KATEGORI PERMOHONAN JENIS BIDANG PENDAFTARAN JENIS SIJIL-SIJIL YANG DIPOHON. PUKONSA (Bekal & Khidmat) MAKLUMAT PEMOHON

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN PEMBEKAL /KONTRAKTOR SESB (Borang ini boleh diisi menerusi komputer dan dicetak setelah dilengkapkan. Sila kemukakan bersama dokumen-dokumen yang disyaratkan dan rujuk syarat-syarat permohonan pendaftaran) KATEGORI PERMOHONAN JENIS BIDANG PENDAFTARAN JENIS SIJIL-SIJIL YANG DIPOHON Pendaftaran Baru Kerja CIDB Pembaharuan PUKONSA (Bekal & Khidmat) Tambah Bidang Bekalan & Perkhidmatan PUKONSA (Kerja) Cetak Sijil Semula Kementerian Kewangan Malaysia (KKM) Perbendaharaan Malaysia Sabah (PMS) MAKLUMAT PEMOHON Nama Syarikat Alamat Tempat Perniagaan Sah (Terkini) Alamat Surat - Menyurat (Terkini) Poskod Bandar Poskod Bandar Negeri Negeri No. Telefon - No. Faksimili - BUTIRAN PEMILIK / PENTADBIR UNTUK DIHUBUNGI Nama Jawatan No. Kad Pengenalan No. Telefon - No. Telefon Bimbit - No. Fax - Alamat JENIS / NOMBOR PENDAFTARAN SYARIKAT Sendirian Berhad (Sdn. Bhd.) Perseorangan Perkongsian Jenis Pendaftaran No. Rujukan Tarikh Daftar Tarikh Luput Register of Company (ROC) Register of Business (ROB) JENIS PERNIAGAAN SYARIKAT (UTAMA) 3

2 PENDAFTARAN SIJIL SEDIA ADA Nama Sijil Pendaftaran No. Rujukan Pendaftaran Status Bumiputera Tarikh Luput Kementerian Kewangan Malaysia (KKM) Ya Tidak Perbendaharaan Malaysia Sabah (PMS) Ya Tidak PUKONSA Kerja Bekal & Perkhidmatan Kem. Pembangunan Sumber & Kemajuan Teknologi Maklumat (KPS-KTM) Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (CIDB) Bahagian Pembangunan Kontraktor & Usahawan (BPKU) Ya Ya Tidak Tidak EKUITI SYARIKAT Bumiputera (%) Bukan Bumiputera (%) Warga Asing (%) Ekuiti Pengurusan Pekerja BUTIRAN PEMEGANG SAHAM (FORM 24) Nama Keturunan Warganegara Nilai (RM) Peratusan BUTIRAN LEMBAGA PENGARAH (FORM 49) Nama Keturunan Warganegara No. Kad Pengenalan BUTIRAN PENGURUSAN SYARIKAT (CARTA ORGANISASI SYARIKAT) Nama Keturunan Warganegara Jawatan 4

3 BUTIRAN PEGAWAI YANG DIBERIKUASA MENANDATANGANI CEK SYARIKAT Nama No. Kad Pengenalan Jawatan BUTIRAN AKAUN SYARIKAT Nama Pemegang Akaun No. Kad Pengenalan Nama Bank No. Akaun NO. PENDAFTARAN SST, LAIN-LAIN SIJIL/PENGIKTIRAFAN Nama Sijil / Pengiktirafan No. Pendaftaran Tarikh Luput ADALAH DISAHKAN BUTIRAN YANG DICATATKAN DI ATAS ADALAH BENAR Nama Penuh Pemilik Tandatangan & Tarikh Cop Syarikat PERINGATAN : Dengan sengaja memberikan maklumat yang tidak tepat atau tidak benar akan mengakibatkan permohonan akan dibatalkan. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Disemak oleh: Disahkan oleh: Nama Nama Jawatan Jawatan Tarikh : Tarikh : 5

4 \ PENGESAHAN PEMILIK / PENTADBIR / PERKONGSIAN SYARIKAT Adalah saya / kami sebagai Pemilik / Pentadbir /Perkongsian yang kepentingan di dalam syarikat dengan ini mengesahkan bahawa saya / kami adalah: a. Bukan anggota kerja Sabah Electricity Sdn. Bhd. (SESB) dan juga mengesahkan bahawa tiada mana-mana anggota kerja di SESB yang mempunyai kepentingan dalam syarikat b. Merupakan anggota kerja SESB. Butiran adalah seperti berikut:- Nama : No. Kad Pengenalan : Jawatan : Jabatan di SESB : Nota : Sila tanda [ ] yang berkenaan. Saya/kami juga sedia maklum dan faham bahawa sekiranya ada maklumat atas didapati tidak benar, maka permohonan ini boleh ditolak dan / atau kontrak saya /kami dengan SESB (jika ada) boleh ditamatkan dan dengan sendirinya akan terbatal serta-merta. Syarikat saya/kami juga boleh disenaraihitamkan daripada menyertai mana-mana tender/sebutharga SESB seperti ditetapkan oleh SESB. Saya/kami juga jika merupakan anggota kerja SESB boleh dikenakan tindakan tatatertib. NAMA PEMILIK TANDATANGAN & TARIKH COP SYARIKAT 6

