DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI

Transkripsi

1 DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU CALON PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014 PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA Tiga (3) lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 dan ditulis nama pada bagian belakang foto Fotokopi kartu tanda siswa bagi lulusan tahun 2014 atau fotokopi ijazah dan hasil UN yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan tahun 2013 Cetak (print out) bukti pendaftaran online beasiswa outreaching (SISBO) Fotokopi kartu yang berisi Kode Akses Pendaftaran (KAP) Surat keterangan jumlah penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau kepala desa (mencantumkan nominal rupiah) Dua (2) rangkap esai yang ditulis tangan maksimal 200 kata Fotokopi kartu keluarga (KK) yang sudah disahkan atau melengkapi formulir jumlah anggota keluarga yang disahkan oleh kepala desa atau lurah Surat pernyataan kepala sekolah yang ditandatangani di atas materai Surat pernyataan pelamar beasiswa penuh outreaching yang telah ditanda tangani orang tua/wali Surat rekomendasi dari wali kelas yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah Surat pengantar kepala sekolah (hanya satu surat untuk setiap sekolah) Tiga (3) rangkap fotokopi rapor semester 1 s.d. 5 bagi lulusan tahun 2014 atau tiga (3) rangkap fotokopi rapor semester 1-6 yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan 2013 Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas atau rumah sakit Fotokopi kartu tanda penduduk orang tua atau wali bila yatim piatu Fotokopi rekening listrik/pembayaran PBB bulan terakhir atau menyerahkan surat keterangan tidak memiliki sambungan listrik/pbb yang ditandatangani dan dicap oleh kepala desa Fotokopi JAMKESMAS GAKIN (bila ada) Fotokopi bukti fisik (penghargaan/sertifikat/surat keterangan) bagi yang berprestasi secara akademik maupun non akademik, atau keikutsertaan dalam organisasi (bila ada) WAJIB memberikan tanda Check ( ) pada setiap kotak yang tersedia jika dokumen sudah dilengkapi Lembaran daftar cek kelengkapan berkas aplikasi ini WAJIB disertakan dan diletakkan di bagian paling depan untuk setiap peserta Keterangan: Untuk pelamar program studi Pendidikan Dokter berlaku syarat tidak pernah tinggal kelas, jurusan IPA, selalu berada pada peringkat 1 5 di kelas dan nilai setiap mata pelajaran minimum 7 dari semester 1 s.d 6. Untuk peserta yang memilih program studi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi dan program studi Pendidikan Seni Tari dan Musik yang memiliki prestasi di bidang olah raga diminta untuk melampirkan sertifikat, piagam/bukti fisik Surat pernyataan kepala sekolah berisi perangkingan kelayakan siswa yang diajukan Berkas harus sudah diterima di: Comdev & Outreaching Untan Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jl. Prof Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak, Paling Lambat Tanggal 8 April 2014 (Bukan Cap Pos)

2 A. PROFIL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat Telepon/Fax. (0561) HP. FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014 PROGRAM BIDIK DAN LAINNYA UNTUK PENGISIAN SISBO 1. TAHUN MENDAFTAR : 2. JALUR SELEKSI BEASISWA* : 1. SNMPTN Undangan 2. SNMPTN Ujian Tulis 3. Mandiri Outreaching 3. NAMA : (L/P)* 4. TINGGI/BERAT BADAN : cm Kg 5. TEMPAT LAHIR : /Kab. 6. TANGGAL LAHIR _ 7. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) _ 8. KODE AKSES PENDAFTARAN BIDIK MISI_ 9. JURUSAN DI SMA/SMK/MA/MAK _ 10. TELEPON RUMAH/HP : / 11. AGAMA _ B. ALAMAT 1. ALAMAT ORANG TUA/ASAL PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN/DESA KODE POS 2. ALAMAT SEKARANG PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN/DESA KODE POS C. TRANSPORTASI 1. Transportasi dari Alamat Asal ke Ibu Kota Kecamatan* 1) Kendaraan umum 2) Motor 3) Sepeda 4) Sampan 5) Jalan Kaki 6. Lainnya Jarak / Waktu Perjalanan : Km / Menit 2. Jarak / Waktu dari Pusat Kabupaten/Kota : Km / Menit

