KNKT/KA.04.02/

Transkripsi

1 KNKT/KA.04.02/ KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API ANJLOK PLB 8476 PARAHYANGAN KM 113+4/7 PETAK JALAN ANTARA STASIUN CIGANEA SUKATANI PURWAKARTA, JAWA BARAT 24 JANUARI 2004 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA 2004

2 Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian. KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait. Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan. Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karsa Lantai 2, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2004.

3 DAFTAR ISTILAH Daop Emplasemen Gerbong Ka Daop II Kereta Kereta Api Lokomotif Luka parah Masinis Petak Jalan PK PPKA PL PLH PUK Reglemen Sepur Sinyal Sinyal masuk Sinyal muka Stasiun Daerah Operasi Tempat terbuka/ tanah lapang yang disediakan untuk perangkat penunjang operasional PT. KA (bangunan, jaringan sepur-sepur rel berikut sistem wesel, dsb). Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang. Kepala Daerah Oeprasi II Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta) Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja lebih dari satu minggu Petugas pengemudi lokomotif Jalur kereta api yang berada diantara dua stasiun, dibatasi sinyal keluar stasiun pertama dan sinyal masuk stasiun kedua Pusat Kendali, berada di tiap stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api untuk satu wilayah Daerah Operasi Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap stasiun. Untuk stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik operasi/ siap operasi Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KAI Jalur kereta api dalam suatu emplasemen stasiun Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat (bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh Sinyal utama yang ditempatkan dimuka stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau melarang rangkaian kereta api memasuk stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki stasiun Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala stasiun Wesel Konstruksi batang-batang rel kereta api yang bercabang (bersimpangan) tempat memindahkan arah jalan kereta api Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen

4 LAPORAN KECELAKAAN KERETA API ANJLOK PLB 8476 PARAHYANGAN KM 113+4/7 PETAK JALAN ANTARA STASIUN CIGANEA SUKATANI PURWAKARTA, JAWA BARAT 24 JANUARI 2004 LAPORAN AKHIR Nomor Urut Kecelakaan: KA Jenis Kecelakaan: Anjlok Lokasi: Km 113+4/7 Petak jalan antara Stasiun Ciganea Sukatani Kabupaten Purwakarta Lintas: Cikampek Padalarang Propinsi: Jawa Barat Wilayah: Daop II Bandung Hari/Tanggal Kecelakaan: Sabtu / 24 Januari 2004 Jam: WIB Korban: Tidak ada Rinja: 13 jam 58 menit Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total Awak KA Penumpang Lain-Lain Total Kerugian: Sarana Lokomotif = Kereta rusak = Kereta afkir = Prasarana Jalan rel = Sinyal/telekomunikasi = Operasional Pembatalan KA = Total Taksiran Kerugian = Rp - Page 4 of 13

5 DATA KERETA API Jenis Lokomotif: CC Buatan: General Electric (USA) Berjalan dengan ujung: Panjang dimuka Nomor Kereta Api: PLB 8476 Parahyangan Jenis Operasi: Reguler Route: Jakarta Gambir Bandung Jam Keberangkatan: WIB Kerusakan kereta: Tidak ada DATA AWAK KERETA API Jabatan Tahun kelahiran Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir Masinis 1960 DF3 / Mas CC 201 BB Asisten Masinis 1976 DF KP 1954 L PLKA/TKA 1975 TLK RAC 1978 L INFORMASI FAKTUAL Pada tanggal 24 Januari 2004 jam WIB, PLB 8476 diberangkatkan dari Stasiun Jakarta Gambir menuju Stasiun Bandung. Sesuai Tabel Kereta Api rangkaian KA seharusnya tiba di Stasiun Bandung jam Jam WIB, PLB 8476 Parahyangan anjlok di Km 113+4/7 petak jalan antara Stasiun Ciganea Sukatani. CC K Anjlok 4 as K Anjlok 2 as KM Anjlok 4 as K Anjlok 4 as K Anjlok 2 as K K Page 5 of 13

