LEMBAR KUESIONER PERILAKU REMAJA TENTANG PENCEGAHAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) DI SMA PRAYATNA MEDAN TAHUN 2015 1. Data demografi: No. Responden : Umur : A. Kuesioner Pengetahuan 1. Infeksi Menular Seksual adalah... a. Penyakit yang datang dari Tuhan b. Penyakit yang disebabkan oleh aktifitas seksual c. Penyakit mata yang dapat menyebabkan kebutaan 2. Infeksi Menular Seksual disebabkan oleh... a. Bakteri, jamur dan parasit b. Bakteri, jamur,dan tanaman ganggang c. Bakteri, ganggang, dan protozoa 3. Berikut, contoh IMS yang disebabkanoleh bakteri yaitu: a. Gonore b. HIV/AIDS c. Keputihan 4. Orang yang beresiko untuk tertular IMS adalah... a. Bayi b. Remaja c. Semua usia 5. Seseorang dapat beresiko tertular IMS apabila... a. Melakukan seks dengan menggunakan kondom b. Melakukan seks bebas tanpa kondom c. Melakukan seks dengan satu pasangan tanpa kondom 6. Tanda dan gejala IMS secara umum kecuali... a. Keluarnya cairan/keputihan yang tidak normal dari vagina atau penis b. Kemerahan di sekitar alat kelamin c. Keluar darah pada saat BAB 7. Jenis-jenis dari IMS adalah... a. Kencing nanah, Raja singa dan Keputihan b. Keputihan, Kencing nanah, dan Radang pada serviks c. Kencing nanah, Raja singa dan Radang pada serviks 8. HIV/AIDS merupakan jenis IMS yang menyerang... a. Sistem pernapasan b. Sistem pencernaan c. Sistem kekebalan tubuh 9. IMS dapat ditularkan melalui, kecuali... a. Peralatan makanan b. Hubungan seks tanpa pengaman c. Tranfusi darah 10. Bahaya yang dapat ditimbulkan dari IMS adalah, kecuali... a. Kanker usus besar b. Dapat merusak penglihatan, otak dan hati c. Kemandulan dan keguguran
11. Cara-cara melakukan pencegahan pada IMS adalah... a. Menjaga organ reproduksi agar tetap bersih dan sehat b. Memakai celana dalam yang ketat c. Menggunakan pengaman pada saat melakukan seks 12. Tidak Melakukan seks bebas merupakan salah satu upaya... a. Pengobatan IMS b. Pencegahan IMS c. Agar tetap sehat 13. Pencegahan IMS dapat dilakukan dengan... a. Tidak melakukan seks secara bebas b. Menggunakan obat sebelum melakukan hubungan seks c. Berteman dengan orang yang baik 14. Dibawah ini salah satu upaya melakukan pencegahan terhadap IMS adalah : a. Tidak melakukan ciuman dengan pasangan b. Tidak melakukan oral seks c. Tidak berteman dengan orang yang menderita IMS 15.Langkah-langkah yang harus dilakukan untuk melakukan pencegahan terhadap IMS yaitu... a. Mencari Informasi sebanyak mungkin, pergaulan yang sehat, rajin olahraga dan makan makanan yang bergizi b. Menjaga kebersihan organ reproduksi, bergaul sehat, olahraga teratur dan makan makanan yang sehat c. Bergaul secara sehat, olahraga teratur, suka keluyuran 16. Prinsip utama pencegahan dari IMS adalah... a. Memutuskan rantai penularan infeksi b. Tidak keluar malam c. Menuruti nasihat orang tua 17.Remaja yang berisiko tinggi dapat tertular IMS adalah remaja yang berperilaku seks bebas, perilaku seks bebas tercermin dalam bentuk tindakan... a. Berpegangang