LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Saya Wiedya Kristianti An, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Prevalensi Postoperative Nausea and Vomiting(PONV) dan Jenis Tindakan pada Operasi Mata dengan Anestesi Umum. Tujuan penelitian ini ialah untuk melihat adanya hubungan kejadian postoperative nausea and vomiting(ponv) dengan jenis tindakan pada operasi mata yang menggunakan anestesi umum. Untuk kepentingan pengumpulan data pada penelitian ini, saya mohon kesediaan anda untuk menjawab pertanyaan dengan jujur tanpa kerja sama dengan orang lain. Pada penelitian ini identitas anda akan disamarkan. Kerahasiaan data anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data hasil penelitian ini dipublikasikan, kerahasiaan data anda akan tetap dijaga. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu anda sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti, (Wiedya Kristianti An)

LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian, Judul Penelitian : Hubungan Prevalensi Postoperative Nausea and Vomiting(PONV) dan Jenis Tindakan pada Operasi Mata dengan Anestesi Umum Nama Peneliti : Wiedya Kristianti An (110100198) Lokasi Penelitian : Sumatera Eye Center Medan (SMEC), Sumatera Utara Institusi : Fakultas Kedokteran maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa peneliti, Medan,... 2014 Peserta penelitian, Wiedya Kristianti An (NIM: 110100198)

LAMPIRAN 4 FORMULIR PENGAMBILAN DATA No. Studi : No. Status : Nama Pasien : l dan jam wawancara : / / ( : ) I. Data Demografis Usia (tahun) : Berat Badan (kg) : Tinggi Badan (cm) : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Pekerjaan : Alamat : II. Riwayat Pasien Riwayat merokok : Perokok Bukan perokok Riwayat PONV : Ya Tidak Riwayat motion sickness : Ya Tidak III. Manifestasi Klinis (Keluhan Nausea andvomiting) a. Onset nausea and vomiting : Dalam 8 jam pertama, jam Dalam 8 jam kedua, jam Dalam 8 jam ketiga, jam Dalam 8 jam keempat, jam b. Keluhan 0 : Tidak ada keluhan mual dan muntah 1 : Mual 2 : Muntah

IV. Operasi l dan jam operasi : / / ( : - : ) Jenis tindakan operasi mata : Status fisik (ASA) : Durasi operasi : Medikasi Premedikasi : Ya Tidak Post medikasi :

LAMPIRAN 5 RINCIAN BIAYA PENELITIAN No. Biaya Banyak @ Jumlah 1 Print lembar formulir pengambilan data 280 lembar Rp 500,00 Rp 150.000,00 2 Transportasi - - Rp 200.000,00 3 Administrasi - Rp 150.000,00 Total Rp 500.000,00

LAMPIRAN 6 Data Induk No. Usia Berat Badan Jenis Jenis Operasi Onset nausea and Pekerjaan Keluhan (tahun) (kg) Kelamin Mata vomitting SM01 50 55 Laki-laki Pegawai Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM02 60 72 Perempuan Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM03 60 69 Laki-laki Pensiun Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM04 58 53 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM05 19 55 Laki-laki Pensiun Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM06 19 55 Laki-laki Tidak Ada Trauma Oculi Tidak ada 0 Tidak ada SM07 18 51 Perempuan Tidak Ada Repair Ptosis Tidak ada 0 Tidak ada SM08 39 87 Laki-laki Wiraswasta Reposisi IOL Tidak ada 0 Tidak ada SM09 51 68 Laki-laki Supir Eviscerasi Tidak ada 0 Tidak ada SM10 60 65 Laki-laki Pensiun Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM11 47 74 Laki-laki Dokter Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM12 46 73 Laki-laki Wiraswasta Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM13 60 80 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM14 32 58 Laki-laki Petani Eviscerasi Tidak ada 0 Tidak ada SM15 58 68 Laki-laki Wiraswasta Glaukoma Tidak ada 0 Tidak ada SM16 59 56 Perempuan Katarak Tidak ada 0 Tidak ada

