ENGAWATI GAZALI. SHe NOTARIS / PPAT E-mail: egarif@cbn.netid SURAT KETERANGAN Nomor: 11/SKETNI2015 Yang bertandatangan dibawah in isaya, ENGAWATI GAZALI, SH., Notaris di Jakarta, dengan ini menerangkan bahwa : Bahwa pada hari ini, Rabu, tanggal 27 Mei 2015, berada di Hotel Borobudur, Ruang Ambon - Ceram, Lantai 19, Jalan Lapangan Banteng Selatan, Jakarta, telah diadakan Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan ("Rapar) PT LlPPO GENERAL INSURANCE Tbk, berkedudukan di Jakarta Selatan (selanjutnya akan disebut 'Perseroan"). --- Rapat dibuka pada pukul 09.53 WIB.------------------- A. Mata AcaralAgenda Rapat,------------- 1. Laporan Tahunan dan Laporan Keuangan Konsolidasian Perseroan termasuk Laporan Tugas Pengawasan Dewan Komisaris Perseroan untuk tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014 serta memberikan pelunasan dan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya (Acquit et de Charge) kepada seluruh anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan atas tindakan pengurusan dan pengawasan yang dilakukan dajam tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014. 2. Penetapan penggunaan Laba Perseroan untuk tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014. 3. Penunjukan Akuntan Publik Perseroan yang akan melakukan audit atas buku-buku Perseroan yang akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015, dan pemberian wewenang kepada Direksi Perseroan untuk menetapkan jumlah honorarium akuntan publiktersebut beserta persyaratan lain penunjukkannya.---- 4. Perubahan dan/atau penegasan susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris termasuk Komisaris Independen dan/atau penentuan gaji atau honorarium dan/atau tunjangan lainnya bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan.---- 5. Perubahan Anggaran Dasar Perseroan untuk disesuaikan dengan peraturan Otoritas Jasa Keuangan ("OJK").--------------------- B. Direksi dan Dewan Kornisaris yang hadir Direksi Presiden Direktur : Agus Benjamin Dewan Kornisaris Presiden Komisaris Komisaris Independen Komisaris : Benny Haryanto Djie : Purnomo Utoyo : Sugianganto Budisuharto
ENGAWATI GAZALI. SU. JI. TanahAbang 1/12 N, Jakarta 10160 SURAT KETERANGAN Nomor: 11/SKETNI2015 Yang bertandatangan dibawah in isaya, ENGAWATIGAZALI,SH., Notaris di Jakarta, dengan ini menerangkan bahwa : Bahwa pada hari ini, Rabu, tanggal 27 Mei 2015, berada di Hotel Borobudur, Ruang Ambon- Ceram, Lantai 19, Jalan Lapangan Banteng Selatan, Jakarta, telah diadakan Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan ("Rapat") PT LlPPO GENERAL INSURANCE Tbk, berkedudukan di Jakarta Selatan (selanjutnya akan disebut "Perseroan"). Rapat dibuka pada pukul 09.53 WIB.------------------- A. MataAcaralAgendaRapat---------------------------- 1. Laporan Tahunan dan Laporan Keuangan Konsolidasian Perseroan termasuk Laporan Tugas Pengawasan Dewan Komisaris Perseroan untuk tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014 serta memberikan pelunasan dan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya (Acquit et de Charge) kepada seluruh anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan atas tindakan pengurusan dan pengawasan yang dilakukan dalam tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014. 2. Penetapan penggunaan Laba Perseroan untuk tahun buku yang berakhir pada tanggal31 Desember 2014.------------------- 3. Penunjukan Akuntan Publik Perseroan yang akan melakukan audit atas buku-buku Perseroan yang akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015, dan pemberian wewenang kepada Direksi Perseroan untuk menetapkan jumlah honorarium akuntan publiktersebut beserta persyaratanlain penunjukkannya.-------------- 4. Perubahan danlatau penegasan susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris termasuk Komisaris Independen danlatau penentuan gaji atau honorarium danlatau tunjangan lainnya bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan.---- 5. Perubahan Anggaran Dasar Perseroan untuk disesuaikan dengan peraturan Otoritas Jasa Keuangan ("OJK"). B. Direksidan DewanKomisarisyang hadir Direksi Presiden Direktur : Agus Benjamin DewanKomisaris Presiden Komisaris : Benny Haryanto Djie Komisaris Independen : Purnomo Utoyo Komisaris : Sugianganto Budisuharto
