ANJLOK KA 1404 KKW DI KM 201+2/3 PETAK JALAN ANTARA STASIUN WALIKUKUN KEDUNGGALAR JAWA TENGAH

Transkripsi

1 LAPORAN KECELAKAAN KERETA API ANJLOK KA 1404 KKW DI KM 201+2/3 PETAK JALAN ANTARA STASIUN WALIKUKUN KEDUNGGALAR JAWA TENGAH LAPORAN AKHIR Nomor Urut Kecelakaan: KA Jenis Kecelakaan: Anjlok (derailment) Lokasi: Km / 3 empla semen Stasiun Kedunggalar Petak jalan antara Stasiun Walikukun Kedunggalar Kecamatan Kedunggalar, Kabupaten Ngawi Lintas: Madiun Sragen Propinsi: Jawa Timur Wilayah: Daop VII Madiun Hari/Tanggal Kecelakaan: Rabu, 30 Juli 2003 Jam: WIB Korban: 1 awak PLKA luka ringan Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total Awak KA Penumpang Lain-Lain Total KERUGIAN Prasarana Wesel R.54 2 buah Bantalan kayu 2000 batang Bantalan jembatan 49 batang Bantalan besi 111 batang Tirepont 570 buah Baut plat besi jepit (fishbolt) 22 buah Lain-lain Evakuasi dan perawatan korban Rp Page 1 of 11

2 DATA KERETA API Jenis Lokomotif: CC Buatan: General Electric (USA) Berjalan dengan ujung: Panjang di muka Nomor Kereta Api: KA 1404 Barang (Minyak/KKW) Jenis Operasi: Pengangkutan Barang Route: Depo Pertamina Rewulu Madiun Jam Keberangkatan: WIB Kerusakan kereta: KKW 04 dan KKW 292 terguling, KKW 148 anjlok 4 as, KKW 61 anjlok 2 as DATA AWAK KERETA API Jabatan Tahun Medical Check Up Pendidikan Brevet kelahiran Terakhir Masinis 1952 STM T62A - Asisten Masinis 1951 SD T63A - KP 1953 SMP - - PLKA/TKA SD - - PLKA/TKA SD - - INFORMASI FAKTUAL Rangkaian KA 1404 adalah rangkaian kereta barang, terdiri dari lokomotif CC dan 19 gerbong KKW yang membawa bahan bakar minyak (BBM) Pertamina dengan tota l berat rangkaian 855 ton. Pada tanggal 30 Juli 2003 jam WIB rangkaian KA 1404 mengalami PLH (Peristiwa Luar Biasa Hebat) anjlok (derailment) dan kemudian disusul dengan tergulingnya beberapa gerbong dari rangkaian tersebut, dalam kecelakaan ini tida k mengakibatkan korban meninggal. Tanggal 29 Juli 2003 jam WIB rangkaian KA 1404 diberangkatkan dari Depo Pertamina Rewulu menuju Madiun dengan keterlambatan 9 jam 57 menit. Rangkaian dengan susunan sebagai berikut : Lokomotif CC KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW KKW 209 Page 2 of 11

3 14. KKW KKW KKW 04 Terguling 17. KKW 292 Terguling 18. KKW 148 Anjlok 4 as 19. KKW 61 Anjlok 2 as KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Awak KA terdiri dari masinis, asisten masinis dan Kondektur Pemimpin (KP) yang berada di kabin lokomotif serta 2 orang PLKA yang berada di rangkaian ke-14 dan rangkaian ke-16 dari depan. Masing-masing PLKA hanya dilengkapi dengan sebuah senter yang dipergunakan sebagai alat komunikasi satu arah antara petugas PLKA dengan awak kabin lokomotif dan antar petugas PLKA. Di Km petak jalan antara Stasiun Walikukun dengan Stasiun Kedunggalar, KKW 04 yang berada di rangkaian ke-16 dari depan mulai anjlok. Mengetahui gerbong barang yang ditempatinya telah anjlok, PLKA 2 yang berada di gerbong tersebut memberikan sinyal tanda bahaya (dengan mempergunakan senter) kepada masinis dan kepada PLKA 1 yang berada di 2 gerbong depannya. Sinyal tersebut ditangkap oleh PLKA 1 dan yang bersangkutan meneruskan memberikan sinyal bahaya kepada masinis. Setelah memberikan sinyal bahaya kepada masinis, PLKA 1 mencoba mengurangi kecepatan kereta dengan melakukan pengereman tangan (rem engkol tangan). Menyadari kecepatan kereta tidak berkurang, PLKA 1 kembali memberikan sinyal bahaya kepada masinis dan tidak mendapat tanggapan dari masinis maupun awak kabin lokomotif lainnya. Kemudian PLKA 1 mencoba memberikan sinyal kepada PPKA Stasiun Kedunggalar dan ditanggapi PKKA tersebut dengan tindakan memberhentikan rangkaian KA Jam WIB, rangkaian KA 1404 berhenti sempurna di Km / 3 emplasemen Stasiun Kedunggalar setelah 4 gerbong bagian belakang terseret sejauh ± 4 Km. KKW 04 dan KKW 292 (berada di gerbong ke-16 dan ke-17 dari depan) terguling ke persawahan di sebelah kiri arah perjalanan kereta setelah sebelumnya menabrak gerbong pengangkut pupuk yang sedang berada di emplasemen stasiun. KKW 148 anjlok PJL 35 KKW 61 anjlok Arah perjalanan KA Pa Lok Wk KKW 04 anjlok dan terguling 17 rangkaian berhenti CGW 274 Pusri tertumbur KKW 292 KKW 292 anjlok dan terguling awal rangkaian anjlok Km Km Km Km Keterangan : Gerbong anjlok dan/atau terguling track yang dilalui rangkaia n KA 1404 track yang dilalui oleh gerbong anjlok Gambar. Skema Lokasi PLH KA 1404 KKW Page 3 of 11