SM17 46 68 Perempuan Eviscerasi Tidak ada 0 Tidak ada SM18 32 45 Perempuan Glaukoma Tidak ada 0 Tidak ada SM19 59 48 Perempuan Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM20 26 88 Laki-laki Pegawai Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM21 46 90 Laki-laki Wiraswasta Eksisi tumor Tidak ada 0 Tidak ada SM22 56 54 Laki-laki Dokter Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM23 54 65 Laki-laki Pegawai Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM24 46 68 Perempuan Pegawai Vitrectomy Mual 8 jam pertama Ada SM25 42 63 Laki-laki Pegawai Katarak Mual 8 jam pertama Ada SM26 56 61 Laki-laki Supir Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM27 18 52 Laki-laki Tidak Ada Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM28 56 56 Perempuan Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM29 19 51 Laki-laki Tidak Ada Trauma Oculi Tidak ada 0 Tidak ada SM30 24 48 Perempuan Tidak Ada Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM31 36 64 Laki-laki Wiraswasta Trauma Oculi Tidak ada 0 Tidak ada SM32 35 56 Laki-laki Wiraswasta Eviscerasi Mual 8 jam pertama Ada SM33 25 57 Laki-laki Pegawai Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM34 23 51 Perempuan Pegawai Trauma Oculi Tidak ada 0 Tidak ada SM35 34 64 Laki-laki Petani Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM36 60 55 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada

SM37 45 58 Perempuan Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM38 51 64 Laki-laki Pegawai Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM39 54 70 Laki-laki Wiraswasta Vitrectomy Mual 8 jam kedua Ada SM40 45 60 Laki-laki Wiraswasta Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM41 45 63 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM42 39 44 Laki-laki Pegawai Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM43 21 54 Laki-laki Tidak Ada Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM44 24 68 Laki-laki Pegawai Trabekulektomi Mual 8 jam pertama Ada SM45 39 88 Laki-laki Wiraswasta Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM46 50 61 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM47 31 58 Perempuan Strabismus Tidak ada 0 Tidak ada SM48 29 68 Laki-laki Pegawai Trauma Oculi Tidak ada 0 Tidak ada SM49 52 60 Perempuan Pedagang Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM50 46 68 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM51 56 60 Perempuan Vitrectomy Tidak ada 0 Tidak ada SM52 28 56 Laki-laki Pegawai Katarak Tidak ada 0 Tidak ada SM53 18 53 Laki-laki Tidak Ada Trauma Oculi Tidak ada 0 Tidak ada

LAMPIRAN 7 Output Jenis Operasi Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Katarak 17 32.1 32.1 32.1 Trabekulektomi 1 1.9 1.9 34.0 Strabismus 1 1.9 1.9 35.8 Vitrectomy 19 35.8 35.8 71.7 Repair Ptosis 1 1.9 1.9 73.6 Reposisi IOL 1 1.9 1.9 75.5 Eviscerasi 4 7.5 7.5 83.0 Trauma Oculi 6 11.3 11.3 94.3 Glaukoma 2 3.8 3.8 98.1 Eksisi Tumor 1 1.9 1.9 100.0 Total 53 100.0 100.0 usia dikelompokkan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1.00 9 17.0 17.0 17.0 2.00 5 9.4 9.4 26.4 3.00 5 9.4 9.4 35.8 4.00 7 13.2 13.2 49.1 5.00 11 20.8 20.8 69.8 6.00 16 30.2 30.2 100.0 Total 53 100.0 100.0

Statistics Usia Pasien N Valid 53 Missing 0 Mean 42.30 Median 46.00 Std. Deviation 14.027 Range 42 Minimum 18 Maximum 60 Jenis Kelamin Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 33 62.3 62.3 62.3 Perempuan 20 37.7 37.7 100.0 Total 53 100.0 100.0 Pekerjaan Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Dokter 2 3.8 3.8 3.8 15 28.3 28.3 32.1 Pedagang 1 1.9 1.9 34.0 Pegawai 12 22.6 22.6 56.6 Pensiun 3 5.7 5.7 62.3 Petani 2 3.8 3.8 66.0 Supir 2 3.8 3.8 69.8 Tidak ada 7 13.2 13.2 83.0 Wiraswasta 9 17.0 17.0 100.0 Total 53 100.0 100.0

BB dikelompokkan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1.00 4 7.5 7.5 7.5 2.00 19 35.8 35.8 43.4 3.00 20 37.7 37.7 81.1 4.00 5 9.4 9.4 90.6 5.00 4 7.5 7.5 98.1 6.00 1 1.9 1.9 100.0 Total 53 100.0 100.0 Jenis Operasi Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Katarak 17 32.1 32.1 32.1 Trabekulektomi 1 1.9 1.9 34.0 Strabismus 1 1.9 1.9 35.8 Vitrectomy 19 35.8 35.8 71.7 Repair Ptosis 1 1.9 1.9 73.6 Reposisi IOL 1 1.9 1.9 75.5 Eviscerasi 4 7.5 7.5 83.0 Trauma Oculi 6 11.3 11.3 94.3 Glaukoma 2 3.8 3.8 98.1 Eksisi Tumor 1 1.9 1.9 100.0 Total 53 100.0 100.0 Prevalensi atau Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak ada 48 90.6 90.6 90.6 Ada 5 9.4 9.4 100.0 Total 53 100.0 100.0

Keluhan pasien mual dan/atau muntah Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak ada mual atau muntah 48 90.6 90.6 90.6 Mual 5 9.4 9.4 100.0 Total 53 100.0 100.0 Onset nausea and vomitting pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid.0 48 90.6 90.6 90.6 8 jam pertama 4 7.5 7.5 98.1 8 jam kedua 1 1.9 1.9 100.0 Total 53 100.0 100.0 usia dikelompokkan * Prevalensi atau Crosstabulation Prevalensi atau Diagnosis PONV Tidak ada Ada Total usia dikelompokkan 1.00 Count 8 1 9 16.7% 20.0% 17.0% 2.00 Count 5 0 5 10.4%.0% 9.4% 3.00 Count 4 1 5 8.3% 20.0% 9.4% 4.00 Count 6 1 7 12.5% 20.0% 13.2%

5.00 Count 10 1 11 20.8% 20.0% 20.8% 6.00 Count 15 1 16 31.3% 20.0% 30.2% Total Count 48 5 53 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- Pearson Chi-Square 1.588 a 5.903 Likelihood Ratio 1.913 5.861 N of Valid Cases 53 BB dikelompokkan * Prevalensi atau Crosstabulation Prevalensi atau Tidak ada Ada Total BB dikelompokkan 1.00 Count 4 0 4 8.3%.0% 7.5% 2.00 Count 18 1 19 37.5% 20.0% 35.8% 3.00 Count 17 3 20 35.4% 60.0% 37.7%

4.00 Count 4 1 5 8.3% 20.0% 9.4% 5.00 Count 4 0 4 8.3%.0% 7.5% 6.00 Count 1 0 1 2.1%.0% 1.9% Total Count 48 5 53 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- Pearson Chi-Square 2.703 a 5.746 Likelihood Ratio 3.374 5.643 N of Valid Cases 53 Jenis Kelamin Pasien * Prevalensi atau Crosstabulation Prevalensi atau Tidak ada Ada Total Jenis Kelamin Pasien Laki-laki Count 29 4 33 60.4% 80.0% 62.3% Perempuan Count 19 1 20 39.6% 20.0% 37.7% Total Count 48 5 53 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square.739 a 1.390 Continuity Correction b.141 1.708 Likelihood Ratio.805 1.370 Fisher's Exact Test.639.368 N of Valid Cases 53 Onset nausea and vomitting pasien * Prevalensi atau Crosstabulation Prevalensi atau Diagnosis PONV Tidak ada Ada Total Onset nausea and vomitting pasien.0 Count 48 0 48 100.0%.0% 90.6% 8 jam pertama Count 0 4 4.0% 80.0% 7.5% 8 jam kedua Count 0 1 1.0% 20.0% 1.9% Total Count 48 5 53 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- Pearson Chi-Square 53.000 a 2.000 Likelihood Ratio 33.121 2.000 N of Valid Cases 53

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- Pearson Chi-Square 53.000 a 2.000 Likelihood Ratio 33.121 2.000 N of Valid Cases 53 Jenis Operasi Mata * Prevalensi atau Crosstabulation Prevalensi atau Diagnosis PONV Tidak ada Ada Total Jenis Operasi Mata Intraokular Count 45 4 49 93.8% 80.0% 92.5% Ekstraokular Count 3 1 4 6.3% 20.0% 7.5% Total Count 48 5 53 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 1.227 a 1.268 Continuity Correction b.048 1.827 Likelihood Ratio.914 1.339 Fisher's Exact Test.336.336 N of Valid Cases 53