ENGAWATI GAZALI, SHe NOTARIS / PPAT JI. TanahAbang 1/12 N, Jakarta 10160 Tel. 021-386 1041-42, Fax. 021-3861026 C. Kehadiran Pemegang Saham. Rapat dihadiri oleh Pemegang sahamlkuasa/wakil Pemegang saham yang seluruhnya berjumlah 131.522.835 saham atau merupakan 87.682 % dar ijumlah seluruh saham dengan hak suara yang sah yang telah dikeluarkan Perseroan sampai dengan tanggal Rapat, yaitu sebanyak 150.000.000 saham dan dengan memperhatikan Daftar Pemegang saham Perseroan per tanggal 4 Mei 2015 sampai pukul 16.00 Waktu Indonesia Bagian Barat. Karenanya ketentuan mengenai korum kehadiran dalam Rapat sebagaimana diatur dalam Anggaran Dasar Perseroan dan undang-undang No.40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas serta peraturan dibidang Pasar Modal telah terpenuhi. D. Kesempatan Pemegang Saham mengajukan Pertanyaan dan/atau pendapat sebelum dilakukan pengambilan keputusan, Ketua Rapat memberikan kesempatan kepada Pemegang sahamlkuasa/wakil Pemegang saham untuk mengajukan pertanyaan dan/atau memberikan pendapat. Dan pada agenda Rapat Pertama sampai dengan agenda Rapat Kelima tidak ada Pemegang saham/kuasa/wakilnya yang mengajukan pertanyaanl memberikan pendapat. E. Mekanisme Pengambilan Keputusan & Hasil Pemungutan Suara Pengambilan Keputusan dalam Rapat dilakukan secara musyawarah untuk mufakat, dan apabila Pemegang saham/kuasa/wakilpemegang Saham ada yang tidak menyetujui atau memberikan suara blanko/abstain, maka pengambilan keputusan dalam Rapat dilakukan dengan cara pemungutan suara. Pada Agenda Pertama sampai dengan agenda Rapat Kelima tidak ada Pemegang saham/kuasa/wakil Pemegang saham yang mengajukan suara tidak setuju atau memberikan suara blanko/abstain. F. Keputusan RUPS Rapat telah mengambil keputusanya dengan suara setuju berjumlah 131.522.835 saham atau merupakan 87.682 % dari jumlah seluruh saham dengan hak suara yang sah yang telah dikeluarkan Perseroan untuk masing-masing Agenda Rapat memutuskan sebagai berikut : Untuk agenda Rapat Pertama : 1. Menerima dengan baik dan menyetujui Laporan Tahunan Perseroan termasuk Laporan Tugas Pengawasan Dewan Komisaris Perseroan untuk Tahun Buku yang
ENGAWATI GAZALI, SHe berakhir pada tanggal 31 Desember 2014, serta Rencana Korporasi dan Rencana Bisnis Perseroan. 2. Menyetujui dan mengesahkan Laporan Keuangan yang terdiri dari Neraca dan Perhitungan Laba Rugi Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014, yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik Kosasih, Nurdiyaman, Tjahjo & Rekan dengan pendapat Wajar Tanpa Pengecualian sebagaimana ternyata dari laporannya No. KNT&R-27.03.2015/03 tertanggal 27 Maret 2015. 3. Memberikan pelunasan dan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya (acquit et de charge) kepada seluruh Anggota Direksi dan Anggota Dewan Komisaris Perseroan atas tindakan pengurusan dan pengawasan yang mereka lakukan dalam Tahun Buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2014 sepanjang tindakan tersebut tercermin dalam perhitungan tahunan. Untuk agenda Rapat Kedua : Menerima dan menyetujui Penggunaan Laba Bersih Perseroan untuk Tahun Buku 2014 sebesar Rp 127,873.024.696 (seratus dua puluh tujuh miliar delapan ratus tujuh puluh tiga juta dua puluh empat ribu enam ratus sembilan puluh enam Rupiah) sebagai berikut: 1. Untuk memenuhi ketentuan pasal 70 dan pasal 71 Undang-undang Perseroan Terbatas nomor 40 tahun 2007 dan junctopasal 26 Anggaran Dasar Perseroan, agar menyisihkan Laba tahun buku 2014 sebesar Rp 1.000.000.000 (satu miliar rupiah) sebagai tambahan di Pos Cadangan Umum. Dengan demikian Pos Cadangan Umum menjadi sebesar Rp 14.000.000.000 (empat belas miliar rupiah). 