3 D. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL* : 1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum ada 2. ADA DUKUNGAN KELUARGA* : 1. Ya 2. Tidak 3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL*: 1. Pesawat Terbang; 2. Kapal Laut; 3. Kendaraan Darat 4. TRANSPORTASI SEHARI-HARI* : 1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum 5. Lainnya 5. CATATAN KHUSUS KESEHATAN E. ASAL SEKOLAH 1. PROVINSI SEKOLAH _ 2. KABUPATEN SEKOLAH _ 3. KECAMATAN _ 4. KELURAHAN _ 5. NAMA ASAL SEKOLAH _ 6. PEMILIK* : PEMERINTAH/MASYARAKAT 7. NPSN(NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) _ 8. NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) _ 9. AKREDITASI SEKOLAH* : 1) A 2) B 3) C 4) Tidak Terakreditasi 10. TARAF STANDAR SEKOLAH NASIONAL* : 1) SBI (Sekolah Berstandar Internasional) 2) SSN (Sekolah Standar Nasional) 3) SKM (Sekolah Standar Mandiri) 11. TELEPON SEKOLAH /HP _ F. PROFIL ORANG TUA/WALI 1. JUMLAH ANAK/ANAK KE : / 2. JUMLAH TANGGUNGAN KEPALA KELUARGA : orang 3. NAMA AYAH IBU WALI 4. ALAMAT AYAH IBU WALI 5. PEKERJAAN AYAH IBU WALI

4 6. PENGHASILAN ORANG TUA** : AYAH IBU WALI 7. PENDIDIKAN* AYAH IBU WALI : Rp. /Bulan : Rp. /Bulan : Rp. /Bulan : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4 : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4 : 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4 8. HP ORANG TUA/WALI 9. STATUS * AYAH : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lainnya IBU : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lainnya 10. ORANG TUA KANDUNG* AYAH : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat 3. Lainnya IBU : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat 3. Lainnya G. RUMAH TEMPAT TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN* : 1. Sendiri 2. Sewa Tahunan 3. Sewa Bulanan 4. Menumpang 5. Tidak Memiliki 2. TAHUN PEROLEHAN : 3. SUMBER LISTRIK* : 1) PLN 2) Genset/Mandiri 3) Tenaga Surya 4)PLN dan Genset 5) Tidak Ada 4. LUAS TANAH* : 1) > 200 m 2 2) m 2 3)50 99 m 2 4) m 2 5) < 25 m 2 5. LUAS BANGUNAN* : 1) > 200 m 2 2) m 2 3) m 2 4) m 2 5) < 25 m 2 6. MANDI CUCI KAKUS* : 1. Kepemilikan Sendiri di dalam 2. Kepemilikan Sendiri di Luar 3. Berbagi Pakai 7. SUMBER AIR* : 1. Kemasan 2. PDAM 3. Sumur 4. Sungai/Mata air/gunung 8. JUMLAH ORANG TINGGAL : orang H. PRESTASI DAN ORGANISASI 1. PRESTASI AKADEMIK*** a. Tingkat Lokal _ b. Tingkat Nasional _ c. Tingkat Internasional _ 2. PRESTASI NON AKADEMIK*** a. Tingkat Lokal _ b. Tingkat Nasional _ c. Tingkat Internasional _ 3. ORGANISASI*** a. Tingkat Lokal _ b. Tingkat Nasional _ c. Tingkat Internasional _

5 I. PRESTASI KELAS 1. TAHUN LULUS SEKOLAH* : 1) ) PERINGKAT KELAS A. SEMESTER 1 PERINGKAT : JUMLAH SISWA DI KELAS RATA-RATA RAPOR **** B. SEMESTER 2 PERINGKAT : JUMLAH SISWA DI KELAS RATA-RATA RAPOR **** C. SEMESTER 3 PERINGKAT : JUMLAH SISWA DI KELAS RATA-RATA RAPOR **** D. SEMESTER 4 PERINGKAT : JUMLAH SISWA DI KELAS RATA-RATA RAPOR **** E. SEMESTER 5 PERINGKAT : JUMLAH SISWA DI KELAS RATA-RATA RAPOR **** F. SEMESTER 6***** PERINGKAT : JUMLAH SISWA DI KELAS RATA-RATA RAPOR **** 3. RATA-RATA NILAI UJIAN NASIONAL***** : JUMLAH MATA PELAJARAN : J. PROGRAM STUDI PILIHAN 1. NAMA UNIVERSITAS : UNIVERSITAS TANJUNGPURA KODE UNIV. : PRODI PILIHAN 1 : KODE FAKULTAS 3. PRODI PILIHAN 2 : KODE FAKULTAS, 20 Tertanda, NISN. (Tanda tangan dan nama jelas) Keterangan: Pilih salah Satu ** Lengkapi dengan surat keterangan dari instansi tempat bekerja atau dari kepala desa *** Lengkapi dengan bukti fotocopy surat keterangan, sertifikat, piagam dsb yang disahkan Kepala Sekolah **** Rata-rata rapor diisi dengan satuan puluhan dengan dua di belakang koma. Contoh, jika rata-rata rapor 7,52 maka diisi 75,20. ***** Khusus untuk lulusan tahun 2013

