MENTER! I<EUANGAN PEF'UBLII< INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGAI A AKUNTAN

Transkripsi

1 LAMP! RAN l PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJ( NONESA NOMOR 2<;/rt-.'i'-\(zo\4 TENTANG AKUNTAN BEREGJSTER NEGARA MENTER! <EUANGAN PEF'UBL< NONESA FORMULR PENAFTARAN ALAM REGSTER NEGA A AKUNTAN KEMENTERAN KEUAN GAN REPUBLK N ONESA SEKRETARAT JENERAL PUSAT PEM BNAAN AKUNTAN AN JASA PENLA Hal: Permohonan untuk didaflarkan dalam Register Negara Akuntan Yth. Menteri Keuangan Republik ndonesia u.p. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung juanda Lantai 19 Jl. r. Wahidin no., Jaka1ta Pusat 171 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan pennohonan untuk dimuat dalam Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pendaftaran dan dokumen pendukung sebagai berikut: Nama Gelar Awal Gelar Akhir 2 Jen is Kelamin L Or 3 Temp at dan tanggal lah ir Tempat O Tgl 81n Tim 4 A a mat tempat tinggal RT/RW l(elurahan Kecamatan Kota/Kab. Provinsi Kode Pos Telepon l-p Faksimili 5 Nomor Ka1tu Tanda Penduduk : 6 Nomor Pokok Wajib Pajak

2 . MENTER! KEUANGAN REPU8LK NONESA Pendidikan diisi dari je1 jang pendidikcm S 1111" sampai pendidika11 terakilir l'endidikan/l'erguruan Tinggi.lurusan l<.ota Nu. ljazah Tgllj<Wth V/S... (nama perguruan tinggi} PPAi<... {nama pcrguruan tinggi) s2... (narna perguruan t ingg,i) OsJ... (nmna perguruan l ingg,i) wlluk lulusan dori luar negttn di/ompirkan sural penyelaraan dan Kemendtkbud 8 Ser1ilikasi Teknisi A kunlansi (Lcvcl6) (diis1 bagi yang memifiki sertffil.:atuu) 9 St:rtilikasi Akuntan J>rolcsiona: No111or (CA lndonesin) Nomor C C Tgl C C Bin Tgl 131n Thn 1 J>engalaman bckt:rja yang bcrkaitan tlengan akunlansi No. lnslansi Lama bekerja l'criodt: bckerja.labatan/po is i... tahun... s.d... Pcnyampaian piagam a. tlikirim ke alamat du.\1 dengon alamat pengwmum apabilt1 be, bcda dl!og'"' cdumatrumalt b. diambil sendiri uutuk penginman. lerdapot re.wko dokumen ltdak lttrkirim karena ke.ta!alwnjaso pengiriman Pwgam dtambil palmg lama 6 bulan.w!ll:lah U1nggttl pengt!fuan permohonan 12 okumen pendukung yang dilampirkan.. : a. kopi sertilikat i\kunlan l'rolesional (Ci\ ndonesia) b. kopi karlu anggota Asosiasi Prolesi i\kunlan yang masih bcrlaku atau bukli kcanggotaan lainnya c. kopi l(artu Tanda Penduduk al<lu alau bukli domisili lainnya d. sural ketcrangan atau bukli pengalaman praktik eli bidang akunlansi e. kopi ijazah yang dilcgalisir scsuai dt:ngan butir 7 f. 2 (dua) buah pas l(llo dengan a tar bclakang putih ukuran 4 x 6 (lcrharu) <ft/>eri /(111tf{l Cc!J1/11g (t ) l'emohon (nama kngkap) MENTER KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR

3 LAMPRAN PERATURAN MENTER! l{eljangan REPUBLK NONESA NOMOR :Z<;;/1'\V.'-\ /214 TENTANG AKUNTAN BEREGlSTER NEGARA MENTEF<<EUANGA EPU3L( NO ESA FORMULR PENAFTARAN ALAM REGSTER NEGARA AKUNTAN (UNTUK WARGA NEGARA ASNG) KEMENTERAN KEUANGAN REPUBLK NONESA SEKRETARAT JENERAL PUSAT PEMBNAAN AKUNTAN AN JASA PENLAJ Hal: Permohonan untuk didaftarkan dalam Register Negara Akuntan Yth, Menteri Keuangan Republik ndonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan.las a Penilai Gedung Ojuanda ri Lantai 19 Jl. r. Wahidin no. 1, Jakarta Pusnt 171 Sehubungan dengan hal tersebut dialas, bersama ini kami mengajukan pcnnohonan untuk dimuat dfllam Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan JOrmulir pendnllaran dan dokumen pc1tdlrku11g scbagni berikut: Nama Gelar Awal Gelar Ald1ir 2.enis Kelamin 3 Tempat dan langgal lahir Temp at 4 Alamat tempat tinggal C C Tgl RT/RW Kelurahan Kecamatan Bin Tim ' C:=J Kota/Kab Provinsi Kode Pos Telepon l-p Faksimili =J:=J Ll :::;: 1 ==:::.- ;; ;;u :=J _-co.-.-, 1-1 ll 1-1-C:::O :=J:=J = Nomor KTAS/KTAP o=r=o:=j CT Nomor Pokok Wajib Pajak C =:::=:'= -!: = _:_ ceo Se11il-ikat Akunlan Prol'esional: Nomor J J J [T [T J Tgl Bln Thn :=J

4 MENTER! KEUANGAN AEPUBLK NONESA Keanggotaan asosiasi profesi No. Nama Asosiasi Profesi Asal Negara Jatuh Tempo Keanggotaan Posisi ' 9 Perjanjian saling pengakuan a. an tar negara b. a ntar asos ias i Ova Ova 1 Penyampaian piagam a. clikirim ke alamat rumah b. diambil sendiri Tidak Ticlak *Pwgwn dimnbil paling lama 6 bulan setelah tonggal pengajua11 permohona11 okumen pendukung yang dilampirkan beserta formulir ini**: a. kopi sertifikat Akuntan Profesional b. kopi KTAS/KTAP c. sural pernyataan tidak berada dalam pengampuan cl. bukti lulus mata uji materi bidang perpajakan dan hukum dagang ndonesia yang diselenggarakan oleh Asosiasi Proresi Akuntan e. surat keterangan atau bukti pengalaman praktikdi bidang akuntansi f.. kopi kartu anggota Asosiasi Proresi Akuntan yang masih berlaku atau bukti keanggotaan lainnya g. 2 (dua) buah pas foto dengan a tar belakang putih ukuran 4 x 6 (terb<lrlr) *diberi /linda cenlang (v) Pemohou (nama leugkap) MENTER KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR

5 LAMPRAN ll PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA NOM OR 2S/fM".O\ /zol4 TENT ANO A<UNTAN B8REG1STER NEOARA MENTER! <EUANGAN HEPUBL< NONESA F'ORMULR PERMOHONAN ZfN USAHA KANTOr,JASA AJ<UNTANSf KEMENTERAN KEUANGAN REPUBLK NONESA SEKR ETAR AT JENERAL PUSAT PEMBJNAAN AKUNTAN AN JASA PENLA Hal : Permohonan izin us aha Kantor Jasa Akuntansi Yt h. Menteri Keuangan Republ ik ndonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung juanda 11 Lantai 19 Jl. r. Wahidin no., Jaka11a Pusat 171 Sehubungan dengan hat tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan izin us aha Kantor Jasa Akuntansi, dengan menyampaikan fonnulir permohonan izin us aha dan dokumen pendukung sebagai berikut: nformasi Pimpinan K1mtor Jasa Akuntansi Nama 2 Nomor Register Negara Akuntan nformasi Kantor Jasa Akuntansi (<JA) 3 Nama KJA A a mat <JA RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Provinsi Kode Pas Telepon Faks im ile Website 5 Bentuk Us aha Perseorangan Orersekutuan Perdat8 Firnm Koperasi Perseroan Terbalas )s.

