PERDARAHAN POST PARTUM SEKUNDER A. Pengertian Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah 24 jam pertama setelah anak lahir, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 hari postpartum. Pada kenyataannya sangat sulit untuk membuat determinasi batasan pascapersalinan dan akurasi jumlah perdarahan murni yang terjadi. Batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah periode waktu setelah bayi dilahirkan. Sedangkan batasan jumlah perdarahan hanya merupakan hanya merupakan taksiran secara tidak langsung dimana sebutkan sebagai perdarahan abnormal yang menyebabkan perubahan tanda vital (pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmhg,nadi >100 x/menit, kadar Hb < 8 g%). (PONEK 2008) B. Penyebab 1. Sub Involusio Sub involusio adalah kemacetan atau kelambatan involusio yang disertai pemanjangan periode pengeluaran lokhea dan kadang-kadang oleh perdarahan yang banyak.proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya. Gejala : Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, kadang di persulit dengan anemia dan demam. 2. Hematoma Vulva Khususnya yang terbentuk dengan cepat dapat menyebabkan rasa nyeri mencekam yang sering menjadi keluhan utama. Hematoma dengan ukuran sedang dapat diserap spontan.jaringan yang melapisi gumpalan hematoma dapat menghilang karena mengalami nekrosis akibat penekanan sehingga terjadi perdarahan yamg banyak proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus
yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya keadaan ini mungkin disebabkan oleh kebocoran pembuluh darah yang mengalami nekrosis akibat tekanan yang lama. Yang lebih jarang terjadi, pembuluh darah yang ruptur terletak diatas vasia pelvik dan keadaan tersebut hematoma akan ter bentuk diatasnya. Hematoma vulva mudah didiagnosis dengan adanya rasa nyeri perineum yang hebat dan tumbuh inferksi yang menyeluruh.dengan ukuran yang bervariasi.jaringan yang melapisi gumpalan hematoma dapat menghilang karena mengalami nekrosis akibat penekanan sehingga terjadi perdarahan yamg banyak proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya. 3. Sisa Plasenta Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok. Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim. C. Patofisiologi
Selama masa kehamilan banyak sekali sinus-sinus darah terbentuk di bawah plasenta. Setelah persalinan otot uterus berkontraksi, gerakannya menutup pembuluh darah, dan mencegah kehilangan banyak darah. Bila terdapat jaringan dalam uterus atau bila otonya terlampau teregang, uterus tidak dapat berkontraksi dengan sempurna dan mengakibatkan hemoragie atau perdarahan. Oleh karena itu, plasenta tertahan, inversi uterus, dan tumor dapat menyebabkan perdarahan postpartum serius. Ketika terdapat laserasi (robekan) servik atau vagina yang merupakan tempat darah mengalir, tidak ada kontraksi uterus yang dapat menghentikan hemoragie atau perdarahan. Setelah persalinan dokter menginpeksi jalan lahir dengan ketat untuk mengetahui adanya laserasi. Bila didapati hal tersebut, maka keadaan diperbaiki dengan cepat. Kadang-kadang pembuluh darah yang masih terbuka tidak terlihat dan masih mengakibatan hemoragi lanjutan. D. Tanda dan Gejala 1.Terjadi perdarahan berkepanjangan melampaui pengeluaran lokhea normal 2. Terjadi perdarahan cukup banyak 3. Rasa sakit di daerah uterus 4. Pada palpasi fundus uteri masih dapat diraba lebih besar dari seharusnya 5. Pada VT didapatkan uterus yang membesar, lunak dan dari ostium uteri keluar darah. 6. Pucat 7. Lemah 8. Menggigil 9. Tekanan darah rendah ( sistolik < 90 mmhg ) 10. Nadi cepat ( > 100x/m ) 11. Anemia ( hb < 8 g% )
E. Komplikasi Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan : 1. Syok hemoragie Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan. 2. Anemia Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi. 3.Sindrom Sheehan Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin. F. Penatalaksanaan 1. Pasang infus dan transfusi darah. 2. Tergantung dari sumber perdarahannya: a. Perdarahan berasal dari perlukaan yang terbuka : 1) Dijahit kembali 2) Evaluasi kemungkinan terjadi hematoma
b. Perdarahan berasal dari bekas implantasi plasenta : 1) Lakukan anesthesia dengan demikian kuretase dapat di lakukan dengan aman dan bersih. 2) Jaringan yang di dapatkan harus dilakukan pemeriksaan untuk memperoleh kepastian. c. Perawatan terapi sekunder perdarahan postpartum: 1) Rehidrasi diteruskan sampai tercapai keadaan optimal 2) Berikan antibiotika 3) Berikan pengobatan suportif: 4) Gizi yang baik 5) Vitamin dan praparat Fe ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS HPP SEKUNDER A. Pengkajian / Pengumpulan Data
