STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANGAN INTENSIF (ICU)

STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANGAN INTENSIF (ICU) DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYAAN MEDIK DEPARTEMEN KESEHATAN RI 1

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu untuk dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensial reversible, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru, mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasienpasien dengan penyakit kritis (Adam & Osborne,1997). Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda dengan pelayanan keperawatan di ruang rawat biasa, karena tingkat ketergantungan pasien terhadap perawat di ruang intensif sangat tinggi. Untuk itu perawat intensif dituntut memiliki pengetahuan, keterampilan, daya analisa dan tanggung jawab yang tinggi, mampu bekerja mandiri, membuat keputusan yang cepat dan tepat, serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. B. PERMASALAHAN Sebagian besar rumah sakit di Indonesia (kelas A C) sudah mempunyai pelayanan intensif. Namun pelayanan yang diberikan dari sisi sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman di lapangan menunjukan antara lain, kualifikasi tenaga perawat di ruang ICU masih sama dengan di ruang perawatan umum, ruangan yang tidak memenuhi syarat, pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif belum maksimal, yang ditunjukan dengan banyaknya keluhan masyarakat tentang kinerja perawat, serta adanya asumsi masyarakat tentang tidak adanya harapan untuk hidup. 2

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan intensif (ICU), sesuai dengan tugas dan fungsi Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar pelayanan keperawatan di ruangan intensif (ICU) sebagai pedoman kerja perawat di ruang perawatan intensif. C. TUJUAN Tujuan umum : Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif (ICU) Tujuan khusus : 1. Tersusunnya standar pelayanan keperawatan di ruang ICU 2. Tersusunnya standar asuhan keperawatan di ruang ICU 3. Tersusunnya prosedur/protap kerja di ruang ICU D. Dasar Hukum Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagai berikut: 1. Kepmenkes RI No 1277/Menkes/SK/XI./2001 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan. 2. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 3. Kepmenkes RI No. 004/Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan 4. Kepmenkes RI No. 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202/Menkes/SK/VIII/2003 tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat 3

BAB II PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF A. PENGERTIAN. Ruang perawatan intensif (ICU) adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. B. RUANG LINGKUP Ruang lingkup pelayanan perawatan intensif meliputi : 1. Diagnosis dan penatalaksaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari. 2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar 3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh : a. Penyakit b. Kondisi pasien menjadi buruk karena pengobatan/therapy (iatrogenik). 4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang bergantung pada fungsi alat/mesin dan orang lain. C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU Pelayanan ICU dapat diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) yaitu: 1. ICU Primer 4

Ruang Perawatan Intensif primer memberikan pelayanan pada pasien yang memerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan Intensif mampu melakukan resusitasi jantung paru dan memberikan ventilasi bantu 24 48 jam. Kekhususan yang dimiliki ICU primer adalah: a. Ruangan tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang rawat pasien lain. b. Memiliki kebijakan / kriteria pasien yang masuk dan yang keluar. c. Memiliki seorang anestesiologi sebagai kepala. d. Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru. e. Konsulen yang membantu harus siap dipanggil. f. Memiliki 25% jumlah perawat yang cukup telah mempunyai sertifikat pelatihan perawatan intensif, minimal satu orang per shift. g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi. 2. ICU Sekunder Pelayanan ICU sekunder pelayanan yang khusus mampu memberikan ventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks. Kekhususan yang dimiliki ICU sekunder adalah: a. Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang rawat lain. b. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukan. c. Tersedia dokter spesialis sebagai konsultan yang dapat menanggulangi setiap saat bila diperlukan. d. Memiliki seorang Kepala ICU yaitu seorang dokter konsultan intensif care atau bila tidak tersedia oleh dokter spesialis anestesiologi, yang bertanggung jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan hidup lanjut). e. Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50% bersertifikat ICU dan minimal berpengalaman kerja di unit Penyakit Dalam dan Bedah selama 3 tahun. f. Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekanis beberapa lama dan dalam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usaha penunjang hidup. 5

g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi. h. Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi. 3. ICU Tersier Ruang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek perawatan intensif, mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasuk dukungan atau bantuan hidup multi sistem yang kompleks dalam jangka waktu yang tidak terbatas serta mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal dan pemantauan kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu yang terbatas. Kekhususan yang dimiliki ICU tersier adalah: a. Tempat khusus tersendiri didalam rumah sakit. b. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukan.. c. Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap saat bila diperlukan. d. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologi konsultan intensif care atau Dokter ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggung jawab secara keseluruhan. Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut). e. Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimal berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan bedah selama 3 tahun. f. Mampu melakukan semua bentuk pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun non invasif. g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi. h. Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik dan perawat agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien. i. Memiliki staf tambahan yang lain misalnya tenaga administrasi, tenaga rekam medik, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian. D. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU Suatu ICU mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam bidang kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang dibutuhkan untuk merawat pasien sakit kritis. Keadaan ini memaksa diperlukannya mekanisme untuk membuat prioritas pada 6

sarana yang terbatas ini apabila kebutuhan ternyata melebihi jumlah tempat tidur yang tersedia di ICU. 1. Kriteria masuk ICU ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan rawat ICU dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif dan pasien sakit kritis atau terminal (prioritas 2) dengan prognosis buruk atau sukar untuk sembuh (prioritas 3). Penilaian objektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas pasien masuk ICU. Prioritas pasien masuk ICU sebagai berikut : a. Pasien Prioritas 1 Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan perawatan intensif dengan bantuan alat-alat ventilasi, monitoring dan obatobatan vasoaktif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien bedah kardiotoraksik, atau pasien shock septic. Mungkin ada baiknya beebrapa institusi membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak mempunyai batas ditinjau dari terapi yang dapat diterimanya. b. Pasien Prioritas 2 Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU. Jenis pasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera, karenanya pemantauan intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterial catheter sangat menolong, misalnya pada pasien penyakit dasar jantung, paru atau ginjalakut dan berat atau yang telah menmgalami pembedahan mayor. Pasien prioritas 2 umumnya tidak terbatas macam terapi yang diterimanya, mengingat kondisi mediknya senantiasa berubah. c. Pasien Prioritas 3 7

Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak stabil dimana status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya atau penyakit akutnya, baik masing-masing atau kombinasinya, sangat mengurangi kemungkinan kesembuhan dan/atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh-contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, atau pasien menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pasien-pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapi intensif untuk mengatasi penyakit akut, tetapi usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi dan resusitasi cardio pulmoner. 2. Indikasi Pasien Keluar. Kriteria pasien keluar dari ICU mempunyai 3 prioritas yaitu : a. Pasien Prioritas 1 Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan intensif, atau jika terapi mengalami kegagalan, prognosa jangka pendek buruk, sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan. Contoh : pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap pengelolaan agresif. b. Pasien Prioritas II Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa perawatan intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi. c. Pasien Prioritas III Pasien Prioritas III dukeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi, tetapi mereka mungkin dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif kontinyu diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil, keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat sedikit. Contoh, pasien dengan penyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakit jantung atau lever terminal, karsinoma yang telah menyebar luas dan lain-lainnya) yang tidak berespon terhadap terapi ICU untuk penyakit akut lainnya. 8

3. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan intensif a. Prioritas I Pasien dipindahkan apabila pasien tsb tidak membutuhkan lagi perawatan intensif,atau jika : Terapi mengalami kegagalan Prognosa jangka pendek buruk Sedikit kemungkinan untuk pulih kembali Sedikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan b. Prioritas I Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa Perawatan intensif tidak dibutuhkan. Pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi. c. Prioritas I Pasien dipindahkan apabila : Perawatan intensif tidak dibutuhkan lagi Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil Keuntungan dari therapi intensif selanjutnya sangat sedikit. 9

BAB III STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF A. FALSAFAH DAN TUJUAN 1. Falsafah Pelayanan keperawatan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien yang dalam keadaan kegawatan dan kedaruratan yang perlu ditanggulangi dan diawasi secara ketat, terus menerus serta tindakan segera, ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi. Pelayanan keperawatan intensif tersebut diberikan melalui pendekatan multi disiplin secara komphrehensif. Dalam Falsafah Keperawatan Intensif, tim keperawatan meyakini bahwa : a. Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan berhak mendapatkan pelayanan keperawatan terbaik, sehingga mampu berfungsi secara maksimal dengan kualitas hidup yang optimal. b. Kepedulian dan perhatian (caring) dari tim keperawatan mendorong rasa percaya diri pasien dan mempercepat proses kesembuhannya. c. Kualitas hidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelayanan keperawatan didukung oleh lingkungan internal maupun eksternal, fisik dan psikologis yang dapat memberikan rasa aman dan nyaman. d. Lingkungan kerja yang kondusif meliputi lingkungan fisik dan psikologis yang didukung fasilitas dan peralatan yang memadai. e. Kualifikasi tenaga keperawatan yang bekerja di ICU dituntut memiliki sertifikat khusus yang diakui secara professional. f. Pelayanan intensif diberikan melalui pendekatan multidisiplin yang bertujuan memberikan pelayanan yang komprehensif untuk menanggulangi berbagai masalah pasien kritis secara cepat dan tepat sehingga menghasilkan pelayanan yang efektif dan efisien. 10

2. Tujuan Tujuan Keperawatan Intensif adalah: a. Menyelamatkan kehidupan b. Mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi melalui observasi dan monitoring yang ketat disertai kemampuan menginterpretasikan setiap data yang didapat, dan melakukan tindak lanjut. c. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan. d. Mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasien. e. Mengurangi angka kematian dan kecacadan pasien kritis dan mempercepat proses penyembuhan pasien. B. PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam unit perawatan intensif bertujuan untuk menciptakan kelancaran pemberian pelayanan keperawatan, pelayanan medik dan pelayanan kesehatan lain. Struktur organisasi tergantung luasnya unit pelayanan dan kompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keperawatan yang diberikan. Untuk mewujudkan terlaksananya tujuan tersebut, diperlukan pengelola keperawatan di unit pelayanan keperawatan intensif seperti tabel dibawah ini. 11

Pengelola Keperawatan di Unit Pelayanan Keperawatan Intensif No A. 1 Jenis Pelayanan ICU Ketenagaan Primer Sekunder Tersier Persyaratan : Kepala Minimal lulus D3 Perawatan Keperawatan Pengalaman minimal 3 thn di ICU Sertifikat ICU (termasuk BLS, BTLS) Sertifikat ACLS *) Sertifikat manajemen ruang perawatan D3 Kep Pengalaman 5 thn di ICU atau S1 Kep Pengalaman minimal 3 tahun di ICU Sertifikat ACLS Sertifikat ICU (BLS/BTLS) Sertifikat manajemen ruang perawatan Minimal S1 Kep pengalaman ICU 5 thn Lulus S2 spesialis kritikal care*) pengalaman di ICU minimal 2 thn Sertifikat ACLS Sertifikat ICU (BLS/BTLS) Sertifikat ketrampilan khusus (Ventilasi Mekanik, Hemodinamik, IABP, BVM, AVM, Hemodialisis, CRRT, dll) Sertifikat manajemen ruang perawatan 2 Pembimbing klinik Minimal lulus D3 Keperawatan Pengalaman 5 thn di ICU Sertifikat BLS Sertifikat BTLS Sertifikat ICU Sertifikat ACLS *) Sertifikat Clinical Instructor (CI) Minimal S1 Kep Pengalaman minimal 5 tahun di ICU Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU Sertifikasi CI Minimal S1 Kep pengalaman minimal ICU 5 thn Lulus S2 spesialis kritikal care*) pengalaman di ICU minimal 2 thn Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU Sertifikat ketrampilan khusus (Ventilasi Mekanik, Hemodinamik, IABP, BVM, AVM, Hemodialisis, CRRT, dll) Lulus S2 spesialis kritikal care pengalam di ICU 3 Pelaksana Perawat Minimal lulus D3 Kep Pengalaman di ruang rawat inap 2 thn Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ICU *) Minimal lulus D3 Kep Pengalaman di ruang rawat inap 3 thn Sertifikat BLS/ BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU *) B Rasio perawat : pasien 1:3 atau 1 :2 1:1 atau 1:2 1:1 atau 2:1 Keterangan: *) Direkomendasikan Minimal lulus D3 Kep Pengalaman di ruang rawat inap3 thn /high care intermediate word minimal 2 thn Pendidikan S1 Kep dengan pengalaman kerja di ruang rawat minimal 2 thn Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU 12

