BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) rumah sakit sebagai sektor kesehatan telah mengalami pergeseran paradigma pelayanan menuju tercapainya kepuasan pelanggan dengan tetap mengacu pada azas profesionalisme, bermutu, efektif dan efisien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan 76 tahun 2016 tentang pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, pembiayaan kesehatan di fasilitas kesehatan diperoleh dengan dilakukannya pembayaran oleh penyelenggara asuransi kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta, yang bertujuan untuk mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi dengan tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim. Dengan pembiayaan yang tepat diharapkan tujuan di atas bisa tercapai. Kualitas pelayanan rumah sakit sangat tercermin dari kelengkapan rekam medis. Rekam medis disebutkan merupakan satu-satunya sumber informasi terpenting untuk menilai proses selama perawatan dan hasil (outcome) yang terjadi sebelum perawatan berakhir. Kelengkapan dan ketepatan informasi ini menentukan ketepatan dan kelengkapan mutu pelayanan. WHO (2006) di banyak negara masalah yang selalu dihadapi pada unit rekam medis diantaranya dokumentasi rekam medis yang buruk, pengembalian dokumen rekam medis yang lama, kualitas peng coding an buruk, akses dan pemanfaatan data untuk memperoleh informasi tentang morbiditas dari dokumen rekam medis sulit. Untuk mengatasi masalah ini perbaikan kualitas data yang dikumpulkan, dan informasi yang dihasilkan dari data tersebut, tindakan pengendalian mutu perlu diimplementasikan. 1 1
2 Dalam Peraturan Kementrian Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, disebutkan: (Kementrian Kesehatan RI, 2008) 1. Pasal 1 rekam medis adalah berkas yang berisi catatan tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan serta pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. 2. Pasal 2 rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. 3. Pasal 6 setiap dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. 4. Pasal 7 sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis bukan sekedar kegiatan pencatatan, tetapi merupakan rangkaian suatu proses yang melibatkan Sumber Daya Manusia, Organisasi dan Teknologi. Informasi dalam pencatatan di rekam medis mempunyai 3 aspek penting yaitu aspek administrasi, standar pelayanan kesehatan dan hukum (Hatta, 2014). Unit Rekam Medis merupakan unit yang pertama di Rumah Sakit yang berorientasi pada jaminan mutu pelayanan dan merupakan salah satu elemen penting yang dibutuhkan sebagai cermin pemberian mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit (Saravi, Asgari, Bagherian, & Heidari, 2016). Dalam aspek sumber daya manusia, kinerja dokter atau dokter gigi yang melakukan pengisian terhadap data riwayat penyakit terdahulu ke dalam dokumen rekam medis harus sesuai dengan prosedur, agar keselamatan pasien tetap terjaga. Faktor pelatihan dan pendidikan serta keterlibatan dokter atau dokter gigi dan komunikasi internal sangat berpengaruh dalam pemberian informasi kepada pasien. (Mohammed & Yusof, 2011). Pada aspek organisasi, perlu diperhatikan adalah kepemimpinannya, proses atau prosedur klinis dan kesiapan organisasi dalam menerapkan sistem medical record. Sosialisasi, tidak adanya pedoman atau kebijakan (SPO), pembinaan dan pengawasan (supervisi) mempengaruhi kelengkapan rekam medis (Mawarni & Wulandari, 2013), (Sakidjan, 2013), (Harijanto et al., 2016). Demikian juga pada aspek teknologi, adaptasi penggunaan teknologi keterlibatan manusia sebagai