2. Membagikan Dividen Tunai sebesar Rp 27.000.000.000 (duapuluh tujuh miliar atau sebesar 21,1 % dari laba bersih kepada 150.000.000 (seratus lima puluh juta) saham yang telah dikeluarkan oleh Perseroan. Dengan demikian setiap saham akan memperoleh Dividen sebesar Rp 180,-. 3. Untuk sisa laba tahun buku 2014 setelah dikurangi Dividen Tunai dan Cadangan Umum yaitu sebesar Rp 99,8 miliar ditempatkan sebagai laba yang ditahan untuk memperkuat posisi keuangan Perseroan dalam mengantisipasi perkembangan perekonomian khususnya Industri Asuransi dimasa mendatang. 4. Perseroan akan melaksanakan pembayaran Dividen Tunai dengan melaksanakan ketentuan pemotongan pajak Dividen sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku. 5. Rapat memberi kuasa kepada Direksi Perseroan untuk melakukan semua tindakan yang diperlukan berkaitan dengan pelaksanaan pembagian Dividen Tunai tersebut termasuk tidak terbatas untuk menentukan waktu, tanggal dan cara pembayaran Dividen Tunai tersebut. Sehubungan dengan putusan Agenda Rapat ke 2 ini, Direksi menetapkan jadwal
ENGAWATI GAZALI, SHe NOTARIS / PPAT Tel. 021-386 1041-42, Fax. 021-3861026 E-mail: egarif@cbn.netid dan tata cara pembagian Dividen sebagai berikut : A. Jadwal Pelaksanaan Pembagian Dividen Tunai sebagai berikut : Cum-dividen untuk perdagangan di Pasar Regular dan Negosiasi Ex-Dividen untuk perdagangan di Pasar Regular dan Negosiasi Cum Dividen untuk perdagangan di Pasar Tunai Ex Dividen untuk perdagangan di Pasar Tunai Recoding date yang berhakatas Dividen Tunai Pembayaran Dividen Tunai 04 Juni 2015 05 Juni 2015 09 Juni 2015 10 Juni 2015 09 Juni 2015 25 Juni 2015 B. Tata Cara Pembagian Dividen 1. Bagi Pemegang Saham yang sahamnya dicatatkan dalam penitipan kolektif pada Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), pembayaran Dividen Tunai akan dilaksanakan melalui KSEI dan akan didistribusikan ke dalam rekening Perusahaan Efek dan/atau Bank Kustodian pada tanggal 25 Juni 2015. Bukti pembayaran Dividen Tunai tahun buku 2014 akan disampaikan oleh KSEI kepada pemegang saham melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dimana Pemegang Saham membuka rekeningnya. 2. Bagi Pemegang Saham yang sahamnya tidak berada dalam penitipan kolektif, wajib menyampaikan NPWP kepada Biro Administrasi Efek (BAE) PT Sharestar Indonesia dengan alamat Gedung Berita Satu Plaza lantai 7 JI. Jend. Gatot Subroto Kav. 35-36, Jakarta 12950, paling lambat pada tanggal 10 Juni 2015 pada puku116.00wib 3. Dividen Tunai tersebut akan dikenakan pajak sesuai peraturan perundangundangan perpajakan yang berlaku. Jumlah Pajak yang dikenakanakan menjadi tanggungan Pemegang Saham yang bersangkutan dan akan dipotong langsung dari jumlah Dividen Tunai yang menjadi hak Pemegang Saham yang bersangkutan. 4. Bagi para Pemegang Saham asing yang merupakan Wajib Pajak Luar Negeri yang pemotongan pajaknya menggunakan tariff berdasarkan persetujuan Penghindaran Pajak Berganda (P3B) dengan Indonesia, wajib menyerahkan asli Surat Keterangan Domisili dari Negara asalnya atau copy surat tersebut yang telah dilegalisasi Kantor Pelayanan Pajak Perusahaan Masuk Bursa kepada KSEI atau Biro Administrasi Efek (BAE) PT Sharestar Indonesia alamat Gedung Berita Satu Plaza lantai 7 JI. Jend. Gatot Subroto Kav. 35-36, Jakarta 12950, paling lambat tanggal 30 Juni 2015, tanpa adanya surat tersebut diatas dividen tunai yang dibayarkan kepada Pemegang Saham asing akan dikenakan PPH Pasal 26 dengan tarif 20%.
