bali); 19. Berkas permohonan rangkap 2 (dua) retribusi IMB 2. Sertifikasi Laik Fungsi (SLF)

5 5 2 Izin Usaha Pertambangan (IUP) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Peta situasi wilayah pertambangan dengan skala 1 : 1000 atau lebih kecil 15 (lima belas hari) - mineral bukan logam; dan 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 2. Peta rencana tambang skala 1 : 1000 atau lebih kecil - batuan skala kecil. 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 3. Bukti kepemilikan tanah 4. Bukti pembayaran PBB tahun terkahir 5. Pernyataan tidak keberatan dari pemegang hak atas tanah 6. Pernyataan tidak keberatan dari para penyanding atas rencana kegiatan penambangan 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 7. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau AMDAL 8. Foto copy KTP bagi perorangan atau Akta Perusahaan bagi perusahaan berbadan hokum 9. Uang jaminan reklamasi 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. Permohonan Surat Ijin Pertambangan Daerah (SIPD) Penyelidikan Umum :

6 6 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 1. Peta wilayah 2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan 3. Uang jaminan kesungguhan 4. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan public Permohonan SIPD Eksplorasi : 1. Peta wilayah 2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan 3. Uang jaminan kesungguhan 4. Laporan lengkap penyelidikan umum 5. Rencana kerja dan biaya Permohonan SIPD Eksploitasi : 1. Peta wilayah 2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan 3. Laporan lengkap eksploitasi 4. Laporan studi kelayakan 5. Laporan analisa mengenai Dampak

7 7 Lingkungan (AMDAL) 6. Uang jaminan reklamasi Permohonan SIPD Pengolahan dan pemurnian : 1. Rencana teknis pengolahan dan pemurnian 2. Laporan Amdal 3. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang SIP Eksploitasi Permohonan SIPD pengangkutan dan penjualan : 1. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang SIPD eksploitasi 2. Laporan kegiatan 3. Rencana kerja

8 8 3 Izin Pengeboran Air Tanah Sekala Kecil 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Peta situasi pengeboran dengan skala 1: (lima belas hari) 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 2. Peta topografi skala 1: Rencana Konstruksi Pengambilan Air Tanah 4. Photo copy Surat Izin Perusahanan Pengeboran 5. Photo copy KTP 6. Photo copy bukti outentik kepemilikan tanah 7. Salinan/ photo copy persetujuan prinsip/ IMB/ HO 8. Informasi mengenai pengeboran air tanah 9. Kontrak/ perjanjian pengeboran air tanah 10. Rekomendasi teknis dari Pemerintah Provinsi Bali 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim

9 9 Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 4 Izin Pengambilan Air Tanah Sekala Kecil 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur Gali 15 (lima belas hari) 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 2. Photo copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 3. Photo copy KTP 4. Photo copy bukti outentik kepemilikan tanah 5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL 6. Surat pernyataan sanggup memasang meteran air 7. Salinan/ photo copy persetujuan

10 10 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus prinsip/ IMB/ HO 8. Informasi mengenai pengeboran air tanah 9. Hasil analisa kimia air yang terakhir 10. Peta situasi/ denah lokasi 11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 12. Rekomendasi teknis dari Pemerintah Provinsi Bali

11 11 5 Izin Pengambilan Air Permukaan Sekala Kecil 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur Gali 2. Photo copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum 15 (lima belas hari) 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 3. Photo copy KTP 4. Photo copy bukti outentik kepemilikan tanah 5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL 6. Surat pernyataan sanggup memasang meteran air 7. Salinan/ photo copy persetujuan prinsip/ IMB/ HO 8. Informasi mengenai pengeboran air tanah 9. Hasil analisa kimia air yang terakhir 10. Peta situasi/ denah lokasi 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 12. Rekomendasi teknis dari Pemerintah Provinsi Bali

