FORMULIR PENDAFTARAN Nama :... Jurusan S1 :... PRODI MAGISTER MANAJEMEN BENCANA UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN YOGYAKARTA
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya : No Berkas Jumlah Cek *) 1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi telah dilegalisir 2 lembar 2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisir 2 lembar 3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah 2 lembar per sertifikat 4. Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya. (Bagi pendaftar yang belum memiliki nilai TPA dan TOEFL, diberi kesempatan untuk mengikuti tes wawancara dengan mengisi surat pernyataan yang berisi terkait kesanggupan memenuhi persyaratan nilai TPA dan TOEFL maksimal sebelum ujian proposal tesis). 2 lembar 5. Sertifikat atau penghargaan (apabila ada) 2 lembar 6. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 2 orang 1 set per rekomendasi 7. Surat keterangan sehat 2 lembar 8 Tanda bukti (slip) pembayaran pendaftaran asli 2 lembar 9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/ Kartu identitas lainnya 2 lembar 10 Pasfoto Terbaru Ukuran 4X6 cm sebanyak 3 lembar 11 Pasfoto Terbaru Ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar 12 Pasfoto Terbaru Ukuran 2X3 cm sebanyak 3 lembar *) tandai jika sudah
DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap : 2. NIP/NIPY : 3. Tempat Lahir :, Tgl. Lahir : 4. Alamat Surat : Kota :, Kode Pos : Telepon :, HP : E-mail : 5. Agama :, Golongan darah : 6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *) PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi : 2. Alamat : Kota :, Kode Pos : Telepon : 3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *) 4. Tahun mulai bekerja : LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK Pendidikan Formal S-1 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : 2. Jurusan / Fakultas S-1 : 3. Tahun Masuk :, Tahun Selesai : 4. IPK S-1 : 5. Gelar : Sarjana
Pelamar diwajibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 3 halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan, metode penelitian yang menurut anda dapat digunakan dalam rencana tesis anda, serta harapan pelamar sesuai bidang konsentrasi bidang keilmuan yang diminati disesuaikan dengan Program studi Magister Manajemen Bencana UPN Veteran Yogyakarta.
MAGISTER MANAJEMEN BENCANA UPN VETERAN YOGYAKARTA REKOMENDASI AKADEMIK (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Nama pelamar Alamat pelamar Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi Nomor HP yang dapat dihubungi Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar? Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati - Kemampuan intelektual - Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi - Kedewasaan (maturity) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan) Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan Tanggal,...,... Yang memberikan rekomendasi, (...)
MAGISTER MANAJEMEN BENCANA UPN VETERAN YOGYAKARTA REKOMENDASI AKADEMIK (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Nama pelamar Alamat pelamar Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi Nomor HP yang dapat dihubungi Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar? Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati - Kemampuan intelektual - Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi - Kedewasaan (maturity) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan) Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan Tanggal,...,... Yang memberikan rekomendasi, (...)
MAGISTER MANAJEMEN BENCANA UPN VETERAN YOGYAKARTA Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...... Telp... e-mail :... Hubungan dengan pelamar : Sponsor/ Pribadi*)... Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama : Saudara... Program Studi... Alamat... Telp.... Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung sampai dinyatakan lulus. Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening Nomor Rek. BPN 030 UPNVYK 0407478850 pada setiap awal semester. Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UPN VETERAN YOGYAKARTA, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkannya sdr.... untuk melakukan pendaftaran ulang. Yogyakarta,... *) Coret yang tidak perlu. Tanda tangan dan nama jelas
MAGISTER MANAJEMEN BENCANA UPN VETERAN YOGYAKARTA Surat Pernyataan Sebagai Calon Mahasiswa Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Nomor Induk Mahasiswa : Jenjang/Program Studi : dengan ini menyatakan bahwa: 1. Semua informasi yang saya masukkan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar. 2. Semua dokumen yang saya lampirkan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa program pascasarjana Magister Manajemen Bencana UPN Veteran Yogyakarta merupakan fotokopi dari dokumen asli yang legal/sah. 3. Saya bersedia menunjukkan ijazah, transkrip akademik dan dokumen asli lainnya yang legal/sah ketika melakukan tes wawancara. 4. Saya akan memenuhi skor Tes Potensi Akademik (TPA) dan AcEPT/IELTS/IBT-TOEFL/CBT- TOEFL/ITP-TOEFL sesuai ketentuan yang berlaku di program studi sebagai salah satu syarat seminar proposal/ujian komprehensif/ujian proposal. 5. Apabila pada saat diterima sebagai mahasiswa program pascasarjana, tetapi saya belum memenuhi skor tes potensi akademik dan tes kemampuan Bahasa Inggris sebagaimana disyaratkan oleh program studi, maka sebelum menempuh seminar proposal/ujian komprehensif/ujian proposal saya sanggup untuk memenuhi sesuai dengan persyaratan yang berlaku di Magister Manajemen Bencana UPN Veteran Yogyakarta 6. Apabila saya diterima di Magister Manajemen Bencana maka saya akan menaati semua peraturan yang ada Apabila di kemudian hari, diketahui bahwa saya melakukan manipulasi data atau memalsukan dokumen apapun terkait pendaftaran sebagai calon mahasiswa Magister Manajemen Bencana UPN Veteran Yogyakarta, saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa secara sukarela dan diproses sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan pertanggungjawab..., 20.. Yang Menyatakan, Meterai Rp. 6.000,-
PRINT OUT FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM MELALUI POS/ KURIR/ EMAIL KE ALAMAT: gunting disini DEKAN FAKULTAS TEKNOLOGI MINERAL UPN VETERAN YOGYAKARTA GEDUNG DEKANAT FTM LANTAI DASAR JL. SWK NO 104 (LINGKAR UTARA) CONDONG CATUR DI YOGYAKARTA 55283 Website: mmb.upnyk.ac.id Email : mmb@upnyk.ac.id