SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/UANG TUNGGU

Transkripsi

1 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/UANG TUNGGU DI. Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun/tunjangan pertama dengan menyampaikan data sebagai berikut 1. Nama Lengkap Pemohon 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. NIP/NPP/NRP 4. Pangkat/Golongan Terakhir 5. Gaji Pokok Terakhir 6. Penerbit SK Pensiun/Uang Tunggu Nomor dan Tanggal SK Pensiun/UT dengan Hak Pensiun 7. Pensiun Pokok/Tunjangan/UT 8. Tanggal Mulai Pensiun/UT 9. Pernah atau akan Menerima Pensiun Rangkap Yaitu 10. Nomor Pensiun Rangkap ( bagi Pensiun Rangkap) 11. setelah Pensiun Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/*) 12. Uang Pensiun/Tunjangan/UT mohon dibayarkan Melalui Kantor bayar pada ** a. Bank di Rekening No. b. Kantor Pos di. Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 20 Pemohon, Catatan Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan Nama jelas/tanda tangan, atau Cap Tiga Jari tangan kiri

2 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN MELALUI REKENING (SP3R) DI. Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Penerima Pensiun Janda/Duda dari Almarhum/Almarhumah Tempat dan Tanggal Lahir TUK/NRP/NIP/NPP Penerbit Skep Nomor & Tgl. Skep Tgl. Mulai Pensiun setelah Pensiun... Kelurahan/Desa *)... Kecamatan... Kabupaten/*)... Kode Pos... Propinsi... Telpon Nomor. 9. Bank/Giro Nomor Rekening... Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan 1. Memberikan kuasa dengan hak subsitusi kepada khususnya untuk mendebet rekening saya nomor.di bank/giro.. Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, menurut ketentuan PT. TASPEN ( PERSERO), untuk dikreditkan sebagai keuntungan PT.TASPEN (PERSERO). 2. Kuasa sebagaimana tersebut pada butir 1 diatas tidak akan berakhir selama kewajiban saya atau ahli waris saya untuk mengembalikan kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya merupakan ketentuan belum dilakukan sepenuh nya maupun oleh sebab sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 3. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang dibengkulu apabila terjadi perubahan susunan keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya. Demikan surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum. Perhatian!!! Barang Siapa yang memberikan keterangan tidak 20. Yang Menyatakan, Meterai Benar atau memalsukan keterangan ini akan Dituntut sesuai dengan pasal 263 KUHP (..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga jari tangan kiri Disampaikan 1. Lembar I untuk Bank/Giro Pos.. 2. Lembar II untuk KC.. 3. Lembar III untuk Peserta

3 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA BAGI JANDA/DUDA/YATIM PIATU PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/TNI POLRI DI Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun/tunjangan pertama janda/duda/yatim-piatu PNS/Pejabat Negara/Veteran/PKRI/KNIP/TNI-POLRI dengan menyampaikan data sebagai berikut A. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama lengkap Pemohon L P *) 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Tempat Tinggal Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/Kota*) 4. Pekerjaan 5. Hubungan keluarga B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah 2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Pangkat/Golongan Terakhir 5. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pensiun 6. Tanggal Mulai Pensiun 8. Pernah atau akan Menerima Pensiun rangkap Yakni 9. Nomor Pensiun Rangkap (bagi penerima pensiun Rangkap) 10. Meninggal/Tewas pada tanggal 11. Uang Pensiun/Tunjangan mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada **) a. Bank di. Rekening No. b. Kantor Pos di. Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku 20. Yang Menyatakan, Meterai Catatan Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan (..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga jari tangan kiri

