PAKET REGISTRASI MAGISTER CHIEF INFORMATION OFFICER KERJASAMA DENGAN KEMENTRIAN KOMUNIKASI & INFORMATIKA DAN TAHUN 2012 PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI PADANG 2012
KERJASAMA DENGAN KEMENTRIAN KOMUNIKASI & INFORMATIKA F O R M U L I R BEASISWA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2) CHIEF INFORMATION OFFICER (CIO) KERJASAMA KEMENTRIAN KOMUNIKASI & INFORMATIKA DENGAN PROGRAM PASCASARJANA TAHUN 2012 A. INFORMASI DATA DIRI 1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : 2. Alamat Asal : Kabupaten/ Kota Asal : Provinsi Asal : Kode Pos : Status Rumah : Rumah Sendiri Rumah Orang Tua Rumah Dinas 3. Tanggal Lahir (Sesuai ijazah) : Tempat Lahir : Kabupaten/ Kota Tempat Lahir : Provinsi Tempat Lahir : 4. Nomor Identitas (KTP/ SIM) : 5. Kewarganegaraan : 6. Agama : 7. Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah 8. Golongan Darah : 9. Nama Gadis Ibu Kandung : 10. Nomor Telp/ HP : 11. Email : B. INFORMASI PENDIDIKAN S1 1. Nama Perguruan Tinggi : 2. Kota : 3. Tahun Studi : s.d 4. Bidang Studi : 5. Bidang Keahlian : 6. IPK :
KERJASAMA DENGAN KEMENTRIAN KOMUNIKASI & INFORMATIKA C. INFORMASI INSTANSI ASAL 1. Instansi Asal : 2. Alamat Instansi : 3. Nomor Telp / Faks : 4. Email Instansi : 5. Pangkat/ Golongan : 6. Jabatan : 7. NIP/ NIK : D. KARYA BIDANG TIK No Nama Project/ Makalah/ Penelitian/ Publikasi Tahun 1 2 3 *) dilengkapi dengan bukti pendukung E. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA No Nama Beasiswa/ Pemberi Beasiswa Tahun 1 2 3 F. PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA No Janis Penghargaan Tahun 1 2 3 *) dilengkapi dengan bukti pendukung Alamat Pengirirman Berkas Lamaran : PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS TEKNIK UNP PADANG Kampus Pusat UNP Air Tawar Padang Jl. Prof. Hamka Air tawar Padang, 25131 Telp/ Faks : 0751 7055644 Agenda Seleksi Beasiswa Program S2 Chief Information Officer 2012 : Agenda Jadwal Kegiatan Pembukaan Pendaftaran 1 Maret 2012 4 Mei 2012 Tes Tertulis dan Wawancara 11 Mei 2012 Pengumuman 1 Juni 2012 Registrasi Ulang 1 Juni 30 Juni 2012 Materikulasi 2 Juli 16 Agustus 2012 Perkuliahan 20 Agustus 2011
SURAT PERNYATAAN SELEKSI BEASISWA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2) CHIEF INFORMATION OFFICER TAHUN 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat Tanggal Lahir : NIP : Instansi : Alamat : Dengan ini berjanji untuk mematuhi hal-hal sebagai berikut : 1. Mengikuti seluruh proses seleksi Beasiswa Pendidikan Program Pascasarjana (S2) Chief Information Officer 2012 di Program Pascasarjana Fakultas Teknik UNP Padang dengan penuh rasa tanggung jawab. 2. Mengikuti setiap tahap dalam proses seleksi dengan tidak mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus dalam suatu tahap seleksi & harus mengikuti tahap seleksi berikutnya. 3. Menaati semua peraturan yang berlaku di Program Pascasarjana maupun di Universitas Negeri Padang apabila telah dinyatakan sebagai salah satu penerima Beasiswa Pendidikan Program Pascasarjana (S2) Chief Information Officer 2012..,. Materai Rp. 6000 ------------------------------------------------------------ Berkas ini dibuat rangkap 2 [dua]
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2) 1. Nama pelamar : 2. Program Studi yang dipilih : 3. Lama waktu mengenal pelamar a. Sebagai bawahan selama : tahun b. Sebagai mahasiswa selama : tahun c. Sebagai kolega selama : tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2 Hal-hal yang dianggap kuat : Error! Not a valid bookmark self-reference. Hal-hal yang dianggap lemah : Error! Not a valid bookmark self-reference. 5. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan: Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan, pelamar Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama : Jabatan : Alamat : Pemberi Rekomendasi -------------------------------------------------- Berkas ini dibuat rangkap 2 [dua]
PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana FT UNP Padang adalah sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) 1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana FT UNP dengan pilihan program studi tersebut : 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana FT UNP : 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana FT UNP : Berkas ini dibuat rangkap 2 [dua]
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah: Nama instansi/sponsor : Kementrian Komunikasi dan Informatika RI Nomor telpon : 021 3842526 Alamat : Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110 Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Fakultas Teknik Universitas Negeri Padang. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya., Hormat saya materai 6.000,- ------------------------------------- Berkas ini dibuat rangkap 2 [dua]
KOP SURAT INSTANSI SURAT REKOMENDASI No. Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap dan Gelar : NIP : Jabatan : (minimal Eselon II) Telp/ HP : Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Lengkap dan Gelar : NIP : Instansi : Telp/ HP : Adalah PNS/ CPNS dilingkungan Pemda/ Instansi/ Dinas/ SKPD/..., yang saat ini bertugas pokok sebagai PPID/ Pengembang e- Government/ Pengeloloa TIK/Sistem Informasi di instansinya. Dengan ini memberikan rekomendasi kepada nama yang tersebut di atas untuk mengikuti Ujian Seleksi Masuk Program Beasiswa Magister Chief Information Officer Fakultas Teknik UNP Padang Tahun Akademik 2012/2013. Demikianlah Surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.., 2012 Pemberi Rekomendasi Materai 6000 & Cap Stempel NIP.
KRITERIA DAN PERSYARATAN CALON PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) MAGISTER CHIEF INFORMATION OFFICER TAHUN 2012
LEMBAR KENDALI KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) MAGISTER CHIEF INFORMATION OFFICER TAHUN 2012 ( Silahkan dicetak untuk diisi pertugas) Nama : Kelangkapan Dokumen : Formulir Beasiswa Pendidikan Program Pascasarjana (S2) Magister CIO 2012 Surat Pernyataan Seleksi Beasiswa Pendidikan Program Pascasarjana (S2) Magister CIO 2012 Ijazah & Transkrip Akademik S2 yang telah dilegalisir (rangkap 2) Fotocopi Sertifikat TPA & TOEFL (rangkap 2) Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 pihak (rangkap 2) Surat rekomendasi dari pejabat berwenang minimum Pimpinan Instansi setingkat Eselon II (rangkap 2) Proyeksi keinginan dalam mengikuti program S2 (rangkap 2) Surat ijin dari instansi/lembaga tempat bekerja (rangkap 2) Surat Pernyataan Jaminan Pembayaran (rangkap 2) Surat keterangan sehat dari dokter (rangkap 2) Daftar Riwayat Hidup (rangkap 2) Pas foto 3 x 4 (2 lbr) Portofolio project, penelitian, makalah atau buku di bidang TI Tanggal Penerimaan berkas (diisi petugas) : ( )