6 MENTER <EUANGAN HEPUBL< NONESA A kta Pend irian Nomor. [] Tgl [] Bin Tahun Nama Notaris 1 Nomor Pokok Wajib Pajak Status gedung kantor Milik sendiri O sewa Lainnya 12 a. Jumlah rekan (untuk KJA berbentuk us aha persekutuan perdata/firma) [] Akuntan []Non Akuntan b. Jumlah pengurus (untuk KJA berbentuk us aha koperas i/perseroan terbalas) rn Akuntan LONon Akunlan lnformasi Tenaga Profcsional KJA 13 Pend i.d ikan! ' orang S-3 := orang S- 1 orang S-2 :::;= ' orang -ll '---' ' '----l._l_jl SM K 14 okumen pendukung yang dilampirkan beset1a fonnulir ini"'*: a. kopi Piagam RegisterNegara Akuntan. b. kopi bukti anggota Asosiasi Profesi Akuntan. c. daftar Akuntan beregister bagi Kantor Jasa Akunlansi yang berbentuk us aha se!ai11 perseorangan. d. kepi Nomor Pokok Wajib Pajak (N PWP) alas nama Akuntan untuk Kantor.las a Akuntansi berbentuk pe'rseorangan a tau atas nama Kantor Jasa Akuntansi untuk yang berbentuk selain perseorangan. e. surat pernyataan pend irian Kantor Jasa Akuntansi dengan bermeterai cukup bagi bentuk us aha perseorangan. f. akte pend irian yang disahkan oleh notaris bagi Kantor Jasa Akuntansi yang berbentuk usaha selain perseorangan. g. rancangan Sistem Pengendalian Mutu (SPM) Kantor Jasa Akuntansi. h. kopi tanda bukti domisili Akuntan BeregisterNegara. 1. tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor. J. foto tampak depan dan ruangan!cantor Kantor Jasa Akuntans i. k. surat persetujuan dari seluruh rekan Kantor Jasa Akuntansi mengenai penunjuk<1n sal<1h s< tu rekan menjadi pemimpin dalam hal Kantor Jasa Akuntansi berbentuk us aha persekutuan perdala a tau firma. **diberi anda cenrang (v) Akuntan Beregister Negara (nama lengkap) No reg

7 MENTE <EUANGAN REPU13L< NONESA aftar Rekan (Untuk Kantor Jasa.Akuntansi Yang Berbcnluk Usaha Persckutuan Perdata) No. A pemimpin rekan NamaRekan No. Register B rekan akuntan 2 3 c rekan non akuntan 2.)

8 MENTER! <EUANGAN REPUBLK NONESA aftar Pengurus (Untuk Kantor Jasa Akunlansi Yang 13crbcnluk Usah8 Kopcrasi Atau Perseroan Terbatas) No Nama Pengurus Jabatall No. Register Negara Akuntan - MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR Salinan sesuai dengan aslinya <EPALA BRO UMUM u.b. <EPALA BAGAN T.U. KEMENTER!AN GARTO /y NP

9 L\MPRAN V PE:R\TLJR\N MENTER! KELJ\NG\N REPUBL< NONESA NOMOR.2.t;/.\1<-./ZCJ-4 TENTANG A\LJNT\N B::REGSTER NEGARA MENTER! KEUANGAN AEPUBLK NONESA FORMAT SURAT PERNYATAAN Nomor: SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Na ma No. Register Akuntan A lam at dengan ini mcnyalakan dcngan scsungguhnya, bahwcl dalcl-dcllcl yang kmni lampirkan dalam sural pcrmohoncln izin usclhcl KClnLor,JC:.\SCJ Aku-nLClnsi adalclh bcnar. emikian surat pernycltaan ini dibual dcngcln scbcnarnya untuk dapcll digunakan scbagaimana mcslinya. ApClbila di kcmudian hari pcrnyalaan ini tidak bcnar, saya bcrscdia unluk mcmpcrl.anggungjawclbkcln scgala konsckucnsinya sesuai dcngan kclenluan pcmluran pcrundclng-undangan yang bcrlaku , yang mcmbual pcrnyalaan, Meterai Rp 6. ( ) MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR

10 LAMP/RAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJK NONESA NOMOR 2s;/Ri'l.(7\4_ TENTANG AKUNTAN BEREGSTER NEGARA ME:J TER <EUANGAN REPUBL< NON::S \1\ FORMULfR PERUBA- AN ATA AKUNTAN J<EM ENTER AN KEUANGAN REPUBLK N ONESA SEKRETARAT JENERAL PUSAT PEMBNA AN AKUNTAN AN JASA PENLA Hal: Pemberitahuan perubahan data Yth. Menteri Keuangan Republik ndonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung juanda Lantai 19 Jl. r. Wahidin no. 1, Jakarta Pus at 171 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan pemberitah uan pembaha11 data Kantor Jasa Akuntansi, dengan menyampaikan formul ir peru bah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut : PEMBERTAHUAN PERUBAHAN ' :. Alamat Akuntan. Peke1jaan Akunta1 *diisi anda centang (v) lnfm masi Akuntan l Nama 2 Nomor Register Tgl O Bln Thn Perubahan Yang Terjadi *) 3 Perubahan Alamat Akuntan Ala mat (lama) RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Provinsi Kode Pos Telepon _j =:J Faksimile Ll

11 MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA A a mal (baru) 3 l'erublllwn Pcke jaan Akuntan Pckerjaan (lama) A a mal (lama) RT/RW KelurlliHln ltn Kccanl(llan l Kota/Kllb l'rovinsi l l<.ode Pos Telcpon Fllks imilc l l RT/RW t Kc lura lw n Kecumatan l Kota/Kab l l l'rovins i r :=1 Koclc l'os Telcpon Pcke jaan (baru) A lama! ( baru) Fuksimilc r RT/RW ltl_l Ll Kelurahan l l<.ccamallln Kota/Kab l'rov ins i ] l(ocle l'os Telepon Faks imik LL-.-J.:J t\kunlan J ltd Nan t No. Rcg. MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR l<:ep TERAN

12 LAMPRAN V PERATURAN MENTER KEUANGAN REPUBLJK NONESA NOMOR.'l.'7/rl'->\\''.b\ /Zo\4 TENTANG AKUNTAN BEREGJSTER NEGARA MEf\JTEF< <EUANGAN R:OPUBL< NONESA FORMULR PERUBAHAN ATA KANTOR JASA AKUNTANS KEMENTERAN KEUAN GAN REPUBLK N ONESA SEK RETARlAT JENERAL PUSAT PEM BNA AN AKUNTAN AN JASA PEN LA Hal : Pember itah uan perubahan data Yth. Menteri Keuangan Republik ndonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Ge dung juanda Lantai 19 Jl. r. Wahidin no. 1, Jakarta Pusat 171 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan pemberitahuan perubahan data Kantor Jasa Akuntansi, dengan menyampaikan fo nnulir peru bah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut: PEMBERTA-UAN PERUBA-AN :. Alamat KJA. Susunan Rekan KJA. Pemimpin (JA nformasi Kantor Jasa Akuntansi (KJA) Nama 2 zin Usaha Nomor KEP-,'-1 -: =1:-::=:==:=:::= --'--'---'----'--' TJ O Tgl Bin Thn Perubahan Yang Te rjadi 3 Peru bah an A a mat KJA A \a mat (lama) RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Provinsi Kode Pos Telepon Faks imile TJ=rl