12 12 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 6 Izin Pemasaran Jenis- Jenis Bahan Bakar Khusus (BBK) untuk Mesin 2 (dua) langkah 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy NPWP 5. Surat Persetujuan Prinsip 15 (lima belas hari) 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima 6. IMB 7. Surat Ijin Tempat Usaha / Hinder Ordonantie (SITU/HO) 8. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

13 13 berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon dan TDP 9. Rekomendasi dari perusahaan penyedia bahan baku

14 14 (khusus Surat Izin harus 7 Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas Bekas 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy NPWP 5. Surat persetujuan prinsip 15 (lima belas hari) 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. IMB 7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder Ordonantie (SITU/HO) 8. SIUP dan TDP 9. Rekomendasi dari perusahan pemegang ijin pengolahan pelumas bekas 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat

15 15 Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 8 Izin Agen/Distributor Bahan Bakar Minyak dan/atau Gas atau Pelumas 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Persetujuan prinsip 6. Ijin Mendirikan Bangunan 7. Foto copi SITU/HO 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya

16 16 serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan 8. Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP) 9. Tanda daftar perusahaan 10. Rekomendasi dari Perusahaan Penyedia Bahan Baku

17 17 menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 9 Izin Sub. Agen/Sub. Distributor Bahan Bakar Minyak dan/atau Gas dan atau Pelumas 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Ijin Mendirikan Bangunan 6. Foto copi SITU/HO 7. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 8. Tanda Daftar Perusahaan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 9. Rekomendasi dari Agen/ Distributor Bahan Bakar Minyak. 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk

18 18 membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 10 Izin Pendirian SPBU 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai 1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy NPWP 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya

19 19 ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin 5. Surat persetujuan prinsip 6. IMB 7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder Ordonantie (SITU/HO) 8. SIUP dan TDP 9. Rekomendasi dari Agen/Distributor Bahan Bakar Minyak

20 20 serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 11 Izin Pendirian Depot Lokal 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy NPWP 5. Surat persetujuan prinsip 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 6. IMB 7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder Ordonantie (SITU/HO) 8. Rekomendasi dari perusahaan penyedia bahan baku 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan

21 21 dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 12 Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen 1. Foto Copy SBU (Sertifikat Badan Usaha) dilegalisir 2. Foto Copy NPWP 3. Rekaman Ijasah Semua Personil 4. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) 15 (lima belas hari)

22 22 permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 5. Akte Pendirian / Perubahan Perusahaan 6. Foto Direktur ukuran 2 lbr 7. Surat Pernyataan Tenaga Administrasi (Pegawai Tetap Perusahaan) 8. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 9. Rekaman SKA/SKT 10. Foto Copy KTP 11. Rekaman Pengesahan dari Menteri Kehakiman (untuk PT.) 12. Foto Copy IUJK asli bagi yang memperpanjang IUJK

23 Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 13 Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis 1. Melampirkan isian blanko permohonan 2. KTP yang masih 3. Gambar lokasi tempat usaha 4. Uaraian kegiatan usaha 5. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga menyebelah (penyanding) 6. Persetujuan Prinsip dari pejabat yang berwenang atas kegiatan usaha yang berdasarkan ketentuan yang wajib untuk mendapatkan persetujuannya 7. Dokumen Amdal yang telah disahkan dan/atau UKL/UPL bagi kegiatan usaha yang tidak wajib Amdal namun berpotensi menimbulkan dampak 15 (lima belas hari) a. Tempat usaha / kegiatan seluas m2 Rp. 100 (seratus Rupiah)/m2 b. Tempat Usaha/ kegiatan seluas m2 Rp. 250 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)/ m2 c. Tempat usaha/ kegiatan seluas m2 Rp. 400 (empat ratus rupiah)/ m2 d. Tempat usaha/

24 24 hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus terhadap lingkungan 8. Tanda bukti status tanah yang dipakai 9. IMB dengan gambar site plan dan denah plan yang disahkan 10. Surat keterangan WNI (bagi warga keturunan asing) 11. Neraca perusahaan kegiatan seluas lebih dari 1000m2 dikenakan retribusi setinggitingginya Rp (lima Juta Rupiah) 14 Izin Tanda Daftar Ulang (TDU) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen 1. Fc SITU/HO 2. Fc IMB dengan lampiran site plan dan denah plan yang telah 15 (lima belas hari)

