BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Sepsis adalah suatu kondisi infeksi yang disertai dengan manifestasi sistemik. Sepsis merupakan kondisi disfungsi organ yang mengancam jiwa karena adanya disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Suatu kondisi disebut sepsis apabila dijumpai tanda-tanda inflamasi sistemik yaitu takikardi (>90x/menit), takipneu (>20x/menit), temperatur (<36 o C atau >38 o C), peningkatan leukosit > 11.000 µl -1 atau < 4.000 µl -1, selain itu juga ditandai dengan adanya 2 dari 3 tanda qsofa, yaitu ditemukan adanya hipotensi (tekanan darah sistol 100 mmhg), penurunan kesadaran (GCS 13), takipnu, atau peningkatan skor SOFA 2. Syok sepsis adalah kondisi dimana sepsis yang disertai dengan kondisi hipotensi yang tidak kembali normal walaupun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat. Kriteria dinyatakan syok sepsis adalah adanya tanda-tanda sepsis ditambah dengan penggunaan norepineprine untuk mencapai Mean Arterial Pressure (MAP)> 65 mmhg dan laktat >2 mmol/l setelah mendapatkan cairan resusitasi yang adekuat. Resistensi hipotensi terhadap cairan resusitasi akibat sepsis merupakan salah satu penyebab kenapa pasien masuk UPI dan penyebab mortalitas di UPI. Syok Sepsis yang terdapat dibagian Negara Amerika Serikat berhubungan dengan angka kematian tertinggi, hampir mencapai 50% (Mayr,et al. 2014). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Zhou et al. (2014) ditemukan insidensi syok sepsis pada UPI di negara China sebanyak 9,2% dari pasien sepsis berat, berkembang menjadi syok sepsis. Pasien dengan syok mempunyai tingkat mortalitas yang lebih tinggi (42,9%) dibandingkan dengan yang tanpa syok (30,4%). Di Indonesia sendiri, sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di UPI. Insidensi sepsis meningkat sebesar 9% setiap tahunnya. Mortalitas pasien dengan syok sepsis di Indonesia adalah sebesar 45-60%. 1
2 Penanganan awal dari syok sepsis adalah dengan memberikan resusitasi cairan yaitu pemberian kristaloid bolus 30 ml/kgbb selama 5-10 menit disertai dengan pemantauan denyut jantung, produksi urin, waktu pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Selain itu penanganan dilanjutkan dengan pemberian obat-obatan vasopresor seperti epinefrin, norepinefrin, dan lain-lain. Vasopresor merupakan obat yang dibutuhkan untuk menahan tekanan perfusi pada hipotensi berat, untuk mencapai hemodinamik yang diinginkan seperti tekanan vena sentral, MAP, pengeluaran urin dan oksigenasi. Salah satu biomarker yang digunakan untuk menilai perfusi adalah kadar laktat dalam darah (Barzegar, 2014). Laktat merupakan suatu faktor prognostik yang digunakan sebagai indikator beratnya keadaan syok karena kondisi syok menyebabkan terjadinya hipoperfusi jaringan dimana kekurangan oksigen akan menyebabkan glukosa dimetabolisme pada kondisi anaerobik sehingga sel akan mengubah piruvat menjadi laktat. Pada kondisi syok sepsis, terjadi kerusakan organ yang disebabkan hipoperfusi organ sehingga terjadi kondisi hiperlaktanemia. Beberapa studi menunjukkan bahwa pada pengukuran laktat yang cepat mempunyai prognosis yang signifikan dan memprediksi mortalitas dari populasi dengan infeksi (Barzegar, 2014). Pembersihan laktat mempunyai hubungan dengan perbaikan tingkat mortalitas dan morbiditas. Hal ini sejalan dengan pentingnya usaha untuk mengidentifikasi dan mengatasi hipoperfusi jaringan selama 6 jam pertama dari resusitasi. Kadar laktat yang terus meningkat diatas dari 24 jam berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi sekitar 89%. Selain itu, pembersihan laktat mulai dimasukkan ke dalam Surviving Sepsis Campaign (SSC) karena memberikan hasil yang signifikan dalam hal pengurangan mortalitas, hampir mencapai 2 kali lipat dari pengurangan angka kematian. Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya dan menyarankan bahwa pembersihan laktat dipakai untuk mengoptimalisasikan prognosis dari pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis. (Nguyen, H.B., 2011). Martin W.et al, 2002, melakukan penelitian terhadap perbandingan pemberian norepinefrin dengan vasopresin pada pasien syok paska operasi