Keberhasilan pelayanan dan asuhan keperawatan didukung oleh sistem pengelolaan yang diterapkan dalam unit perawatan intensif. Pengelolaan pelayanan keperawatan intensif meliputi pengelolaan fasilitas dan peralatan, staf yang diperlukan, asuhan keperawatan dan model praktek keperawatan (metoda tim/perawat primer/manajemen kasus) yang digunakan. C. KETENAGAAN Kualifikasi ketenagaan perawatan juga tergantung dari klasifikasi pelayanan perawatan intensif (primer, sekunder, tersier). Pelayanan perawatan intensif tersier harus mempunyai staf perawat kritikal yang berpengalaman dan berkualifikasi dalam perawatan pasien kritis. Staf perawat intensif adalah staf perawat professional yang diberikan kewenangan sebagai seorang perawat yang mampu memberikan asuhan keperawatan yang kompeten pada pasien dalam kondisi kritis melalui integrasi kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai-nilai kemanusiaan. Perawat Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar keperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi sebagai perwalian pasien secara tepat serta menunjukan akontabilitas terhadap tindakannya. Perawat kritikal menggunakan intervensi independen, dependen dan interdependen dalam mengelola pasien. Staf yang bekerja di unit perawatan intensif perlu dikelola dengan baik dan benar sehingga masing masing mempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yang jelas. Staf di pelayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok meliputi: a. kelompok dokter; b. perawat; c. tenaga penunjang terdiri dari elektro medik, laboratorium, fisioterapis, farmasis, ahli gizi, radiografer, dan pekerja sosial; dan d. tenaga administrasi. Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin sebagai mitra yang interdependensinya tinggi (doctor-nurse team concept). Dalam memberikan setiap 13

Perubahan yang terjadi pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, sehingga keputusan medik maupun keperawatan dapat ditetapkan secara tepat. Selain itu komunikasi antara manajemen klinik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui pertemuan secara regular. Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan serta kompetensi perawat ICU adalah sebagai berikut: a. Karakteristik perawat ICU Karakteristik Perawat yang bekerja dilingkungan keperawatan intensif meliputi : 1. Mengelola pasien mengacu pada standar keperawatan intensif dengan konsisten 2. Menghormati sesama sejawat dan tim lainnya 3. Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Berespon secara terus menerus dengan perubahan lingkungan 5. Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif 6. Mendemonstrasikan kemampuan ketrampilan klinis yang tinggi 7. Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek 8. Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga 9. Berfikir kritis 10. Mampu menghadapi tantangan (Challenging) 11. Mengembangkan pengetahuan dan penelitian 12. Berfikir ke depan (Visionary) 13. Inovatif. b. Penetapan jumlah tenaga Penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan di unit perawatan intensif direkomendasikan formulasi ketenagaan sebagai berikut : 14

A x B x C x D x E F x G Keterangan : A = Jumlah sift perhari B = Jumlah tempat tidur di unit C = Jumlah hari di unit yang dipakai dalam satu minggu. D = Jumlah pasien yang menginap. E = Tenaga tambahan untuk libur, sakit (dalam %) biasanya 20-25% F = Jumlah pasien yang dibantu oleh seorang perawat (rasio pasien : perawat) G = Jumlah hari dari setiap perawat yang bekerja dalam satu minggu. Rasio perawat pasien tergantung kompleksitas kondisi pasien (1:1, 1:2, 1:3 atau 2:1) (Sumber: Management of Intensive Care, Guidelines for Better Use of Resources, 2000) Kompetensi Perawat Intensif Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai dengan kompleksitas pasien di ICU maka dibutuhkan perawat yang memiliki kompetensi klinis ICU. Adapun Kompetensi minimal/dasar dan khusus/lanjut dapat dilihat pada tabel berikut : KOMPETENSI DASAR MINIMAL 1. Memahami konsep keperawatan intensif 2. Memahami issue etik dan hukum pada perawatan intensif 3. Mempergunakan ketrampilan komunikasi yang efektif untuk mencapai asuhan yang optimal. 4. Melakukan pengkajian dan menganalisa data yang didapat khususnya mengenai: henti nafas dan jantung, status pernafasan, gangguan irama jantung, status hemodinamik pasien dan status kesadaran pasien. 5. Mempertahankan bersihan jalan nafas pada pasien yang terpasang Endo Tracheal Tube (ETT) 6. Mempertahankan potensi jalan nafas dengan menggunakan ETT KOMPETENSI KHUSUS/LANJUT 1. Seluruh kompetensi dasar no 1 s/d 23 2. Mengelola pasien yang menggunakan ventilasi mekanik 3. Mempersiapkan pemasangan kateter arteri 4. Mempersiapkan pemasangan kateter vena sentral 5. Mempersiapkan pemasangan kateter arteri pulmonal 6. Melakukan pengukuran curah jantung 7. Melakukan pengukuran tekanan vena sentral 8. Melakukan persiapan pemasangan Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 9. Melakukan pengelolaan asuhan keperawatan pasien yang terpasang IABP 10. Melakukan persiapan pemasangan alat hemodialisis, hemofiltrasi (Continous 15