3 pengguna 'User Involvement, besarnya sebuah organisasi rumah sakit, struktur manajerial dan lingkungan budaya mempengaruhi pengisian kelengkapan rekam medis secara elektronik (Marques, Oliveira, & Martins, 2010). Informasi dari resume medis yang mudah digunakan, efisien waktunya dan mudah memperoleh akses informasi kesehatan pasien (Mohammed &Yusof, 2011) sehingga informasi dapat diserahkan kepada pasien dapat dalam bentuk keterangan (resume) medis atau dalam bentuk fotocopy rekam medis, dengan pengesahan berupa paraf, tanggal dan stempel sarana kesehatan pada setiap lembarnya. Berdasarkan Pergub No. 1024 Tahun 2015 tentang perubahan status puskesmas menjadi RSU kelas D, RSUD Cempaka Putih merupakan rumah sakit kelas D milik pemerintah DKI yang diresmikan tanggal 2 April Tahun 2015. RSUD Cempaka Putih telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sejak 28 Juli Tahun 2015. Dalam proses pencairan klaim hasil layanan kesehatan, resume medis digunakan sebagai bahan untuk pembayaran hasil pelayanan kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG. Perolehan data di tahun 2016 dari 4 RSUD kelas D di Wilayah Jakarta Pusat, jumlah berkas resume medis yang dikirimkan ke BPJS untuk proses klaim sebanyak 5.113 berkas (100%) dan yang diterima dan terverifikasi oleh BPJS sebanyak 2.838 berkas (55.5 %) serta yang dikembalikan ke institusi Rumah Sakit sebanyak 2.119 berkas (41.4%) harus di revisi dan 156 berkas (3.1%) yang tidak layak klaim. Berdasarkan hasil evaluasi verifikasi internal di RSUD Cempaka Putih, berkas resume medis klaim rawat jalan dan rawat inap BPJS tahun 2016, didapatkan hasil sebagai berikut :
4 Bulan Tabel 1 Jumlah Berkas Klaim Resume Medis Tahun 2016 (Olah Data Rekam Medis, 2016) Jenis Layanan Jumlah Berkas Yang Dikirim Berkas yang Disetujui BPJS Revisi Sisa Berkas Klaim Tidak Layak Σ % Berkas % Berkas % JAN Rawat Jalan 95 78 82.1 3 3.2 14 14.7 Rawat Inap 33 32 97.0 1 3.0 0 0.0 FEB Rawat Jalan 180 156 86.7 10 5.6 14 7.8 Rawat Inap 55 51 92.7 4 7.3 0 0.0 MAR Rawat Jalan 220 192 87.3 11 5.0 17 7.7 Rawat Inap 79 75 94.9 4 5.1 0 0.0 APR Rawat Jalan 161 121 75.2 26 16.1 14 8.7 Rawat Inap 73 58 79.5 15 20.5 0 0.0 MEI Rawat Jalan 107 54 50.5 38 35.5 15 14.0 Rawat Inap 58 39 67.2 19 32.8 0 0.0 JUNI Rawat Jalan 205 120 58.5 79 38.5 6 2.9 Rawat Inap 49 30 61.2 19 38.8 0 0.0 JULI Rawat Jalan 220 51 23.2 157 71.4 12 5.5 Rawat Inap 55 3 5.5 52 94.5 0 0.0 AGST Rawat Jalan 495 262 52.9 219 44.2 14 2.8 Rawat Inap 59 24 40.7 35 59.3 0 0.0 SEPT Rawat Jalan 512 317 61.9 189 36.9 6 1.2 Rawat Inap 44 20 45.5 24 54.5 0 0.0 OKT Rawat Jalan 742 365 49.2 359 48.4 18 2.4 Rawat Inap 51 18 35.3 33 64.7 0 0.0 NOV Rawat Jalan 794 431 54.3 348 43.8 15 1.9 Rawat Inap 59 29 49.2 30 50.8 0 0.0 DES Rawat Jalan 697 286 41.0 400 57.4 11 1.6 Rawat Inap 70 26 37.1 44 62.9 0 0.0 TOTAL 5.113 2.838 55.5 2.119 41.4 156 3.1 Besarnya pengembalian berkas resume medis sangat berdampak pada penerimaan pendapatan Rumah Sakit. Kelengkapan berkas dan ketepatan diagnosa merupakan dasar bagi dokter untuk mendorong efektifitas kendali mutu dan efisiensi kendali biaya. Faktor manusia, organisasi dan teknologi kemungkinan menjadi beberapa penyebab mengapa resume medis tidak diisi dengan lengkap dan akurat.
5 Rumah Sakit sebagai organisasi tertentu dimana aspek manusia tumpang tindih dengan aspek organisasi serta teknologi merupakan sarana dan juga proses dalam pengisian kelengkapan resume medis. Berdasarkan informasi tersebut di atas, penulis tertarik melakukan dengan judul Kelengkapan pengisian resume medis dengan pendekatan metode HOT FIT (Human, Organization, Technology) di RSUD Cempaka Putih. B. Perumusan Masalah Apakah kelengkapan pengisian resume medis pasien JKN RSUD Cempaka Putih dipengaruhi oleh faktor-faktor human (manusia), organization (organisasi) dan technology (teknologi)? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisa kelengkapan pengisian resume medis dengan mengeksplorasi faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian resume medis meliputi human (manusia), organization (organisasi) dan technology (teknologi) di RSUD Cempaka Putih. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengeksplorasi kelengkapan pengisian resume medis yang disebabkan oleh faktor human (manusia). b. Untuk mengeksplorasi kelengkapan pengisian resume medis yang disebabkan oleh faktor organization (organisasi). c. Untuk mengeksplorasi kelengkapan pengisian resume medis yang disebabkan oleh faktor technology (teknologi).
