TINJAUAN PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEROTO NGAWI TAHUN 2009 Paramita Eka Noviany 1, Antik Pujihastuti 2, Tri Lestari 2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar 1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar 2 ABSTRAK Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan pada setiap rumah sakit berbeda-beda sesuai prosedur tetap rumah sakit. Berdasarkan survey awal dirsud Dr. Soeroto Ngawi dalam rawat jalan dilakukan secara langsung oleh pasien atau keluarga pasien ke poliklinik sesuai kasus penyakit pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rawat jalan rumah sakit. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan secara pendekatan cross sectional. Subyek penelitian adalah dokumen rekam medis yang berkaitan dengan rawat jalan, sedangkan obyek penelitian adalah rawat jalan. Pengumpulan data menggunakan metode observasi dan wawancara. Analisis data yang digunakan adalah analisis deskriptif. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa pihak yang bertanggung jawab dalam melakukan pendistibusian dokumen rekam medis rawat jalan di RSUD Dr. Soeroto Ngawi adalah pasien secara langsung dan sudah sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit. Pihak yang bertanggung jawab dalam rawat jalan yaitu pasien secara langsung. Dalam rawat jalan tanpa menggunakan buku catatan apapun. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan di RSUD Dr. Soeroto Ngawi untuk pasien umum, ASKES, JAMKESMAS tidak dilakukan oleh petugas TPPRJ melainkan dilakukan oleh pasien secara langsung antar unit pelayanan/poliklinik. Dalam prosedur tetap rumah sakit mengenai pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan dilengkapi dengan aturan tentang pihak yang bertanggung jawab melakukan sehingga tidak dilakukan oleh pasien dengan tujuan untuk menghindari penyalahgunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atau bertanggung jawab serta menghindari kehilangan Kartu Kuning. Dalam serah terima dokumen rekam medis antar unit pelayanan tidak menggunakan bukucatatan apapun sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis rawat jalan. Kata Kunci : Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan PENDAHULUAN Sarana pelayanan kesehatan adalah organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien secara langsung atau individual dalam aspek pelayanan klinis maupun pelayanan non klinis oleh karena itu dalam pelayanan memerlukan adanya penyelenggaraan rekam medis. Rekam medis merupakan berkas yang berisi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana kesehatan. Salah satu bagian Unit Rekam Medis yang bertanggung jawab dalam pencatatan data pasien yaitu Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) sebagai loket pendaftaran rawat jalan. TPPRJ dalam melakukan pendaftaran bagi pasien yang akan berobat rawat jalan membutuhkan suatu catatan atau formulir yang memuat data klinis maupun non klinis. Dari setiap dokumen rekam medis baik pasien baru atau pasien lama, setelah mendapatkan pelayanan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan maka 1 60 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 60-67
akan dilakukan pendistribusian ke masingmasing Unit Rawat Jalan atau poliklinik sesuai dengan kasus penyakit pasien. Dalam setiap tersebut menggunakan buku ekspedisi sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis dan dilakukan oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) guna menghindari kehilangan dokumen rekam medis 2 rawat jalan rusak atau digunakan oleh atau badan yang tidak bertanggung jawab pada saat pendistribusian. Selain itu dokumen rekam medis dapat terjaga kerahasiaannya. Berdasarkan survei diketahui bahwa dalam pelayanan pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Ngawi tidak dilakukan oleh petugas TPPRJ melainkan dibawa langsung oleh pasien ke Unit Rawat Jalan (URJ). Hal tersebut dapat mengakibatkan dokumen rekam medis rawat jalan tidak dapat terjaga kerahasiaannya dan mudah hilang. Hal inilah yang mendorong peneliti untuk melakukan penelitian dengan judul Tinjauan Pendistribusian Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Ngawi Tahun 2009. Tujuan Penelitian adalah : Mengetahui pendistribusian dokumen rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Ngawi 3. Mengetahui pihak yang bertanggung jawab dalam pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan dari loket pendaftaran ke poliklinik Mengetahui buku catatan yang digunakan dalam pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan dari loket pendaftaran ke poliklinik. Mengetahui cara rawat jalan dari loket pendaftaran ke poliklinik. TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis Definisi Rekam Medis berdasarkan PerMenKes No. 269 / MenKes/ PER/1II/2008 tentang Rekam Medis bahwa rekam mekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana kesehatan. Menurut Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No.78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yan diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit rawat jalan termasuk Unit Gawat Darurat maupun Unit Rawat Inap (Shofari, B.2002 ). Sedangkan menurut Huffman EK tahun 1992, Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya. Tinjauan Pendistribusian Dokumen Rekam Medis... (Paramita Eka Noviany,dkk) 61