25 25 permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang disahkan oleh Dinas Cipta Karya 3. Fc Surat Ijin Usaha 4. Fc Status Tanah yang digunakan tempat usaha 5. Fc Dokumen UKL/UPL yang direkomendasikan oleh BLH 6. Fc KTP 7. Fc Akte pendirian Perusahaan (bagi Usaha yang Berbadan Hukum) 8. Fc Surat Keterangan Lunas Pajak dari Dinas Pendapatan Daerah

26 Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 15 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis 1. Keterangan Lokasi 2. Jenis limbah yang akan dikelola 3. Jumlah Limbah B3 4. Karakteristik limbah B3 yang akan dikelola 5. Tata letak penempatan limbah di tempat [penyimpanan sementara 6. Desain konstruksi tempat penyimpanan 7. lay out kegiatan 8. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah 9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/ penimbun 15 (lima belas hari)

27 27 hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus limbah 10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan 11. perlengkapan sistem tanggap darurat 12. tata letak saluran drainase 13. lingkup area pengumpulan 16 Izin Pemanfaatan/ Pembuangan Limbah Cair ke Media 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen 1. KTP Penanggungjawab usaha 2. FC Akte Perusahaan (yg berbadan 15 (lima belas hari)

28 28 Lingkungan permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang hukum) 3. Fc hasil pengujian kualitas air limbah 4. Nota perhitungan desain teknis IPAL 5. Gambar alur air limbah dari proses produksi sampai titik pembuangan ke sumber air 6. AMDAL, UKL, UPL 7. rekomendasi dari menteri untuk permohonan pemanfaatan air limbah tertentu yang spesifik 8. keterangan tentang lokasi out let air olahan limbah 9. sumber air yang digunakan 10. debit out let air limbah 11. waktu pembuangan air limbah 12. perizinan yang dimiliki

29 Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 17 Izin Pengusaha Menara Telekomunikasi Terpadu 1. Disesuaikan dengan persyaratan Pelelangan 1. Disesuaikan dengan persyaratan Pelelangan 15 (lima belas hari) 18 Izin Operasional Menara Telekomunikasi 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Rekomendasi ketinggian tower yang diperbolehkan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 2. Surat kuasa yang sah dari perusahaan apabila diurus oleh pihak lain 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS 3. Bukti kepemilikan tanah 4. Surat kerelaan atau perjanjian, penggunaan/ pemanfaatan/sewa tanah/ lahan

30 30 melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan 5. Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga masyarakat apbila terjadi kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut 6. Surat kesanggupan membongkar tower apabila sudah tidak dimanfaatkan atau habis masa perizinannya sesuai dengan UU yang 7. IMB menara 8. Gambar teknis 9. Surat kesanggupan untuk memakai menara telekomunikasi secara terpadu 10. Surat kontrak kerjasama dari 2 (dua) operator atau lebih

31 31 petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 19 Izin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Umum 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala 1. NPWP 2. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi 3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4. SITU 5. Daftar kendaraan yang dimiliki atau dikuasai minimal 5 (lima) kendaraan bermotor 6. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor/garase (bermaterai Rp ,00) 7. Surat pernyataan bersedia melaporkan hasil kegiatan usahanya secara berkala setiap bulan (materai Rp ,00) 8. Surat pernyataan bersedia melaporkan segala perubahan yang meliputi pindah alamat, ganti nama pimpinan dan jumlah sarana Tidak dikenakan biaya

32 32 Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus angkutnya (materai Rp ,00) 20 Izin Trayek Angkutan Umum 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Melampirkan surat permohonan Ijin Trayek Angkutan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Akte pendirian perusahaan/koperasi 3. Salinan ijin usaha angkutan 4. Daftar rencana armada yang akan melayani jalur trayek yang dilengkapai