7. Melakukan fisioterapi dada 8. Memberikan terapi inhalasi 9. Mengukur saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximetri 10. Memberikan terapi oksigen dengan berbagai metode 11. Melakukan monitoring hemodinamik non invasif. 12. Memberikan BLS (basic life support) dan ALS (advanced life support) 13. Melakukan perekaman Elektro Kardiogram (EKG) 14. Melakukan interpretasi hasil rekaman EKG: a. Gangguan Sistem Konduksi a. Gangguan Irama b. Pasien dengan gangguan miocard (iskemik, injury dan infark) 15. Melakukan pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan analisa gas darah (AGD) 16. Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan AGD 17. Melakukan pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan elektrolit 18. Mengetahui koreksi terhadap hasil analisa gas darah yang tidak normal 19. Melakukan interpretasi hasil foto thorax 20. Melakukan persiapan pemasangan Water Seal Drainage (WSD) 21. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump dan infus pump. 22. Melakukan pengelolaan pasien dengan nutrisi parenteral. 23. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena. 24. Melakukan pengelolaan pasien dengan Sindroma Koroner Akut 25. Melakukan penanggulangan infeksi nosokomial di ICU Arterial Venous Hemofiltration [CAVH] / Continous Venous Venous Hemofiltration [CVVH]) 11. Melakukan pengukuran tekanan intra kranial 12. Melakukan pengelolaan pasien yang terpasang kateter invasif (Arteri line, cup line, kateter Swan Ganz). 13. Melakukan pengelolaan pasien yang menggunakan terapi trombolitik 14. Melakukan pengukuran PETCO2 (Konsentrasi CO2 pada akhir ekspirasi) Kompetensi tersebut diatas dapat diaplikasikan tergantung pada masalah pasien yang dihadapi. D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT Kelengkapan fasilitas dan peralatan di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang sangat penting karena memudahkan untuk mengantisipasi keadaan yang mengancam kehidupan. Kebutuhan Fasilitas dan peralatan disesuaikan dengan klasifikasi pelayanan intensif yang diberikan. Fasilitas dan peralatan dasar untuk ICU 16

1. Standar Fasilitas dan Sarana di Intensif Care Unit (ICU) JENIS Disain Area pasien : Unit terbuka 12-16 m 2 Unit tertutup 16-20 m 2 Outlet oksigen KLASIFIKASI ICU PRIMER SEKUNDER TERTIER 1 tempat cuci 1 tempat cuci tangan setiap 2 tangan setiap 2 tempat tidur. tempat tidur. 1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur. 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur 1 per tempat tidur 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur 2 per tempat tidur 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur 3 per tempat tidur Vakum - 1 per tempat tidur 3 per tempat tidur Stop kontak Area kerja : - Lingkungan - Suhu - Humiditas - Ruang Isolasi - Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih - Ruang tempat buang kotoran - Ruang perawat - Ruang staf dokter - Ruang tunggu keluarga pasien - Laboratorium 2 per tempat tidur - Air conditioned - 3 25 C - 50-70% - Ada - Terpusat 2 per tempat tidur - Air conditioned - 23 25 C - 50-70% - Ada - Ada - Ada - Ada 2 per tempat tidur - Air conditioned - 23 25 C - 50-70% - Ada - ada - ada - ada - ada - 24 jam 24 jam Monitoring 1) COC (cardiac output computer) 2) Analisa Oksigen 3) Mesin EKG 12 lead 4) Mesin EEG/fungsi cerebral 5) Analisa Gula Darah 6) Analisa Gas Darah 7) Analisa Na/K/Cl (elektrolit) 8) Tempat tidur yang mempunyai alat ukur berat badan 9) Pengangkat (alat untuk memindahkan pasien) 10) Analisa CO2 Ekspirasi 11) Monitor EKG -3 lead, suhu, nadi, tekanan darah 12) Mesin EKG record Alat Bantu Pernapasan CPAP Alat Bronkoskopi Fibreoptik Trakeostomi set Ventilator 17

Intubasi set Resusitator manual Krikotirotomi set Humidifier Oksigen set Masker oksigen Peralatan Renal Set Continuous Arteriovenous Haemofiltration Mesin Hemodialisa Alat Peritoneal Dialisa Radiologi Mesin X-Ray Portable Alat X-Ray viewers Cardiovaskular Intra Aortic Baloon Pump Infusion/syringe pumps Alat pacu jantung temporer CRV Defibrilator CVP set Vena Secti set Miscelaneous Tempat tidur multi fungsi Autoclave Drip stands Trolley Ganti Balutan Trolley emergency Matras pemanas/pendingin Blood/fluid warming devices, pressure bags, dan skala NGT pump Bedpans Blood fridge Alat anti dekubitus Sumber: Disain dan area kerja disalin dari Standar Pelayanan ICU, Depkes 2003. 2. Pemeliharaan Alat Pemeliharaan fasilitas dan peralatan yang ada perlu dilakukan secara berkala dan terus menerus, ini penting agar alat yang ada selalu siap bila diperlukan. a. Gunakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan fungsinya 18