, - ENGAWATI GAZALI, SU. JI. TanahAbang 1/12 N, Jakarta 10160 Tel. 021-386 1041-42, Fax. 021-3861026 Untuk agenda Rapat Ketiga : Menerima dan menyetujui pelimpahan wewenang kepada Dewan Komisaris Perseroan untukmenunjuk Akuntan Publik Independen yang akan mengaudit Laporan Keuangan Perseroan tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2015 dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang ber1aku, serta melimpahkan wewenang sepenuhnya kepada Direksi untuk menetapkan honorarium dan persyaratanpersyaratan lain yang berkenaan dengan penunjukkan Akuntan Publik tersebut. Untuk agenda Rapat Keempat: 1. Menerima dan menyetujui perubahan dan/atau penegasan susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris termasuk Komisaris Independen dan/atau penentuan gaji atau honorarium dan/atau tunjangan lainnya bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan. Mengangkat anggota Direksi dan Anggota Komisaris yang baru guna memenuhi ketentuan perundang-undangan di bidang Perasuransian, yaitu : Johannes Agus sebagai Direktur, Gilbert Deddy Naibaho sebagai Direktur Independen dan Frans Lamury sebagai Komisaris Independen. -1 Selanjutnya untuk memenuhi ketentuan pasal 18 ayat 10 b Anggaran Dasar Perseroan sehubungan dengan disetujuinya pengangkatan Bapak Jaime Jose Javier Junior sebagai Direktur Independen pada RUPS Tahunan tanggal 23 April 2014, namun yang bersangkutan sampai saat ini belum efektif, karena belum mengikuti Penilaian Kemampuan dan Kepatutan oleh OJK. Maka selanjutnya yang bersangkutan tidak lagi termasuk dalam susunan anggota Direksi Perseroan. Dengan demikian selanjutnya susunan anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris Perseroan menjadi sebagai berikut: Direksi Presiden Direktur Direktur Independen Direktur Dewan Komisaris Presiden Komisaris Komisaris Independen Komisaris Independen Komisaris : Agus Benjamin : Gilbert Deddy Naibaho : Johannes Agus : Benny Haryanto Djie : Pumomo Utoyo : Frans Lamury : Sugianganto Budisuharto Jangka waktu jabatan adalah untuk sisa periodejabatan yang ada yaitu terhitung sejak ditutupnya Rapat ini sampai dengan ditutupnya Rapat Umum Pemegang Saham
ENGAWATI GAZALI, SU. Tahunan Perseroan untuk tahun buku 2016 yang akan diselenggarakan pada tahun 2017, dengan tidak mengurangi hak RUPS untuk menghentikan mereka sewalduwaldu. Bagi anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris yang baru, jabatannya baru akan efektif setelah dinyatakan lulus Penilaian Kemampuan dan Kepatutan oleh OJK. 2. Memberikan wewenang kepada Dewan Komisaris Perseroan untuk menetapkan honorarium, gaji, bonus dan atau renumerasi lainnya bagi Anggota Direksi dan Anggota Dewan Komisaris Perseroan. 3. Memberikan wewenang dan kuasa penuh dengan hak substitusi kepada Direksi Perseroan untuk melakukan segala tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pengangkatan dan penetapan susunan Anggota Direksi dan Anggota Dewan Komisaris Perseroan yang baru termasuk tetapi tidak terbatas untuk menyatakan Pengangkatan Anggota Direksi dan Anggota Dewan Komisaris ke dalam suatu alda Notaris tersendiri. dan mengadakan penegasan yang diperlukan karenanya bernak untuk mengajukan permohonan, menandaengani segala surat-surat dan dokumen yang diperlukan, serta melakukan tindakan lainnya. Untuk agenda Rapat Kelima : 1. Menerima dan menyetujui dijaksanakannya pengubahan dan penyusunan kembali seluruh isi Anggaran dasar Perseroan untuk disesuaikan dengan POJK No. 32 dan POJKNo.33. 2. Memberikan kuasa dan wewenang kepada Direksi Perseroan baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan hak substitusi untuk melaksanakan segala tindakan yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan, hal-hal yang disampaikan dan/atau diputuskan dalam seluruh agenda Rapat tersebut, termasuk tetapi tidak terbatas untuk menentukan perubahan dalam ketentuan-ketentuan didalam pasal - pasal anggaran dasar Perseroan sehubungan dengan penyesuaian dengan Peraturan yang berjakudi bidang Pasar Modal dan menyatakan kembali sebagian atau seluruh keputusan dalam agenda Rapat tersebut dalam suatu akta notaris, membuat atau meminta dibuatkan segala akta-akta, surat-surat maupun dokumen-dokumen yang diperjukan, hadir dihadapan pihaklpejabat yang berwenang, mengajukan permohonan kepada pihaklpejabat yang berwenang untuk melaporkan perubahan tersebut kepada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan untuk membuat penyesuaian dan/atau tambahan dajam bentuk yang bagaimanapun juga yang diperjukan hingga diterimanya pelaporan tersebut, untuk mengajukan dan menandatangani semua permohonan dan dokumen lainnya satu dan Jaintanpa ada tindakan yang dikecualikan. Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan Perseroan ditutup pada pukul 11.10 WIB
ENGAWATI GAZALI, SHe Bahwa keputusan Rapat tersebut dituangkan dalam Akta Risalah Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan tertanggal27 Mei 2015 di bawah nomor: 23, yang dibuat oleh saya, Notaris. Bahwa salinan dari akta tersebut pada saat ini, masih dalam penyelesaian di kantor kami. Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan dimana per1u. Jakarta, 28 Mei 2015