6 D. Manfaat Penelitian 1. Untuk Peneliti: Dapat digunakan untuk memperluas pengetahuan, menambah wawasan, dan pemahaman mengenai rekam medis. Serta dapat menjadi bahan masukan untuk berikutnya yang berminat mempelajari masalah yang sama. 2. Untuk Tenaga Medis: Memberikan informasi pentingnya mengisi resume medis dengan lengkap dan akurat sebagai bentuk tanggung jawab profesi. 3. Untuk Rumah Sakit: Memberikan informasi yang lengkap dan akurat untuk pengambilan kebijakan pengelolaan Manajemen Informasi Kesehatan di unit Rekam Medis agar mencapai kinerja standar.
7 E. Keaslian Penelitian 1. Penelitian terdahulu membuktikan bahwa kelengkapan rekam medis dipengaruhi oleh: Penulis (tahun) Indar, Indar, & Naiem, 2013 Rudy 2013 Pou, Cicilia Lihawa, Muhammad Mansur, Tri Wahyu S, 2015 Nurhaidah, Tatang Harijanto, Tujuan Menganalisa hubungan status kepegawaian, pengetahuan, motivasi kerja, jenis keahlian dan masa kerja dokter dengan kelengkapan pengisian data rekam medis lembar resume rawat inap. Menentukan pengaruh serta besarannya perilaku kepatuhan dan kompetensi dokter dalam mengelola rekam medis di unit rawat inap. Menggambarkan pelayanan kesehatan yang diberikan dan mutu pelayanan rekam medis. Mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat Lokasi RSUD H. Padjongan Dg. Ngalle Takalar RSUD Kota Bekasi Rumah Sakit Islam Unisma Malang RS Universitass Muhammadiyah Malang Rancangan Cross sectional study Kuantitatif, cross sectional. Kualitatif deskriptif Kaulitatif deskriptif Sampel 55 orang Dokter Tidak disebutkan Hasil utama Ada hubungan status kepegawaian, tingkat pengetahuan, dan masa kerja dengan kelengkapan pengisian rekam medis. Tidak ada hubungan motivasi dan jenis keahlian dengan kelengkapan pengisian rekam medis. Pengaruh (rho) perilaku (69%) dan kompetensi dokter (38%) terhadap kinerja pengisian rekam medis. 27 Dokter Variabel karakteristik individu (jenis kelamin, usia, masa kerja) tidak memoderasi pengaruh motivasi kerja terhadap kinerja dokter dokter dalam kelengkapan pengisian RM. 40 Dokumen Rekam Tidak ada kebijakan, panduan dan SPO pengisian rekam medis, kesadaran dokter untuk mengisi rekam medis kurang, tidak
8 Penulis (tahun) Thantowi Djauhari, 2016 Maria R. L. Koagouw, Hari Kusnanto, Andreasta Meilala, 2004 Dyah Ernawati, Eni Mahawati, 2013 Indriwanto Sakijan, 2013 Tujuan Lokasi Rancangan Sampel Hasil utama inap. Medis adanya data ketidaklengkapan rekam medis, sistem monitoring dan evaluasi rekam medis tidak efektif dan alur berkas rekam medis rawat inap tidak sesuai dengan standar. Evaluasi terhadap efek dari himbauan dan pelatihan terhadap kelengkapan rekam medis. Menganalisis mutu dokumen rekam medis secara kuantitatif berdasarkan aspek identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi pasien Jamkesmas kasus section cesaria. Mengkaji ketidaktepatan pengisian catatan rekam medis dan ketidaktepatan melakukan RSU Pancaran Kasih GMIM Manado RSU Kota Semarang RS Harapan Kita Kuasi eksperiman Penelitian kearsipan Kualitatif 14 Dokter Kelengkapan pengisian rekam medis meningkat setelah himbauan kecuali lembaran anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnostik. Diantara dokter tetap yang dilatih pengingkatan kelengkapan rekam medis lebih nyata dan signifikan. 71 Dokumen Dokumen periode Januari- Perilaku dokter yang dilatih lebih positif dibandingkan yang tidak dilatih Kelengkapan dokumen rekam medis pasien Jamkesmas kasus sectio cesaria di RSU Kota Semarang sudah baik berdasarkan 4 aspek review analisis Faktor ketidaklengkapan isian resume medis adalah tanggung jawab, sarana, standar pelayanan operasional, pembinaan,