b. Lakukan kalibrasi untuk peralatan elektronik untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG, Respirator atau alat pemeriksaan gas darah dan elektrolit) c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada, sehingga dapat diketahui apakah jumlah dan fungsinya masih dpat dipertahankan atau perlu diajukan permintaan baru atau perbaikan alat yang ada d. Menjaga kebersihan dan mengendalikan infeksi melalui melakukan sterilitas unit perawatan intensif dan penyediaan tempat cuci tangan e. Ikuti prosedur pemeliharaan alat kesehatan sesuai petunjuk operasional f. Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelah pasien pindah E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Dalam rangka mencapai efektifitas pelayanan di unit perawatan intensif perlu ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harus jelas dan mampu laksana dalam pengertian kebijakan tersebut dimengerti dan dipatuhi oleh semua pihak. Kebijakan mencakup antara lain: a. Standar Asuhan Keperawatan b. Standar Operational Procedure c. Penyelesaian masalah etik keperawatan d. Indikasi pasien masuk dan keluar ICU e. Pengendalian pemakaian obat f. Pengendalian infeksi g. Tata tertib petugas dan pengunjung h. Koordinasi lintas departemen/bidang/instalasi/unit Perawat ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yang mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehingga 19

senantiasa bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar pelayanan maupun asuhan keperawatan). Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal keperawatan antara lain; a. Menghargai klien sebagai manusia yang unik tanpa memandang, umur, status sosial, latar belakang budaya, dan agama. b. Menghargai klien sebagai manusia utuh c. Menghargai kerahasiaan dan privacy klien d. Menghargai keputusan yang dibuat oleh klien dan keluarga e. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang bermutu f. Mampu mempertanggungjawab dan mempertanggunggugatkan pelayanan keperawatan yang diberikan g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan untuk memberikan pelayanan keperawatan terbaik Dilema etika yang harus disadari perawat ruang intensif antara lain: a. Kondisi klien menyebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan untuk tindakan kesehatannya b. Penggunaan alat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis sering membuat asuhan yang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik sehingga kurang melakukan komunikasi dengan klien dan keluarga serta pendidikan kesehatan untuk klien/keluarga c. Penjagaan mutu asuhan keperawatan yang belum optimal; kurangnya kemampuan menggunakan proses keperawatan, monitoring dan evaluasi tindakan, serta pendidikan berkelanjutan untuk perawat d. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/alat kesehatan lainnya kepada klien e. Konflik dengan sejawat atau tim kesehatan lainnya 20

Pemahaman tentang etika dan legal keperawatan yang harus dimiliki oleh perawat ruang intensif antara lain tentang: a. Etika dan legal keperawatan b. Langkah-langkah pengambilan keputusan etik c. Standar pelayanan dan asuhan keperawatan d. Peran, fungsi, wewenang, dan tanggung jawab perawat F. PENGEMBANGAN STAF Pengembangan staf di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang sangat penting bagi peningkatan kinerja individu. Kemajuan teknologi kesehatan yang berkembang sangat cepat dan perubahan praktek medis dan praktek keperawatan, perlu diadakannya pengembangan professional dilingkungan pelayanan kesehatan intensif, karena jika tidak didukung dengan sistem pengembangan SDM yang baik dapat menimbulkan stres, turn-over perawat yang tinggi, dan rendahnya kinerja secara langsung dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan. Pengembangan staf dapat dilaksanakan melalui: 1. In-service education Upaya ini dilakukan di ICU dan bertujuan untuk memperbaharui kemampuan dan keterampilan sesuai dengan perubahan teknologi dalam lingkungan kerja dan praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam memberikan pelayanan 2. Pendidikan berkelanjutan melalui program sertifikasi Pendidikan berkelanjutan dan pelatihan sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi perawat (pengetahuan, keterampilan dan perilaku) sehingga mampu mengambil keputusan klinik secara cepat dan tepat. Pengembangan program sertifikasi dapat dilakukan berdasarkan kebijakan institusi pelayanan dengan berkolaborasi dengan organisasi profesi keperawatan dan Departemen Kesehatan. 3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan spesialistik 21

Pendidikan lanjut sebagai upaya untuk meningkatkan kemampuan spesialistik serta analisis dalam proses pengambilan keputusan klinik secara cepat dan tepat. Selain itu upaya ini dapat memperluas wawasan dan meningkatkan jenjang karir perawat. G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Evaluasi merupakan satu aktivitas untuk melihat keberhasilan dari satu kegiatan pemberian asuhan yang dapat dijadikan indikator dalam penjaminan mutu. Beberapa indikator dari pengendalian mutu pelayanan keperawatan yaitu; 1. Tingkat Keamanan (safety) yang terdiri dari: tingkat kejadian infeksi nosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat, pasien jatuh, dan angka dikubitus. 2. Tingkat kenyamanan (comfort) seperti: tingkat rasa nyeri. 3. Tingkat kecemasan. 4. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan. 5. Tingkat kemandirian pasien 6. Peningkatan pengetahuan pasien Beberapa indikator pengendalian mutu dapat dilihat dalam lampiran. 22

BAB IV STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF A. PENGERTIAN Standar asuhan keperawatan intensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan yang harus diberikan oleh perawat di Unit/Instalasi Perawatan Intensif. Asuhan Keperawatan Intensif adalah kegiatan praktik keperawatan intensif yang diberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilakukan dengan menngunakan pendekatan proses keperawatan yang merupakan metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna mengatasi masalah pasien. Langkah-langkah yang yang harus dilakukan meliputi pengkajian, masalah/diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi B. PENGKAJIAN Merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang mengharuskan perawat menemukan data kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi proses pengumpulan data, validasi data, menginterprestasikan data dan memformulasikan masalah atau diagnosa keperawatan sesuai hasil analisa data. Pengkajian awal di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajian umumnya yaitu dengan pendekatan system yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, namun ketika klien yang dirawat telah menggunakan alat-alat bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa, pengkajian juga diarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan dampak dari penggunaan alat-alat tersebut. 23

C. PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN Setelah melakukan pengkajian, data dikumpulkan dan diiterprestasikan kemudian dianalisa lalu ditetapkan masalah/diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari keadaan fisiologis. Kriteria hasil ditetapkan untuk mencapai tujuan dari tidakan keperawatan yang diformulasikan berdasarkan pada kebutuhan klien yang dapat diukur dan realistis (Craven & Hirnle, 2000) D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabila diagnosa telah diprioritaskan. Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancaman/risiko ancaman hidup (contoh: bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, pola nafas tidak efektif, gangguan perfusi jaringan, lalu dapat dilanjutkan dengan mengidentifikasi alternatif diagnosa keperawatan untuk meningkatkan keamanan, kenyamanan (contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injury, gangguan rasa nyaman dan diagnosa keperawatan untuk mencegah komplikasi (contoh : resiko konstifasi, resiko gangguan integritas kulit ). Perencanaan tindakan mencakup 4 (empat) unsure kegiatan yaitu observasi/monitoring, terapi keperawatan, pendidikan dan tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebijakan dan standar operasional prosedur. Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan dengan memperhatikan besarnya kemungkinan masalah dapat diselesaikan. Tujuan dari perencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber sumber, mengukur kemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian masalah. E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN Semua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien sesuai dengan rencana tindakan. Hal ini penting untuk mendukung pencapaian tujuan. Tindakan keperawatan dapat dalam bentuk observasi, tindakan prosedur tertentu, 24

tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar prosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan terus menerus terhadap kondisi klien termasuk evaluasi perilaku. F. EVALUASI Evaluasi adalah langkah kelima dalam proses keperawatan dan merupakan dasar pertimbangan yang sistematis untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan dan sekaligus dan merupan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalam upaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan setiap akhir tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasi proses dan evaluasi hasil yang dilakukan untuk menilai keadaan kesehatan klien selama dan pada akhir perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan klien. G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN Adalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawatan atau respon klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepada pasien. dari kebijakan Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal dalam sistem pelayanan keperawatan, karena melalui pendokumentasian yang baik, maka informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. 25

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PENDAHULUAN Pasien yang memerlukan perawatan di Unit Perawatan Intensif adalah pasien dengan kondisi kritis.perawat berperan penting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi pernafasan. Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sistem pernafasan, kardiovaskuler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan tindakan pembedahan terutama pembedahan dengan anestesi umum serta pasien dengan gagal multi organ. Mengingat banyaknya Standar Asuhan Keperawatan Intensif, maka pada tahap awal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik dan gangguan hemodinamik. Kesempatan berikutnya akan dilanjutkan dengan uraian kasus-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang intensif berdasarkan survei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akan dibuat dalam buku edisi tersendiri. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN VENTILASI MEKANIK PENGERTIAN Standar asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik adalah standar asuhan keperawatan pada setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuan bernafas spontan/ normal dan membutuhkan Alat Bantu Napas (ABN). PENGKAJIAN Pengkajian dengan pendekatan system pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanik adalah: Keadaan Umum : sesak napas, sering pusing/sakit kepala, sesak napas saat bicara, sering terbangun malam karena sesak, mudah capek, sesak napas saat beraktifitas. 26

Status Neurologi : Reflek cahaya menurun, Ukuran pupil >2 mm, Penurunan kesadaran dari apatis sampai koma Status Respirasi : Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung, tampak mulut mencucu saat bernapas, kesukaran bicara karena sesak, batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris, adanya wheezing, ronchi/cracles dan bunyi pekak (dullness) serta ekspirasi memabnjang pada auskultasi. RR 10 X/menit atau >40 menit dan tekanan diafragma meningkat serta Tidal Volume menurun < 5 cc/kg/bb. Status kardiovaskuler : Takhikardia atau bradikardia, Tekanan Darah dapat meningkat/menurun, CVP dapat meningkat atau menurun, distensi vena juguler Gastrointestinal : Ascites dan hepatomegali Muskuloskeletal : Atropi otot, kekuatan otot menurun Ektremitas : Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekstremitas dan Pengisian Tekanan Kapiler > 2 detik Aktifitas : Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan Tekanan Darah menurun Pemeriksaan Penunjang Ro Thorak : adanya gambaran Infiltrat, Hiperinflasi, Atelektasis, Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS, Edema Paru, CTR>50 %. EKG : Disrytmia 27

Laboratorik : Nilai Analisa gas Darah: PH <7,35 atau > 7,45, PaO2 <60 mmhg, PaCO2 >55 mmhg, HCO3 < 20 dan BE: < -2,5 Pulse Oksimetri : Saturasi Oksigen <90 % Spirometri : Obtruksi aliran udara ekspirasi, Tidal Volume <10-15/kg. BB Darah Lengkap : Kadar Hb <10 mg% dan Ht < 30 % Elektrolit Darah : Na, K, Cl dapat meningkat atau menurun, MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN DENGAN PENGGUNAAN VENTILASI MEKANIK 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan, kelemahan otot pernafasan, penurunan ekspansi paru 2. Bersihan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing pada trachea, batuk tidak efektif, produksi sekresi paru meningkat 3. Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi / perfusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler paru. 4. Cemas berhubungan dengan situasi krisis, ketergantungan dengan alat. 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. 6. Gangguan membran mukosa oral berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, terpasang tube. 7. Gangguan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhuan metabolic. 8. Tidak efektifnya respon proses penyapihan ABN (Weaning) b/d ketergantungan ABN, Malnutrisi. 9. Resiko gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan adanya oklusi pembuluh darah cerebral. 10. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, pertahanan primer yang tidak adekuat. 28