4 SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI DAFTAR KELUARGA, DLL Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Penerima Pensiun Tempat/Tgl Lahir Nomor Pensiun/Nopen NIP/NPP/NPV/Nopen Penerbit SK Pensiun No. Tgl SK Pensiun Jenis Pensiun Kantor Bayar Pensiun DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA a. Saya menerima pensiun rangkap/ Pegawai dengan nopen / NIP b. (hanya untuk Janda/Duda) Sejak Suami/Isteri saya bernama Meninggal dunia Telah /tidak *) menikah lagi c. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut Isteri Suami Dan Anak Anak Belum dewasa Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl Nikah Hubungan Keluarga Keterangan Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar Kami saksi turut bertanggung jawab Saksi I Nama Pekerjaan Saksi II Nama Pekerjaan Tanda tangan (..) Tanda tangan (..) Penerima Pensiun Tanda tangan atau cap Tiga jari tengah tangan kiri (.) Keterangan Pengesahan Pamong Praja (lurah/kades) Kelurahan/Desa.. 1. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup 2. Keterangan yang bersangkutan telah diperikasa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran, Surat Nikah, dll 3. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan kartu keluarga No 4. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C. 7. No. Pasfoto 3 x 4 Yang mengesahkan Lurah/Kepala Desa (..) NIP... KANTOR PUSAT JALAN LETJEND SOEPRAPTO JAKARTA TROMOLPOS 1378 JAKARTA TELEPON (021) FAX TELEX TASPEN IA KANTOR CABANG PT. TASPEN ( PERSERO) JALAN PANGERAN NATADIRJA NO. 65 KM.7 TELP ( 0736) FAX (0736) BENGKULU-38225

5 Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kabupaten/Kota Nomor Telepon PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN (untuk memperoleh pensiun Janda/Duda/bagian Pensiun Janda Menurut Undang Undang Nomor 11 tahun 1969).... Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan, bahwa Nama Tempat/Tinggal Lahir Tempat Tinggal... Benar adalah penduduk didaerah saya sejak tinggal, Dan menurut Kartu Keluarga yang ada 1. Ia adalah Isteri/Suami/Wali/Anak sah dari Almarhum.. semasa hidupnya (jabatan terakhir) pada.. (Departemen/Instansi) yang telah meninggal dunia pada tanggal.. Di 2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari ( ) orang Isteri/Suami Nama Nikah tanggal Nikah tanggal Nikah tanggal Nikah tanggal dan ( ) Orang anak.... Nama (Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl sejak meninggalnya Almarhum tersebut, Ny/Sdr... Janda/Duda dari Almarhum. Tersebut benar tidak kawin lagi dan almarhum tidak mempunyai isteri/suami lain. 20 Lurah/Kepala Desa (..) Nip.

6 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS Nama Lengkap Isteri Nama Lengkap Anak Tgl Lahir Tgl Nikah Hubungan Keluarga Bekerja/Tidak Keterangan KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI 1. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga 4. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga 2. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga 5. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga 3. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga 6. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum/almarhumah. Yang sudah meninggal dunia di pada hari tanggal Yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp. (.) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari. Nomor.., tanggal. Dengan ini memberikan kuasa kepada... Penanda tangan Nomor Untuk menerima Uang Tunai/Cek/Cek Pos. B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut. Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanda tangan Ahli Waris Yang diberi kuasa, 20 Tanda tangan para Ahli Waris Nama Jelas Pas Photo Disahkan Lurah/Kepala Desa. Nama Jelas,Tanda tangan, Cap Dinas Nama Tanda tangan

7 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN LANJUTAN MUTASI KANTOR BAYAR ANTAR KANTOR BAYAR DI Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun lanjutan karena pindah kantor bayar atau karena stop pembayaran pensiunnya dengan menyampaikan data sebagai berikut 1. Nama lengkap Pemohon L P *) 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN 4. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pemberhentian dengan hak Pensiun 5. Pangkat/Golongan Terakhir 6. Tanggal Mulai Pensiun 7. Jenis Pensiun 8. Tempat Tinggal terakhir Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/Kota*) 9. Menerima Pensiun Rangkap Pensiun Sendiri/Janda/Duda/Yatim-Piatu 10. Nomor Pensiun Rangkap (bagi penerima pensiun Rangkap) 11. Mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada **) a. Bank di. Rekening No. b. Kantor Pos di. Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku 20. Yang Menyatakan, Meterai Catatan Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan (..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga jari tangan kiri