9 Penulis (tahun) Marques A, Oliveira T, & Martins MFO (2010) D. Kristyanto (2016) Tujuan koding dalam INA-CBG yang menyebabkan pelayanan menanggung risiko finansial pada kasus Tetralogy of Fallot. Membahas adanya GAP dengan menganalisis adopsi MRS di rumah sakit di Eropa. Melihat lebih dalam pemanfaatan sistem informasi perpustakaan sebagai sistem temu kembali informasi dan sistem repositori di perpustakaan Universitas Airlangga Surabaya. Lokasi European Hospitals Perpustakaan Universitas Airlangga Surabaya. Rancangan Sampel September 2013. Survey 448 Rumah Sakit di Eropa Kuantitatif 35 responden Hasil utama pemantauan, dan sosialisasi. Penerapan MRS secara signifikan terkait dengan Tingkat Pendidikan, Kesiapan Teknologi dan Kekayaan Negara. Karena adopsi MRS mungkin merupakan strategi bertahan hidup organisasi untuk rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan efisiensi sambil mengurangi biaya, rumah sakit yang berisiko kehilangan gelombang penerapan harus diberi insentif yang memungkinkan mereka menerapkan dan memelihara sistem informasi berpusat pada pasien. Karakteristik faktor teknologi : Kualitas sistem informasi perpustakaan telah cukup baik, akan tetapi tetap perlu perbaikan terutama dari pemanfaatan metadata. Kualitas informasi pada perpustakaan cukup baik, namun perlu adanya perbaikan pada
10 Penulis (tahun) Tujuan Untuk mengetahui lebih lanjut apakah faktor-faktor seperti Human (manusia), Organization (organisasi) dan Technology (teknologi) dapat mempengaruhi pemanfaatan (net benefit) terhadap sistem informasi perpustakaan. Lokasi Rancangan Sampel Hasil utama ketepatan waktu entri data dan ketelitian Kualitas layanan cukup baik, lebih dari 50% namun perbaikan segi konsistensi dan komitmen pustakawan untuk cepat tanggap dalam memberikan solusi. Karakteristik faktor manusia (pegawai): pegawai menerima keberadaan otomasi perpustakaan (LARIS) karena sesuai dengan kebutuhan dari pada sistem repositori (ADLN). Kepuasan pengguna terhadap tampilan dan isi content. Karakteristik faktor organisasi: Kewenangan organisasi, dengan pendelegasian tugas. Budaya organisasi belum memberikan dukungan terhadap proses pemanfaatan sistem informasi. Kerjasama tim belum memuaskan terhadap pemanfaatan sistem informasi Dukungan manajemen cukup baik namun perlu komitmen agar membuat pegawai puas. Nurul Menggali pemahaman para RSUD Banjarbaru Kuantitatif 22 Didapatkan perbedaan yang bermakna pada
11 Penulis (tahun) Awliya (2007) Aritonang, A. P. H. (2011). Tujuan dokter untuk memperbaiki manajemen pengelolaan rekam medis di RSUD Banjarbaru. Mengevaluasi kelengkapan data dan menilai isi rekam medis dokter, serta mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan rekam medis dokter di unit rawat inap RS St. Elisabeth Ganjuran Bantul dengan menggunakan model HOT-Fit. Lokasi Unit rawat inap RS Santa Elisabeth Ganjuran Bantul. Rancangan mixed method sekuensial eksplanatori (kuantitatifkualitatif) Sampel Hasil utama responden rekam medis sebelum pelatihan dan rekam medis sesudah pelatihan (p=0,000, <0,05), untuk aspek hukum rekam medis terdapatperbedaan yang bermakna juga sebelum dan sesudah pelatihan (p=0,000, <0,05), sedang pemahaman dokter juga mendapatkan hasil yang bermakna secara statistik sebelum dan ssudah pelatihan (p=0,026, <0,05). 306 berkas, seluruh dokter Rekam medis di unit rawat inap RSU St. Elisabeth Ganjuran Bantul masih belum lengkap, isi rekam medis di unit rawat inap belum baik, dikarenakan hubungan komponen tenaga medis (human), organisasi (organization) dan teknologi (technology) 2. Perbedaan dengan terdahulu bahwa ini akan menilai kelengkapan pengisian resume medis pasien BPJS dengan pendekatan manusia, organisasi dan teknologi dengan menggabungkan beberapa variabel dari teori Gibson, HOT FIT dan HOTE.