B. Sistem Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) Prosedur adalah suatu urutan kegiatan yang ditetapkan untuk menjamin penanganan secara seragam terhadap transaksi pelayanan yang terjadi berulang-ulang. Tugas pokok dan fungsi TPPRJ dalam pelayanan rekam medis: Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan; Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi); Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder dokumen rekam medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama); Mengarahkan pasien ke Unit Rawat Jalan (URJ) atau Poliklinik yang sesuai dengan keluhannya; Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit atau Puskesmas yang bersangkutan. Fungsi TPPRJ yaitu: Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien, KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan; Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan penomoran yang ditetapkan; Penyediaan dokumen rekam medis baru untuk pasien baru; Penyediaan dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui bagian filing; Penyimpan dan pengguna KIUP; Pendistribusian dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan; Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan. METODE PENELITIAN A. Jenis penelitian Jenis Penelitian yang digunakan adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan menjelaskan atau menggambarkan tentang rawat jalan dengan pendekatan croos sectional, yaitu suatu penelitian yang mengumpulkan data berdasarkan waktu yang tertentu secara bersamaan. ( Arif, M. 2003). Subyek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Ngawi. Obyek dalam penelitian ini adalah rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Ngawi. HASIL PENELITIAN dan PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian Dalam pelayanan pasien yang akan rawat jalan di RSUD Dr. Soeroto Ngawi, setiap pasien diterima di loket penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan, dengan hari kerja senin s.d. kamis pukul 08.00 s.d. 12.00 WIB pada hari kerja jumat s.d. sabtu pukul 08.00 s.d. 10.00. Loket yang disediakan dalam pelayanan pasien rawat jalan/penerimaan pasien rawat jalan yang terdiri dari 2 loket yaitu loket rawat jalan bagi pasien baru dan loket rawat jalan bagi pasien lama. Adapun jenis pasien yang dapat dilayani di RSUD Dr. Soeroto Ngawi terdiri dari pasien umum, ASKES, serta JPS. Petugas TPPRJ berjumlah 5 orang, 1 orang bertanggung jawab melayani pasien ASKES 62 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 60-67
dan 4 orang bertanggung jawab melayani pasien umum dan JPS. Pihak yang bertanggung jawab dalam rawat jalan. Dokumen rekam medis pasien rawat jalan di TPPRJ RSUD Dr. Soeroto Ngawi yang biasa digunakan disebut Kartu Kuning. Pasien yang telah melakukan registrasi rawat jalan akan mendapatkan dokumen rekam medis rawat jalan yang nantinya digunakan di bagian Unit Rawat Jalan untuk mendapatkan pelayanan klinis. Dalam proses rawat, jalan tidak dilakukan oleh petugas TPPRJ melainkan dibawa langsung oleh pasien, sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit. Buku catatan yang digunakan dalam rawat jalan. Dalam hal pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang dituju tidak menggunakan buku catatan apapun. Dan Kartu Kuning tidak dimasukan dalam map/folder. Setelah Kartu Kuning sampai di poliklinik oleh petugas poliklinik akan dicatat dalam buku ekspedisi disetiap poliklinik. Adapun isi dari buku ekspedisi tersebut sebagai berikut: a. Nomor urut b. Nama c. Nomor rekam medis Buku ekspedisi tersebut berfungsi sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis dari pasien kepada petugas poliklinik. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan di RSUD Dr. Soeroto Ngawi. a. Pasien Umum Baru Pelayanan pasien umum baru dari TPPRJ akan memperoleh Kartu Kuning dan Kartu Identitas Berobat setelah selesairegistrasi/pendaftaran. Kartu Kuning dicatat pada buku register pendaftaran kemudian data identitas pasien dientri pada komputer untuk mendapatkan Kartu Kuning, setelah itu Kartu Kuning diberikan kepada pasien untuk dibawa ke poliklinik yang dituju. Pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang dituju dibawa oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya. Sedangkan pelayanan pasien umum lama, pasien menyerahkan Kartu Identitas Berobat untuk dicarikan nomor rekam medisnya untuk memperoleh Kartu Kuning setelah selesai registrasi/pendaftaran. Kartu Kuning dicatat pada buku register pendaftaran kemudian dilakukan entri data pada komputer untuk mendapatkan Kartu Kuning, setelah itu Kartu Kuning diberikan kepada pasien untuk dibawa ke poliklinik yang dituju sehingga pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang dituju dibawa langsung oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya. b. Pasien ASKES Pelayanan pasien ASKES di TPPRJ, pasien menyerahkan kartu ASKES untuk mendapatkan Kartu Kuning dan Kartu Identitas Berobat. Kartu Kuning diperoleh setelah pasien selesai Tinjauan Pendistribusian Dokumen Rekam Medis... (Paramita Eka Noviany,dkk) 63
registrasi/pendaftaran. Kartu Kuning dicatat pada buku register pendaftaran kemudian data identitas pasien dilakukan entri data pada komputer untuk mendapatkan Kartu Kuning, setelah itu Kartu Kuning diberikan kepada pasien untuk dibawa ke poliklinik yang dituju. Pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang ditujudibawa oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya untuk mendapatkan pelayanan dipoliklinik. c. Pasien JAMKESMAS Pelayanan pasien JAMKESMAS dari TPPRJ, pasien menyerahkan kartu JAMKESMAS dan surat keterangan tidak mampu dari kelurahan untuk mendapatkan Kartu Kuning dan Kartu Identitas Berobat. Kartu Kuning diperoleh setelah pasien selesai registrasi/pendaftaran. Kartu Kuning dicatat pada buku register pendaftaran kemudian data identitas pasien dilakukan entri data pada komputer untuk mendapatkan Kartu Kuning, setelah itu Kartu Kuning diberikan kepada pasien untuk dibawa ke poliklinik yang dituju. Pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang dituju dibawa langsung oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya. B. Pembahasan 1. Pihak yang bertanggung jawab dalam rawat jalan. Berdasarkan survei awal, pihak yang bertanggung jawab dalam pendistribusian Kartu Kuning, sudah diatur dalam prosedur tetap rumah sakit yaitu dibawa oleh pasien secara langsung. Bahwa bagi semua pasien baru untuk Kartu Kuning dibawa atau didistribusikan oleh pasien tersebut sehingga terdapat beberapa Kartu Kuning tidak sampai ke poliklinik yang dituju. Hal ini dikarenakan pasien baru tidak mengenal tempat poliklinik yang dituju. Selain itu Kartu Kuning terdapat pula yang terbawa pulang oleh pasien. Selama ini di RSUD Dr. Soeroto Ngawi tidak melakukan pemantauan secara langsung terhadap proses pendistribusian dokumen rekam medis oleh pasien tersebut dikarenakan keterbatasan petugas. Bahwa pelaksanaan pendistribusian Kartu Kuning apabila tidak dilakukan oleh petugas maka Kartu Kuning tidak dapat terjaga kerahasiaannya serta mudah terjadi keterlambatan Kartu Kuning ke poliklinik ataupun terjadi kehilangan Kartu Kuning sehingga pelayanan poliklinik terlambat oleh karena itu setiap pendistribusian Kartu Kuning dilakukan oleh petugas TPPRJ sendiri dengan menggunakan buku ekspedisi TPPRJ dengan tujuan untuk menjaga kerahasiaan isi dari rekam medis dan menghindari penyalahgunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atau tidak bertanggung jawab. 2. Buku yang digunakan dalam rawat jalan. 64 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 60-67
Berdasarkan survei awal, dalam pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang dituju tidak menggunakan buku catatan apapun. Sesuai dengan fungsinya sebaiknya buku ekspedisi memuat informasi sebagai berikut: a. Tanggal b. No urut c. Nomor rekam medis d. Nama e. Tanda tangan Dalam hal pendistribusian Kartu Kuning oleh pasien sendiri tidak memungkinkan setiap pasien menggunakan/membawa buku ekspedisi pada waktu pendistribusian karena poliklinik yang dituju berbeda-beda sehingga buku eskpedisi berada di TPPRJ guna memudahkan pendistribusian Kartu Kuning ke masing-masing poliklinik Sehingga TPPRJ menyediakan buku ekspedisi sesuai jumlah poliklinik yang terdapat di rumah sakit. Dengan tujuan sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis rawat jalan antar unit pelayanan (Shofari, B. 2002). 3. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan a. Pasien Umum Pelayanan pasien umum lama setelah mendapatkan Kartu Kuning dan Kartu Identitas Berobat akan dilakukan pendistribusian ke poliklinik yang dituju dibawa oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya. Bahwa dalam pelaksanaan pendistribusian Kartu Kuning rawat jalan sudah sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit yaitu dilakukan secara langsung oleh pasien. Hal tersebut masih ditemukan Kartu Kuning tidak sampai ke poliklinik yang dituju dan tidak terjaga kerahasiaannya. Menurut tugas pokok TPPRJ pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan dilakukan oleh petugas TPPRJ dengan menggunakan buku ekspedisi TPPRJ sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis rawat jalan dengan tujuan agar dokumen rekam medis rawat jalan dapat terjaga kerahasiaannya dan menghindari penyalahgunaan atau kehilangan dokumen rekam medis oleh orang atau badan yang tidak bertanggung jawab (Shofari, B.2002). b. Pasien ASKES Setelah pasien mendapatkan Kartu Kuning dan Kartu Identitas Berobat akan dilakukan Pendistribusian Kartu Kuning ke poliklinik yang dituju dibawa oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya. Bahwa pelaksanaan rawat jalan tersebut sudah sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit. Akan tetapi menurut tugas pokok TPPRJ pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan belum sesuai dimana setiap pendistribusian Kartu Kuning tidak dilakukan oleh petugas TPPRJ melainkan dilakukan oleh pasien sendiri. Selain itu tanpa menggunakan buku ekspedisi TPPRJ sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis Tinjauan Pendistribusian Dokumen Rekam Medis... (Paramita Eka Noviany,dkk) 65
rawat jalan sehingga dokumen rekam medis rawat jalan tidak dapat terjaga kerahasiaannya dan menghindari penyalahgunaan atau kehilangan dokumen rekam medis oleh orang atau badan yang tidak bertanggung jawab. Oleh karena itu setiap pendistribusian dokumen rekam medis dari TPPRJ ke poliklinik menggunakan buku ekspedisi TPPRJ dengan tujuan sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis antar unit pelayanan (Shofari, B. 2002). c. Pasien JAMKESMAS Pendistribusian Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik yang dituju tidak dilakukan oleh petugas TPPRJ melainkan dibawa secara langsung oleh pasien itu sendiri sesuai kasus penyakitnya. Dalam pelaksanaan rawat jalan yang dilakukan oleh pasien sudah sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit. Sedangkan berdasarkan tugas pokok TPPRJ bahwa rawat jalan seharusnya dilakukan oleh petugas. TPPRJ dengan menggunakan buku ekspedisi TPPRJ sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis rawat jalan dengan tujuan agar dokumen rekam medis rawat jalan dapat terjaga kerahasiaannya dan menghindari penyalahgunaan atau kehilangan dokumen rekam medis oleh orang atau badan yang tidak bertanggung jawab selain itu sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis antar unit pelayanan (Shofari, B. 2002). PENUTUP A. Kesimpulan 1. Berdasarkan prosedur tetap rumah sakit bahwa pihak yang bertanggung jawab dalam pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan adalah pasien secara langsung. 2. Dalam pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan di RSUD Dr. Soeroto Ngawi tidak menggunakan buku catatan apapun sebagai bukti serah terima. 3. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan bagi pasien umum, ASKES, JAMKESMAS di RSUD Dr. Soeroto Ngawi tidak dilakukan oleh petugas TPPRJ melainkan dibawa oleh pasien sendiri ke unit pelayanan/poliklinik. B. Saran 1. Dalam prosedur tetap rumah sakit mengenai penerimaan pasien rawat jalan tentang pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan dilengkapi dengan aturan pihak yang berwenang melakukan rawat jalan. Sebaiknya pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan dilakukan oleh petugas TPPRJ sendiri dengan tujuan menghindari penyalahgunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atau tidak bertanggung jawab serta menghindari kehilangan Kartu Kuning sehingga pelayanan poliklinik lebih cepat dan terjamin kerahasiaannya. 66 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 60-67
2. Dalam serah terima Kartu Kuning dari TPPRJ ke poliklinik khususnya untuk pasien umum, ASKES, JAMKESMAS sebaiknya menggunakan buku ekspedisi TPPRJ sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis rawat jalan. Buku ekspedisi tersebut disediakan dibagian Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) berdasarkan jumlah poliklinik yang terdapat di rumah sakit, dengan tujuan memudahkan pengendalian distribusi Kartu Kuning dan sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis rawat jalan antar unit pelayanan. Adapun isi dari buku ekspedisi tersebut sebagai berikut: a. No urut b. Tanggal c. Nomor rekam medis d. Nama pasien e. Tanda tangan Medis. PORMIKI Jawa Tengah. Semarang. Notoatmojo S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Wijono D.1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Surabaya: Airlangga University Press. DAFTAR PUSTAKA Arief TQ, M. 2008. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: LPP UNS DepKes RI. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta. Shofari B. 1999. Modul Pembelajaran Sistem Rekam Medis. PORMIKI. Semarang.. 2002. Modul Pembelajaran Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Tinjauan Pendistribusian Dokumen Rekam Medis... (Paramita Eka Noviany,dkk) 67