tangan, berciuman, dan berpelukan dengan lawan jenis b. Selalu percaya diri, suka merayu pasangan, berdandan c. Berdandan, over akting di depan lawan jenis 18. dibawah ini salah satu cara pencegahan terhadap virus HIV yaitu: a. Tidak memakai pakaian dalam penderita HIV b. Tidak berteman dengan orang yang terkena HIV c. Tidak menerima donor darah dari penderita HIV 19. Bagi seorang PSK menggunakan kondom pada saat melakukan hubungan seksual dengan para kliennya bertujuan untuk: a. Mencegah agar kehamilan tidak terjadi (1) b. Untuk mencegah tertularnya dari IMS (1) c. Agar tidak terjangkit virus HIV (1) 20. Cara yang paling efektif untuk mencegah terjangkitnya IMS adalah: a. Menggunakan kondom (1) b. Tidak melakukan seks (1) c. Tidak melakukan oral seks (1) d. Tidak melakukan anal seks (1)
B. Lembar Kuesioner Sikap No Pertanyaan SS S TS STS Dengan tidak melakukan hubungan seksual 4 3 2 1 1. dapat mencegah Infeksi Menular Seksual Dengan tidak berganti-ganti pasangan dapat 4 3 2 1 2. mencegah terjadinya Infeksi Menular seksual Menurut anda dengan menggunakan narkoba 4 3 2 1 3. dengan jarum suntik bekas penderita HIV/AIDS, maka anda akan tertular HIV/AIDS Menurut anda satu-satunya cara penularan 1 2 3 4 4. IMS hanya melalui hubungan seks Setia pada pasangan adalah cara terbaik untuk 1 2 3 4 5. pencegahan Infeksi Menular Seksual Melakukan oral seks dengan pasangan anda 4 3 2 1 6. dapat menularkan IMS Dengan menggunakan kondom atau 4 3 2 1 7. pengaman termasuk cara untuk mencegah terjadinya Infeksi Menular Seksual Infeksi Menular Seksual dapat ditularkan 1 2 3 4 8. melalui air liur dan air mata Berciuman dengan lawan jenis baik di pipi 1 2 3 4 9. maupun di bibir dapat menularkan Infeksi Menular Seksual Berburu informasi sebanyak mungkin tentang 4 3 2 1 10. Infeksi Menular Seksual sebaiknya dilakukan sejak dini agar terhindar dari ancaman Infeksi Menular Seksual Dengan memperbanyak ilmu agama akan 4 3 2 1 11. membentengi anda dalam melakukan perbuatan dosa yaitu seks bebas, sehingga meminimalisasi resiko tertularnya IMS Hindari teman yang suka melakukan 3 2 1 12. hubungan seks dengan berganti-ganti 4 pasangan, karena lambat laun anda akan mengikutinya. Sering menonton video porno akan menjadi 4 3 2 1 13. faktor penyebab remaja melakukan seks bebas Infeksi Menular Seksual akan menyebabkan 4 3 2 1 14. ketidaksuburan bagi penderitanya, baik itu wanita maupun pria a. Nyeri pada saat buang air kecil 3 2 1 15. b. bercak merah c. Rasa gatal dan panas pada daerah kemaluan Hal berikut merupakan tanda dan gejala dari Infeksi Menular Seksual 4
16. Menurut Anda, apakah seorang PSK menggunakan kondom untuk mencegah IMS SS S TS STS 17. Agar terhindar dari penyakit IMS sebaiknya tidak menerima donor darah dari penderita IMS SS S TS STS 18. Seorang PSK akan terjangkit HIV/AIDS apabila dia melakukan hubungan seksual dengan orang tersebut. SS S TS STS 19. Prinsip utama pencegahan IMS adalah tudak melakukan seks bebas SS S TS STS 20. Seorang wanita hamil dengan HIV akan melahirkan bayi dengan HIV SS S TS STS C. Lembar Observasi Tindakan 1. Apakah anda mempunyai pasangan atau pacar? a. Ya (1) b. Tidak (2) 2. Apakah anda termasuk orang yang setia terhadap pasangan anda? a. Ya (2) b. Tidak (1) 3. Jika anda memiliki pacar, kegiatan seksual apa yang pernah anda lakukan: ( jawaban dapat lebih dari 1) a. Berpegangan tangan (1) b. Berpelukan (1) c. Ciuman basah (1) d. Ciuman kering (1) e. Petting (1) f. Intercourse (1) 4. Apakah anda pernah melakukan perilaku seksual dibawah ini : (jawaban dapat lebih dari 1) a. Berdandan untuk menarik perhatian lawan jenis (1)
b. Merayu (1) c. Menggoda (1) d. Mejeng atau tebar pesona (1) e. Curi pandang (1) f. Ngelirik-lirik (1) 5. Apakah pernah terpikir pada benak anda untuk melakukan hubungan seksual? a. Ya (1) b. Tidak (2) 6. Apakah anda selalu berusaha untuk menjadi remaja yang tidak melakukan seks bebas? a. Ya (2) b. Tidak (1) 7. Apakah anda mempunyai teman yang suka melakukan seks bebas? a. Ya (1) b. Tidak (2) 8. Jika teman anda mengajak anda untuk melakukan seks, apa yang anda lakukan: a. Memutuskan pertemanan dengannya (1) b. Menolak (1) c. Melarangnya untuk melakukan perbuatan tersebut (1) d. Menyarankannya untuk memakai kondom jika berhubungan seks (1) 9. Apa yang anda lakukan agar anda terhindar dari IMS (jawaban dapat lebih dari 1) a. Tidak melakukan seks (1) b. Menggunakan kondom saat berhubungan seksual (1) c. Tidak melakukan oral seks (1) 10. apakah anda akan menjauhi teman yang menderita HIV a. Ya (2) b. Tidak (1) D. lembar kuesioner Pendidikan Seks di sekolah 1. Apakah di sekolah anda mendapatkan pelajaran tentang pendidikan seks a. Ada (3) b. Tidak ada (2) c. Tidak tahu (1) 2. Apakah ada mata pelajaran khusus yang mengajarkan tentang pendidikan seks a. Ada (3) b. Tidak ada (2) c. Tidak tahu (1) 3. Apakah anda menyukai pelajaran tersebut? a. Ya (2) b. Tidak (1) 4. Apakah anda mendapatkan pelajaran tentang pencegahan penyakit IMS didalam pelajaran tersebut? a. Ada (3) b. Tidak ada (2) c. Tidak tahu (1) 5. Bagaimana cara guru anda memberikan materi tersebut kepada para siswa/i di kelas? a. Menyampaikan secara langsung (1)
b. Dengan memberikan leaflet atau brosur (1) c. Dengan memberikan buku bacaan (1) F. Lembar Kuesioner Sumber Informasi Keluarga 1. Apakah ada dari anggota keluarga anda yang mengetahui tentang IMS a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 2. Apakah keluarga anda pernah memberikan informasi tentang pencegahan IMS a. Pernah b. Tidak pernah 3. Apakah keluarga anda menyarankan agar anda tidak melakukan seks bebas a. Ya b. Tidak G. Lembar Kuesioner Sumber Informasi Teman 1. Apakah ada teman anda yang mengetahui tentang IMS a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 2. Apakah teman anda pernah memberikan informasi tentang pencegahan IMS a. Pernah b. Tidak pernah 3. Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk mencari informasi tentang IMS dan pencegahannya a. Pernah b. Tidak pernah
