BAB I PENDAHULUAN. individu. Pemberian antibiotik seperti penisilin pada streptococcal faringitis turut

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Stenosis mitral adalah kondisi dimana terjadi hambatan aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri pada fase diastolik akibat penyempitan katup mitral. Stenosis mitral paling sering disebabkan oleh penyakit jantung reumatik yang menggambarkan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Penyakit ini sudah jarang ditemukan di negara maju seperti Amerika Serikat, walaupun ada kecenderungan meningkat karena meningkatnya jumlah imigran dengan kasus infeksi streptokokus yang resisten. Di Amerika Serikat, insidensi stenosis mitral berkisar 1 per individu. Pemberian antibiotik seperti penisilin pada streptococcal faringitis turut berperan pada penurunan insidensi ini. Di India prevalensi stenosis mitral sekitar kasus per penduduk dan di Afrika prevalensi 35 kasus per penduduk (Iung dan Vahanian, 2011). Di Indonesia, walaupun kasus baru juga cenderung menurun, kasus stenosis mitral ini masih banyak ditemukan namun angka yang pasti tidak diketahui (Indrajaya dan Ghanie, 2006). Penderita stenosis mitral ringan menunjukan asimptomatik. Namun dengan perburukan kondisi stenosis mitral terjadi penurunan aktivitas. Perburukan stenosis mitral dapat dinilai dengan menggunakan transthoracal ekokardiografi (TTE). Katup mitral normal memiliki mitral valve area (MVA) 4-6 cm 2, MVA pada stenosis mitral ringan > 1,5 cm 2, sedang 1,0-1,5 cm 2, dan berat < 1,0 cm 2 (Omran

2 et al., 2011). Secara umum kejadian stenosis mitral sedang (14-33%) dan berat (5-9,6%) berkembang menjadi Hipertensi Pulmonal (HP) dengan berbagai derajat keparahan yang akan mempengaruhi kualitas hidup, morbiditas, dan mortalitas. Pasien stenosis mitral dengan HP, memiliki keterbatasan pilihan terapi dan indikator untuk dilakukan koreksi katup mitral (Magne et al., 2015). Hipertensi pulmonal yang berkaitan dengan kelainan stenosis mitral mempunyai berbagai mekanisme. Peningkatan tekanan atrium kiri menyebabkan peningkatan pasif pada vena pulmonal. Peningkatan vena pulmonal yang kronik secara progresif dan pasif akan meningkatkan tekanan arteri pulmonal dan mengakibatkan perubahan pada pembuluh darah, terutama meningkatkan resistensi arteri pulmonal. Peningkatan resistensi arteri pulmonal dipengaruhi oleh mekanisme vasokonstriksi dan remodeling vaskular pulmonal, terutama proses hipertrofi media dan hiperplasia intima (Kulik, 2014; Magne et al., 2015). Tekanan sistolik arteri pulmonal menurun segera setelah dilakukan koreksi katup mitral diakibatkan penurunan tekanan atrium kiri, dimana peningkatan resistensi vaskular paru pada stenosis mitral diakibatkan oleh proses vasokonstriksi. Pendapat ini menentang adanya perubahan histopatologik secara permanen. Namun sebagian pasien stenosis mitral memiliki HP yang persisten. Penelitian yang dilakukan Nair (2013) terhadap 701 pasien stenosis mitral dengan HP yang dilakukan ballon mitral valvulotomy (BMV) dengan sukses didapatkan data yang menunjukkan 287 pasien memiliki persisten HP. Figuero (2015) menganalisis 111 pasien yang memiliki persisten HP setelah dilakukan operasi penggantian katup mitral. Analisis ini menunjukan bahwa HP dan beratnya regurgitasi trikuspid

3 berkaitan dengan HP yang persisten. Gandhi (2014) melakukan penelitian pada 40 pasien dengan memberikan sildenafil oral perioperatif pada pasien HP berat yang akan dilakukan operasi penggantian katup mitral dibandingkan dengan pemberian plasebo. Sildenafil 25 mg diberikan 24 jam sebelum dilakukan operasi penggantian katup mitral. Penelitian ini menunjukan hasil bahwa sildenafil efektif dalam menurunkan HP yang diberikan perioperatif dibandingkan dengan plasebo. Akhirakhir ini, HP dipertimbangkan sebagai faktor risiko terhadap luaran pada pasien yang dilakukan operasi katup mitral dengan angka mortalitas 15-31%. Pada beberapa tahun terakhir, pemahaman tentang mekanisme remodeling vaskular pulmonal meningkat secara substansial. Konsep mekanik (seperti tekanan, aliran dan shear stress), konsep pertumbuhan dan apoptosis, telah diteliti untuk menjelaskan mekanisme yang mengatur proses remodeling vaskular pulmonal. Beberapa gen dan protein terlibat dalam patobiologi HP diantaranya Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Konsep molekular tentang VEGF belum diterima sepenuhnya dalam patobiologi HP (Voelkel dan Arroyo, 2014). Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) suatu glikoprotein dimer dengan berat molekul kda yang berperan sebagai faktor mitogenik untuk stimulasi proliferasi sel endotel. Proses angiogenesis berbagai organ dipengaruhi oleh VEGF, termasuk vaskularisasi paru. VEGF akan berikatan dengan reseptornya, kemudian menjadi sinyal primer pemicu aktivitas proangiogenik (Ferrara, 2001). Peran VEGF pada HP belum sepenuhnya dijelaskan karena memiliki peran yang berbeda ketika dibandingkan antara awal dengan akhir penyakit atau antara HP eksperimental dengan HP pada manusia (Voelkel et al.,

4 2009). Penelitian untuk melihat hubungan kadar VEGF dengan HP yang muncul pada pasien stenosis mitral belum pernah dilakukan, dimana jumlah penderita stenosis mitral sangat banyak, dan sebagian dari mereka mengalami HP. I.2. Perumusan Masalah Penelitian Pasien stenosis mitral yang belum dilakukan koreksi katup mitral dapat mengalami HP seiring dengan perjalanan penyakitnya. Kateterisasi jantung kanan untuk menilai hemodinamik tidak dilakukan secara rutin pada pasien stenosis mitral dengan HP. Ekokardiografi berperan penting untuk menilai kelainan katup jantung dan HP yang terjadi melaui pengukuran systolic Pulmonary Arterial Pressure (spap). Hipertensi pulmonal terjadi akibat peningkatan resistensi vaskular paru yang ditandai dengan proses vasokonstriksi dan remodeling vaskular paru berupa hipertrofi media dan hiperplasia intima yang dipicu oleh VEGF. Kadar plasma VEGF meningkat pada pasien dengan HP. Patogenesis VEGF dalam HP yang muncul pada pasien stenosis mitral masih belum diketahui secara menyeluruh. I.3. Pertanyaan Penelitian Berdasarkan perumusan masalah diatas, maka timbul pertanyaan penelitian yaitu bagaimana hubungan antara kadar VEGF dengan spap pada pasien stenosis mitral dewasa yang mengalami hipertensi pulmonal?

5 I.4. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kadar VEGF dengan spap pada pasien stenosis mitral dewasa yang mengalami hipertensi pulmonal. I.5. Manfaat Penelitian I.5.1. Manfaat terhadap ilmu pengetahuan Peran faktor angiogenik VEGF dan reseptornya dalam patologi HP masih belum dipahami secara lengkap. Pemahaman kesimbangan antara faktor angiogenik dan antiangiogenik serta peranannya dalam patogenesis HP akan sangat penting pada pasien stenosis mitral sebelum operasi katup mitral dipertimbangkan untuk tatalaksana. I.5.2. Manfaat terhadap aplikasi klinis Insidensi stenosis mitral yang cukup tinggi di negara berkembang menjadi masalah dibidang kardiologi, terutama insidensi HP yang sering ditemukan. Tidak semua pasien akan memberikan respon yang sama setelah dilakukan koreksi katup mitral baik bedah maupun perkutan. Penelitian ini akan mendeskripsikan hubungan mengenai mekanisme HP yang terjadi pada stenosis mitral dengan kadar VEGF.

6 I.6. Keaslian Penelitian Dari studi literatur yang telah dilakukan diketahui bahwa terdapat beberapa penelitian yang mengevaluasi kadar VEGF pada pasien dengan HP, yaitu : 1. Tunaoglu et al. (2013) pada publikasinya dengan judul Vasoactive mediators in congenital heart disease with shunt lesions and pulmonary hypertension, mengukur kadar plasma VEGF pada 53 pasien dengan usia 5 bulan sampai 16 tahun, pasien dibagi menjadi kelompok sianosis dan asianosis, mpap < 30 mmhg sebagai non HAP dan mpap > 30 mmhg sebagai HAP, PVR rendah < 2 U/m2 dan PVR tinggi > 2 U/m2. Kelompok pasien asianosis dibagi kedalam sub kelompok berdasarkan mpap. Tim peneliti dalam publikasi tersebut menemukan bahwa kadar VEGF meningkat pada kelompok dengan PVR tinggi. Terdapat korelasi positif antara VEGF dengan tekanan sistolik arteri pulmonal. Sehingga dapat disimpulkan bahwa VEGF memiliki peranan penting pada perkembangan HAP, sehingga evaluasi level VEGF dapat menjadi pedoman untuk manajemen terapi dan penghambat reseptor VEGF mungkin bisa digunakan pada pasien dengan HAP pada penyakit jantung asianosis dengan lesi pirau kiri ke kanan. Pada penelitian ini, populasi yang diambil hanya usia anak-anak dan memasukkan semua penyakit jantung bawaan. 2. Papaioannou et al. (2009) pada publikasinya dengan judul Serum VEGF levels are related to the presence of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis, mengukur kadar serum VEGF pada 40 pasien dengan

7 sklerosis sistemik dan 13 orang kontrol. Tim peneliti dalam publikasi tersebut menemukan bahwa level VEGF meningkat pada pasien sklerosis sistemik dengan Systolic Pulmonary Arterial Pressure (spap) 35 mmhg. Serum VEGF berkorelasi positif dengan spap, sehingga menunjukkan peranan VEGF pada patogenesis HAP. 3. Fitria et al, (2016) pada tesisnya dengan judul Hubungan antara kadar vascular endothelial Growth Factor (VEGF) dengan Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP) pada pasien defek septum atrium sekundum dewasa yang belum dilakukan penutupan defek, mengukur kadar plasma VEGF pada 47 pasien dengan defek atrium sekundum yang belum dilakukan penutupan defek. Pada penelitian tersebut tidak didapatkan korelasi yang signifikan antara kadar VEGF dengan HAP (mpap > 25 mmhg) pada pasien DSA sekundum dewasa yang belum dilakukan penutupan defek. Menurut data diatas, sepengetahuan penulis belum ada publikasi yang melaporkan hasil penelitian mengenai hubungan yang jelas antara kadar VEGF dengan spap pada pasien stenosis mitral dewasa yang mengalami hipertensi pulmonal dan belum dilakukan koreksi katup mitral. Keaslian rencana penelitian yang diajukan penulis adalah populasi pasien stenosis mitral dewasa yang mengalami hipertensi pulmonal dan belum dilakukan koreksi katup mitral serta hubungan antara VEGF dengan spap untuk memberikan gambaran mengenai peran VEGF terhadap HP pada penelitian manusia.