11. Risiko injury: tracheamalaesi, fistel tracheaosofagus berhubungan dengan pemakaian tube yang lama. 12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan dan perawatan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. NO DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d o menurunnya fungsi fisiologis saluran pernafasan o peningkatan sputum o Ketidakmampuan batuk o Adanya benda asing (ETT) Data: o Pernafasan cepat & dangkal. o Ronkhi o Keluhan sesak o sianosis o Penggunaan otot pernafasan o Sputum banyak dan kental o Kelemahan Bersihan jalan nafas optimal Kriteria: o suara nafas vesikuler o irama dan kedalaman pernafasan normal o tidak terlihat secret pada sirkuit ABN o tidak terjadi aspirasi o Sekret encer dan mudah di suctioning (dihisap) Mandiri: 1. Kaji kepatenan jalan napas 2. Kaji pengembangan dinding dada, auskultasi bunyi paru dikedua belah paru 3. Monitor lokasi selang endotrakeal. Fiksasi selang scr hati-hati. Minta bantuan saat memfiksasi ulang selang endotrakeal 4. Perhatikan batuk yang berlebihan, meningkatnya dispnea, alarm, adaya sekret di selang endotrakeal, dan ronkhi 5. Suction jika diperlukan, batasi lamanya suction kurang dari 15 detik, gunakan selang suction yang sesua (besar kateter suction sepertiga dari lumen Endotracheal/Nasotracheal ). Hiperoksigenisasi menggunakan 100% O2 sebelum suction 6. Instruksikan klien untuk batuk efektif 7. Ubah posisi klien secara berkala 8. Motivasi untuk minum sesuai kemampuan klien dan jamin kebutuhan cairan terpenuhi 40-50 cc/kgbb/24jam Kolaborasi: 1. Lakukan phisioterapi dada sesuai indikasi: postural drainase, perkusi, Vibrasi 2. Berikan bronkodilator dan e sesuai program 3. Bantu dengan fiberoptic bronkoskopy jika diindikasikan 29

2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan : Fatique Fatique Perubahan ratio O 2 / CO 2 Data Objektif : Dyspnea Peningkatan kerja pernafasan Penggunaan otot bantu nafas Tampak capek ( tired ) Cianosis Penurunan PaO2 < 60 mmhg dan peningkatan PCO2>55 mmhg Peningkatan kegelisahan dan ketakutan Mempertahankan pola nafas efektif melalui Ventilator dengan kriteria : Peningkatan kerja pernafasan tidak ada Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan / Retraksi Tidak ada Cianosis Analysa Gas Darah : PH : 7,35-7,45 PaCO 2 : 35-45 mmhg PaO 2 : 80-95 mmhg SaO 2 : 95-100 % BE : - 2,5-2,5 Nadi : 60-100x / menit TD RR : 90/60-120/90 mmhg : 16-22 X/menit 1. Kaji ulang penyebab gagal pernafasan 2. Observasi pola nafas atau monitor usaha nafas klien dan bandingkan dengan data pada "patient display" 3. Auskultasi dada secara periodik catat ada atau tidak ada dan kualitas bunyi nafas, Wheezing, Ekspirasi memanjang dan Juga simetrisitas gerakan dada. 4. Pastikan bahwa pernafasan sesuai dengan Ventilator atau tidak ada perlawanan (Fighting) 5. Isi balon pipa trakhea / endotrakhea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor. 6. Siapkan alat - alat resusitasi dekat dengan tempat tidur klien dan lakukan ventilasi manual bila diperlukan Kolaborasi : 1. Setting ventilator dan sinkronkan / sesuaikan dengan pola ventilator sesuai kondisi klien 2. Observasi konsentrasi O 2 (FiO 2 ) yang diberikan 3. Volume tidal 8-15 cc/kg/bb untuk pasien PPOK 6-8 ml / kg / BB ) atau sesuaikan dengan daya kembang paru untuk meminimalkan terjadinya AUTO PEEP dan catat perubahan dari pemberian volume yang terbaca pada komputer ventilator tombol " patient display " 4. Catat tekanan dan monitor gelombang tekanan jalan nafas 5. Monitor ratio Inspirasi : Ekspirasi ( I:E normal 1:2 ) untuk PPOK Ekspirasi diperpanjang 1:3 6. Jamin kelembaban dan temperatur udara Inspirasi dan minimal cek setiap 4-8 jam. 7. Set & cek alarm Ventilator 30

3 Gangguan pertukaran gas b.d: Penurunan pengembangan paru Penurunan luas paru efektif utk pertukaran gas Penumpukan cairan di alveoli Data: Pernafasan cepat dan dankal. Sianosis Suara nafas menurun Ronkhi Rotgen paru. Kadar Pa O2 <60mmHg, PCO2 >55 mmhg, PH<7,35 Pertukaran gas adekwat : Kriteria evaluasi : - Tidak menggunakan otot bantu pernapasan - Ronkhi atau crakles berkurang-hilang - Tanda-tanda vital normal : RR: 16-24x/mnt. Nadi: 60-100X/menit TD:90/60-140/90 mmhg - AGD normal: ph:7,35-7,45 mmhg PaCO 2 :35-45 mmhg PaO 2 : 80-100 mmhg BE : -2,5- + 2,5 Sat O2 : 90-100% Mandiri: 1. Kaji status pernafasan secara periodik; catat adanya perubahan pada usaha dan tingkatan hipoksia. 2. Perhatikan suara nafas dan adanya suara tidak normal: ronkhi, suara nafas menurun 3. Kaji sianosis. 4. Observasi penurunan kesadaran, apatis, tidak ada perhatian, gelisah, bingun, somnolen. 5. Auskulatasi irama dan bunyi jantung. 6. Buat klien dapat beristirahat scr periodok dan jaga ketenangan lingkungan. 7. Posisikan klien fowler atau semifowler. 8. Ajarkan dan motivasi terus untuk melakukan latihan pernafasan pursed lip. 9. Lakukan balance cairan setiap 1-2 jam kemudian 3-4 jam 10. Monitoring SaO2 dengan Pulse Oximetry. Kolaborasi: 1. Awasi/batasi pemberian cairan baik oral maupun parenteral. 2. Monitor ventilator:. 3. Observasi FiO2. 4. Pastikan humiditas O2 inspirasi adequate. 5. Monitor kadar PO2 dan PCO2. 6. Berikan pressure support atau PEEP sesuai program. 7. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD). 8. Monitor rotgen paru scr berkala. 9. Berikan obat-obatan sesuai program: steroid, antibiotik 31