6 ESAI* Buatlah esai singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan kegunaan beasiswa Penuh Outreaching tersebut (maksimum 200 kata):, 20 Tertanda, NISN. (Nama jelas dan tanda tangan) *ditulis tangan dan boleh menambah kertas

7 ESAI* Buatlah esai singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan kegunaan beasiswa Penuh Outreaching tersebut (maksimum 200 kata):, 20 Tertanda, NISN. (Nama jelas dan tanda tangan) *ditulis tangan dan boleh menambah kertas

8 NAMA KEPALA KELUARGA : KELURAHAN/DESA : KECAMATAN : FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KABUPATEN : ALAMAT : No Nama Lengkap L JK P Hubungan dengan kepala keluarga Tanggal/bulan /tahun Kelahiran Tempat Propinsi Negara Kawin Status Perkawinan Belum Duda Janda Agama Kewarganegaraan WNI WNA

9 HALAMAN LANJUTAN FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA No Pendidikan terakhir Membaca/menulis Dapat Latin Arab Lainnya Tak dapat Pekerjaan/ Jabatan Tanggal mulai tinggal di alamat ini Kepindahan dari Nama bpk/ibu Nomor KTP Cacat Jasmani Keterangan lain-lain Mengetahui, Ketua RT/Ka. Dusun/Ka. Desa... (Nama jelas, tanda tangan, dan Cap), 20 Kepala Keluarga, (Nama jelas dan tanda tangan)

10 SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah menyatakan bahwa : Nama Lengkap Siswa Tempat/Tanggal Lahir NISN Jurusan NPSN : Alamat Sekolah Desa/Kelurahan : Kecamatan Kabupaten/Kota No Telp / HP Sekolah yang dapat dihubungi saat urgensi Diusulkan menjadi calon mahasiswa Universitas Tanjungpura melalui Jalur seleksi Beasiswa Penuh Outreaching Program Bidik Misi dan lainnya. Yang bersangkutan memilih: Program Studi : Pilihan Pertama Kode : * Fakultas : Program Studi : Pilihan Kedua Kode : * Fakultas : Yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa penuh Outreaching Untan atau Bidik Misi pada Universitas lain. Semua data-data yang diberikan adalah benar, jika suatu hari ditemukan bahwa data-data yang diberikan tidak sesuai maka siswa yang bersangkutan gugur sebagai calon penerima beasiswa dan sekolah tidak akan diikutsertakan dalam program beasiswa Outreaching selama 3 tahun berikutnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya., 20 Kepala Sekolah, Materai 6000 NIP. (Nama jelas, tanda tangan, dan cap) Catatan: *Isi sesuai kode Program Studi yang terdapat pada Leaflet atau Poster Seluruh program studi di Fak. Teknik menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK yang sesuai, Fak. Pertanian (Agroteknologi) hanya menerima siswa dari jurusan IPA atau SPMA, Fak. KIP (P. Matematika, P. Biologi, P. Fisika, P. Kimia) hanya menerima siswa dari jurusan IPA, Fak. Kehutanan hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK dengan latar belakang kehutanan atau SPMA, Program studi di Fak. MIPA yaitu Kimia hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMAK (Sekolah Menengah Analisis Kimia), Matematika hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK yang memiliki nilai di 4 bidang MIPA dari semester 1 s.d 5, Fisika dan Biologi hanya menerima siswa dari jurusan dari IPA dan Program studi di Fak. KIK yaitu Pendidikan Dokter dan Ilmu Keperawatan hanya menerima siswa dari jurusan IPA saja dan Farmasi hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMF (Sekolah Menengah Farmasi) atau SAA (Sekolah Asisten Apoteker)

