LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan Kesmas) *Bagi pemohon baru Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung jawab anda. Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN 1. Nama Lengkap : HONGGO WIJAYA (tanpa gelar) Bukti Identitas Diri 2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3674010801800005 3. Tempat Lahir : SUKOHARJO Kota/Kabupaten : Provinsi : 4. Tanggal Lahir : 08-01-1984 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. Alamat Rumah : JL. HANJUAMG BLOK C.3/25 RT. 008 RW. 002 Kelurahan : RAWA BUNTU Kecamatan : SERPONG Kode Pos : 7. Alamat Korespondensi : JL. HANJUAMG BLOK C.3/25 RT. 008 RW. 002 Kelurahan : RAWA BUNTU Kecamatan : SERPONG Kode Pos : 8. Alamat Tempat Bekerja : Central Business District Lot. IX, BSD City serpong, Lengkong Gudang 9. Status Kepegawaian : SWASTA 10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit Nomor Telepon/Fax/E-mail 11. Telpon Rumah : - Telpon Kantor : - (Ext.) Nomor HP : 089619726729 Nomor Faximil : - E-mail (E-mail Pribadi) : honggowijaya8@gmail.com
12. Universitas : Akademi Keperawatan Fatmawati No Ijazah : 025/2008 Tanggal Ijazah : 2008-08-05 Negara : Indonesia Biaya Registrasi 12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi Nama : Kode Billing : Tanggal Billing : Tanggal Expired : Tanggal Bayar : NTB : NTPN : Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Kota tangerang selatan, 09 January 2017 Yang membuat pernyataan Catatan : (HONGGO WIJAYA ) Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN (Bagi pendaftar baru) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : HONGGO WIJAYA TTL : SUKOHARJO, 08-01-1984 Profesi : Perawat Nomor HP : +6289619726729 Alamat : JL. HANJUAMG BLOK C.3/25 RT. 008 RW. 002 Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal : 09 January 2017 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( HONGGO WIJAYA )
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nama : HONGGO WIJAYA Profesi : Perawat Alamat Korespondensi : JL. HANJUAMG BLOK C.3/25 RT. 008 RW. 002 Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kota tangerang selatan, 09 January 2017 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - OL73393 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT Dikirim Ke: MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA Pengirim: DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT Honggo Wijaya JL. HANJUAMG BLOK C.3/25 RT. 008 RW. 002 *Gunting dan tempel bagian ini pada amplop