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam manajemen kebidanan. Pengkajian dilaksanakan secara umum meliputi aspek biopsikososial spiritual yang komprehensif, data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber dari pasien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medik, catatan perawatan dan hasil pemeriksaan penunjang. 1. Data Subjektif a. Identitas pasien terdiri dari : nama pasien, umur, kebangsaan / suku, agama, pendidikan, alamat, pekerjaan. b. Anamnesa terdiri dari : 1) Keluhan utama : Ibu masih mengeluarkan banyak darah dari kemaluannya sampai berkali-kali ganti pembalut. Ibu mengatakan nyeri atau sakit pada kemaluanya, lelah. 2) Riwayat kesehatan ibu Ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 3) Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular. 4) Riwayat persalinan sekarang terdiri dari : persalinan yang ke berapa, tempat dan penolong persalinan, lama kala I,II,III serta komplikasi yang dialami, jenis persalinan, perdarahan pada kala IV ( > 500 cc) serta komplikasinya 5) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu (jika ada) terdiri dari : persalinan yang ke, umur anak, UK, jenis persalinan, penolong, BB/PB, JK, komplikasi ibu dan bayi, lama masa laktasi. 6) Riwayat penggunaan kontrasepsi terdiri dari : jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, lama pemakaian dan keluhan selama pemakaian. 7) Riwayat sibling rivalry yaitu penerimaan kakak terhadap adiknya yang baru lahir tersebut. 8) Kecukupan nutrisi terdiri dari : makan terakhir pukul berapa, jenis serta porsi makanan, minum terakhir pukul berapa, jenis dan jumlah minuman
9) Eliminasi terdiri dari : terakhir eliminasi pukul berapa serta keluhannya. 10) Istirahat dan tidur terdiri dari : lama istirahat 11) Mobilisasi terdiri dari : apakah ibu dapat tidur miring kiri atau kanan, duduk maupun berjalan 12) Rencana menyusui terdiri dari ada atau tidak pengalaman menyusui dan rencana lama menyusui 13) Pengetahuan ibu mengenai : bahaya masa nifas 2-6 hari, cara memeriksa kontraksi uterus, cara masase fundus uteri, cara mencegah hipotermi bayi, cara menyusui dan senam nifas lanjutan. 2. Data Objektif a. Pemeriksaan 1) Keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, keadaan psikologis, antropometri dan tanda vital ( nadi, tekanan darah, suhu, resprasi) 2) Pemeriksaan fisik : a) Wajah : oedema/pucat/normal b) Mata : konjungtiva, sclera. c) Mulut : pucat/kering/lembap d) Dada dan aksila : kebersihan dan bentuk payudara, puting susu, pengeluaran air susu, kelainan payudara. e) Abdomen : distensi, kandung kemih, TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan f) Genetalia eksterna : inspeksi vulva (lochea), jahitan perineum, oedema, tanda infeksi, kelainan g) Anus terdapat haemoroid atau tidak. h) Ekstremitas atas dan bawah : oedema, kekuatan sendi,kemerahan, varices dan patella. i) Bounding skor B. Analisa Data Dasar Hasil dari perumusan masalah merupakan keputusan yang ditegakkan yang disebut dengan diagnosa kebidanan. -Kondisi pasien yang terkait dengan masalah
-Masalah utama dan penyebab utama masalah potensial -Kebutuhan pasien C. Deteksi Dini 1. Pada saat anamnesis, ibu mengeluh mengeluarkan banyak darah dari kemaluannya sampai berkali-kali ganti pembalut. Ibu mengatakan nyeri atau sakit pada kemaluanya, lelah. 2. Periksaan vital sign : Tekanan darah di bawah normal, nadi cepat lemah, respirasi cepat, suhu meningkat 3. Pada saat pemeriksaan fisik, muka : pucat, bibir kering, TFU masih dapat diraba lebih besar dari seharusnya, kontraksi lemah, kandung kemih penuh, jumlah perdarahan > 500 cc, perdarahan aktif. D. Perencanaan Dibuat untuk setiap permasalahan sesuai kebutuhan serta tindakan yang spesifik, perencanaan harus dikembangkan pada pasien dan keluarga, rencana asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan HPP sekunder adalah sebagai berikut : 1. Mendiagnosa dan penanganan secara dini 2. Jelaskan tentang kondisi ibu 3. Informed consent pada ibu dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan 4. Stabilkan kondisi ibu 5. Hentikan perdarahan sesuai penyebab 6. Rujuk ibu atau kolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan dan kandungan. E. Penatalaksanaan Penatalaksanaan tindakan disesuaikan dengan rencana yang telah disusun, beberapa prinsip dalam melaksanakan tindakan kebidanan sebagai berikut : 1. Tindakan kebidanan ada yang dapat dikerjakan sendiri atau dibantu dan dilimpahkan kepada pasien atau keluarga, kolaborasi dan dirujuk kepada tenaga kesehatan yang lebih berwenang. 2. Penguasaan pengetahuan dan keterampilan bidan tentang tindakan yang dilakukan.
3. Mencatat dan mengadakan konsultasi dan rujukan jika perlu. Tindakan yang dapat dilakukan oleh bidan terkait kasus HPP sekunder adalah stabilkan kondisi pasien, menghentikan perdarahan sesuai penyebab perdarahan, rujuk dan dampingi pasien. F. Menilai Keberhasilan Tindakan Jika keadaan pasien kembali stabil dan perdarahan dapat dihentikan, maka pertolongan pertama yang bidan berikan berhasil. Selanjutnya pasien dirujuk untuk mendapatkan tindakan selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA Anggraini, Yetti. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Pustaka Rihama Anonim. 2012. Perdarahan Post Partum Sekunder. Dalam : http://bundowidiafitri.blogspot.com/2012/05/perdarahan-postpartum-sekunder.html. Diakses tanggal 11 September 2012