4 Sebagai akibat dari PLH adalah KA 1404 anjlok 14 as, terdiri dari 2 gerbong terguling, 1 gerbong anjlok 4 as dan 1 gerbong anjlok 2 as. Rintang jalan pada petak Walikukun Kedunggalar terjadi mulai tanggal 30 Juli 2003 jam hingga jam TEMUAN-TEMUAN Prasarana Kondisi bantalan banyak yang sudah lapuk bahkan hancur sehingga tidak dapat berfungsi secara maksimal (tim mencatat bahwa tahun pemasangan bantalan di petak jalan antara Stasiun Walikukun Kedunggalar adalah dari tahun ). Menurut peraturan pembaharuan banta lan track kereta api dilakukan 5 % pertahun (untuk bantalan kayu jati) atau 7,5 % - 10 % pertahun (untuk bantalan kayu Kalimantan). Ada sebagian kecil bantalan terdiri dari bantalan besi lama yang dipasang sebagai pengalihan dari daerah Yogyakarta. Tidak lengkapnya alat penambat yang terpasang (baik elastics maupun rigid ); banyak alat penambat rigid yang hanya terpasang 2 4 buah dari keseharusan 6 buah. Page 4 of 11

5 Banyak sambungan rel retak (crack ). Retak pada banyak kasus terjadi di sekitar daerah pengelasan sambungan. Karena seringnya terjadi keretakan, maka sambungan rel pada petak jalan Walikukun Kedunggalar diperkuat dengan plat jepit besi (lasplat / fishplate). Namun karena pemasangan plat jepit besi (lasplat / fishplate) tersebut menutupi sambungan, membuat retak sambungan tidak dapat terpantau oleh JPJ (Juru Penilik Jalan). Pada kasus lain sering terjadi keretakan pada lubang baut plat jepit besi dan merambat hingga kepala rel sehingga kepala rel terlepas dari badannya (rel gompal). Pengamatan tim KNKT terhadap potongan rel yang gompal di lokasi titik anjlok, ditemukan bahwa terdapat crack lama dan crack baru di sekitar tempat pengelasan sambungan. Rel tersebut kemudian gompal sepanjang 12 cm. Baut (fishbolt) pengikat plat jepit besi sambungan rel tidak terpasang dengan jumlah yang lengkap (umumnya terpasang 4 buah dari keseharusan 6 buah). Banyak sambungan rel dengan kondisi ujung rel terpukul. Page 5 of 11

6 Sarana KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Ditemukan 7 buah roller bearing di Km ,3 (29,3 m sebelum titik anjlok. Berdasarkan penelitian tim KNKT di Balai Yasa Surabaya Gubeng (BY SGU), roller bearing yang ditemukan di lokasi PLH adalah roller bearing untuk tipe K8 (sesuai dengan tipe kereta yang dipergunakan oleh KKW 04), namun teknisi BY SGU tidak dapat memastikan roller bearing tersebut dari KKW 04 atau bukan. Ditemukan 1 buah seal bearing di Km 202 (3,1 Km setelah titik anjlok). Kondisi roda KKW 04 aus di bagian flange roda. keausan maks 8 mm, roda KKW 04 aus 4 mm flange roda KKW 04 aus flange roda seharusnya Page 6 of 11

7 Teknis Tidak adanya prosedur pengelasan pada penyambungan rel. KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Tidak adanya buku laporan harian JPJ (Juru Penilik Jalan). JPJ bertugas sebagai pemantau kerusakan prasarana kereta api dan juga melakukan perbaikan segera (terutama untuk tindakan pengencangan baut track), pelaporan kejadian pada prasarana kereta api hanya dilakukan secara verbal antara petugas PJL dengan supervisornya. Operasional Tidak adanya tempat PLKA. PLKA sebagai petugas teknisi kereta api diharapkan berada di rangkaian bagian belakang kereta api, sepanjang perjalanan PLKA menempati bordes gerbong KKW dalam posisi berdiri. Tapi tidak adanya kabin khusus (kabus) yang ditujukan bagi petugas PLKA tersebut dapat menyebabkan kinerja dari PLKA menurun. Tingkat kebisingan dan uap yang ditimbulkan dari BBM di KKW dapat menyebabkan penurunan kinerja petugas. Pada wawancara yang dilakukan tim KNKT pada petugas PLKA 2, yang bersangkutan menyatakan rasa pusing yang dialaminya karena uap yang ditimbulkan BBM pada KKW. Komunikasi Tidak ada alat komunikasi dua arah antara PLKA dengan awak di kabin lokomotif yang memungkinkan terjalinnya komunikasi segera yang efektif dalam keadaan darurat/bahaya. Komunikasi antar PLKA dan antara PLKA dengan awak kabin lokomotif hanya menggunakan lampu senter untuk memberikan semboyan bahaya. Semboyan bahaya dilakukan dengan menggerakkan senter kearah atas-bawah dan/atau kiri-kanan. ANALISA Analisa PLH KA 1404 KKW ini difokuskan pada significant factors yang berpengaruh pada terjadinya kecelakaan. Prasarana - Pengelasan sambungan rel yang tidak sesuai prosedur menyebabkan retak (crack) di daerah sekitar pengelasan. Retak yang tidak terpantau kemudian menjalar hingga ke kepala rel dan pada akhirnya kepala rel gompal sepanjang 12 cm. Page 7 of 11

8 - Pemasangan sambungan rel tidak sesuai dengan prosedur yang benar: tidak adanya prosedur pengelasan (baik itu pengalasan elekt rik atau thermit) dan tidak lengkapnya baut plat jepit besi (fishbolt). - Pemasangan bantalan pada sambungan rel tidak sesuai prosedur. Berdasarkan studi literatur yang dilakukan tim KNKT, dapat dikatakan Sambungan bahwa salah satu prosedur pemasangan bantalan pada sambungan yang paling tepat diterapkan adalah dengan bantalan Rel Rel penyangga. Apabila ujung ujung rel diletakkan diatas sebuah bantalan maka sambungan tersebut disebut sambungan Bantalan dengan bantalan penyangga. Tiga buah Gambar. Sambungan Rel dengan Bantalan Penyangga bantalan penyangga, dengan disertai pemasangan plat jepit besi (fishplate), adalah prosedur pemasangan sambungan yang paling ideal untuk diterapkan. - Banyak sambungan rel dalam kondisi terpukul. Kerusakan pada ujung sambungan rel terjadi karena tingginya tekanan statis dan dorongan akibat pergerakan kereta. Kerusakan ini biasanya terjadi pada track lurus dan pada bagian kepala rel. Kerusakan ini terjadi karena roda kereta meloncati sambungan rel yang merenggang sehingga mengakibatkan adanya gerakan dorong pada ujung rel. Dorongan ini membuat ujung rel terpukul. Beban Roda Arah pergerakan kereta Ujung rel terpukul Rel merenggang Ujung rel Adanya kerusakan ujung sambungan rel ini membuat permukaan track tidak mulus, bergeraknya ballast dibawah sambungan dan bahkan dapat mempengaruhi kinerja bantalan. Akibat jangka panjang dari kerusakan ini adalah semakin bertambahnya dorongan pada ujung rel (mengikuti pergerakan kerenggangan rel) sehingga pada akhirnya kepala rel dapat terlepas (rel gompal). Page 8 of 11