6 1.1 PRASARANA Kondisi prasarana jalan kereta api pada petak jalan antara Stasiun Ciganea Sukatani sebagai berikut : Tipe rel R 42 Lengkungan R = 200 s/d 380 m Sambungan dengan plat jepit besi (fishplate) Bantalan kayu (di beberapa lokasi mempergunakan bantalan besi) Alat penambat elastik Nabla tirepont (pada bantalan kayu) dan alat penambat elastic Pandrol (pada bantalan besi). 1.2 SARANA Data Lokomotif PLB 8476 Nomor Lokomotif : CC Mulai Dinas : 26 September 2003 PA Akhir : - Semi PA : - PA berikutnya : 2005 Pemeriksaan 6 bulanan : - Deadman pedal : Baik Radio Lokomotif : Baik Lampu Sorot : Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedometer : Baik Traksi Motor : 6 TM baik Wiper : Baik Throttle handle : Baik Berjalan dengan menggunakan : Ujung panjang dimuka Page 6 of 13

7 1.2.2 Data Rangkaian Kereta PLB 8476 Jenis Kereta Berat PA yang akan Buatan Tipe Bogie Mulai Dinas PA & No Seri (1000 Kg) datang K Jepang NT 11 35, K Jepang NT 11 35, M Jepang NT K Jepang NT K Jepang NT K Jepang NT K Jepang NT TEMUAN TEMUAN 2.1 PRASARANA Track o Tim KNKT melakukan penelitian terhadap sample track di Km s/d Km (100 meter) dan ditemukan dengan panjang track 100 meter maka seharusnya jumlah bantalan seharusnya 166 batang dengan rincian : Jumlah bantalan besi = 52 batang Jumlah bantalan kayu = 114 batang Dari jumlah bantalan kayu tersebut terdapat bantalan lapuk sebanyak 40 batang (24%). Page 7 of 13

8 Gambar 2. Bantalan lapuk o Penambat tirepont (penambat pada bantalan kayu) pada sample 100 meter tersebut seharusnya terdapat = = 864 buah. Jumlah kosong (mangko) = 85 buah Presentase penambat kosong = ± 10 % Gambar 3. Penambat kosong Page 8 of 13

9 o o Penambat pandrol (penambat pada bantalan besi) lengkap. Rel R.42 (sebelah kiri arah perjalanan kereta / rel luar lengkung) aus melebihi maksimum. Gambar 4a. Gambar 4b. a. Kepala rel aus; b. Bagian bawah kepala rel sompal Kepala rel telah mengalami keausan maksimum dari yang diijinkan seperti yang diatur dalam Peraturan Dinas No. 10. Tabel 1. Nilai aus maksimum yang diijinkan sesuai dengan tipe Rel E max (mm) a max (mm) R R R R Sesuai Penjelasan Peraturan Dinas No. 10, PT. Kereta Api (Persero) o Kondisi ballast masih kurang baik dari segi kualitas maupun kuantitas. Ballast yang dipergunakan di petak jalan antara Stasiun Ciganea Sukatani terdapat ± 25 % bukan berupa batu ballast kricak (pecahan batu kali) melainkan mengandung batu cadas. Sesuai sifatnya, batu cadas di udara terbuka dapat lapuk dan hancur menjadi abu batu (debu) apalagi akibat pemecokan (tamping). Page 9 of 13

