Lampiran I DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI 1. :.. 2. NIK :.. 3. Tempat/Tgl. Lahir :.. 4. Agama :... 5. Pekerjaan :... 6. Alamat Rumah :.. 7. Alamat Kantor :.. 8. Nomor telepon yang mudah dihubungi: HP :.. Telepon Rumah :.. Telepon Kantor :.. Nomor 9 s.d. 12 diisi apabila pelamar berstatus PNS aktif 9. NIP :.. 10. Pangkat/Gol. Terakhir :.. 11. Terakhir :.. 12. Unit Kerja :.. II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Formal di dalam dan luar negeri Tingkat Pendidikan Institusi Pendidikan Program Studi Tahun Lulus 1
2. Non Formal/Kursus/Diklat Substansial di dalam dan luar negeri Jenis Pelatihan Lama (tgl/bln/th s.d. tgl/bln/th) Tempat Penyelenggara III. RIWAYAT JABATAN/PEKERJAAN DI BIDANG PAJAK/KEPABEANAN DAN CUKAI* /Pekerjaan Unit Kerja Mulai s.d. Selesai Uraian Tugas Singkat IV. AKTIVITAS ORGANISASI Organisasi Status Keanggotaan/ Mulai s.d. Selesai Uraian Tugas Singkat V. TIM YANG PERNAH DIIKUTI Tim Status Keanggotaan/ Mulai s.d. Selesai Uraian Tugas Singkat VI. SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI Seminar Tahun Tujuan 2
VII. MAKALAH/PAPER/KARYA TULIS YANG PERNAH DIBUAT Judul Karya Tulis Tahun Keterangan VIII. LAIN LAIN Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. *coret yang tidakperlu.,... 2018 Materai Rp. 6.000,- (....) 3
Lampiran II SURAT REKOMENDASI Yang bertandatangan di bawah ini:. NIP Pangkat/Golongan dengan ini memberikan rekomendasi kepada:. NIP Pangkat/Golongan Bahwa menurut data dan penilaian yang ada pada kami, yang bersangkutan: 1. Memiliki dedikasi, disiplin, dan prestasi yang baik selama bekerja; 2. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang mengkhianati Negara Kesatuan Republik Indonesia atau terlibat organisasi terlarang; 3. Tidak sedang menjadi anggota partai politik; 4. Tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan; 5. Tidak dalam keadaan menjalani dan/atau pernah menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; dan 6. Berkelakuan tidak tercela. sehingga yang bersangkutan layak untuk dipertimbangkan menjadi pelamar Rekrutmen Calon Hakim. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2018 (. ) 4
Lampiran III SURAT KUASA Saya yang bertandatangan di bawah ini: : NIK : NPWP : Alamat : memberikan kuasa kepada Panitia Rekrutmen Calon Hakim untuk dapat mengakses Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak Penghasilan (PPh) Perorangan Tahun 2016 dan 2017 yang telah saya serahkan kepada Direktorat Jenderal Pajak. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka Rekrutmen Calon Hakim Pengadilan Pajak Tahun Anggaran 2018....,... 2018 PemberiKuasa Materai Rp. 6.000,- (...) 5
Lampiran IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: : NIP : Pangkat/Golongan : : dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam keadaan menjalani hukuman disiplin dan tidak pernah menjalani hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan gugur dalam keikutsertaan/kelulusan sebagai pelamar Rekrutmen Calon Hakim....,... 2018 Materai Rp. 6.000,- ( ) 6