13 Alaonat (baru) MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA RT/ RW ltllj Kclurahan Kecan1 atan,:====================: 1 Kota/Kab l'rovinsi Kode l'os Telepon Faks ionile okumen yang dilampirkan: totokopi bukti kepeonilikan atau sewa kantor ==================== LL OJ C-1-Cl 4 Susunan Rckan K.A.lumlah Sekutu K.A (lama) Akuntan.lumlah Sckutu K.A (baru) :==:=,..,. U.1mpin1 11 dallar n.: kan diisi dengan lcngkap Non A kuntan CC Akuntan._...,.! No 11 A ku 11 tan okumen yang dilampirkan: a. lotokopi pet:ianjian kc :ia sama yang disahkan oleh notaris: b. lotokopi Piagam Register Akunliln; [ c. sural pcngunclumn diri dari K.A untuk rekan yang men gundurkan diri. 5 Pemimpin K.A Nama Pcmimpin K.A (lama) Nomor Reg ister Akuntan Nama Pcmimpin K.A (ban ) Nomor Register Akuntan okumcn yang clilampirkan: Nomor LJ=cO LLJ co o==c-cl Tgt 13tn T hn ' ;::= ;::::;:=;::=;=;::..:.1 No 111 r l '-_._ ---'- 1 _._ --'-1-'-1 _]_[] o LLJ co cr-eel TrJ Jl Thn Sural persetujuan clari seluruh rckan mengenai pcrubaihh pcmimpin rckan l'.:11 1impin K.lt\ lhhiil ((11\g<tn Ncuna No. Reg MENTER KEUANGAN REPUBLK NO NESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR KEP NTERAN

14 LAMPRAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA NOMOR2_j;; /'1\V..<-.\ f2.14 TENTANO AKUNTAN BEREGSTER NEGARA MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA FORMULR LAPORAN KECJATAN USAHA TAHUNAN KEM ENTERAN KEUANGAN REPUBL\K NONL,SA SEKRETARAT JENERAL PUSAT PEMBNAAN AKUNTAN AN JASA l'l,n LLA LAPORAN KEGATAN USAHA KJA... TAHUN TAKWM... Knntor -.hls;l Akuntansi (K.JA) Nama 2 Bentuk. Usaha 3 Alamat Kantor RT/RW Kelurahan J(ecamatan Kota/Kab Prov ' insi Kode Pas. ============================. ================================ L_ =r lzin Us aha KJA NPWP <JA Status Kantor Telepon Faksimile Website Nomor KEP- LO=ci,_L_L_...L....L J ll - ll -,-,--,--, J fhn L C []=r::J.CJ Milik Sendiri Senla 7 Akta [>end irian Nomor ll - ll - -[_T] nw- Nama Notaris 8 Pemimpin KJA : 9 Jumfah Pengurus/ Rekan ;=::;=:::; Akta Pe1:janjian Ke1:jasama Rinchm Kcgiatan Us 1h 1 Nomor Nama Notaris lll. lll _n-co [Tgf_J rn[. L Jumlah!(lien l<ja 12 Jumlah!(lien menurut Kepemilikan 13 Jumlah Klien ::. Publik Non G:l l)ublik Swasta BUMN BUM Proyek Pcmerinmh J(operasi TOTAL Ll [J CC []

15 MENTER! f(euangan REPUBLK NONESA Jumlah Klien Menurut Jasa yang iberikan KJA Pembukuan Kompilasi Laporan Keuangan Konsultasi Keuangan Konsulta8i Manajemen.las a Perpajakan Jasa Pmseduryang isepakati atas lnformasi Keuangan Jasa Sistem Teknologi lnfonnasi Lainnya 15. Jumlah Pendapalan Menurul Jasa yang iberikan KJA : Pembukuan Rp. Kompilasi Laporan Keuangan Konsultasi Keuangan Konsultasi Manajemen Jasa Perpajakan las a Prosedur yang isepakati alas lnfonnasi Keuangan Jasa Sistem Teknologi lnformasi Lainnya Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Pemimpin/ Pemimpin Rekan K.A..... (nama) No. Reg )1