4 Gangguan komunikasi verbal berhubungan adanya pemasangan Endrotrakheal tube & Ventilasi Mekanik Data Objektif : Klien terpasang Endrotrakheal tube & Ventilasi Mekanik Memenuhi kebutuhan komunikasi dengan kriteria : 1. Klien dapat mengungkapkan keinginnya / keluhannya 2. Hubungan terapeutik perawat - klien, klien - keluarga dan team kesehatan lain tetap terjaga 3. Klien kooperatif pada program pengobatan & perawatan 1. Kaji kemampuan komunikasi klien untuk pola komunikasi pengganti 2. Kembangkan komunikasi yang mudah dimengerti misal, kontak mata, pertanyaan ya / tidak, kertas + spidol / pensil, daftar objek atau isyarat / gerakan 3. Pertimbangkan bentuk komunikasi saat memasang Intra Vena 4. Berikan bel yang dapat diraih dan pastikan klien dapat menggunakannya (lampu / bunyi) & perawat secepatnya akan membantu kebutuhan klien 5. Beri tanda bahwa klien mengalami gangguan komunikasi verbal 6. Beri waktu pada keluarga satu orang yang dekat dengan klien dan ajarkan cara - cara komunikasi yang sudah dipahami klien 5 Resiko/aktual infeksi (saluran pernafasan) b.d Penurunan pertahanan tubuh primer /sekunder) Tindakan invasif Penyakit kronis/malnutrisi Aspirasi Data: TD 120/80 mmhg N 88 X/mnt, suhu 37 oc P 15 X/menit tipe Asist Control Jumlah leukosit 9.000 Ul Pasien terpasang alat invasif; intubasi mekanik, kateter, infuse, CVP Infeksi tidak terjadi Kriteria: Tanda-tanda vital normal TD 90/60-140/90 mmhg Nadi 60-100X/menit Pernapasan 12-22 X/menit Suhu 36-37 o C Jumlah leukosit antara 500-10.000 Ul Mandiri: 1. Kaji faktor resiko timbulnya infeksi: intubasi, pemasangan ventilator (ABN) yang lama, pertahanan tubuh yang lemah, malnutrisi, infeksi, prosedur invasive. 2. Observasi warna, bau dan karakteristik sputum, perhatikan drainase sekitar selang trakeostomi jika ada. 3. Auskultasi bunyi paru secara periodik. 4. Kurangi resiko terjadinya infeksi nasokomial dengan cara; cuci tangan yang adekuat, lakukan pengisapan secret melalui Endotracheal/Nasotracheal dengan prisip steril ataupun prosedur invasif lain. 5. Lakukan tehnik pengisapan secret pernapasan/suction yang tepat untuk mencegah aspirasi secret yang terkumpul dirongga mulut/trakea. 6. Latih napas dalam dan batuk efektif. 7. Lakukan fisiotherapi dada; perkusi, vibrasi, postural drainase sesuai program. 32

8. Ajarkan keluarga untuk tidak menyentuh peralatan invasife, mencuci tangan sebelum bertemu klien. 9. Ajarkan klien untuk membuang sekret pada tempatnya. 10. Siapkan isolasi jika diperlukan. 11. Pertahankan asupan cairan yang adekuat 40-50 cc/kgbb/24 Jam atau sesuai dengan toleransi tubuh klien. 12. Berikan nutrisi perenteral setiap kalinya tidak lebih dari 300 cc. 13. Posisikan klien semifowler selama 30 mnt setiapkali selesai memberikan makanan. 14. Monitor penumpukan cairan diselang ventilator (ABN), buang secara berkala 6 Resiko/actual program penyapihan yang memanjang b.d Gangguan istirahat Kelemahan umum/keterbatasan energi Nyeri/ketidaknyaman an Penurunan motivasi Lingkungan yang tidak mendukung (support/monitor yang adekuat) Data: Gelisah Kekuatan otot Usaha nafas klien +/- Penurunan tidal volume tidak ada atau minimal >/= 5 cc/kgbb Takipnea tidak ada Kegagalan weaning + Program penyapihan dapat optimal Kriteria: usaha nafas adekuat Analisa gas darah dalam batasan normal: PH 7,35-7,45 PaO2 80-100 mmhg PaCO2 35-45 mmhg BE =/- 2,5 SatO2 93-100 % Pernafasan normal dan tidal volume adekuat Peningkatan energi Peningkatan kekuatan otot Kolaborasi: 1. Lakukan kultur sputum sesuai program 2. Berikan pengobatan sesuai program Mandiri: 1. Kaji kondisi fisik yang mempengaruhi proses penyapihan: Nadi dan irama jantung yang stabil, TD, dan suara nafas vesikuler. peningkatan suhu tubuh. Pasien sudah ada usaha napas (terlihat pada trigger sensitivity ABN) Status nutrisi dan kekuatan otot Tentukan kesiapan kondisi psikologis klien 2. Jelaskan pada pasien tentang tujuan, syarat dan cara Weaning seperti : T Piece, SIMV + Pressure Support, CPAP+ pressure support. 3. Kontrak dengan pasien akan dimulainya Weaning. 4. Berikan istirahat yang optimal: fase tidur yang tidak diganggu dan hindari prosedur yang mencemaskan yang tidak diperlukan 5. Evaluasi dan dokumentasikan perkembangan klien. Catat adanya ketidakmampuan beristirahat, 33