1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan kebutuhan dasar yang sangat penting untuk diperhatikan. Untuk mewujudkan pelayanan kesehatan secara maksimal, sarana pelayanan kesehatan harus memperhatikan pelayanan medis maupun non medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pasal 1 ayat 3, sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. Sarana pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan utama masyarakat adalah rumah sakit. Menurut Undang Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 1, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Menurut Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2011 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia, Rumah Sakit Bhayangkara yang selanjutnya disebut Rumkit Bhayangkara adalah Rumkit di lingkungan Polri yang menyelenggarakan kedokteran kepolisian dan kesehatan kepolisian bagi pegawai negeri pada Polri, keluarganya dan masyarakat umum. Sebagai sarana pelayanan kesehatan rumah sakit wajib membuat rekam medis. Rekam medis yang baik merupakan cerminan pelayanan
2 kesehatan yang bermutu. Guna memberikan pelayanan yang bermutu rekam medis harus diisi dengan lengkap setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Mutu pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari rekam medis yang bermutu pula. Di dalam rumah sakit terdapat unit rekam medis yang mempunyai peran penting dalam melaksanakan pelayanan kepada pasien, khususnya dalam pelayanan administrasi. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2011). Menurut Huffman (1994) suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Oleh karenanya seluruh data pasien baik medis maupun non medis didokumentasikan dalam suatu berkas rekam medis. Menurut Abdelhak, dkk (2001), rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid, dan tepat waktu. Rekam medis harus mencangkup berbagai informasi yang dapat dipergunakan dalam berbagai kepentingan. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit maupun puskesmas harus membuat kebijakan dan prosedur pengkodean sesuai dengan tenaga dan fasilitas yang dimilikinya. Kebijakan dan prosedur tersebut merupakan pedoman bagi tenaga pengkodean agar dapat melaksanakan pengkodean dengan konsisten (Hatta, 2011).
3 Selain melaksanakan pengkodean dengan konsisten, petugas pengkodean juga harus memperhatikan kualitas dari hasil pengkodean. Karena kualitas data pengkodean memiliki fungsi penting dalam dunia pelayanan kesehatan. Banyaknya fungsi dari hasil pengkodean ini menjadi alasan pentingnya kualitas dari hasil data pengkodean. Kualitas data terkode merupakan hal yang penting bagi kalangan tenaga profesional Manajemen Informasi Kesehatan, dan fasilitas asuhan kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal yang terkait dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta, 2011). Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Dalam pemberlakuan JKN, pembiayaan kesehatan dengan klaim pada INA CBG s dengan menggunakan kode. Banyaknya manfaat dari hasil kode diagnosis sehingga seorang petugas pengkodean seharusnya memberikan kode yang tepat sesuai dengan ICD-10. Ketidaktepatan hasil pengkodean pada pasien JKN akan berpengaruh pada pengantian biaya pada proses klaim. Ketepatan kode penyakit dan tindakan penting dalam berkas rekam medis pasien selain sebagai kelengkapan berkas yang bermutu, diagnosis juga diperlukan dalam pelayanan medis lainnya. Dalam klaim JKN diperlukan ketepatan kode yang akurat untuk sesuainya penggantian biaya INA CBGs. Dimana pengkodean juga merupakan kompetensi dari
4 petugas rekam medis sehingga seharusnya petugas pengkodean mampu memberikan kode yang tepat. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, perekam medis harus mampu melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai dengan terminologi medis yang benar. Berdasarkan hasil penelitian Isnaini (2011), dengan judul Kesesuaian Kode Yang Dibuat Antara Lembar Case-Mix dan Sistem Software INA-DRGs Pasien Rawat Inap Tindakan Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban, menunjukkan bahwa pengisian kode di bangsal dilakukan oleh perawat sedangkan untuk pengisian kode di instalasi case-mix INA-DRGs dilakukan oleh petugas coding. Angka ketidaksesuaian kode diagnosis yang dibuat berjumlah 39,22%, dan angka kesesuaian kode yang dibuat berjumlah 60,78%. Hal ini menunjukkan bahwa masih terdapat ketidaksesuaian kode yang dibuat antara lembar case-mix dan sistem software INA DRGs pasien rawat inap tindakan bedah. Faktor yang menyebabkan ketidaksesuaian kode yang dibuat adalah SDM, sistem yang dipakai dan infrastruktur. Dampak yang dihasilkan dari ketidaksesuaian kode diagnosis antara lembar case-mix dan sistem software INA-DRGs yaitu apabila dalam pengkodean terjadi kesalahan dalam memasukkan kode diagnosis penyakit ke sistem software maka akan memberikan implikasi yang besar kepada jumlah reimbursement, grouping INA-DRG akan betul dan rumah sakit akan mendapatkan reimbursement yang cukup apabila dalam memasukkan
5 diagnosis utama betul, dan jika dalam memasukkan diagnosis utama kedalam sistem software INA-DRGs salah maka biaya DRG dapat berubah yang rendah kepada biaya DRG yang tinggi. Berdasarkan hasil studi pendahuluan diperoleh informasi bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY telah bergabung dengan BPJS dalam pelaksanaan JKN. Rumah Sakit Bhayangkara bertugas menyelenggarakan kegiatan pelayanan kedokteran kepolisian untuk mendukung tugas operasional Polri dan pelayanan kesehatan kepolisisan bagi Pegawai Negeri pada Polri dan keluarganya serta masyarakat umum secara prima. Pada umumnya jenis pasien yang ada di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY adalah Pegawai Negeri pada Polri beserta keluarganya, oleh karenanya pembayaran pelayanan kesehatan dengan klaim BPJS yang didasarkan pada tarif yang ada pada software INA CBG s. Dalam klaim dengan INA CBG s ketepatan kode diagnosis dan tindakan sangat berperan penting karena besar kecilnya biaya yang di klaim bergantung pada kode yang diinputkan dalam software INA CBG s. Berdasarkan uraian di atas mendorong peneliti untuk mengetahui proses pelaksanaan pengkodean dan ketepatan kode serta kesesuaian kode antara lembar verifikasi dengan INA CBG s. Untuk itu peneliti mengambil judul Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan Pasien Rawat Inap dengan JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY.
6 B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah pada penelitian ini adalah Bagaimana pelaksanaan pengkodean pasien rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum : Memahami dan mengetahui pelaksanaan pengkodean diagnosis dan tindakan pasien rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY 2. Tujuan Khusus : a. Mengetahui pelaksanaan pengkodean diagnosis dan tindakan pasien rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY b. Mengetahui persentase ketepatan pengkodean diagnosis dan tindakan pasien rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY c. Mengetahui persentase kesesuaian kode antara lembar verifikasi dengan INA-CBG s pasien rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY d. Mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan dan ketidaksesuaian kode diagnosis dan tindakan pasien rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY
7 D. Manfaat Penelitian Dari hasil penelitian ini diharapkan memberikan manfaat antara lain 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan evaluasi dan pertimbangan bagi rumah sakit dalam menyusun kebijakan dan pelaksanaan pengkodean yang berguna dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan mutu dari rumah sakit. b. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan, wawasan serta pengalaman yang berharga terhadap pengembangan ilmu rekam medis serta menambah pengalaman untuk bekal memasuki dunia kerja. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Mengetahui sejauh mana ilmu pengetahuan yang diberikan oleh institus pendidikan dapat diterapkan di dalam dunia kerja secara langsung. b. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan sebagai bahan referensi / bahan acuan untuk pengembangan penelitian selanjutnya. E. Keaslian Penelitian Menurut pengamatan peneliti, penelitian ini belum pernah dilakukan sebelumnya. Namun ada beberapa penelitian terdahulu yang menyerupai penelitian ini, yaitu :