16 >" ' i -, ;;"""' ':-""'f. 1::-.- =.....:. '\.-=: :..:{ :::: ',:=.::.1,:::: AFT AR REKA.N/ PEN GURUS KJA TAHlJ"N TAKWJM.... NO NAMA RUMAH ALAMAT TELEPON EMAL NOM OR REGSTER AKUNTAN KEANGGOTAAN ASOSAS REKA N KEWARGANEGARAAN NOM OR BERLAKU S. TERHTUNG SEJAK WN WNA i ' i ' i i ' )J

17 --- '' ")!' ';;.,. ;,.._, "?::;_;. ::.:,- == :::... '.:', -:::: ;..::... '.::-<:.' -:::: AFTAR TENAGA KERJA KJA... TAHUN TAKWM.... NO. NAMA VP NOM OR!JAZAH NOM OR REGSTER AKu"NTAN KEANGGOTAAN ASOS!ASJ "<OMOR 1 BERLAKU S. JABATAN PAA KJA POS!Sl TERHTur:G MULA TANGGA L PEN!KAN TERAKHJR )J

18 \:;, ili -!.,, \ ' -..,;!-'-< ::" >;,.., ::.-;::. ' t:l.:.,-.:=::.! ::: :. :::-.. = - :- :i. :>:.:.c:s:: NAMA AFTAR TENAGA ASNG KJA TAHUN TAKWM WARGA SURA T ZN KERJA PEN!KAN KEAHUAN MULA! NEGA RA NOM OR TANGGAL TERAKHJR PROFESONAL BEKERJA jj

19 MENTER KEUANGAN REPUBUK NONESA AFTAR KLE\ KA TOR JASA AKl)"?\TA!\S K.A TAl-lU\ TAKWM.... \:. :\AMA KL E-:\ ALA:v!AT NPWP BA\:G CSAHA KLC'\ JE-:\S JASA YANG TAHU\ PENA\:GGUNG BERKA\ K.A BLKU.AWAB L. l MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR h KEO i NTERAN

20 LAMPlRAN Vlll P8RATURAN MENTER! l\euangan REPUBLlK NONGSA NOM OR 2.s;/f'N\".\ /2'jTENTANO AKUNTAN 88REGJSTER NEGARA MENTER <EUANGAN <EPUBL< N ONESA FORMULR REGSTRAS ULANG ALAM REGSTE! NECARA AKUNTAN KEMENT ERAN KEUAN GAN REPUBLK N ONESA SEKRETARAT JENERAL PUSAT PEM BNAAN AKUNTAN AN JASA PENLA Hal: Pe rmohonan pendaftaran ulang dalam Register Negara Akuntan Yth. Menteri Keuangan Re publik ndonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Pe nilai Gedung juanda Lantai 19 JL r. Wahidin no. L Jakarta Pusat 171 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kam i mengajukan permohonan penda ftaran ualang dalam Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pennohonan pendaftaran ulang dan dokumen pendukung sebagai berikut: Natim Gelar Awal 2 Jenis Kelamin 3 Tempa t dan tanggal lahir Tempat rn rn L_r L- rgt Bin Thn 1 '---' 1'---' - 4 Alamat tempa t tinggal RT/RW Kelurahan 5 Nomor Kartu Tanda Pen duduk 6 Nomor Po kok Wajib Pajak 7 Nomor Reg ister Akuntan J(ecamatan Kota/Kab. Provinsi Kode Po s Telepon HP Faks imili L :=1 :=1 LJ [ l::=;=l LULJ TT --:=J T LC 1 1:=! =_1 ==- J _ -F[ * ==il=-:1. - l. cr=o

