KOPERASI TENAGA NASIONAL BERHAD 96 JALAN BANGSAR, 59200 KUALA LUMPUR TEL : 03-2282 4660 FAX : 03-2282 7680/ 1267 PERMOHONAN JUBLI PERAK PERMOHONAN PEMBIAYAAN PELAJARAN JUBLI PERAK DARI KUMPULAN WANG PELAJARAN JUBLI PERAK (Mustahak : Borang ini hendaklah dipenuhi oleh pemohon dan disahkan oleh Ketua Jabatan. Sila hantar sebelum 31 Ogos 2014 untuk dipertimbangkan oleh Lembaga. Permohonan yang diterima selepas 31 Ogos 2014 tidak akan dilayan) GAMBAR TERBARU UKURAN PASPORT (PELAJAR) NAMA : NO. K/P : NO. PEKERJA : NO. ANGGOTA : ALAMAT EMAIL : JAWATAN : GAJI BULANAN : RM (Sila lampirkan penyata gaji terkini) ALAMAT PEJABAT : NO H/P : ALAMAT RUMAH : ALAMAT SURAT MENYURAT :ALAMAT PEJABAT MAKLUMAT PEMOHON (ANGGOTA) ALAMAT RUMAH NO TEL : (R) JUMLAH PENDAPATAN KELUARGA PUNCA PENDAPATAN GAJI DAN ELAUN ANGGOTA ISTERI/ SUAMI JUMLAH PENDAPATAN DARI HARTA PUNCA-PUNCA LAIN JUMLAH BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN NAMA UMUR NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITI DARJAH/ TINGKATAN/ TAHUN PENGAJIAN (Nota : Bagi anak-anak yang sedang menuntut di Universiti / institusi pengajian tinggi, sila lampirkan bersama surat pengesahan dari Universiti / institusi pengajian tinggi yang berkenaan) ADAKAH DI ANTARA MEREKA TELAH MENERIMA SEBARANG BANTUAN (BIASISWA / BANTUAN PELAJARAN)? JIKA YA, SILA NYATAKAN 1/3
PERMOHONAN JUBLI PERAK MAKLUMAT PELAJAR (UNTUK ANAK ANGGOTA SAHAJA) NAMA PENUH : JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN NO K/P : TARIKH LAHIR : TEMPAT LAHIR : ALAMAT EMAIL : ALAMAT RUMAH : NO. TEL (R) : NO. TEL (H/P) : PEMBIAYAAN DIPERLUKAN (MAKSIMUM RM2,000/- SETAHUN SEHINGGA TAMAT PENGAJIAN ATAU TIDAK MELEBIHI 5 TAHUN): RM2,000 @ 1 TAHUN RM6,000 @ 3 TAHUN RM10,000 @ 5 TAHUN RM4,000 @ 2 TAHUN RM8,000 @ 4 TAHUN AKADEMIK SEKOLAH/ KOLEJ/ UNIVERSITI DAN SEBAGAINYA TAHUN MASUK TAHUN TAMAT PANGKAT/ KELULUSAN/ CGPA PERNAHKAH ANDA MEMOHON/ MENDAPAT SEBARANG BIASISWA ATAU PINJAMAN PELAJARAN? JIKA ADA, SILA NYATAKAN DAN KEPUTUSANNYA. PENGAJIAN SEKARANG:- A) NAMA UNIVERSITI : B) FAKULTI : DIPLOMA/ IJAZAH : C) TARIKH MASUK : TARIKH TAMAT PENGAJIAN : TEMPOH PENGAJIAN : TAHUN (Nota : Sila lampirkan surat pengesahan dari Universiti / institusi pengajian tinggi yang diiktiraf) NO. PEKERJA NO. ANGGOTA PENJAMIN Maklumat mengenai dua (2) orang penjamin yang merupakan anggota koperasi untuk menjamin pembiayaan ini. Penjamin mestilah berumur tidak melebihi 50 tahun dan mempunyai gaji pokok tidak kurang daripada RM1,500 sebulan. NAMA UMUR STN JAWATAN GAJI TANDA TANGAN 2/3
PERMOHONAN JUBLI PERAK PENGESAHAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan untuk menyokong permohonan ini adalah benar. Saya sedia maklum bahawa pembiayaan ini tidak dikenakan sebarang caj keuntungan dan hendaklah dibayar secara ansuran selepas sebahagian daripada pembiayaan ini dikeluarkan. Pembiayaan ini hendaklah diselesaikan sebelum saya bersara / berhenti daripada TNB / Koperasi TNB. Kegagalan menyelesaikan pembiayaan ini akan mengakibatkan pihak koperasi berhak mengambil semula baki pembiayaan ini dari potongan gaji penjamin-penjamin saya. Tindakan undangundang boleh diambil terhadap saya sekiranya saya gagal membayar balik pembiayaan ini. Saya juga akan memasuki skim takaful dengan premium tidak kurang dari RM10 sebulan atau jumlah yang ditetapkan oleh Koperasi sebagai sandaran pembiayaan. Sekian, terima kasih. Nama : Tarikh : PENGESAHAN KETUA JABATAN Saya mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan betul mengikut pengetahuan saya. Nama : Jawatan : Tarikh : DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA BORANG PERMOHONAN INI 1. Salinan kad pengenalan pemohon (anggota), pelajar dan penjamin. 2. Salinan 3 bulan penyata gaji terkini pemohon. 3. Salinan keputusan peperiksaan pengajian yang tertinggi setakat ini. 4. Surat pengesahan dari Universiti / Institusi Pengajian Tinggi yang diiktiraf tempat pelajar sedang menuntut sekarang. 5. Dokumen-dokumen lain yang berkaitan. SILA PASTIKAN SEMUA SALINAN DOKUMEN TELAH DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN TUAN/ PUAN TARIKH TUTUP PERMOHONAN PADA 31 OGOS 2014 3/3