8 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG DUKA WAFAT DAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PNS DI Bersama ini diajukan permintaan pembayaran Uang Duka Wafat dan Asuransi Kematian PNS dengan menyampaikan data sebagai berikut A. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama lengkap Pemohon L P *) 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Tempat Tinggal Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/Kota*) 4. Pekerjaan NIP/NPP/NRP/NOPEN 5. Hubungan keluarga dengan Almarhum/mah B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah 2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Pensiun Pokok/Tunjangan Terakhir 5. Penghasilan Pensiun/Tunjangan Terakhir 6. Kantor Bayar Pensiun terakhir 7. Menerima Pensiun Rangkap 8. Nomor Pensiun (NOPEN) 9. a. Meninggal Dunia pada tanggal b. Nomor dan Tanggal Surat Keterangan Meninggal dunia 10. UDW mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada **) a. Bank di. Rekening No. b. Kantor Pos di. Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku 20. Yang Menyatakan, Meterai Catatan Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan (..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga jari tangan kiri

9 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) Model AKT-2 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA DAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA DI 1. Nama lengkap Pemohon L P *) 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Tempat Tinggal Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/Kota*) 4. Pekerjaan/NIP 5. Hubungan keluarga dengan Peserta DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA/ASKEM DARI PESERTA 1. Nama Lengkap Peserta 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. No. TASPEN/NIP/NIK 4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi 5. lengkap Instansi 6. Nomor Telepon 7. Pangkat/Golongan Terakhir dan Besarnya Gaji Pokok Terakhir 8. Tanggal/Tempat Meninggal Dunia Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 20. Pemohon,.. Nama Lengkap dan Tanda tangan, PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN Mengingat sumpah jabatan, dengan ini menyatakan kebenaran dari isi surat permohonan THT/Askem beserta lampiran-lampirannya dari peserta TASPEN tersebut diatas. Peserta yang bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal 20.dan terakhir adalah pegawai dari.dengan pangkat dan golongan gaji Kepala Urusan Kepegawaian NIP/NIK Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi

10 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) Model AKT-3 (LAMPIRAN -2) KETERANGAN AHLI WARIS Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor/Instansi. Dengan ini menerangkan, bahwa I. Peserta PT. TASPEN(PERSERO) tersebut dibawah ini 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. No. TASPEN/NIP/NIK 4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi 5. Instansi 6. Pangkat/Golongan Terakhir dan Besarnya Gaji Pokok Terakhir 7. atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta Sebelum Meninggal 8. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli Waris/Anggota Kelurga sebagai berikut 1. Isteri/Suami bernama 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Pekerjaan 4. atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos Terdekat PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN No. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka bersedia dutuntut sesuai dengan ketentuanketentuan hukum yang berlaku. Disahkan Lurah/Kepala Desa 20.. Kepala Kantor/Instansi (.) Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi (..) NIP/NIK ;

11 KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI Nomor. Kepala Kantor/Jawatan/Instansi.**) Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa A. Nama No Urut dalam daftar gaji Pangkat/golongan Jabatan Nomor Induk Pegawai Berdasarkan daftar gaji bulan.20.yang telah dibayarkan dengan SPMU KBN Tanggal Pemda Nomor Mempunyai penghasilan yang terperinci sbb 1. Gaji Pokok Rp 2. Tunjangan Isteri Rp 3. Tunjangan Anak Rp 4. Tunjangan Khusus Rp 5. Tunjangan Pelaksana Rp 6. Tunjangan Jabatan/Pimpinan Rp 7. Tunjangan kerja Rp 8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp 9. Tunjangan Beras Rp 10. Rp Rp Jumlah Gaji Kotor Rp Potongan a. Iuran Taspen Rp b.. Rp c.. Rp Rp Jumlah Gaji Bersih Rp 20. Kepala Kantor/Jawatan/Instansi Pembuat Daftar Gaji ( ) Nama Lengkap Stempel Dinas ( ) Nama Lengkap Layanan &Kinerja selalu ditingkatkan