9 Sarana Kerusakan ujung sambungan rel ini diperparah dengan kondisi : KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI tidak lengkapnya baut plat besi jepit (fishbolt) dan plat besi jepit sambungan rel (fishplate), terlalu besarnya beban pada rel dan besarnya renggangan sambungan rel, perbedaan ketinggian antara dua rel pada sambungan rel, ukuran rel yang terlalu kecil, kondisi per bogie kereta yang tidak baik sehingga roda loncat, perawatan track yang tidak baik. - Bantalan terpasang di petak jalan Walikukun Kedunggalar dari tahun , dengan asumsi penggantian bantalan (sesuai peraturan) adalah 5% pertahun maka dalam 20 tahun seharusnya seluruh bantalan tahun telah afkir. - Flange roda aus di sisi dalam kereta api dan menyebabkan flange roda menipis. KESIMPULAN Berdasarkan temuan-temuan (fakta) yang dikumpulkan tim KNKT, dapat disimpulkan bahwa PLH anjloknya rangkaian KA 1404 KKW disebabkan oleh : kondisi prasarana kereta api : - rel type R.42 tahun 1962 retak di Km pada bagian sambungan rel, - prosedur pemasangan dan perawatan sambungan rel yang tidak tepat, - bantalan sudah lapuk, serta - penambat (rigid dan elastics) tidak lengkap; diperparah dengan kondisi sarana kereta api : - flange roda gerbong KKW 04 yang aus di sisi dalam kereta api. Page 9 of 11

10 REKOMENDASI 1. Berdasarkan fakta dan temuan pada kecelakaan KA 1404 KKW, KNKT berpendapat perlu untuk mengusulkan saran rekomendasi kepada Yth. Bp. Menteri Perhubungan, agar Departemen Perhubungan cq Direktur Jenderal Perhubungan Darat melakukan audit keselamatan (safety audit) terhadap PT. Kereta Api Indonesia (Persero), meliputi aspek: - Organisasi dan manajemen perawatan gerbong dan bogie barang kereta api. 2. Khususnya dan mendahului safety audit di atas, Komite Nasional Keselamatan Transportasi mengusulkan agar Direktorat Jenderal Perhubungan Darat untuk segera: - Melakukan peremajaan jalur kereta api/prasarana kereta api (lihat Lampiran) khususnya bagi petak jalan antara Stasiun Walikukun Kedunggalar, termasuk penggantian bantalan yang telah lapuk dan tidak laik serta melengkapi alat penambatnya (baik itu elastics atau rigid); - Melakukan pemenuhan kebutuhan plat besi jepit sambungan rel (fishplate ) dan baut plat jepit besi (fishbolt) dengan disesuaikan prosedur yang ada; - Melakukan pemasangan bantalan penyangga sambungan rel sesuai dengan prosedur yang ada; - Melakukan perawatan dan pemeriksaan jalur kereta api secara berkala sesuai dengan prosedur yang ada; - Mewajibkan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk melakukan pengelasan sambungan rel sesuai dengan prosedur yang benar; - Mewajibkan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk melengkapi Juru Penilik Jalan (JPJ) dengan buku laporan harian; - Menyarankan PT. Kereta Api Indon esia (Persero) untuk menyediakan alat pendeteksi keretakan rel (ultrasonic crack detector) yang dapat dilakukan secara mobile; - Menyarankan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk memperbaiki dan/atau memasang alat pengukur (instrumen pemantau) kecepatan p ada kabin lokomotif; - Menyarankan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk menyediakan kabin khusus (kabus) bagi PLKA/TKA yang bertugas di rangkaian KKW sesuai dengan prosedur / reglemen yang telah ada; - Menyarankan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk melakukan penelitian alat komunikasi bagi petugas PLKA/TKA rangkaian gerbong KKW sehingga komunikasi antar PLKA dan antara PLKA dengan awak kabin lokomotif dapat berlangsung lebih efektif dan efisien; - Memungsikan sebagaimana mestinya Divisi Rekayasa PT. Kereta Api Indonesia (Persero) terutama untuk meneliti roller bearing dan seal bearing yang tercecer di lokasi PLH. 3. KNKT juga mohon agar Direktorat Jenderal Perhubungan Darat, sebagai regulator dan otoriti menentukan dan menerapkan kebijakan dan tindakan-tindakan yang diperlukan selanjutnya. Bila kemudian saran-saran di atas ini tidak disetujui atau diterima, maka mohon agar penjelasan Page 10 of 11

11 tentang alasan-alasan tidak menyetujui atau menerima saran ini dan disampaikan kepada Komite Nasional Keselamatan Transportasi. 4. Demikian kami sampaikan sebagai masukan untuk keputusan kebijakan tindak lanjut dalam rangka memperbaiki tingkat keselamatan transportasi di Indonesia. Page 11 of 11