33 33 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat dengan foto copy STNK dan buku uji/faktur 5. Memiliki tempat penyimpan kendaraan 6. Pada Trayek yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan jumlah kendaraan

34 34 kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 21 Izin Penyelenggaraan Parkir di Tepi Jalan Umum 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 1. Identitas pemohon 2. Gambar lokasi tempat parker 3. Memiliki NPWP 4. memiliki akte pendirian perusahaan untuk pemohon yang berbentuk badan hukum Indonesia/ Tanda Jati Diri untuk warga negara Indonesia 5. Memiliki Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) 6. memiliki/menguasai areal tanah yang luasnya sesuai dengan rencana kapasitas parker kendaraan yang akan disediakan 15 (lima belas hari) 1. Sepeda motor sebesar Rp ,00 per kendaraan setiap parker 2. Kendaraan penumpang roda empat (sedan, suburban, pick up dan Jeep) sebesar Rp ,00 per kendaraan setiap parker 3. Kendaraan roda lebih dari empat (truck engkel, mikrobus, mobil box) sebesar Rp.5.000,00 per kendaraan setiap parker

35 35 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 4. Kendaraaan bus besar dan truck sebesar Rp ,00 setiap parkir. Tarif Retribusi Tempat Khusus Parkir : 1. Sepeda Motor: a. Parkir sebesar Rp.1.000,00 b. Parkir harian sebesar Rp.5.000,00 2. Mobil Penumpang a. Parkir sebesar Rp.2.000,00 b. Parkir harian sebesar Rp ,00 3. Truck Engkel, microbus (roda empat) a. Parkir sebesar Rp.5.000,00 b. Parkir harian

36 36 sebesar Rp ,00 4. Truck, Bus besar (roda enam atau lebih) a. Parkir sebesar Rp ,00 b. Parkir harian sebesar Rp ,00 22 Izin Usaha Warnet, Warsel, Perfilm, Telekomunikasi Perdesaan dan Wartel 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 1. Mengambil formulir permohonan yang telah disiapkan di BPPT 2. Melengkapi persyaratan yang telah tercantum pada permohonan yaitu : 15 (lima belas hari) 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan a. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang masih b. Mengisi pernyataan taat pada peraturan perundang-undangan yang dan bermaterai 6000 c. Menandatangani pernyataan masing-masing penyanding di sebelahnya dan di depan serta

37 37 lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus belakangnya d. Pas foto dengan ukuran 4x6 dua buah

38 38 23 Izin Pelayanan Medik Dasar a. Klinik Pratama 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat 1. SuratPermohonan 2. Surat rekomendasidari Dinas Kesehatan Kabupaten Badung 3. Foto copy AkteBadan Usaha yang sudah dilegalisir (kecualiuntukkepemilikanperorangan) 4. Penanggungjawabadalahdokterumum 5. Surat Persetujuan Lokasi dari pemerintah daerah setempat. 6. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5(lima) tahun. 7. Dokumen UKL dan UPL 8. Profil Klinik meliputi: struktur organisasi kepengurusan, tenaga 15 (lima belas hari)

39 39 Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus kesehatan,saranadan prasarana, peralatan serta pelayanan yang diberikan. 9. MOU sampah medis 10. SIP dan SIK bagi pegawai yang bekerja di Klinik. 11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab. 12. Denah bangunan 13. Peta lokasi b. Klinik Utama 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 1. Surat Permohonan 2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Badung 3. Foto copy Akte Badan Usaha yang sudah di legalisir (kecuali untuk kepemilikan perorangan) 4. Penanggungjawab adalah dokter spesialis 15 (lima belas hari)

40 40 serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan 5. Surat Persetujuan Lokasi dari pemerintah daerah setempat. 6. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 (lima) tahun. 7. Dokumen UKL dan UPL 8. Profil Klinik meliputi: struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,saranadan prasarana, peralatan serta pelayanan yang diberikan. 9. MOU sampah medis 10. SIP dan SIK bagi pegawai yang bekerja di Klinik. 11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab. 12. Denah bangunan