10 Ballast batu cadas yang tidak baik Ballast adalah material granule (butiran) berupa bebatuan atau pecahan batu diletakkan di bagian bawah dan sekitar bantalan yang berfungsi untuk menghantarkan beban (dari rangkaian kereta), menjaga kestabilan formasi tubuh baan serta di saat yang bersamaan melakukan fungsi drainase track. Ballast juga digunakan untuk menjaga keutuhan pondasi track bagi bantalan dan juga menjaga posisi bantalan pada tempatnya terutama terhadap efek pergerakan lateral dan longitudinal rangkaian kereta api. Kestabilan lateral track sangat bergantung pada kondisi ballast Semboyan Pembatasan Kecepatan Gambar 5. Ballast di petak jalan antara Stasiun Ciganea Sukatani Telah dipasang semboyan pembatasan kecepatan 20 km/jam (2B) di Km /1 antara Stasiun Ciganea Sukatani sesuai Laporan Harian Masinis (LHM). Tim mencatat tidak adanya semboyan pembatasan kecepatan di lokasi anjlok PLB 8476 (Km 113+4/7). 2.2 SARANA K yang terdapat pada rangkaian PLB 8476 seharusnya sudah dilakukan PA (Pemeriksaan Akhir) pada tanggal 25 Maret 2003, sehingga pada waktu PLH sudah terlambat 10 bulan. 3. ANALISA 3.1 PRASARANA Tipe rel yang digunakan di petak jalan antara Stasiun Ciganea Sukatani adalah tipe R.42, nilai keausan maksimum yang diijinkan adalah 13 mm, keausan yang ditemukan di petak tersebut (14 mm), sehingga telah melewati batas maksimum yang diijinkan. Di Km 113+4/7 kepala rel bagian bawah bahkan telah sompal karena keausan yang melewati batas yang diijinkan dan terinjak flange wheel. Keausan di rel sebelah kiri arah perjalanan kereta dapat dijelaskan terjadi karena adanya gaya dorong keluar (gaya Page 10 of 13

11 sentrifugal) pada track lengkung, perlu dicatat bahwa lokasi PLH berupa lengkungan R = 200 s/d 380 m mengarah ke kanan. Kondisi aman tercapai apabila α 60 o seperti yang diatur dalam PD No. 10. Page 11 of 13

12 Kondisi kepala rel di Km 113+4/7 telah mengalami keausan dengan besar α <60 o adalah tidak aman untuk perjalanan kereta api dan ditambah tanpa adanya pembatasan kecepatan. Salah satu penyebab anjlokan karena flange wheel menempel pada rel luar dan merayap keluar rel yang telah aus. Penggunaan ballast dengan batu cadas akan mengurangi fungsi kerja ballast sehingga mengganggu kestabilan track. Apabila dilakukan perawatan track (terutama untuk ballast) seperti tamping, cenderung membuat ballast batu cadas hancur menjadi debu sehingga menghilangkan pori-pori dalam ballast dan pada akhirnya membuat fungsi drainase pada ballast hilang. Hal tersebut akan mengakibatkan adanya kecrotan pada track. Selain itu kondisi batu cadas yang lunak tidak dapat menjaga kestabilan formasi tubuh baan. 3.2 SARANA Roda kereta K dalam rangkaian kereta PLB 8476 menunjukkan keausan yang belum melampui batas. Khusus untuk roda sebelah kiri depan menunjukkan adanya goresan (stretch mark) anjlokan di sisi sebelah kiri. Gambar 8. Bogie K Inset : roda K bagian depan kiri menunjukkan adanya goresan Goresan pada sisi kiri tersebut menunjukkan adanya gerakan roda keluar rel akibat ausnya kepala rel serta mengenai penambat tirepont. 4. SIGNIFICANT FACTORS PLH PLB 8476 Parahyangan disebabkan oleh kontribusi dari kondisi track yang tidak sesuai lagi; antara lain o keausan rel sudah melebihi dari kondisi yang diijikan; o bantalan lapuk; o penambat kurang; o komposisi dari ballast jenis dan jumlah batu yang digunakan serta penempatan ballast yang sudah tidak sesuai lagi. Page 12 of 13

13 5. REKOMENDASI Berdasarkan temuan dan penentuan significant factors dari investigasi PLH Anjlok PLB 8476 Parahyangan, KNKT mengusulkan beberapa rekomendasi sebagai berikut: - Melakukan penggantian segera terhadap rel yang aus terutama untuk petak jalan Stasiun Cigaena Sukatani; - Melakukan perbaikan segera pada track yang tidak memenuhi persyaratan lagi di petak jalan Stasiun Ciganea Sukatani: a. Penggantian bantalan bantalan yang sudah tidak laik (lapuk); b. Melengkapi penambat bantalan yang kosong (mangko); c. Penggantian segera terhadap ballast batu cadas; d. Penempatan ballast agar tidak menutupi bantalan; - Melakukan perawatan prasarana sesuai peraturan yang berlaku. Page 13 of 13