b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : www.dpmptsp.karimunkab.go.id DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Berdasarkan Keputusan Bupati Karimun Nomor 470 Tahun 2017) Nama Pemohon :... Alamat Pemohon :...... Nama Usaha :... Alamat Usaha :...... Bidang Usaha / Kegiatan :... Nomor Telepon Perusahaan :... Nomor Telepon Pemohon :... Tanggal Masuk Permohonan :... No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotokopi Akta Pendirian/Cabang yang telah mendapat pengesahan dari instansi berwenang 3. Izin Lokasi bagi yang dipersyaratkan 4. Izin Lingkungan bagi kegiatan yang wajib Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan Kajian Lingkungan atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) 5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El) 6. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama perusahaan Petugas Periksa, Disposisi : Catatan :... F37.1-BPJU-R2
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip KepadaYth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun Dengan demikian kami mengajukan permintaan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip dalam rangka penanaman modal, dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon / Perusahaan : 2. Alamat Pemohon / Kantor Perusahaan : 3. Jenis Industri : 4. - Rencana Lokasi Pabrik : - Dalam Kawasan Industri : Ya/Tidak/belum ditetapkan 5. Produksi No. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang Pertahun 6. Nilai Investasi : Rp... 7. Jumlah Tenaga Kerja : Laki laki :.. orang Perempuan : org Catatan : - Rekaman NPWP dilampirkan - Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dilampirkan - Izin Lingkungan/UKL-UPL/SPPL Demikianlah, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih... Pemohon, Nama dan tanda tangan pemohon Asli bermaterai Rp. 6000 (.. ) F37.2-BPJU-R1
Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) Per 31 Desember.. ( Melalui / Tanpa Tahap Persetujuan ) Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun I. KETERANGAN UMUM Nama Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Alamat Perusahaab Lokasi Proyek Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip II. JENIS INDUSTRI III. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN Pelaksanaan Pembangunan % Fisik Pabrik Realisasi Pengadaan Mesin/Peralatan 1. Impor 2. Dalam Negeri Realisasi Pemasangan Mesin Realisasi Investasi Rp. ( %) Lain-lain IV. MASALAH YANG DIHADAPI Tanda Tangan : Penanggung Jawab : Nama Terang : Jabatan :...20 Yang Melapor F37.3-BPJU-R1
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA BAGI PERUSAHAAN YANG BERLOKASI DI KAWASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Usaha Industri Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Perusahaan : 2. Nomor & Tanggal Pendaftaran/ : Izin Prinsip PM 3. Bidang Usaha : 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 5. a. Akte Pendirian & Perubahannya : (Nama Notaris,Nomor & Tanggal) b. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM : (Nomor dan Tanggal) 6. Alamat Kantor Pusat : - Nomor Telepon dan : - Faksimili : - E-mail : 7. a. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik : - Nomor Telepon dan : - Faksimili : - E-mail : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek kami telah siap melakukan produksi komersial dengan data sebagai berikut : 1. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per tahun : Jenis Barang / Jasa*) Satuan Kapasitas**) Ekspor Keterangan................ *) Untuk usaha dibidang perdagangan agar mencantumkan jenis barang yang diperdagangkan **) Didasarkan pada perhitungan kapasitas terpasang untuk sector industri 2. Nilai Ekspor per tahun : US$. 3. Saat Mulai Berproduksi : Bulan : Tahun : F37.4-BPJU-R1
4. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai SP) a. Modal Tetap : - Pembelian & Pematangan Tanah :... - Bangunan / Gedung : - Mesin/Peralatan & Suku Cadang :..... - Lain Lain :... Sub Jumlah :... b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : Jumlah : 5. Penggunaan Tanah : m2/ha***) ***) Coret yang tidak perlu 6. Sumber Pembiayaan a. Modal Sendiri : b. Laba yang Ditanam Kembali : c. Modal Pinjaman : Jumlah : 7. Modal Perseroan : a. Modal Dasar : b. Modal Ditempatkan : c. Modal Disetor : 8. Tenaga Kerja : Asing Indonesia a. Pimpinan Perusahaan :... - PT.... : Komisaris :... Direksi :... - Koperasi... : Pimpinan :... b. Tenaga Profesional :... - Manager :... - Tenaga Ahli :... c. Tenaga Kerja Langsung :... Jumlah :.... F37.4-BPJU-R1
9. Penyertaan modal dalam perseroan Hanya diisi untuk Perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA) a. Peserta Asing Rp/US$ %............ Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ %............ c. Total ( a + b )****).. 100% ****) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor..,..20.. Mengetahui/Menyetujui, Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan, Direktur Utama, Materai Rp.6.000,- Nama Jelas dan Cap Perusahaan Nama Jelas dan Cap Perusahaan Kawasan Industri F37.4-BPJU-R1
LAMPIRAN PERMOHONAN : 1. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan 2. Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM; 3. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki; 4. Rekaman NPWP; 5. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : a) rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau b) rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. 6. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : a) rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau b) rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan. 7. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; 8. Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); 9. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat; 10. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan; 11.Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. F37.4-BPJU-R1
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN COPY DOKUMEN PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :... 2. Alamat :... 3. No. KTP :... 4. Nama Perusahaan :... 5. Alamat :......... 6. Jabatan :...... Dengan ini menyatakan bahwa semua copy dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan persyaratan permohonan izin sesuai aslinya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas dokumen dimaksud, maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Tanjung Balai Karimun,.. Yang membuat pernyataan METEREI Rp. 6.000 & STEMPEL PERUSAHAAN (... ) F37.5-BPJU-R0
SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.... Nomor KTP/Paspor )* :........ Kewarganegaraan :........ Alamat :........ bertindak selaku Direktur Utama / Direktur / Komisaris / Pimpinan PT / CV / UD / Koperasi / Toko )*...., Nomor Akte Pendirian :... Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : Nama :........ Nomor KTP/Paspor )* :........ Kewarganegaraan :...... Alamat :. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa. -------------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------------- Bertindak untuk dan atas nama Pihak Pemberi Kuasa untuk pengurusan Izin... di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun Komplek Perkantoran Bupati Gedung Bukit Gading Jl. Jend. Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Provinsi Kepulauan Riau. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun tidak akan bertanggung jawab jika dikemudian hari Surat Kuasa ini disalahgunakan. Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini secara otomatis dicabut setelah pengurusan izin selesai dilakukan. Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari.... tanggal.. bulan.. tahun. Pihak Pemberi Kuasa, Pihak Penerima Kuasa, Materai 6000 ( ) Jabatan : ( ) Jabatan : )* Coret yang tidak perlu Catatan : 1. FC KTP Elektronik Pihak Pemberi Kuasa dan Pihak Penerima Kuasa 2. 1 (satu) Surat Kuasa berlaku untuk 1 (satu) pengurusan izin F1.BPEP-R0 - Surat Kuasa