41 41 menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 13. Petalokasi 24 Izin Pelayanan Medik Spesialis (Rujukan) a. Rumah Sakit Type C 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Surat permohonan pemilik bermaterai Rp (lima belas hari) 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan 3. Rekomendasi dari Bupati / Walikota 4. Proposal tentang pendirian Rumah Sakit 5. Studi Kelayakan tentang Rumah Sakit Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan Analisa keuangan Program fungsi

42 42 lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus Kebutuhan ruang Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkannya Rencana kelas Rumah Sakit 6. Denah dan Master Plan Rumah Sakit Serta Keterangan secara rinci 7. Salinan /Foto copy yang sah akte notaris pendirian yayasan atau badan Hukum pemohon 8. Ijin Undang undang gangguan (HO) 9. Dokumen AMDAL 10.Salinan/ foto copy yang sah sertifikat tanah 11. Ijin lokasi dari Pemda Setempat 12.Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 13.Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) 14.Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan Perundang Undangan yang dalam bidang penyelenggaraan Rumah Sakit

43 43 b. Rumah Sakit Type D 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 1. Surat permohonan pemilik bermaterau Rp (lima belas hari) 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 2. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati peraturan dan ketentuan yang di bidang kesehatan 3. Dokumen AMDAL 4. Foto Copy Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit 5. Ijin Undang-Undang Gangguan (HO) 6. Ijin mendirikan bangunan (IMB) 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim 7. Rekomendasi dari : Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota PERSI Bupati/ Wali Kota 8. Struktur Organisasi 9. Daftar Ketenagaan medis, paramedis dan non medis 10. Hasil Pemeriksaan Air minum (6 bulan terakhir) 11. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis

44 44 Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 12. Daftar tariff pelayanan medis terbaru 13. Daftar isian untuk mendirikan Rumah Sakit 14. Denah : Denah situasi Denah Bangunan Denah jaringan listrik Denah air dan air limbah Akte notaris pendirian badan Hukum 16. Sertifikat tanah 17. Instrumen Self Assesment dan POA Akreditasi 18. Surat perjanjian kerja sama tentang pengolahan sampah medis 19. Pada pelayanan medik dasar Minimal ada 4 orang dokter Umum dan 1 orang Dokter Gigi sebagai tenaga tetap, yang mempunyai SIP 20. Pada pelayanan medik spesialis dasar harus ada masing masing minimal 1 orang Dokter Spesialis dari 2 (dua) jenis pelayanan spesialis dasar dengan 1 (satu) orang dokter

45 45 spesialis sebagai tenaga tetap yang mempunyai SIP 21. Jumlah tempat tidur minimal 50 buah 25 Izin Pelayanan Medik Penunjang a. Laboratorium Klinik 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan 1. Permohonan model AP-1 bermaterai Rp.6000,- yang telah diisi pemohon 2. Fotocopy kartu identitas diri/potocopy akte pendirian badan. 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP. 4. Gambar peta lokasi 5. Gambar denah bangunan. 6. Surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis (formulir A2) 7. surat peryataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 8. surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis. 9. surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (formulir A3) 10. pas foto 4 x 6 = 2 lembar 15 (lima belas hari)

46 46 dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 11. Data kelengkapan bangunan (formulir A4) 12. Data kelengkapan peralatan (formulir A5) b. Laboratorium Kesehatan Masyarakat 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen 1. Foto copy kartu identitas diri/foto copy akte pendirian badan 2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan dengah bangunan 15 (lima belas hari)

47 47 permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang. 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan 8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin. 9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang yang diusulkan 3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab 4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis 5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu 6. Data kelengkapan bangunan 7. Data kelengkapan peralatan

48 Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus 26 Izin Penggalian Jalan 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi 2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS 3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon. 5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan 6. Tim Teknis membuat kajian/analisis 1. Gambar lokasi dan gambar detail 2. Rencana kerja /time schedule 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 4. Surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai 5. Foto awal 6. Rekomendasi lurah/kades setempat 7. Jaminan perbaikan dalam pelaksanaan pekerjaan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya