BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian tentang perdarahan yang disebabkan Stress Related Mucosal Disease (SRMD) pada pasien kritis pertama kali muncul lebih dari empat dekade lalu. Beberapa penelitian berikutnya mempelajari kondisi ini dan dampaknya terhadap prognosis pada pasien kritis. SRMD biasanya terjadi di lambung, esofagus, atau duodenum, kadang-kadang menyebabkan perdarahan gastrointestinal (GI). Penelitian sebelumnya melaporkan terjadinya perdarahan GI pada 5-25% dari pasien kritis (Alshamsi dkk., 2016) Pada tahun 1969, Skillman dan rekannya melaporkan adanya komplikasi dari SRMD hingga menyebabkan kematian pada 7 dari 150 (5%) pasien ICU. Pasien ini memiliki kesamaan kegagalan pernapasan, hipotensi, dan sepsis (Marik, 2010). Menurut Guillamondegui dkk. (2008) tingkat perdarahan pada saluran cerna bagian atas pada pasien ICU cukup rendah, dan saat ini jarang terlihat sebagai komplikasi dari penyakit kritis karena beberapa faktor potensial, termasuk rejimen profilaksis yang ketat. Penggunaan agen profilaksis dapat menyebabkan setidaknya penurunan secara signifikan sebesar 50% dalam perdarahan klinis. Sebuah studi RCT telah menyelidiki kelas yang berbeda dari obat untuk profilaksis SRMD. Baru-baru ini, sebuah studi meta-analisis dari 29 RCT menunjukkan bahwa profilaksis dengan proton pump inhibitor (PPI) atau antagonis histamin-2-reseptor (H2RAs) dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih rendah pada GI dibandingkan dengan plasebo atau tanpa profilaksis, namun 1
2 efektivitas relatif dari dua kelas agen masih belum jelas. PPI lebih kuat untuk meningkatkan ph lambung dari H2RAs dan mempertahankan ph lambung antara 3,5 dan 5,0, serta dapat meminimalkan risiko cedera mukosa lambung. Dari empat meta-analisis yang membandingkan PPI dan H2RAs, tiga menyatakan bahwa PPI lebih unggul dari H2RAs dan satu tidak. Surviving Sepsis Campaign (SSC) menyarankan menggunakan profilaksis stres ulcer pada pasien sakit kritis dengan faktor risiko (misalnya, pasien ventilasi mekanik, dan pasien dengan koagulopati). Termasuk rekomendasi yang bersifat lemah untuk menggunakan PPI daripada H2RAs (Dellinger dkk, 2012). Saran ini sesuai dengan sebuah studi observasional terbaru yang menunjukkan bahwa PPI adalah agen profilaksis yang paling umum digunakan di ICU. Dalam hal dampak relatif dari PPI dan H2RAs, efek samping juga menjadi perhatian. Secara khusus, studi observasional retrospektif baru-baru ini lebih menyatakan bahwa penggunaan PPI pada pasien kritis berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi pada kejadian pneumonia dan infeksi Clostridium difficile dibandingkan dengan H2RA (Alshamsi dkk., 2016). Menurut Brett. (2004), agen ideal untuk profilaksis stres ulcer harus efektif dalam mengurangi risiko ulserasi dengan potensi rendah untuk efek samping dan interaksi obat, serta harus memiliki karakteristik farmakokinetik yang memfasilitasi penggunaannya pada pasien dengan disfungsi organ dan dengan biaya yang lebih rendah, termasuk biaya administrasi dan monitoring. Pantoprazol dan omeprazol injeksi merupakan salah satu agen PPI yang saat ini paling sering digunakan di rumah sakit, karena hanya kedua produk tersebut yang sudah tersedia dalam sediaan iv dan memiliki produk generik, sehingga
3 harganya akan lebih murah dan terjangkau oleh masyarakat luas. Saat ini di Indonesia belum ada studi yang membandingkan tentang efektivitas penggunaan pantoprazol dan omeprazol, tetapi sebuah studi di Kroasia membandingkan efektivitas penggunaan omeprazol dan pantoprazol pada pasien dengan reflux aesofagitis. Studi single blind, membandingkan uji klinis secara acak efikasi antara pantoprazol (PAN) 40 mg / hari dan omeprazol (OME) 20 mg / hari pada pasien dengan kelas I dan II GERD (klasifikasi Savary-Miller). Sebanyak 120 pasien dilibatkan (PAN = 60 dan OME = 60). Hasil penelitian menunjukkan bahwa pantoprazol dan omeprazol ditoleransi dengan baik tanpa efek samping yang serius terkait obat. Pantoprazol 40 mg / hari memiliki efektivitas terapi dan keamanan yang sebanding dengan omeprazol 20 mg / hari dalam pengobatan jangka pendek untuk refluks esofagitis (kelas I dan II) (Vcev dkk., 1999). Sebuah studi lain menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan efektivitas antara penggunaan omeprazol dan pantoprazol, tetapi pantoprazol dapat digunakan tanpa penyesuaian dosis pada pasien dengan disfungsi organ dan memiliki potensi rendah untuk interaksi obat, oleh karena itu diantara agen yang tersedia saat ini pantoprazol mungkin memiliki keunggulan dalam profilaksis SRMD untuk kelompok pasien tertentu di ICU (Brett, 2004). Menurut Udeh dkk. (2010) bahwa omeprazol merupakan agen PPI yang penggunaan biayanya paling rendah dibandingkan agen PPI yang lain. Biaya penggunaan omeprazol sebagai profilaksis SRMD adalah US$ 12.390,77 untuk menghindari terjadinya perdarahan. Lanzoprazol merupakan agen dengan efektivitas biaya kedua sejumlah US$ 13.043,78 dan pantoprazol membutuhkan
4 biaya US$ 18.966,44 untuk menghindari terjadinya perdarahan. Hasil penelitian di atas belum tentu sama dengan di Indonesia, karena perbedaan genetik dan tempat penelitian yang berbeda. Mengingat tingginya penggunaan PPI sebagai profilaksis SRMD pada pasien di ICU. Sehingga peneliti ingin melihat, apakah ada perbedaan efektivitas terapi dan biaya antara pantoprazol dan omeprazol sebagai profilaksis SRMD. B. Perumusan Masalah Rumusan masalah pada penelitian ini adalah : 1. Apakah efektivitas pengunaan pantoprazol lebih baik dibandingkan omeprazol sebagai profilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) di Intensive Care Unit? 2. Apakah biaya pengunaan pantoprazol lebih besar dibandingkan dengan omeprazol sebagai profilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) di Intensive Care Unit? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Untuk mengetahui apakah efektivitas penggunaan pantoprazol lebih baik dibandingkan omeprazol sebagai profilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) di Intensive Care Unit 2. Untuk mengetahui apakah biaya penggunaan pantoprazol lebih besar dibandingkan omeprazol sebagai profilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) di Intensive Care Unit
5 D. Manfaat Penelitian Penelitian penggunaan pantoprazol dan omeprazol sebagai profilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) di ICU ini belum pernah dilakukan RS Bethesda Yogyakarta. Sehingga diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat sebagai berikut : 1. Manfaat bagi rumah sakit a. Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan jenis PPI yang dapat dimasukkan dalam formularium Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. b. Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan standart terapi penggunaan PPI untuk pofilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) di ICU RS Bethesda Yogyakarta. c. Dapat sebagai masukan untuk Rumah Sakit dalam mengevaluasi biaya anggaran belanja PPI di RS Bethesda Yogyakarta. 2. Manfaat bagi peneliti Menambah pengetahuan baru dan meningkatkan ilmu pengetahuan bagi peneliti. E. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai kajian efektivitas dan biaya penggunaan omeprazol dan pantoprazol untuk terapi profilaksis Stress Related Mucosal Disease (SRMD) yang pernah dilakukan dapat dilihat pada Tabel 1. Penelitian-penelitian sebelumnya banyak membandingkan antara PPI ataupun PPI dengan H2RAs pada penanganan reflux esophagitis, sedangkan penelitian ini tentang profilaksis pada SRMD. Agen
6 terapi yang digunakan pada penelitian sebelumnya banyak membandingkan antara PPI dengan H2RAs, tetapi tidak ada yang membandingkan antara omeprazol dan pantoprazol sebagai profilaksis pada SRMD. Selain perbedaan diatas, penelitian ini berbeda dengan penelitian yang lain adalah dalam hal waktu pengambilan data dan tempat penelitian.
7 Tabel 1. Daftar penelitian sebelumnya terkait dengan penggunaan PPI sebagai SRMD Nama Peneliti, Tahun Judul Metode Penelitian Hasil Vcev dkk,. (Vcev dkk., 1999) Zheng., (Zheng, 2009a) Barkun dkk., (Barkun dkk., 2013) Dewi (Dewi, 2016) Pantoprazole versus omeprazole in the treatment of reflux esophagitis Comparative study of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and esomeprazole for symptom relief in patients with reflux esophagitis Cost-Effectiveness Analysis: Stress Ulcer Bleeding Prophylaxis with Proton Pump Inhibitors, H2RAs Kajian Efektivitas dan Biaya Terapi Penggunaan Omeprazol dan Ranitidin Sebagai Profilaksis Stress Ulcer pada Bangsal ICU Prospective. single blind, randomized clinical trial Prospective, randomized control trial randomized trials Retrospektif Kedua obat ditoleransi dengan baik tanpa efek samping terkait obat yang serius. Pantoprazol 40 mg / hari lebih aman dan efektif dibanding dengan omeprazol 20 mg / hari dalam pengobatan jangka pendek untuk refluks esofagitis (kelas I dan II). Rata-rata nilai heartburn pada pasien yang diobati dengan esomeprazol lebih cepat menurun dibandingkan mereka yang menerima PPI lainnya. resolusi lengkap heartburn juga lebih cepat pada pasien yang diobati dengan esomeprazol selama 5 hari dibandingkan dengan omeprazol. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara empat kelompok di tingkat penyembuhan endoskopi refluks esofagitis pada minggu ke 8. PPI profilaksis adalah strategi profilaksis yang paling efisien pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya Stress Ulcer Bleding ( SUB) bila dibandingkan dengan menggunakan H2RAs. Omeprazol lebih efektif tetapi lebih mahal jika dibandingkan dengan ranitidin sebagai terapi profilaksis stress ulcer Perbedaan Penelitian ini untuk pasien dengan GERD grade 1 dan 2. Sedangkan yang akan diteliti adalah profilaksis untuk Stress Related Mucosal Disease (SRMD) Penelitian ini dilakukan pada pasien dengan erosive reflux esophagitis, Sedangkan yang akan diteliti adalah profilaksis untuk Stress Related Mucosal Disease (SRMD) Pada penelitian ini tidak menyebutkan secara spesifik PPI yang digunakan. Sedangkan yang akan diteliti lebih spesifik membandingkan antara omeprazol dan pantoprazol. Penelitian ini membandingkan efektivitas dan biaya antara omeprazol dan ranitidin. Sedangkan sedangkan yang akan diteliti membandingkan efektivitas dan biaya antara omeprazpl dan pantoprazol
8 Lanjutan Tabel 1 Nama Judul Peneliti, Tahun Octavia Kajian Efektivitas dan (Octavia, Biaya Terapi 2016) Penggunaan Lanzoprazol dan Pantoprazol Sebagai Profilaksis Stress Ulcer pada Bangsal ICU Metode Penelitian Retrospektif Hasil Tidak terdapat perbedaan efektivitas antara lanzoprazol dan pantoprazol sebagai profilaksis stress ulcer. Biaya untuk profilaksis stress ulcer lebh rendah pada penggunaan pantoprazol dibandingkan lanzoprazol. Perbedaan Penelitian ini membandingkan efektivitas dan biaya antara Lanzoprazol dan Pantoprazol. Sedangkan peneliti membandingkan efektivitas dan biaya antara omeprazol dan pantoprazol. Selain itu peneliti menggunakan produk generik pada kedua obat, sedangkan studi diatas menggunakan produk branded pada lanzoprazol dan produk generik pada pantoprazol