Lampiran 1 Karakteristik Responden jk Frequency Valid Valid laki-laki 17 35.4 35.4 35.4 perempuan 31 64.6 64.6 100.0 us Frequency Valid Valid 15 1 2.1 2.1 2.1 16 12 25.0 25.0 27.1 17 29 60.4 60.4 87.5 18 6 12.5 12.5 100.0 Pengetahuan Responden Lampiran 2 P1 Frequency Valid
Lampiran 2 P1 Frequency Valid Valid benar 48 100.0 100.0 100.0 P2 Frequency Valid Valid salah 30 62.5 62.5 62.5 benar 18 37.5 37.5 100.0 P3 Frequency Valid Valid salah 35 72.9 72.9 72.9 benar 13 27.1 27.1 100.0 P4 Frequency Valid Valid salah 38 79.2 79.2 79.2 benar 10 20.8 20.8 100.0
P5 Frequency Valid Valid salah 33 68.8 68.8 68.8 benar 15 31.3 31.3 100.0
Lampiran 3 P6 Frequency Valid Valid salah 38 79.2 79.2 79.2 benar 10 20.8 20.8 100.0 P7 Frequency Valid Valid salah 35 72.9 72.9 72.9 benar 13 27.1 27.1 100.0 P8 Frequency Valid Valid salah 32 66.7 66.7 66.7 benar 16 33.3 33.3 100.0 P9 Frequency Valid Valid salah 35 72.9 72.9 72.9 benar 13 27.1 27.1 100.0
P10 Frequency Valid Valid salah 32 66.7 66.7 66.7 benar 16 33.3 33.3 100.0 Lampiran 3 P11 Frequency Valid Valid salah 33 68.8 68.8 68.8 benar 15 31.3 31.3 100.0 P12 Frequency Valid Valid salah 36 75.0 75.0 75.0 benar 12 25.0 25.0 100.0 P13 Frequency Valid Valid salah 35 72.9 72.9 72.9 benar 13 27.1 27.1 100.0
P14 Frequency Valid Valid salah 37 77.1 77.1 77.1 benar 11 22.9 22.9 100.0 P15 Frequency Valid Valid salah 30 62.5 62.5 62.5 benar 18 37.5 37.5 100.0 Lampiran 4 P16 Frequency Valid Valid salah 18 37.5 37.5 37.5 benar 30 62.5 62.5 100.0 P17 Frequency Valid Valid salah 33 68.8 68.8 68.8 benar 15 31.3 31.3 100.0
P18 Frequency Valid Valid salah 32 66.7 66.7 66.7 benar 16 33.3 33.3 100.0 P19 Frequency Valid Valid bila jawaban <2 24 50.0 50.0 50.0 bila jawaban 2-3 18 37.5 37.5 87.5 bila jawaban >2 6 12.5 12.5 100.0 Lampiran 5 P20 Frequency Valid Valid bila jawaban <2 18 37.5 37.5 37.5 bila jawaban 2-3 15 31.3 31.3 68.8 bila jawaban >2 15 31.3 31.3 100.0
Sikap Responden s1 Frequency Valid Valid 2 17 35.4 35.4 35.4 3 26 54.2 54.2 89.6 4 5 10.4 10.4 100.0 s2 Frequency Valid Valid 1 1 2.1 2.1 2.1 2 27 56.3 56.3 58.3 3 16 33.3 33.3 91.7 4 4 8.3 8.3 100.0 Lampiran 6 s3 Frequency Valid Valid 1 5 10.4 10.4 10.4 2 30 62.5 62.5 72.9 3 11 22.9 22.9 95.8 4 2 4.2 4.2 100.0
s5 Frequency Valid Valid 1 20 41.7 41.7 41.7 2 16 33.3 33.3 75.0 3 11 22.9 22.9 97.9 4 1 2.1 2.1 100.0 s6 Frequency Valid Valid 1 9 18.8 18.8 18.8 2 26 54.2 54.2 72.9 3 13 27.1 27.1 100.0
Lampiran 7 s7 Frequency Valid Valid 1 14 29.2 29.2 29.2 2 23 47.9 47.9 77.1 3 10 20.8 20.8 97.9 4 1 2.1 2.1 100.0 s8 Frequency Valid Valid 1 24 50.0 50.0 50.0 2 12 25.0 25.0 75.0 3 8 16.7 16.7 91.7 4 4 8.3 8.3 100.0 s9 Frequency Valid Valid 1 24 50.0 50.0 50.0 2 12 25.0 25.0 75.0 3 5 10.4 10.4 85.4 4 7 14.6 14.6 100.0
s9 Frequency Valid Valid 1 24 50.0 50.0 50.0 2 12 25.0 25.0 75.0 3 5 10.4 10.4 85.4 4 7 14.6 14.6 100.0 Lampiran 8 s10 Frequency Valid Valid 1 14 29.2 29.2 29.2 2 21 43.8 43.8 72.9 3 5 10.4 10.4 83.3 4 8 16.7 16.7 100.0 s11 Frequency Valid Valid 1 11 22.9 22.9 22.9 2 28 58.3 58.3 81.3 3 5 10.4 10.4 91.7