21 MENTER KEUANGAN REPUBLK NONESA Pend id ikan diisi dari jenjang pendidikan S JJJ fl sampai pendidikan terakhir Pendidikan/Perguruan Tinggi Jurusan Kola No. ljazah Tgl ljazah OoJvts,... (nama pergunmn inggi) PPAk..,(nnma pergurmm linggi) s2... (nama pcrguruan t inggi) s3..'.(nnmn perguruan tinggi) untuk lu/usan dan luar negen dliamp1rkan sum/ pem etaraan dan Kememi!klw.d 9 Pengalaman beketja yang berkaitan dengan akuntans i No. lnstansi.. L:1 ma bekerja Periode bekelja Jabatan/pos is i tahun s.d ' 1 okumen pendukung yang dilampirkan bese11a fo rmu lir in i** : a. o pi piagam Register Negara Akuntan atau sural keterangan terdaftar cia lam Register Negara Akuntan b. kopi kattu anggota Asosias i Profes i Akuntan yang masih berlaku atau bukti keanggotaan lainnya c. 2 (dua) buah pas fo to dengan a tar belakang putih ukuran 4 x 6 (terbaru) **diberi talllla centang (v) Pet11hon J --- (narna lengbp) MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR NTERAN )J

22 LAMP RAN X PERATURAN MENTER! KEUANG N REPUBL< NONESA NOMOR25 \" -1(.<tJ4 TENTANG A!<lJNTAN BEREGSTER NEOARA MENTER! <EUANGAN REPUBL< NONESA FORMULR PENAFTARAN ALAM REGSTER NEGARA AKUNTAN (UNTUK MA-ASSWA YANG LULUS PENKAN PROFES AKUNTANS SAM PA ENGAN 3 1 ESEMBER 214) KEMENTERAN KEUANGAN REPUBLK NONLSA SEKRETA RAT JENERAL l'usatpembnaan AKUNTAN AN JASA l'enla Hal: Permohonan untuk didaftarkan da!am Register Negara Akuntan Yth. Menteri Keuangan Republik ndonesia u.p. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai G!dung j uanda f Lantai 19 Jl. r. Wahidin no., Jakatta Pus at 17\ Sehubungan dengan hal tersebut cliatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pendaliuran pad a Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan fo rmulir permohonan pendallaran dan dokumen pendukung sebagai bcrikut: Nama Gelar Awal Gelar Akhir 2 Jenis Kelamin 3 Te m1 at dan tanggal k1 hir Tempat L r [] [] Tgl Bin Thn 4 AlamaL tempat tinggal RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota!Kab. Provinsi Kode Pas Telepon HP Faksimili 5 Nomor Km1u Tanda Penduduk 6 Nomor Pokok Wajib Pt1,jak 7 Pendidikan A Sm:iana (S l) Nama Perguruan Tinggi FaJ...ultas/Jurusan No. jazah ljazah - ;::::::;:::::;::::;::::;;=:;=::;==;==;::::;=;=:;=::;=::::;:=;::::;=i C -+ol = ==1-l --;ol =il l =:oc *" ---; l=i==f=: co lt. Ll _l L_jl. o - o=o.1 [] [] [[]=:J lgl bln tnhun L _l L_j

23 MENTER KEUANGAN. REPUBLK NONESA B Pendidikan Profesi Akuntansi Nama Perguruan Tinggi No. ljazah ljazah C C tgl bin tahun 8 Pengalaman beketja yang berkaitan dengan akuntansi No. lnstansi Lama beke rja Periode beketja Jabatan/pos is i... tah u n... s.d... 9 okumen pendukung yang dilampirkan beserta fo rmulir in i** : a. kopi piagam Register Negara Akuntan a tau sural keterangan terdaftar cia lam Register Negara A kuntan b. kopi kartu anggota Asosiasi Profesi Akuntan yang masih berlaku atau b11kti kean!!gowan lainnya c. 2 (dua) buah pas fo to dengan a tar belakang putih ukuran 4 x 6 (terbaru ) *diberi tcmda centang (v} Pemohon (nama lengkap) MENTER! KEUANGAN REPUBLK NONESA, ttd. MUHAMA CHATB BASR EMENTERAN :,.