3 kardiovaskular yang dengan atau tanpa sepsis setelah di resusitasi cairan, didapati penurunan denyut nadi yang lebih rendah dan kadar laktat arteri menurun secara signifikan pada vasopresin dibandingkan norepinefrin. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Barzegar. et al,2014, yang membandingkan antara pemberian monoterapi norepinefrin dengan kombinasi norepinefrin dengan vasopresin, hasil penelitian menunjukkan dosis penggunaan norepinefrin berkurang dan diperoleh MAP yang lebih tinggi serta denyut nadi yang lebih rendah. Hasil dari penilaian kadar laktat pada kedua grup didapati adanya kecendrungan nilai laktat lebih tinggi jam ke-24 dan ke-48 jam pada kelompok monoterapi norepiefrin dari pada kelompok kombinasi norepinefrin dengan vasopresin ( 28,4 VS 23,1 dan 15,8 VS 10,3). Dengan pemberian vasopresin dosis rendah didapatkan hasil pembersihan laktat (lactate clearance) yang signifikan dikarenakan vasopresin memberikan efek pada mikrosirkulasi dan sparing effect katekolamin. Penelitian yang dilakukan oleh Tan et al. (2016) menyatakan pemberian vasopresin dan analognya dapat menurunkan tingkat mortalitas secara signifikan pada pasien dengan syok sepsis. Sedangkan dalam hal kadar laktat tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Penelitian yang dilakukan oleh Russell, et al. (2008) menujukkan bahwa pemberian vasopresin dosis rendah tidak menurunkan angka mortalitas bila dibandingkan dengan norepinefrin pada pasien dengan syok sepsis pada hari ke-28 dan hari ke-90 namun menurunkan angka kematian pada pasien sepsis syok ringan pada hari ke-28 dan hari ke-90 dan tidak terdapat perbedaan diantara kadar serum laktat diantara kedua kelompok. Terdapat perbedaan pada kadar laktat yang cukup signifikan dengan P 0,04 yang menunjukan keunggulan vasopresin pada pasien syok. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Zhou et al. 2014, menyatakan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk membuktikan bahwa norepinefrin lebih bagus dibandingkan vasopresin dalam hal mortalitas dan hemodinamik. Dari 2.323 pasien dengan syok sepsis yang dibandingkan penggunaan norepinefrin dengan vasopresin, hasil menyatakan bahwa angka kehidupan
4 pasien yang menggunakan norepinefrin tidak jauh berbeda dibandingkan dengan yang diobati dengan vasopresin. Begitu pula dengan penelitian yang dilakukan oleh Daley et al. 2013, menunjukkan bahwa vasopresin tidak lebih buruk dibandingkan dengan norepinefrin. Penggunaan vasopresin akan lebih cepat meninggkatkan MAP dari pada menggunakan norepinefrin tunggal dan nilai laktat pada kelompok vasopresin mengalami perbaikan yang lebih baik dibandingkan norepinefrin pada jam ke-6 resusitasi. Saat ini masih banyak penanganan syok sepsis hanya menggunakan norepinefrin sampai dosis maksimal dan vasopresin masih jarang digunakan sebagai adjuvan untuk meningkatkan MAP pada dosis minimal norepinefrin tidak tercapai target MAP. Dari beberapa uraian dan penelitian diatas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian terhadap perbandingan pemberian norepinefrin ditambah plasebo dibandingkan dengan pemberian norepinefrin ditambah vasopresin terhadap perubahan laktat pada pasien syok sepsis. 1.2. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dapat ditentukan rumusan masalah dari penelitian ini : Apakah terdapat perbedaan terhadap penurunan kadar laktat pada pemberian norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan adjuvan vasopresin pada pasien syok sepsis? 1.3. Hipotesis Adanya perbedaan penurunan kadar laktat setelah pemberian norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin pada pasien syok sepsis di rumah sakit umum pusat H. Adam Malik Medan.
5 1.4.Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Utama Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan penurunan kadar laktat pada pasien syok sepsis setelah pemberian norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin. 1.4.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui penurunan kadar laktat pada pemberian norepinefrin dengan plasebo. 2. Untuk mengetahui penurunan kadar laktat pada pemberian norepinefrin dengan vasopresin. 3. Untuk membandingkan penurunan kadar laktat pada pasien syok sepsis setelah pemberian norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin. 1.5. Manfaat Penelitian 1.5.1. Manfaat Dalam Bidang Akademik a. Hasil penelitian ini dapat memberikan sumbangsih untuk pengembangan terapi pada pasien sepsis. b. Hasil penelitian ini menjadi landasan untuk penelitian lebih lanjut dengan perubahan nilai laktat dan perbaikan hemodinamik pada pasien dengan sepsis. 1.5.2. Manfaat Dalam Bidang Pelayanan a. Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam perbaikan hemodinamik dan untuk mengontrol perubahan kadar nilai laktat yang kerap terjadi pada pasien sepsis. b. Hasil penelitian ini dapat memberi informasi dan evaluasi mengenai norepinefrin dan vasopresin yang telah diberikan pada pasien dengan sepsis.