4 4 8.3 8.3 100.0 s12 Frequency Valid Valid 1 10 20.8 20.8 20.8 2 25 52.1 52.1 72.9 3 9 18.8 18.8 91.7 4 4 8.3 8.3 100.0 Lampiran 9 s13 Frequency Valid Valid 1 3 6.3 6.3 6.3 2 33 68.8 68.8 75.0 3 7 14.6 14.6 89.6 4 5 10.4 10.4 100.0
s14 Frequency Valid Valid 1 8 16.7 16.7 16.7 2 28 58.3 58.3 75.0 3 10 20.8 20.8 95.8 4 2 4.2 4.2 100.0 s15 Frequency Valid Valid 1 12 25.0 25.0 25.0 2 26 54.2 54.2 79.2 3 9 18.8 18.8 97.9 4 1 2.1 2.1 100.0 Lampiran 10 s16 Frequency Valid Valid 1 20 41.7 41.7 41.7 2 15 31.3 31.3 72.9 3 13 27.1 27.1 100.0
s17 Frequency Valid Valid 1 11 22.9 22.9 22.9 2 16 33.3 33.3 56.3 3 15 31.3 31.3 87.5 4 6 12.5 12.5 100.0 s18 Frequency Valid Valid 1 19 39.6 39.6 39.6 2 16 33.3 33.3 72.9 3 8 16.7 16.7 89.6 4 5 10.4 10.4 100.0
Lampiran 11 s19 Frequency Valid Valid 1 25 52.1 52.1 52.1 2 13 27.1 27.1 79.2 3 4 8.3 8.3 87.5 4 6 12.5 12.5 100.0 s20 Frequency Valid Valid 1 24 50.0 50.0 50.0 2 11 22.9 22.9 72.9 3 7 14.6 14.6 87.5 4 6 12.5 12.5 100.0 stk Frequency Valid Valid baik 4 8.3 8.3 8.3 cukup 23 47.9 47.9 56.3 kurang 21 43.8 43.8 100.0
Lampiran 12 Tindakan Responden t1 Frequency Valid Valid 1 48 100.0 100.0 100.0 t2 Frequency Valid Valid 1 27 56.3 56.3 56.3 2 21 43.8 43.8 100.0 t3 Frequency Valid Valid 1 28 58.3 58.3 58.3 2 15 31.3 31.3 89.6 3 5 10.4 10.4 100.0 t4
Frequency Valid Valid 1 26 54.2 54.2 54.2 2 6 12.5 12.5 66.7 3 16 33.3 33.3 100.0 Lampiran 13 t5 Frequency Valid Valid 1 32 66.7 66.7 66.7 2 15 31.3 31.3 97.9 3 1 2.1 2.1 100.0 t6 Frequency Valid Valid 1 33 68.8 68.8 68.8 2 14 29.2 29.2 97.9 3 1 2.1 2.1 100.0
t7 Frequency Valid Valid 1 34 70.8 70.8 70.8 2 12 25.0 25.0 95.8 3 2 4.2 4.2 100.0 t8 Frequency Valid Valid 1 31 64.6 64.6 64.6 2 16 33.3 33.3 97.9 Frequency Valid Valid 1 32 66.7 66.7 66.7 2 16 33.3 33.3 100.0 Lampiran 18 ps5 Frequency Valid Valid 1 38 79.2 79.2 79.2
2 10 20.8 20.8 100.0 pstk Frequency Valid Valid baik 1 2.1 2.1 2.1 cukup 17 35.4 35.4 37.5 kurang 30 62.5 62.5 100.0 Sumber Informai dari Keluarga keluarga yang tahu IMS Frequency Valid Valid tidak tahu 21 43.8 43.8 43.8 tidak ada 18 37.5 37.5 81.3 ada 9 18.8 18.8 100.0 keluarga yang memberikan informasi tentang IMS Frequency Valid Valid tidak pernah 31 64.6 64.6 64.6 pernah 17 35.4 35.4 100.0
Lampiran 19 keluarga yang menyarankan seks bebas Frequency Valid Valid ya 48 100.0 100.0 100.0 Kategori keluarga Frequency Valid Valid baik 14 29.2 29.2 29.2 sedang 34 70.8 70.8 100.0 Sumber Informai Teman teman mengetahui IMS Frequency Valid Valid tidak tahu 17 35.4 35.4 35.4 tidak ada 21 43.8 43.8 79.2 ada 10 20.8 20.8 100.0 teman memberi informasi IMS Frequency Valid Valid tidak pernah 26 54.2 54.2 54.2 pernah 22 45.8 45.8 100.0
teman memberi informasi IMS Frequency Valid Valid tidak pernah 26 54.2 54.2 54.2 pernah 22 45.8 45.8 100.0 teman mengajak mencari informasi IMS Frequency Valid Valid tidak pernah 28 58.3 58.3 58.3 pernah 20 41.7 41.7 100.0 Lampiran 20 Kategori teman Frequency Valid Valid baik 12 25.0 25.0 25.0 sedang 36 75.0 75.0 100.0