12 Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pengawai tersebut disebelah No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

13 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) Model AKT-4 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN UNTUK ISTERI/SUAMI/ANAK PESERTA (PEGAWAI MASIH AKTIF) DI HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK 1. Nama lengkap Peserta 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. No. TASPEN/NIP/NIK 4. Instansi 5. Instansi 6. Pangkat/Golongan Terakhir dan Besarnya Gaji Pokok Terakhir 7. atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos terdekat DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN DARI ISTERI/SUAMI/ANAK 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Telah Meninggal Dunia pada Hari Tanggal Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. PERNYATAAN INSTANSI 20 Pemohon, Mengingat sumpah, jabatan dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut diatas benar dari instansi kami, dan nama keluarga yang meninggal dunia tersebut tercatat dalam Daftar Administrasi Kepegawaian Kami Nama Lengkap dan Tanda Tangan.20.. Kepala Urusan Kepegawaian.. NIP/NIK Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi

14 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) Model AKT-1 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA (THT) NILAI TUNAI THT BAGI PESERTA YANG BERHENTI KARENA PENSIUN/KELUAR DI 1. Nama lengkap Pemohon 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. No. TASPEN/NIP/NIK 4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi 5. Lengkap Instansi 6. Nomor Telepon 7. Pangkat/Golongan Gaji Pokok Terakhir 8. Tanggal Berhenti 9. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi 10. atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos Terdekat Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran THT/Nilai Tunai THT Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 20. Pemohon,.. Nama Lengkap dan Tanda tangan, PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN Mengingat sumpah jabatan, dengan ini menyatakan kebenaran dari isi surat permohonan THT/Nilai Tunai THT beserta lampiran-lampirannya dari peserta TASPEN tersebut diatas Kepala Urusan Kepegawaian NIP/NIK Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi

15 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) Model AKT-5 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PENERIMA PENSIUN PESERTA ISTERI/SUAMI/ANAK DI HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK 1. Nama lengkap Pemohon 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. No. TASPEN/NIP/NIK 4. atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos terdekat 5. Hubungan Pemohon dengan Peserta (sebutkan dengan jelas; Pensiun sendiri, Janda/ Duda, Anak, Wali Yatim Piatu) 6. Keterangan Peserta a. Nama Lengkap Peserta b. Tempat/Tanggal Lahir c. Tanggal/Tahun Pensiun/Meninggal Dunia d. Instansi Terakhir bekerja e. Instansi f. No. TASPEN/NIP/NPP/NOPEN g. Uang Pensiun dibayar di DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN DARI ISTERI/SUAMI/ANAK 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Telah Meninggal Dunia pada Hari Tanggal Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Disahkan Lurah/Kepala Desa 20 Pemohon, ( ) Tanda Tangan, Nama lengkap dan cap instansi Nama lengkap dan tanda tangan

16 Telepon ( 0736) Facsimile (0736) SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PENERIMA PENSIUN PESERTA ISTERI/SUAMI/ANAK DI 1. Nama Pensiunan 2. NOPEN 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Pensiun 1. SendiriJanda/DudaYatim Piatu 2. Pegawai Negeri Sipil PEjabat Negara Ekskutif/Pejabat Negara Non Eksekutif/TNI POLRI;Perintis Kemerdekaan RIVeteran RI/Uang Tunggu 5 Kantor Bayar 6. SKEP terhitung mulai tanggal Nomor dan Tanggal SKEP 7. NOPEN Pensiun Rangkap (bila ada) Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Uang Kekurangan Pensiun bulan disebabkan karean.... Demikianlah permohonan ini saya ajukan untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya Pemohon, ( ) Nama jelas/tanda tangan,atau Cap Tiga jari tangan kiri

17