8 1. Andriani (2011) dengan judul Ketepatan Kode Diagnosis Pada Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diabetes Mellitus Berdasarkan ICD-10 di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang. Penelitian Andriani bertujuan untuk mengetahui ketepatan kode diagnosis pada berkas rekam medis pasien rawat inap Diabetes Mellitus berdasarkan ICD-10 di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang. Penelitian Andriani menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian menggunakan rancangan cross sectional. Hasil penelitian Andrianai adalah proses pemberian kode diagnosis Diabetes Mellitus di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang belum sesuai dengan prosedur tetap yang ada yaitu hanya berdasarkan ICD-10 volume 3, tanpa dilakukan cross check pada volume 1. Persentaseketepatan kode diagnosis penyakit Diabetes Mellitus di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang menunjukkan bahwa untuk kriteria A (kode tepat dengan koreksi sampai digit terakhir) sebesar 25,81%; kriteria B (kode tepat dengan kode koreksi hanya sampai digit ketiga) sebesar 67,74%; kriteria C (kode tidak tepat dengan kode koreksi) sebesar 4,03%; dan kriteria D (kode tidak dituliskan di berkas rekam medis) sebesar 2,42%. Faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis Diabetes Mellitus berdasarkan ICD-10 di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang adalah cara penentuan kode diagnosis, yaitu proses pengkodean dilakukan dengan menggunakan ICD-10 volume 3 tanpa melakukan cross check pada volume 1. Selain itu, faktor sumber daya manusia (SDM) yaitu kesibukan dokter
9 menyebabkan dokter lupa untuk mengisikan rekam medis secara lengkap dan kurangnya pemahaman petugas coding terhadap manfaat dan fungsi kode diagnosis juga menyebabkan kode yang dihasilkan menjadi tidak tepat. Persamaan dengan penelitan Andriani adalah menggunakan metode penelitian yang sama yaitu metode penelitian deskriptif kualitatif. Perbedaan dengan penelitian Andriana adalah perbedaan rancangan penelitian, objek penelitian dan tujuan penelitian. 2. Ardiana (2013) dengan judul Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan Kasus Persalinan dengan Penyulit Pasien Jampersal di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Penelitian Ardiana (2013) ini bertujuan untuk memberikan gambaran mengenai proses pengkodean serta persentaseketepatan pengkodean diagnosis kasus persalinan dengan penyulit serta persentasekesesuaian baik diagnosis maupun kode diagnosis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian ini menggunakan pendekatan fenomenologi. Subjek pada penelitian ini adalah petugas coding rawat inap, sedangkan objek penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap persalinan dengan penyulit. Teknik pengambilan data dengan observasi, wawancara dan studi dokumentasi. Hasil penelitian Ardiana (2013) adalah kesesuaian diagnosis antara rawat jalan dengan rawat inap mencapai 100%; pelaksanaan
10 pengkodean di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten sudah sesuai dengan SPO yang ada dengan menggunakan ICD-10, ICD-9CM serta buku pintar ; tingkat ketepatan kode untuk rawat jalan mencapai 58,06%, untuk rawat inap yaitu tindakan 94,23%, metode melahirkan 86,38%, penyulit 62,71% serta outcome delivery 11,36%; persentasekesesuaian kode antara rekam medis rawat inap dengan lembar INA-CBG s mencapai 77,60% untuk tindakan, 70,45% untuk metode melahirkan dan 51,72% untuk penyulit. Persamaan dengan penelitan Ardiana adalah menggunakan metode penelitian yang sama yaitu metode penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian menggunakan rancangan fenomenologi. Perbedaan dengan penelitian Ardiana adalah perbedaan objek penelitian dan tujuan penelitian. 3. Kurwanzari (2013) dengan judul Tinjauan Kesesuaian dan Ketepatan Kode Diagnosis pada Lembar Verifikasi dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. RM Soedjarwadi Klaten Penelitian Kurwanzari (2013) bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan pengkodean pada pasien rawat inap dan rawat jalan Jamkesmas, mengetahui tingkat kesesuaian dan keterisian diagnosis dan kode diagnosis antara lembar verifikasi dengan rekam medis pasien jiwa Jamkesmas, mengetahui tingkat ketepatan hasil pengkodean pasien jiwa Jamkesmas, mengetahui faktor-faktor penyebab terjadinya ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode
11 diagnosis pada pasien jiwa Jamkesmas dan mengetahui dampak ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosis. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, rancangan penelitian fenomenologis, metode pengambilan data dengan cara wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Hasil penelitian Kurwanzari (2013) adalah pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh dua orang petugas pengkodean lulusan D3 Rekam Medis. Petugas pengkodean melaksanakan pengkodean pada lembar verifikasi Jamkesmas petugas pengkodean tidak mengkode pada berkas rekam medis. Pelaksanaan pengkodean menggunakan buku pintar dan ICD-10. Pelaksanaan pengkodean masih terlambat karena petugas pengkodean tidak hanya melakukan tugas pengkodean saja akan tetapi masih terjadi rangkap tugas. Tingkat kesesuaian dan keterisian kode dan diagnosis antara lembar verifikasi dan berkas rekam medis pada pasien rawat jalan sebesar 6% dan pada rawat inap sebesar 41,33%. Tingkat ketepatan kode pada lembar verifikasi pada rawat jalan sebesar 72,80% dan pada rawat inap 81,33%. Faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaklengkapan kode dan diagnosis dipengaruhi oleh sumber daya manusia yang terdiri dari dokter dan petugas pengkodean dan kurangnya sarana dan prasarana, sedangkan faktor penyebab ketidakteapatan kode diagnosis pada lembar verifikasi disebabkan oleh sumber daya manusia dan prosedur tetap yang ada. Dampak dari ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosis mengakibatkan kurangnya mutu dari isi rekam medis, menyulitkan
12 petugas dalam olah data, menghambat untuk mahasiswa penelitian dan dalam proses klaim Jamkesmas menyebabkan adanya pihak yang dirugikan. Persamaan dengan penelitan Kurwanzari adalah menggunakan metode penelitian yang sama yaitu metode penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian fenomenologi. Perbedaan dengan penelitian Kurwanzari adalah perbedaan objek penelitian dan tujuan penelitian. 4. Fadilah (2011) dengan judul Ketepatan Kode Penyakit Pasien Kontrol Jamkesmas dan Non Jamkesmas Berdasarkan ICD-10 di RSUD Banjarnegara Penelitian Fadilah (2011) bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan, tingkat ketepatan, dan faktor penyebab ketidaktepatan dalam menentukan kode penyakit pasien kontrol jamkesmas dan nonjamkesmas berdasarkan ICD-10 di RSUD Banjarnegara. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional. Sampel diperoleh dengan menggunakan teknik simple random sampling dan purposive sampling. Hasil penelitian Fadilah (2011) adalah pelaksanaan pengkodean jamkesmas oleh petugas pengkodean di instalasi rekam medis pada lembar verifikasi, pelaksanaan pengkodean nonjamkesmas dilaksanakan oleh perawat yang ada di poliklinik pada komputer. Dari 213 berkas rekam medis yang dianalisis terdapat 100% kode penyakit pasien kontrol tidak dikode pada berkas rekam medis. Kemudian dari
13 213 lembar verifikasi jamkesmas yang dianalisis terdapat 64,79% kode penyakit pasien kontrol yang tepat, kode penyakit pasien kontrol yang salah pada digit keempat sebanyak 1,88%, kode penyakit pasien kontrol yang tidak tepat sebanyak 33,33%. Tingkat ketepatan kode penyakit pasien kontrol nonjamkesmas dari 258 berkas rekam medis yang dianalisis terdapat 100% kode penyakit pasien kontrol tidak dikode pada berkas rekam medis. Kemudian dari 258 komputerisasi data kode rawat jalan yang dianalisis terdapa 4,65% kode penyakit pasien kontrol yang tepat, kode penyakit pasien kontrol yang salah pada digit keempat sebanyak 0,39%, kode penyakit pasien kontrol yang tidak terdapat sebanyak 94,96%. Faktor penyebab ketidaktepatan yaitu: kebijakan rumah sakit yang ada belum mengatur pengkodean penyakit pada lembar verifikasi dan komputer, petugas pengkodean jamkemas terbatas, pengkodean nonjamkesmas dilakukan oleh perawat dan penulisan diagnosis oleh dokter masih ada yang tidak jelas, menggunakan singkatan, masih ada yang menggunakan bahasa Indonesia, serta diagnosis utama tertulis tidak lengkap. Persamaan dengan penelitan Fadilah adalah menggunakan metode penelitian yang sama yaitu metode penelitian deskriptif kualitatif. Perbedaan dengan penelitian Fadilah adalah perbedaan rancangan penelitian, objek penelitian dan tujuan penelitian.