11 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat Telepon/Fax. (0561) HP. SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNIVERSITAS TANJUNGPURA PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIS/NISN Jurusan Sekolah Alamat Sekolah : Merupakan calon mahasiswa penerima beasiswa Penuh Outreaching Universitas Tanjungpura Program BIDIKMISI, menyatakan bersedia: 1. mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura 2. mengikuti secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura 3. akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah 4. bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana seharusnya 5. menyelesaikan pendidikan 4 tahun 6. apabila saya melewati masa pendidikan > 4 tahun, maka biaya pendidikan pada tahun berikutnya menjadi tanggungan pribadi 7. mempertahankan IPK minimal 3.00 pada setiap semester 8. apabila IPK < 3.00 maka beasiswa saya akan dibayarkan sebesar 50% dan paling lama maksimum selama 2 semester 9. berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas komunikasi dan publikasi yang dilakukan oleh pihak terkait dan Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura 10. mencantumkan beasiswa Program BIDIKMISI pada skripsi 11. tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, sudah lulus, tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, cuti sebagai mahasiswa di Universitas Tanjungpura 12. tidak mendapatkan bantuan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura 13. mengembalikan seluruh dana beasiswa Outreaching yang telah digunakan apabila IPK selama 4 semester kurang dari 3.00 atau kurang dari 40 SKS, bersikap tidak sesuai norma kampus dan/atau mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa penuh Outreaching sebelum menyelesaikan pendidikan 14. mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Penerima Beasiswa Outreaching Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini 15. diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini dan mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Menyetujui Orang Tua, Materai Tertanda, NISN.

12 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Memberikan rekomendasi kepada Nama NIS/NISN Jurusan Sekolah Alamat Sekolah SURAT REKOMENDASI WALI KELAS Untuk mendapatkan beasiswa penuh Outreaching sesuai penilaian yang saya berikan (bubuhi tanda check list ( ) pada kolom penilaian) : Kriteria Baik Sekali Baik Cukup Kurang Buruk Prestasi Akademik Prestasi Non Akademik Kreativitas Kejujuran Kesopanan Kemandirian Motivasi Persisten (Kegigihan) Tanggung Jawab Catatan lain : Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya. Mengetahui, Kepala Sekolah, 20 Wali Kelas NIP. (Nama jelas, tanda tangan, dan cap) NIP. (Nama jelas dan tanda tangan)

13 Contoh Surat Pengantar KOP SURAT SEKOLAH Nomor : Tempat,tanggal-bulan-tahun Hal : Lampiran : Yth. Unit Comdev & Outreaching Untan Komplek Gedung Rektorat Untan Jl. A. Yani, Pontianak Bersaman ini kami lampirkan berkas aplikasi beasiswa Outreaching/Comdev dari siswa/i sekolah, dengan urutan kelayakan sebagai penerima beasiswa : No Nama Siswa NIS Jurusan* Dst *IPA/IPS/BAHASA/Lainnya Mohon kiranya berkas aplikasi tersebut untuk diproses. Urutan Kelayakan Penerima Beasiswa Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimak kasih., 20 Kepala Sekolah, NIP. (Nama jelas, tanda tangan, dan cap)

14 Lampiran : Khusus Pendidikan Dokter, Farmasi, Ilmu Keperawatan, Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi, dan Pendidikan Seni Tari dan Musik 1. 5 Calon kandidat pemenang dan lulus ujian nasional serta lulus ujian satuan pendidikan wajib mengikuti tes di Untan pada jadwal yang telah ditentukan ( Mei dan Juni 2014) 2. Biaya tes ditanggung Untan 3. Penginapan ditanggung dan diatur oleh Untan untuk peserta tes FKIK ( 5 hari ), Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi ( 4 hari ), dan Pendidikan Seni Tari dan Musik ( 4 hari ). 4. Transportasi pulang-pergi maksimum Rp ,- (Tujuh Ratus Ribu Rupiah) yang akan ditanggung oleh Untan dengan menunjukkan tiket/bukti perjalanan kelas ekonomi. 5. Bagi pelamar beasiswa Outreaching program studi Pendidikan Dokter, Ilmu Keperawatan, dan Farmasi akan dilaksanakan tes yang meliputi: i. Seleksi Akademik ii. Ujian Psikotest iii. Tes Kesehatan Khusus 6. Bagi pelamar beasiswa Outreaching prodi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi mempunyai tinggi badan sekurang-kurangnya 165 cm untuk Pria dan 160 cm untuk Wanita dan membawa pakaian dan sepatu untuk tes olah raga. 7. Bagi pelamar beasiswa Outreaching prodi Pendidikan Seni Tari dan Musik dapat membawa alat musik atau pakaian tari yang dapat ditunjukkan pada saat tes tambahan.

15 Gambar sebuah objek atau diri sendiri pada kotak yang tersedia di bawah ini (khusus program studi T. Arsitektur)