5 LAMPIRAN II PCVT QR-02 SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENDAFTARAN BARU / PENAMBAHAN BIDANG / PEMBAHARUAN PENDAFTARAN PEMBEKAL / KONTRAKTOR BEKALAN / PERKHIDMATAN & KERJA SESB Bagi Memudahkan Proses Permohonan Perdaftaran Baru / Penambahan Bidang / Pembaharuan Sebagai Pembekal SESB Dapat Dilakukan Dengan Cepat & Teratur, Sila Pastikan Tindakan Berkenaan Telah Diambil Dengan Menandakan [ ] Di Petak Senarai Semak Di Bawah:- BIL PERKARA PEMOHON SESB 1 2 Borang Permohonan Pendaftaran (Lampiran I) telah dilengkapkan, ditandatangani dan dicap dengan Cap Syarikat Surat Permohonan Rasmi Syarikat untuk Pendaftaran Baru / Pembaharuan Sijil Pendaftaran / Penambahan Bidang sebagai Vendor SESB 3 Salinan Lesen Berniaga / Trading Licence (Jika berkaitan/terkini) 4 Salinan Sijil Pendaftaran dengan KKM/PMS/PUKONSA/CIDB 5 Salinan SIjil Akuan Status Bumiputera dari KKM/PMS/BPKU/KPS-KTM (Sabah) 6 Salinan Form Q - Suruhanjaya Tenaga (Jika berkaitan/terkini) 7 Salinan Form B - Kementerian Dalam Negeri (Jika berkaitan/terkini) 8 Salinan SIjil Form 9 / Form 13 - Perakuan Perbadanan Syarikat Sendirian daripada ROC/ROB/SSM 9 Salinan Form 24 - Pemegang Ekuiti (Terkini) 10 Salinan Form 49 - Lembaga Pengarah / Pengurus / Setiausaha Syarikat (Terkini) 11 Salinan Form 32A - Pertukaran Pemegang Saham Syarikat (Jika berkaitan/terkini) 12 Salinan Form 44 - Notis Alamat Tempat Berdaftar & Masa Pejabat (Terkini) 13 Salinan Annual Return of A Company Having Share Capital (Terkini) Salinan Sijil ISO, Sijil Gunapakai TNB, SIjil Kekompetenan, Sijil NIOSH, Surat Pendaftaran SST & Lain-lain yang berkaitan Salinan yang disertakan (Bil 3-BIl 14) telah DISAHKAN BENAR oleh Setiausaha Syarikat atau Ahli Badan Profesional atau Pesuruhjaya Sumpah atau Pegawai Kanan Perkhidmatan Awam 16 Salinan Pendaftaran Badan Profesional (Jika Berkaitan) 17 Pengesahan Pemilik/Pentadbir/Perkongsian Syarikat (WAJIB) 18 Lampiran III - Borang Persetujuan Pemprosesan Data Peribadi *** Wajib dibaca, difahami & ditandatangani Saya dengan ini mengesahkan bahawa perkara yang dinyatakan di Senarai Semak di atas (TERKINI, TIDAK LUPUT SAHLAKU & DISAHKAN BENAR) telah diambil tindakan dan telah disemak dengan teratur. NAMA PEMILIK TANDATANGAN & TARIKH COP SYARIKAT UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENGURUSAN PEMBEKAL & TENDER, BAHAGIAN PEROLEHAN Dokumen yang Diterima adalah :- Diterima & Disemak oleh:- LENGKAP / TIDAK LENGKAP (Sila potong yang tidak berkenaan) Peringatan : Sila terima hanya dokumen yang lengkap sahaja & kembalikan dokumen yang tidak lengkap kepada pemohon (sila maklumkan kepada pemohon) (Nama, Jawatan, Tandatangan & Tarikh) 7

6 LAMPIRAN III PCVT QR-06 BORANG PERSETUJUAN PEMPROSESAN DATA PERIBADI *PEMOHON/SYARIKAT MENURUT PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 Saya, No. Kad Pengenalan : dengan ini memberikan persetujuan kepada Sabah Electricity Sdn. Bhd.(No. Syarikat: W), sebuah syarikat yang ditubuhkan di Malaysia dan mempunyai alamat berdaftar di Wisma SESB, Jalan Tunku Abdul Rahman, Kota Kinabalu dan/atau mana-mana ejennya untuk mengumpul, merekod, memegang, menyimpan, berkongsi dan menzahirkan hal data peribadi saya yang berada di dalam kawalan dan/atau simpanan SESB bagi tujuan pemprosesan permohonan *Saya/Syarikat/Perkongsian/Perniagaan saya iaitu sebagai Pembekal/Kontraktor SESB yang berdaftar dan/atau maklumat seperti yang dihendaki dalam proses penawaran Tender SESB dan untuk mana-mana tujuan yang berkaitan dan sah di sisi undangundang. DITANDATANGANI oleh saya, Pemohon :.. Nama :.. No. Kad Pengenalan :.. Dihadapan :.. Nama :.. No. Kad Pengenalan :.. Jawatan :.. Tarikh. Cop Rasmi * Potong yang mana tidak berkenaan 8